急性心肌梗死心電圖診斷進(jìn)展

1、臨床急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)n典型的胸痛癥狀n心電圖特征性的動態(tài)演變n心肌酶升高n滿足2個條件即可診斷急性心肌梗死心電圖診斷的重要性n特征性改變n規(guī)律性演變n快速、無創(chuàng)、便捷n分期、定位n范圍、預(yù)后n可多次重復(fù)檢查急性心肌梗死心電圖診斷的復(fù)雜性n典型改變診斷多無困難n梗死部位（不影響QRS初始40ms向量）n梗死范圍（直徑30mm 、厚度20min用硝酸甘油不能緩解者n診斷急性心肌梗死特異性91%、敏感性46%急性心梗的心電圖表現(xiàn)和診斷 （非非ST段抬高型心肌梗死）段抬高型心肌梗死）n1)ST段下移為主要表現(xiàn)：nA.常出現(xiàn)在V4-V6、aVL等導(dǎo)聯(lián)nB.多呈下斜或微凸面向上型nC.持續(xù)時間24h

2、以上nD.部分可伴T波倒置當(dāng)ST段下移的導(dǎo)聯(lián) 3個或壓低幅度 0.2mV時，診斷心梗的幾率增高34倍急性心梗的心電圖表現(xiàn)和診斷（非非ST段抬高型心肌梗死）段抬高型心肌梗死）n2) T波倒置為主要表現(xiàn)：nA，常出現(xiàn)在除aVR導(dǎo)聯(lián)外大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)nB，形態(tài)多呈寬、深、對稱倒置nC，有心梗后T波演變急性心梗的心電圖表現(xiàn)和診斷（非ST段抬高型心肌梗死）n病理少見冠脈新鮮血栓、側(cè)枝循環(huán)較豐富、心肌損傷標(biāo)志物水平較低、室壁運動異常和心衰出現(xiàn)較少n再梗死發(fā)生率高與Q波心肌梗死相反急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)和診斷急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)和診斷（ST段抬高型急性心肌梗死）段抬高型急性心肌梗死）n1）T波改變波改變:n

3、出現(xiàn)時間最早（與缺血或胸痛發(fā)作幾乎同步或出現(xiàn)時間最早（與缺血或胸痛發(fā)作幾乎同步或稍滯后）表現(xiàn)為稍滯后）表現(xiàn)為T波高尖，呈尖峰狀或帳篷樣。波高尖，呈尖峰狀或帳篷樣。不典型者也可僅有細(xì)微變化如振幅增高不典型者也可僅有細(xì)微變化如振幅增高n隨著病情進(jìn)展隨著病情進(jìn)展T波逐漸降低，與弓背向上抬高波逐漸降低，與弓背向上抬高的的ST段融合，形成單向曲線段融合，形成單向曲線n T波由直立波由直立-先正后負(fù)雙向先正后負(fù)雙向-倒置倒置-加深加深-冠狀冠狀T急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)和診斷急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)和診斷（ST段抬高型急性心肌梗死）段抬高型急性心肌梗死）n2）ST段改變：冠脈閉塞早期改變段改變：冠脈閉塞早

4、期改變n相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)（胸導(dǎo)聯(lián) 0.2mV，肢肢導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 0. 1mV）高度提示發(fā)生急性心梗高度提示發(fā)生急性心梗（特異性（特異性91%，敏感，敏感性性46%）是早期再灌注的依據(jù)是早期再灌注的依據(jù)n約約50%80%患者可在對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)鏡像改變，心患者可在對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)鏡像改變，心梗發(fā)生數(shù)小時內(nèi)最明顯，梗發(fā)生數(shù)小時內(nèi)最明顯，24小時內(nèi)消退。小時內(nèi)消退。n壓低的幅度與壓低的幅度與ST段抬高的幅度相關(guān)，段抬高的幅度相關(guān)， 達(dá)到組織水平再灌注者達(dá)到組織水平再灌注者ST段才會快速回落（段才會快速回落（2小時小時50%）可作為冠脈再通的無創(chuàng)指標(biāo)可作為冠脈再

