2016版病歷書寫規(guī)范課件PPT教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)12016版病歷書寫規(guī)范課件版病歷書寫規(guī)范課件一、病歷書寫規(guī)范發(fā)展歷程一、病歷書寫規(guī)范發(fā)展歷程20022002年衛(wèi)生部版年衛(wèi)生部版20082008年省衛(wèi)生廳版年省衛(wèi)生廳版20102010年衛(wèi)生部版年衛(wèi)生部版20162016年湖北省版年湖北省版第1頁(yè)/共42頁(yè)20082008版版 20162016版版第2頁(yè)/共42頁(yè)鄂衛(wèi)生計(jì)生鄂衛(wèi)生計(jì)生20161082016108號(hào)號(hào)第3頁(yè)/共42頁(yè)新版新版共分共分為七為七部部 分分處方基處方基本規(guī)范本規(guī)范專科病?？撇v基本歷基本規(guī)范規(guī)范病歷質(zhì)病歷質(zhì)量檢查量檢查考核標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)醫(yī)療相醫(yī)療相關(guān)文書關(guān)文書知情同知情同意告知意告知住院病住院病歷基本歷基本規(guī)范規(guī)范

2、門急診門急診病歷基病歷基本規(guī)范本規(guī)范第4頁(yè)/共42頁(yè) 門（急）診病歷門（急）診病歷格式及格式及基本要求基本要求 1.新版新版門診門診病歷病歷封面封面新增要新增要求：求：外籍人士外籍人士在在“名族名族”欄需注明欄需注明國(guó)國(guó)籍籍。 2.新版新版封面封面填寫明確由填寫明確由患者患者或其代理人或其代理人填寫填寫，舊版可由接診，舊版可由接診醫(yī)師代填。醫(yī)師代填。第5頁(yè)/共42頁(yè)寫的，搶救結(jié)束寫的，搶救結(jié)束后后6小時(shí)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，內(nèi)補(bǔ)記，并注意并注意區(qū)分記錄區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。時(shí)間與搶救時(shí)間。第6頁(yè)/共42頁(yè) 5.5.新增新增留觀記錄留觀記錄的的要求：重點(diǎn)記錄觀察期要求：重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施

3、間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要并，記錄簡(jiǎn)明扼要并注明注明患者去向患者去向。 6. 6.明確明確修改修改方法（方法（同住院病歷同住院病歷）：用：用雙線雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并錄清楚、可辨，并注明注明修改時(shí)間修改時(shí)間，修改人，修改人簽名簽名。第7頁(yè)/共42頁(yè)（二）門（急）診病歷格式及說(shuō)（二）門（急）診病歷格式及說(shuō)明明 7.7.初步診斷：初步診斷：按規(guī)范書寫診按規(guī)范書寫診斷病名，原則斷病名，原則上上不用癥狀不用癥狀代代替診斷，若診替診斷，若診斷難于肯定，斷難于肯定，可在可在病名后加病名后加“？”符號(hào)，符號(hào)，或者或者癥狀癥狀“待待查查”“”“待診待診”字樣。字樣

4、。 第8頁(yè)/共42頁(yè) 本規(guī)范制定了處方整本規(guī)范制定了處方整套模板，規(guī)定了處方套模板，規(guī)定了處方樣式樣式、字體、大小。、字體、大小。除除急診處急診處方方版面微小調(diào)整外，其他版面微小調(diào)整外，其他處方版面格式同舊版。處方版面格式同舊版。第9頁(yè)/共42頁(yè)新版新版處方箋只有處方箋只有右右上角上角標(biāo)注為急診標(biāo)注為急診舊版處方箋舊版處方箋注明為急診注明為急診第10頁(yè)/共42頁(yè) 控緩釋劑每張?zhí)幏讲怀^(guò)控緩釋劑每張?zhí)幏讲怀^(guò)7 7日用量，其他劑型不超過(guò)日用量，其他劑型不超過(guò)3 3日，門診癌痛患者開具控緩釋劑每張?zhí)幏讲怀^(guò)日，門診癌痛患者開具控緩釋劑每張?zhí)幏讲怀^(guò)1515日量，其他劑型不超過(guò)日量，其他劑型不超過(guò)7

