電視胸腔鏡手術(shù)在胸心外科疾病診治中的應(yīng)用進展

1、電視胸腔鏡手術(shù)電視胸腔鏡手術(shù)在胸心外科疾病診治中的應(yīng)用進展在胸心外科疾病診治中的應(yīng)用進展n 吳江市第一人民醫(yī)院吳江市第一人民醫(yī)院沈根海沈根海n1910年年 瑞典內(nèi)科教授瑞典內(nèi)科教授Jacobaeus 硬質(zhì)膀胱鏡硬質(zhì)膀胱鏡 分離胸膜腔粘連分離胸膜腔粘連 人工氣胸治療肺結(jié)核人工氣胸治療肺結(jié)核 胸膜和肺表面疾病的診斷胸膜和肺表面疾病的診斷n90年代年代 電視胸腔鏡電視胸腔鏡 電視胸腔鏡外科（電視胸腔鏡外科（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）n1991年年 Lewis和和Wakabayashi 肺大皰和惡性胸水肺大皰和惡性胸水n1992年年 Rovi

2、aro 肺癌肺葉切除術(shù)肺癌肺葉切除術(shù)概念概念nVATS只是一種新技術(shù)（只是一種新技術(shù)（new technique），而并非是一種新），而并非是一種新手術(shù)（手術(shù)（new operation）n胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)VATS 通過電視屏幕操作通過電視屏幕操作,不需或輕微撐不需或輕微撐開肋骨開肋骨n胸腔鏡輔助小切口手術(shù)胸腔鏡輔助小切口手術(shù)VAMT (video-assited minithoracotomy) 主要通過小切口直視手術(shù)，術(shù)中主要通過小切口直視手術(shù)，術(shù)中撐開肋骨撐開肋骨胸腔鏡設(shè)備胸腔鏡設(shè)備胸腔鏡設(shè)備胸腔鏡設(shè)備傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比nVATS手術(shù)切口小手術(shù)切口小n不切斷胸壁

3、大塊肌肉不切斷胸壁大塊肌肉n術(shù)中出血少術(shù)中出血少n術(shù)后患者疼痛輕術(shù)后患者疼痛輕n肩部活動障礙輕肩部活動障礙輕n恢復(fù)快恢復(fù)快n符合美容要求符合美容要求n住院時間短住院時間短簡單操作簡單操作n定位、打孔定位、打孔n置鏡探查置鏡探查n分離粘連分離粘連n修補、切除修補、切除n止血、沖洗止血、沖洗n放胸管、關(guān)胸放胸管、關(guān)胸胸心外科應(yīng)用胸心外科應(yīng)用氣胸的治療氣胸的治療n探查探查n大皰切除大皰切除n粘連粘連胸腺增生的手術(shù)治療胸腺增生的手術(shù)治療小胸腺腫瘤的手術(shù)治療小胸腺腫瘤的手術(shù)治療肺減容術(shù)肺減容術(shù)VATS成為肺癌診治的重要手段之一成為肺癌診治的重要手段之一n早期肺癌的手術(shù)切除、淋巴結(jié)清掃早期肺癌的手術(shù)切除、

4、淋巴結(jié)清掃n肺轉(zhuǎn)移瘤切除、診斷肺轉(zhuǎn)移瘤切除、診斷n部分晚期肺癌的姑息性手術(shù)治療部分晚期肺癌的姑息性手術(shù)治療n胸腔積液的診斷和處理胸腔積液的診斷和處理n肺弧立性結(jié)節(jié)的診斷性切除肺弧立性結(jié)節(jié)的診斷性切除n肺癌伴惡性心包腔積液的開窗引流肺癌伴惡性心包腔積液的開窗引流n肺癌縱隔淋巴結(jié)活檢分期肺癌縱隔淋巴結(jié)活檢分期n甚至胸腔鏡輔助小切口行肺血管甚至胸腔鏡輔助小切口行肺血管/支氣管成形支氣管成形術(shù)術(shù)一一VATS肺楔形切除術(shù)肺楔形切除術(shù) 1.適應(yīng)癥適應(yīng)癥n良性周圍型肺結(jié)節(jié)。良性周圍型肺結(jié)節(jié)。n早期周圍型肺癌（早期周圍型肺癌（T1NoMo），因心肺功能差不能耐），因心肺功能差不能耐受開胸或肺葉切除手術(shù)者。受開