5、通的無創(chuàng)指標(biāo)n抬高的抬高的ST段在段在48周仍不恢復(fù)應(yīng)考慮室壁瘤的發(fā)生周仍不恢復(fù)應(yīng)考慮室壁瘤的發(fā)生 早期再灌注治療早期再灌注治療nPCI治療：治療： 冠脈再通率可達(dá)冠脈再通率可達(dá)90%95%n靜脈溶栓：冠脈再通率可達(dá)靜脈溶栓：冠脈再通率可達(dá)60%80%n早期再灌注治療改變病理性早期再灌注治療改變病理性Q波的發(fā)生率波的發(fā)生率n使使ST段抬高者演變?yōu)闊o段抬高者演變?yōu)闊oQ波心肌梗死波心肌梗死n使已出現(xiàn)的病理性使已出現(xiàn)的病理性Q波可有部分消失或變小波可有部分消失或變小早期再灌注治療早期再灌注治療n縮短急性心肌梗死的病程，加速縮短急性心肌梗死的病程，加速ST-T演變演變n1）早期早期ST段快速回降（段快

6、速回降（2h內(nèi)回降內(nèi)回降 50%）n2）加速）加速T波演變波演變 ST段抬高導(dǎo)聯(lián)段抬高導(dǎo)聯(lián)24h內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)出現(xiàn)T波倒置，是反映梗死相關(guān)動脈波倒置，是反映梗死相關(guān)動脈 再通的獨立指標(biāo)并與住院期存活率相關(guān)再通的獨立指標(biāo)并與住院期存活率相關(guān) 3）可出現(xiàn)）可出現(xiàn)2次次T波倒置加深的演變波倒置加深的演變再灌注治療對再灌注治療對ST段的影響段的影響 1)早期早期ST段快速回落段快速回落n再灌注治療后再灌注治療后30180min，ST段回落段回落 50%，是冠脈再通的表現(xiàn)，是冠脈再通的表現(xiàn)n324h之間緩慢回落之間緩慢回落n72h達(dá)穩(wěn)定水平達(dá)穩(wěn)定水平再灌注治療對再灌注治療對ST段的影響段的影響 2)ST段再抬

7、高段再抬高 再灌注治療后，再灌注治療后，ST段快速回落前，可出現(xiàn)一過段快速回落前，可出現(xiàn)一過性再抬高與再灌注損傷有關(guān)，為梗死相關(guān)動脈開性再抬高與再灌注損傷有關(guān)，為梗死相關(guān)動脈開通的表現(xiàn)通的表現(xiàn)n24小時病情無變化，小時病情無變化，ST段一過性抬高與自溶段一過性抬高與自溶再通有關(guān)再通有關(guān)n 24小時小時ST段再抬高，如臨床癥狀加重提示病段再抬高，如臨床癥狀加重提示病情進(jìn)展應(yīng)警惕再梗死，結(jié)合臨床及心肌酶情進(jìn)展應(yīng)警惕再梗死，結(jié)合臨床及心肌酶 再灌注治療對再灌注治療對ST段的影響段的影響 3）ST段持續(xù)抬高段持續(xù)抬高n再灌注治療早期再灌注治療早期ST段未能快速回落，段未能快速回落，持續(xù)在較高水平，是心

8、肌未得到再灌注持續(xù)在較高水平，是心肌未得到再灌注的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。n ST段持續(xù)抬高的在段持續(xù)抬高的在2周以上仍不恢復(fù)周以上仍不恢復(fù)應(yīng)考慮室壁瘤的發(fā)生應(yīng)考慮室壁瘤的發(fā)生再灌注治療對再灌注治療對Q波的影響波的影響n降低壞死性降低壞死性Q波的發(fā)生率，波的發(fā)生率， ST段抬高者再段抬高者再灌注治療后灌注治療后30.2%演變?yōu)闊o演變?yōu)闊oQ波心梗，心功能波心梗，心功能恢復(fù)較好，恢復(fù)較好，30天和一年死亡率低天和一年死亡率低n已出現(xiàn)壞死性已出現(xiàn)壞死性Q波者，可有部分消失或變小，波者，可有部分消失或變小，n此情況出現(xiàn)在心梗的急性期與頓抑心肌獲救此情況出現(xiàn)在心梗的急性期與頓抑心肌獲救有關(guān)，出現(xiàn)在恢復(fù)期與病灶較小