5、 7日量日量第11頁(yè)/共42頁(yè)第12頁(yè)/共42頁(yè)按按發(fā)生的時(shí)間先后發(fā)生的時(shí)間先后順序分別列順序分別列出，出，不超過(guò)不超過(guò)3個(gè)個(gè)，避免用，避免用“數(shù)天數(shù)天”，急性起病、短時(shí)間入院時(shí)，主急性起病、短時(shí)間入院時(shí)，主訴時(shí)限以訴時(shí)限以小時(shí)、分鐘小時(shí)、分鐘計(jì)算。計(jì)算。第13頁(yè)/共42頁(yè)新新版版舊舊版版新版新版增加?？魄樵黾訉？魄闆r況，住院志中診，住院志中診斷由斷由“初步診斷初步診斷”改為改為“入院診入院診斷斷”第14頁(yè)/共42頁(yè)新新版版舊舊版版新版入新版入院記錄院記錄中病史中病史描述癥描述癥狀更具狀更具體、完體、完整整第15頁(yè)/共42頁(yè)記錄。記錄。（2）出院情況中需注明）出院情況中需注明24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)出

6、院的原因，自動(dòng)出院的要說(shuō)明原出院的原因，自動(dòng)出院的要說(shuō)明原因并要求患方簽名，可因并要求患方簽名，可注明自動(dòng)出注明自動(dòng)出院后一切不良后果自負(fù)。院后一切不良后果自負(fù)。（3）出院醫(yī)囑中出院醫(yī)囑中，必須文字告知，必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診。隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診?！钡?6頁(yè)/共42頁(yè)新新版版舊舊版版第17頁(yè)/共42頁(yè)（3）死亡診斷：書寫患者）死亡診斷：書寫患者死亡的臨床死亡的臨床或病理診斷或病理診斷，新版，新版指出指出“必要時(shí)可說(shuō)明確切死因必要時(shí)可說(shuō)明確切死因待尸檢或死亡病例討論待尸檢或死亡病例討論”。第18頁(yè)/共42頁(yè)首次病程記錄首次病程記錄 1.1.擬診討論擬診討論：包括初步診斷：包括初步診斷及診斷依據(jù)

7、，對(duì)診斷不明的寫出及診斷依據(jù)，對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷病進(jìn)行分析，對(duì)下一步鑒別診斷病進(jìn)行分析，對(duì)下一步診療措施進(jìn)行分析。診療措施進(jìn)行分析。 2.2.診療計(jì)劃：包括診療計(jì)劃：包括檢查計(jì)劃?rùn)z查計(jì)劃、治療計(jì)劃、治療計(jì)劃。檢查計(jì)劃按先后緩。檢查計(jì)劃按先后緩急順序制訂，急順序制訂， 第19頁(yè)/共42頁(yè)1.1.病危患者至少病?；颊咧辽倜刻烀刻煊涗浺挥涗浺淮未危?.2.病重患者病重患者至少至少2 2天天記錄一次，記錄一次，3.3.病情穩(wěn)定患者病情穩(wěn)定患者至少至少3 3天天記錄一次；記錄一次； 第20頁(yè)/共42頁(yè) 1.1.分中級(jí)及高級(jí)職稱醫(yī)師查房記錄，首分中級(jí)及高級(jí)職稱醫(yī)師查房記錄，首次查房需在記錄時(shí)間后次查

8、房需在記錄時(shí)間后注明上級(jí)醫(yī)師姓注明上級(jí)醫(yī)師姓名及技術(shù)職稱。名及技術(shù)職稱。 2.2.主治醫(yī)師查房在患者入院后主治醫(yī)師查房在患者入院后4848小小時(shí)完成，時(shí)完成，新增要求新增要求：病危者病危者入院當(dāng)天要入院當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄（有上級(jí)醫(yī)師查房記錄（夜班夜班、節(jié)假日節(jié)假日可可由住院總醫(yī)師或二線班代查）；病重者由住院總醫(yī)師或二線班代查）；病重者入院后第二天、一般患者入院后入院后第二天、一般患者入院后4848小時(shí)小時(shí)均需書寫此記錄，主要解決均需書寫此記錄，主要解決當(dāng)天的醫(yī)療當(dāng)天的醫(yī)療問(wèn)題問(wèn)題， 3.3.副高及以上醫(yī)師查房要求：副高及以上醫(yī)師查房要求：每周每周1-21-2次次，新增要求：新增要求：主要