5、胸或肺葉切除手術(shù)者。 Shannib等報道，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)在等報道，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)在30例有例有重度肺功能損害的、重度肺功能損害的、T1期肺癌患者中應(yīng)用，死亡率只期肺癌患者中應(yīng)用，死亡率只有有3%。n孤立的周圍型肺轉(zhuǎn)移瘤。孤立的周圍型肺轉(zhuǎn)移瘤。n同時有其它病變，切除部位不止一處，特別是在兩側(cè)同時有其它病變，切除部位不止一處，特別是在兩側(cè)胸腔。胸腔。n腫瘤位于肺外周腫瘤位于肺外周1/3帶，直徑帶，直徑1cm的腫瘤術(shù)中不的腫瘤術(shù)中不難發(fā)現(xiàn)。難發(fā)現(xiàn)。n對部位較深的腫瘤，待肺萎陷后對部位較深的腫瘤，待肺萎陷后用卵園鉗在肺表面滑動感知腫塊。用卵園鉗在肺表面滑動感知腫塊。n可將肺組織用肺葉鉗或卵園

6、鉗夾可將肺組織用肺葉鉗或卵園鉗夾住并送至對側(cè)操作孔下，從此操住并送至對側(cè)操作孔下，從此操作孔伸入一手指直接觸摸。作孔伸入一手指直接觸摸。對于估計術(shù)中定位困難，位于肺實質(zhì)內(nèi)的較小對于估計術(shù)中定位困難，位于肺實質(zhì)內(nèi)的較小腫瘤，可于術(shù)前腫瘤，可于術(shù)前CT引導(dǎo)下行腫瘤穿刺定位，并引導(dǎo)下行腫瘤穿刺定位，并留置金屬導(dǎo)線，用作術(shù)中向?qū)Я糁媒饘賹?dǎo)線，用作術(shù)中向?qū)А?腫瘤切除腫瘤切除n用卵園鉗在腫瘤附近用卵園鉗在腫瘤附近將肺提起，另一卵園將肺提起，另一卵園鉗在預(yù)計切割部位鉗在預(yù)計切割部位（腫瘤下（腫瘤下2-3cm）預(yù)）預(yù)先夾陷肺組織并試驗先夾陷肺組織并試驗切割縫合器放置角度切割縫合器放置角度及位置，換入切割縫及

7、位置，換入切割縫合器，夾閉后確認(rèn)，合器，夾閉后確認(rèn)，然后擊發(fā)。然后擊發(fā)。 EZ454腫瘤取出腫瘤取出 惡性腫瘤自小切口取惡性腫瘤自小切口取出均應(yīng)置于標(biāo)本袋內(nèi)，出均應(yīng)置于標(biāo)本袋內(nèi)，以免切口種植。以免切口種植。ETS 45二、二、VATS肺葉切除術(shù)肺葉切除術(shù)爭議爭議:n手術(shù)操作難度大手術(shù)操作難度大n淋巴結(jié)清掃問題淋巴結(jié)清掃問題n患者的預(yù)后是否能達到開胸手術(shù)的效果患者的預(yù)后是否能達到開胸手術(shù)的效果 1.適應(yīng)征適應(yīng)征nI期肺癌期肺癌 在技術(shù)上可行，淋巴結(jié)清掃及在技術(shù)上可行，淋巴結(jié)清掃及5年生存率年生存率與傳統(tǒng)開胸手術(shù)無顯著差異與傳統(tǒng)開胸手術(shù)無顯著差異n偶然性偶然性N2 ？Thomas 511例期肺癌