9、、疤痕組織退有關(guān)，出現(xiàn)在恢復(fù)期與病灶較小、疤痕組織退縮及鄰近心肌代償性肥厚有關(guān)縮及鄰近心肌代償性肥厚有關(guān)再灌注治療對缺血性再灌注治療對缺血性T波演變的影響波演變的影響24小時內(nèi)出現(xiàn)早期T波倒置，是心肌組織成功再灌注的表現(xiàn)，與損傷心肌得到再灌注后，缺血減輕，動作電位時間延長有關(guān)。2次T波倒置加深演變，第一次出現(xiàn)在再灌注4872小時，變淺后再加深，第2次最深在心梗后24周 以后倒置T波逐漸變淺至直立，與冬眠心肌從異常代謝中逐漸恢復(fù)有關(guān)T波演變的臨床意義波演變的臨床意義24h內(nèi)ST段抬高導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)早期T波倒置是反映梗死相關(guān)動脈再通的獨立指標(biāo),并與住院存活率相關(guān) 第一次T波倒置的深度提示有頓抑心肌獲救，

10、心功能恢復(fù)相對較好，是室壁運動異?；謴?fù)的指標(biāo) T波倒置轉(zhuǎn)為直立于是預(yù)示梗死區(qū)冬眠心肌功能恢復(fù)，倒置轉(zhuǎn)為直立越早越好。心梗后持續(xù)倒置，預(yù)示心肌透壁壞死，左心功能恢復(fù)差，遠(yuǎn)期預(yù)后差病理性病理性Q波波n相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時限相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時限 30ms，振幅振幅 0.1mV的的Q波稱為病理性波稱為病理性Q波波 (老標(biāo)準(zhǔn)是時限老標(biāo)準(zhǔn)是時限 40ms，振幅振幅 同導(dǎo)聯(lián)的同導(dǎo)聯(lián)的 1/4R波波) 一般認(rèn)為心梗直徑一般認(rèn)為心梗直徑2.5cm，梗死心肌的厚梗死心肌的厚度度左室壁的左室壁的50%或厚度或厚度 0.50.7cm、梗死部位心肌除極時間在心室除極起始的梗死部位心肌除極時間在心室除極起始的40ms之內(nèi)，

11、才會出現(xiàn)病理性之內(nèi)，才會出現(xiàn)病理性Q波。波。等位性等位性Q波波n相當(dāng)一部分相當(dāng)一部分AMI由于梗死面積、厚度或部由于梗死面積、厚度或部位等多種原因，未能形成病理性位等多種原因，未能形成病理性Q波，但波，但能產(chǎn)生一些特征性能產(chǎn)生一些特征性QRS波群改變，這種改波群改變，這種改變和病理性變和病理性Q波意義相似，可作為波意義相似，可作為AMI 的的診斷指標(biāo)，這些伴隨臨床癥狀出現(xiàn)的特征診斷指標(biāo)，這些伴隨臨床癥狀出現(xiàn)的特征性性QRS波群改變稱為波群改變稱為“等位性等位性Q波波”。等位性等位性Q波包括：波包括：n小小q波波nQ波區(qū)波區(qū)n進(jìn)展性進(jìn)展性Q波波(24小時進(jìn)行性增寬、加深或在無小時進(jìn)行性增寬、加深

12、或在無Q波波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波）波）n新消失的間隔新消失的間隔q波波nR波丟失波丟失nQRS波群改變波群改變等位性等位性Q波：小波：小q波波n1） q波不夠壞死性波不夠壞死性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)Q波的振幅波的振幅qV4、 qV4 qV5、qV5 qV6 。等位性等位性Q波：波： Q波區(qū)波區(qū)n懷疑心肌梗死的患者在胸前某個導(dǎo)聯(lián)懷疑心肌梗死的患者在胸前某個導(dǎo)聯(lián)q波波未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),若高一個或低一個肋間或向若高一個或低一個肋間或向左、右略移動均可記錄到左、右略移動均可記錄到q波的區(qū)域稱波的區(qū)域稱“Q波區(qū)波區(qū)”。可鑒別肺氣腫或左前分支?？设b別肺氣腫或左前分支阻滯引起的阻