9、解決危重疑難病主要解決危重疑難病癥的診斷和治療問(wèn)題，決定重大手術(shù)的癥的診斷和治療問(wèn)題，決定重大手術(shù)的方案，組織術(shù)前討論等。方案，組織術(shù)前討論等。 4.4.首程由高級(jí)職稱醫(yī)師直接書寫首程由高級(jí)職稱醫(yī)師直接書寫的的可視為上級(jí)醫(yī)師查房記錄，但可視為上級(jí)醫(yī)師查房記錄，但必須注明必須注明技術(shù)職務(wù)技術(shù)職務(wù)。第21頁(yè)/共42頁(yè) 1. 1.另頁(yè)書寫另頁(yè)書寫，標(biāo)題居中，標(biāo)題居中。 2.2.新版新版重新重新定義：疑難病例定義：疑難病例指指入院入院1 1周周未能確未能確診或診斷明確但診或診斷明確但持續(xù)持續(xù)治療治療2 2周未能周未能控制病情的患者控制病情的患者。 第22頁(yè)/共42頁(yè) 1. 1.新版規(guī)定：階段小新版規(guī)定

10、：階段小結(jié)需在住院結(jié)需在住院第第3030天或天或3131天天書寫。書寫。主要對(duì)住院時(shí)間主要對(duì)住院時(shí)間超超長(zhǎng)原因、診斷修改、治療長(zhǎng)原因、診斷修改、治療方案更新方案更新等說(shuō)明理由。等說(shuō)明理由。 2.2.新版中新版中增加增加：“長(zhǎng)長(zhǎng)期住院原因分析及診斷性期住院原因分析及診斷性診療計(jì)劃診療計(jì)劃”。 3.3.新版新版改動(dòng)改動(dòng)：剛滿：剛滿3030天或天或超過(guò)超過(guò)1 1天天即出院者，可即出院者，可不寫階段小結(jié)。不寫階段小結(jié)。舊版為超舊版為超過(guò)過(guò)2 2天天。 舊版僅舊版僅為為“診診療計(jì)劃療計(jì)劃”第23頁(yè)/共42頁(yè) 1.1.補(bǔ)記時(shí)應(yīng)記補(bǔ)記時(shí)應(yīng)記錄錄搶救時(shí)間搶救時(shí)間與與補(bǔ)記補(bǔ)記時(shí)間時(shí)間，并注明，并注明搶救搶救起始

11、時(shí)間起始時(shí)間。 2.2.新版新版新增要新增要求求：開具的搶救醫(yī)開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。相一致。第24頁(yè)/共42頁(yè) 1. 1.此模板為新版此模板為新版規(guī)范規(guī)范增加內(nèi)容增加內(nèi)容。 2.2.有創(chuàng)操作完成有創(chuàng)操作完成后即刻書寫，可另頁(yè)后即刻書寫，可另頁(yè)，可在病程中。，可在病程中。 3.3.術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后注意事項(xiàng)根據(jù)情況向患者告知根據(jù)情況向患者告知說(shuō)明。說(shuō)明。 第25頁(yè)/共42頁(yè) 1. 1.會(huì)診意見內(nèi)容應(yīng)有會(huì)診意見內(nèi)容應(yīng)有較明確的診療意見。較明確的診療意見。 2. 2.多科室同時(shí)多科室同時(shí)會(huì)診，按疑難討論病歷記錄格式書寫。會(huì)診，按疑難討論病歷記錄格式書寫。 3.3.普通會(huì)診

12、意見記錄在會(huì)診發(fā)出后普通會(huì)診意見記錄在會(huì)診發(fā)出后4848小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診在申請(qǐng)發(fā)出后內(nèi)完成，急會(huì)診在申請(qǐng)發(fā)出后1010分鐘到場(chǎng)分鐘到場(chǎng)，會(huì)診結(jié)束后即刻記錄。，會(huì)診結(jié)束后即刻記錄。新版取消了點(diǎn)名會(huì)診新版取消了點(diǎn)名會(huì)診的時(shí)間要求，即點(diǎn)名會(huì)診按普通或急會(huì)診執(zhí)行。的時(shí)間要求，即點(diǎn)名會(huì)診按普通或急會(huì)診執(zhí)行。 4.4.會(huì)診醫(yī)師為外院，會(huì)診科室欄應(yīng)填寫該醫(yī)師所在醫(yī)院及科室全稱。會(huì)診醫(yī)師為外院，會(huì)診科室欄應(yīng)填寫該醫(yī)師所在醫(yī)院及科室全稱。第26頁(yè)/共42頁(yè)手術(shù)指征不可手術(shù)指征不可填診斷名稱填診斷名稱 1.1.新版規(guī)定：術(shù)前小結(jié)適用新版規(guī)定：術(shù)前小結(jié)適用于難度相對(duì)較低的于難度相對(duì)較低的一、二級(jí)一、二級(jí)手術(shù)。