8、n開胸組與胸腔鏡手術(shù)組，分配比例開胸組與胸腔鏡手術(shù)組，分配比例4:1，胸腔，胸腔鏡組鏡組110例，例，nVATS楔形切除楔形切除9例，肺葉切除例，肺葉切除92例，雙肺葉例，雙肺葉切除切除1例，全肺切除例，全肺切除10例，同時淋巴結(jié)清掃。例，同時淋巴結(jié)清掃。n結(jié)果兩組之間腫瘤復(fù)發(fā)率無顯著差異結(jié)果兩組之間腫瘤復(fù)發(fā)率無顯著差異（22.5%與與24.5%），），5年生存率無顯著差年生存率無顯著差異（異（62.8%與與62.9%）。）。2肺動脈的處理肺動脈的處理 用內(nèi)鏡分離鉗提起血管外膜，剪刀用內(nèi)鏡分離鉗提起血管外膜，剪刀局部剪開外膜形成一小口，然后用直角局部剪開外膜形成一小口，然后用直角鉗從外膜小口伸

9、入，沿血管走向分離，鉗從外膜小口伸入，沿血管走向分離，電凝釣切開外膜。從近心端向遠(yuǎn)心端，電凝釣切開外膜。從近心端向遠(yuǎn)心端，順序分離出肺動脈及至所需切除肺葉的順序分離出肺動脈及至所需切除肺葉的分支。分支。n體外結(jié)扎法：體外打體外結(jié)扎法：體外打結(jié)，推結(jié)器將線結(jié)推結(jié)，推結(jié)器將線結(jié)推入胸腔結(jié)扎入胸腔結(jié)扎n釘合切割器釘合切割器n鈦夾和扣夾鈦夾和扣夾3支氣管的處理支氣管的處理 n肺提起，將肺葉支氣管的周圍軟組織及肺提起，將肺葉支氣管的周圍軟組織及淋巴結(jié)切除，鈦夾夾閉或電凝支氣管動淋巴結(jié)切除，鈦夾夾閉或電凝支氣管動脈。脈。n支氣管處理使用內(nèi)鏡閉合器或切割縫合支氣管處理使用內(nèi)鏡閉合器或切割縫合器，釘長選用器，

10、釘長選用30mm，釘腿長選用，釘腿長選用3.5mm，對較粗支氣管或主支氣管，選，對較粗支氣管或主支氣管，選用用4.1mm。還可用支氣管殘端閉合器釘。還可用支氣管殘端閉合器釘合支氣管合支氣管(Ethicon EZ 或或 ETS)。4淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃n應(yīng)遵守腫瘤外科原則，應(yīng)遵守腫瘤外科原則，徹底切除肺門縱隔淋徹底切除肺門縱隔淋巴結(jié)。巴結(jié)。n淋巴結(jié)切除常采用電淋巴結(jié)切除常采用電凝，用內(nèi)鏡分離鉗提凝，用內(nèi)鏡分離鉗提起淋巴結(jié)邊緣軟組織，起淋巴結(jié)邊緣軟組織，或在淋巴結(jié)上縫線牽或在淋巴結(jié)上縫線牽引，或用內(nèi)鏡引，或用內(nèi)鏡Allis鉗鉗牽引。牽引。5一起釘合肺葉切除手術(shù)一起釘合肺葉切除手術(shù)（simultan

11、eously stapled lobectomy）n將肺葉的肺根部正常結(jié)構(gòu)肺動脈、肺靜脈、支將肺葉的肺根部正常結(jié)構(gòu)肺動脈、肺靜脈、支氣管在其正常的解剖位置上一起釘合。氣管在其正常的解剖位置上一起釘合。 Lewis等等1992年首先報道了在胸腔鏡下進年首先報道了在胸腔鏡下進行一起釘合肺葉切除術(shù)，在最初的行一起釘合肺葉切除術(shù)，在最初的38例報告中例報告中肺門結(jié)構(gòu)愈合良好，無出血或支氣管胸膜瘺發(fā)肺門結(jié)構(gòu)愈合良好，無出血或支氣管胸膜瘺發(fā)生。生。n用用60mm釘長的支氣管殘端閉合器釘合肺門部釘長的支氣管殘端閉合器釘合肺門部支氣管和肺血管，連續(xù)釘合支氣管和肺血管，連續(xù)釘合2次，第一次靠近次，第一次靠近肺根

12、部，第二次在其稍遠(yuǎn)心端。肺根部，第二次在其稍遠(yuǎn)心端。中轉(zhuǎn)開胸的指征中轉(zhuǎn)開胸的指征1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)鏡下難以控制的出血）術(shù)中發(fā)現(xiàn)鏡下難以控制的出血2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)與肺門結(jié)構(gòu)緊密）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)與肺門結(jié)構(gòu)緊密 粘粘 連連3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺門血管因病變而解剖變異，）術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺門血管因病變而解剖變異，無法正常解剖無法正常解剖4）發(fā)現(xiàn)病變非）發(fā)現(xiàn)病變非I期肺癌期肺癌5）肺裂未發(fā)育，解剖困難）肺裂未發(fā)育，解剖困難三、三、 肺癌胸腔鏡診斷和分期肺癌胸腔鏡診斷和分期 胸腔鏡由于其微創(chuàng)性，且能全面檢查胸腔的胸腔鏡由于其微創(chuàng)性，且能全面檢查胸腔的壁層及臟層胸膜，并能在胸腔鏡引導(dǎo)下完成各壁層及臟層胸膜，并能在胸腔鏡

13、引導(dǎo)下完成各種介入性操作，如胸膜活檢、肺部局限性病灶種介入性操作，如胸膜活檢、肺部局限性病灶切除，淋巴結(jié)組織檢查等，其在肺癌診斷和分切除，淋巴結(jié)組織檢查等，其在肺癌診斷和分期中占有不可替代的作用。期中占有不可替代的作用。 主要體現(xiàn)在不明性質(zhì)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)、或肺部彌主要體現(xiàn)在不明性質(zhì)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)、或肺部彌漫性病變活檢，胸腔積積液或胸膜結(jié)節(jié)診治，漫性病變活檢，胸腔積積液或胸膜結(jié)節(jié)診治，肺門縱隔淋巴結(jié)評估等。肺門縱隔淋巴結(jié)評估等。1.惡性胸腔積液惡性胸腔積液診斷：診斷： 胸腔穿刺或經(jīng)皮胸膜活檢皆不能明確診斷的胸腔穿刺或經(jīng)皮胸膜活檢皆不能明確診斷的胸腔積液，胸腔鏡手術(shù)已成為常規(guī)方法，而此胸腔積液，胸腔鏡手術(shù)

14、已成為常規(guī)方法，而此部分病人中部分病人中40%最終被確定為惡性胸腔積液。最終被確定為惡性胸腔積液。胸腔鏡對胸腔積液的診斷率接近胸腔鏡對胸腔積液的診斷率接近100%。治療：治療： 原發(fā)病灶的切除，胸膜種植結(jié)節(jié)的切除和燒原發(fā)病灶的切除，胸膜種植結(jié)節(jié)的切除和燒灼，壁層胸膜切除，肺纖維包裹切除，施行胸灼，壁層胸膜切除，肺纖維包裹切除，施行胸膜粘連等。膜粘連等。Benk 27例惡性胸腔積液例惡性胸腔積液 在探查活檢明確診斷的同時，行化學(xué)在探查活檢明確診斷的同時，行化學(xué)粘連術(shù)（粘連術(shù)（19/27），以及纖維包裹剝脫），以及纖維包裹剝脫及胸腔粘連術(shù)（及胸腔粘連術(shù)（8/27），平均隨訪），平均隨訪6個個月，月