13、手術(shù)。 2.2.手術(shù)指征指進(jìn)行手術(shù)手術(shù)指征指進(jìn)行手術(shù)治療的理由，治療的理由，不能簡(jiǎn)單地把不能簡(jiǎn)單地把診斷名作為手術(shù)指征。診斷名作為手術(shù)指征。 3 3. .急診手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前急診手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前小結(jié)的，手術(shù)完后及時(shí)在小結(jié)的，手術(shù)完后及時(shí)在病病程中補(bǔ)記程中補(bǔ)記術(shù)前、術(shù)中的搶救術(shù)前、術(shù)中的搶救情況，記錄情況，記錄“急診手術(shù)搶救急診手術(shù)搶救記錄記錄”。第27頁(yè)/共42頁(yè) 1. 1.新版規(guī)定：新版規(guī)定：三、四三、四級(jí)手術(shù)級(jí)手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論必須進(jìn)行術(shù)前討論并記錄，有術(shù)前討論不重并記錄，有術(shù)前討論不重復(fù)書寫術(shù)前小結(jié)。復(fù)書寫術(shù)前小結(jié)。 2. 2.新版新版增加增加：術(shù)前診術(shù)前診斷、主持人小結(jié)斷、主持人小結(jié)內(nèi)容

14、。內(nèi)容。 3. 3.急診手術(shù)未進(jìn)行術(shù)急診手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論的，手術(shù)完后及時(shí)前討論的，手術(shù)完后及時(shí)在在病程中補(bǔ)記病程中補(bǔ)記術(shù)前、術(shù)中術(shù)前、術(shù)中的搶救情況，記錄的搶救情況，記錄“急診急診手術(shù)搶救記錄手術(shù)搶救記錄”。第28頁(yè)/共42頁(yè)本表單模板為新版規(guī)范中增加版本。本表單模板為新版規(guī)范中增加版本。 1.1.指手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士在麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)后對(duì)患者核對(duì)情況的記錄。指手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士在麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)后對(duì)患者核對(duì)情況的記錄。 2.2.由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方核對(duì)并逐項(xiàng)填寫，由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方核對(duì)并逐項(xiàng)填寫，每次核對(duì)完成后簽名每次核對(duì)完成后簽名。

15、第29頁(yè)/共42頁(yè) 手術(shù)用材手術(shù)用材料的名稱、型料的名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、期號(hào)、產(chǎn)地、期限等限等說(shuō)明標(biāo)簽說(shuō)明標(biāo)簽貼在手術(shù)記錄貼在手術(shù)記錄頁(yè)中頁(yè)中。 第30頁(yè)/共42頁(yè)注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 1.1.參與手術(shù)者書寫參與手術(shù)者書寫，標(biāo)題居中，記錄在病程中。，標(biāo)題居中，記錄在病程中。 2.2.術(shù)后對(duì)特殊患者要隨時(shí)查看，術(shù)后對(duì)特殊患者要隨時(shí)查看，對(duì)入住對(duì)入住ICUICU患者患者，術(shù)后，術(shù)后3 3天內(nèi)，術(shù)者與天內(nèi)，術(shù)者與ICUICU主管醫(yī)師至少主管醫(yī)師至少共同查房共同查房2 2次次，由由ICUICU主管醫(yī)師書寫主管醫(yī)師書寫查房記錄。查房記錄。第31頁(yè)/共42頁(yè)新版增加內(nèi)容新版增加內(nèi)容： 1.1.對(duì)無(wú)完全民事行

16、為能力對(duì)無(wú)完全民事行為能力的患者（的患者（1818歲以下或精神患者歲以下或精神患者等）和具備完全民事行為能力等）和具備完全民事行為能力的的昏迷患者可不需要授權(quán)昏迷患者可不需要授權(quán)而由而由其法定監(jiān)護(hù)人或近親屬簽署知其法定監(jiān)護(hù)人或近親屬簽署知情同意書。情同意書。 2.182.18周歲以上的成年人具周歲以上的成年人具有完全民事行為能力，可以獨(dú)有完全民事行為能力，可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動(dòng)。立進(jìn)行民事活動(dòng)。16-1816-18周歲周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的，視為完全民主要生活來(lái)源的，視為完全民事行為能力人。事行為能力人。 第32頁(yè)/共42頁(yè) 新版新增內(nèi)容：出院醫(yī)囑

17、新版新增內(nèi)容：出院醫(yī)囑至少包括至少包括帶藥醫(yī)囑、復(fù)查帶藥醫(yī)囑、復(fù)查醫(yī)囑、生活醫(yī)囑醫(yī)囑、生活醫(yī)囑三類。三類。 帶藥醫(yī)囑記錄出院患帶藥醫(yī)囑記錄出院患者是否需要帶藥，帶藥信者是否需要帶藥，帶藥信息及用法用量；息及用法用量； 復(fù)診醫(yī)囑具體記錄醫(yī)復(fù)診醫(yī)囑具體記錄醫(yī)師給患者的復(fù)診時(shí)間、復(fù)師給患者的復(fù)診時(shí)間、復(fù)查項(xiàng)目及建議復(fù)查的醫(yī)療查項(xiàng)目及建議復(fù)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師等；機(jī)構(gòu)及醫(yī)師等； 生活醫(yī)囑具體記載患生活醫(yī)囑具體記載患者出院后的飲食注意事項(xiàng)者出院后的飲食注意事項(xiàng)、生活習(xí)慣注意事項(xiàng)等。、生活習(xí)慣注意事項(xiàng)等。 第33頁(yè)/共42頁(yè)新版增加主新版增加主持人小結(jié)持人小結(jié)注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 1.1.本記錄在本記錄在患

18、者死亡后患者死亡后1 1周內(nèi)周內(nèi)或者收到尸體病或者收到尸體病理解剖報(bào)告理解剖報(bào)告1 1周內(nèi)周內(nèi)完成。完成。 2.2.簡(jiǎn)明扼要簡(jiǎn)明扼要地記錄參加討論地記錄參加討論人員的具體討論人員的具體討論建議及建議及主持人小主持人小結(jié)結(jié)意見。意見。第34頁(yè)/共42頁(yè)新增要求及注意事項(xiàng)：新增要求及注意事項(xiàng)： 1.1.醫(yī)囑不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑可取消，長(zhǎng)期醫(yī)囑可停止，醫(yī)囑不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑可取消，長(zhǎng)期醫(yī)囑可停止，新版新版取消取消長(zhǎng)期醫(yī)囑可以長(zhǎng)期醫(yī)囑可以“取消取消”的規(guī)定的規(guī)定。 2.2.臨時(shí)醫(yī)囑取消，用臨時(shí)醫(yī)囑取消，用紅筆紅筆簽簽“取消取消”字樣并簽名及時(shí)間字樣并簽名及時(shí)間。 第35頁(yè)/共42頁(yè) 3.3.開醫(yī)囑頂行書

19、寫，如一行寫不完在第二行開醫(yī)囑頂行書寫，如一行寫不完在第二行首空一字格首空一字格書寫，第二行仍未寫完，第三行第一字與第二行對(duì)齊。書寫，第二行仍未寫完，第三行第一字與第二行對(duì)齊。 4.“4.“重整醫(yī)囑，轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑重整醫(yī)囑，轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑”等等下畫單紅線下畫單紅線，繼續(xù)執(zhí)行的原醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時(shí)間，新開具的醫(yī)囑書寫實(shí)際日期與時(shí)間。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后均需重開轉(zhuǎn)入、術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。，繼續(xù)執(zhí)行的原醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時(shí)間，新開具的醫(yī)囑書寫實(shí)際日期與時(shí)間。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后均需重開轉(zhuǎn)入、術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。第36頁(yè)/共42頁(yè)終由患方?jīng)Q定是否接受特殊檢查、終由患方?jīng)Q定是否接受特殊檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)

20、險(xiǎn)，雙方治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，雙方簽名及時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘。簽名及時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘。2.特殊情況下談話方式特殊情況下談話方式：確定順：確定順序選擇談話對(duì)象，若患者為完全民序選擇談話對(duì)象，若患者為完全民事行為能力者，需獲得患者書面授事行為能力者，需獲得患者書面授權(quán)，成為合法代理人。權(quán)，成為合法代理人。第37頁(yè)/共42頁(yè) 3. 3.選擇近親屬順序選擇近親屬順序：患者為無(wú)民事行為能力或：患者為無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病患者，者限制民事行為能力的精神病患者，依次為：配偶依次為：配偶、父母、成年子女，其他近親屬以及關(guān)系密切的其、父母、成年子女，其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬，朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任人他親屬，朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任人，后者需經(jīng)精神，后者需經(jīng)精神患者所在單位或住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)患者所在單位或住所地