15、，26例獲得成功，并認(rèn)為例獲得成功，并認(rèn)為VATS治療治療惡性胸腔積液是一種安全有效的方法。惡性胸腔積液是一種安全有效的方法。涂遠(yuǎn)榮涂遠(yuǎn)榮 VATS診治惡性胸腔積液診治惡性胸腔積液50例例n術(shù)前均未確診，行術(shù)前均未確診，行VATS胸膜活檢，全胸膜活檢，全部找到癌細(xì)胞，吸盡部找到癌細(xì)胞，吸盡胸水后，噴灑順鉑胸水后，噴灑順鉑60mg，滑石粉，滑石粉5-10g。n術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪3月月-48月，月，無一例胸水復(fù)發(fā)。無一例胸水復(fù)發(fā)。2.性質(zhì)不明肺結(jié)節(jié)性質(zhì)不明肺結(jié)節(jié)n以前多采用經(jīng)皮針吸活檢的辦法來明確以前多采用經(jīng)皮針吸活檢的辦法來明確診斷診斷nCT引導(dǎo)下經(jīng)皮針吸活檢細(xì)胞學(xué)診斷的陽引導(dǎo)下經(jīng)皮針吸活檢細(xì)胞學(xué)

16、診斷的陽性率約性率約80%左右左右n假陰性率高達假陰性率高達60%n如此高的假陰性率對于如果能早期診斷如此高的假陰性率對于如果能早期診斷而能治愈的肺癌病例是不能接受的。而能治愈的肺癌病例是不能接受的。n對于全身情況良好能耐受手術(shù)的病例，針吸活對于全身情況良好能耐受手術(shù)的病例，針吸活檢僅使約檢僅使約10%的患者避免了手術(shù)，因為如果的患者避免了手術(shù)，因為如果針吸活檢結(jié)果為惡性，需進一步手術(shù)治療；如針吸活檢結(jié)果為惡性，需進一步手術(shù)治療；如果針吸活檢結(jié)果為非特異性良性，也需手術(shù)切果針吸活檢結(jié)果為非特異性良性，也需手術(shù)切除進一步活檢。除進一步活檢。n因此，對于患者全身情況良好的肺周圍結(jié)節(jié)，因此，對于患者

17、全身情況良好的肺周圍結(jié)節(jié)，術(shù)前經(jīng)皮活檢只能是一種昂貴的、對指導(dǎo)患者術(shù)前經(jīng)皮活檢只能是一種昂貴的、對指導(dǎo)患者治療用處不大的、并有潛在并發(fā)癥的多余中間治療用處不大的、并有潛在并發(fā)癥的多余中間環(huán)節(jié)。環(huán)節(jié)。目前多數(shù)學(xué)者主張對此類性質(zhì)不明的肺周目前多數(shù)學(xué)者主張對此類性質(zhì)不明的肺周圍小結(jié)節(jié)首選胸腔鏡切除活檢圍小結(jié)節(jié)首選胸腔鏡切除活檢,理由理由:（1）胸腔鏡活檢確診率高；）胸腔鏡活檢確診率高；（2）如果病變被確診為良性或轉(zhuǎn)移癌，）如果病變被確診為良性或轉(zhuǎn)移癌，胸胸 腔鏡局部切除即可，避免了開胸手腔鏡局部切除即可，避免了開胸手術(shù)；術(shù)；（3）如冰凍活檢為原發(fā)肺癌，可立即中）如冰凍活檢為原發(fā)肺癌，可立即中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，對適合病例，可繼續(xù)胸腔轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，對適合病例，可繼續(xù)胸腔鏡行肺葉切除術(shù)。鏡行肺葉切除術(shù)。Landreneau 359例性質(zhì)不明肺周圍小結(jié)節(jié)例性質(zhì)不明肺周圍小結(jié)節(jié)VATS活檢術(shù)活檢術(shù)n所有病例均獲確診，無圍術(shù)期死亡。所有病例均獲確診，無圍術(shù)期死亡。n良性病變或轉(zhuǎn)移瘤良性病變或轉(zhuǎn)移瘤127例，不需進一步例，不需進一步擴大手術(shù)，患者平均住院日擴大手術(shù)，患者平均住院日3.1天；天；n78例診斷為原發(fā)性肺癌，因年齡太大或例診斷為原發(fā)性肺癌，因年齡太大或嚴(yán)重肺功能損害僅行肺楔形切除；嚴(yán)重肺功能損害僅行肺楔形