13、滯引起的QS波或波或q波。波。（肺氣腫在下一個（肺氣腫在下一個肋間肋間QS波可轉(zhuǎn)變?yōu)椴赊D(zhuǎn)變?yōu)閞S波或波或q波消失）波消失）等位性等位性Q波：進(jìn)展性波：進(jìn)展性Q波波n同一個病人，在相同的體位下、相同的同一個病人，在相同的體位下、相同的導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)聯(lián)，Q波呈進(jìn)行性增寬或加深波呈進(jìn)行性增寬或加深n原無原無Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波。波。等位性Q波：新消失的間隔q波n、aVL、V5和V6導(dǎo)聯(lián)q波消失或減小等位性等位性Q波：波： QRS波群改變波群改變nV4V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS波起始部位有切跡、頓波起始部位有切跡、頓挫，出現(xiàn)大于挫，出現(xiàn)大于0.5mV的負(fù)向波提示小面的負(fù)向波提示小面積心肌梗死積心肌梗死nV1

14、V4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良或波遞增不良或R波逆向遞波逆向遞增增RV1RV2、 RV2 RV3、RV3 RV4、 RV4 RV5n相臨相臨2個導(dǎo)聯(lián)的個導(dǎo)聯(lián)的R波振幅相差大于波振幅相差大于50%如如RV3 1/2RV4等位性等位性Q波：波： QRS波群改變波群改變n同一個導(dǎo)聯(lián)的同一個導(dǎo)聯(lián)的R波在以后的記錄中呈進(jìn)波在以后的記錄中呈進(jìn)行性降低或丟失行性降低或丟失nV1、V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R波增大（正后壁心梗的鏡波增大（正后壁心梗的鏡像改變）像改變）nR0.25mV，RaVF0.25mV伴伴Q存在；存在； R 0.25mV伴伴Q、QaVF存在。以上變化同時存在。以上變化同時伴有伴有ST-T改變診斷心梗價值更大。

15、改變診斷心梗價值更大。等位性等位性Q波的發(fā)生機制波的發(fā)生機制n等位性等位性Q波的發(fā)生機制同壞死性波的發(fā)生機制同壞死性Q波波n發(fā)生梗死的心肌范圍小，或深度淺，發(fā)生梗死的心肌范圍小，或深度淺，n多支血管阻塞引起的較大面積心肌梗死，多支血管阻塞引起的較大面積心肌梗死，但產(chǎn)生的梗死向量相互抵消掉一部分，但產(chǎn)生的梗死向量相互抵消掉一部分，僅形成僅形成q波或者波或者QRS波群電壓改變。波群電壓改變。等位性等位性Q波的臨床意義波的臨床意義n有利于急性心肌梗死早期及時診斷有利于急性心肌梗死早期及時診斷n再灌注治療后的前壁急性心肌梗死中，再灌注治療后的前壁急性心肌梗死中，67%梗死相關(guān)動脈完全閉塞者梗死相關(guān)動脈

16、完全閉塞者Q波消失，波消失，81%未完全閉塞者未完全閉塞者Q波消失，壞死性波消失，壞死性Q波大量減少。波大量減少。n掌握等位性掌握等位性Q波的特點也有助于陳舊性波的特點也有助于陳舊性心肌梗死的心電圖分析心肌梗死的心電圖分析冠狀動脈的供血(1)左冠狀動脈n左冠狀動脈主干很短，分成前降支和左回旋支還發(fā)出對角支，左室血供80%源于左冠狀動脈n前降支分布于左室前壁、前乳頭肌、心尖、室間隔的前2/3與左、右束支和左前分支及右室前壁。左室血供的50%來源于前降支n左回旋支分布于左房、左室前壁、側(cè)壁、后壁甚至可達(dá)后乳頭肌，約40%的竇房結(jié)血供來自回旋支n對角支分布于左室前壁的上部冠狀動脈的供血(2)右冠狀動脈n右冠狀動脈分布于右房、右室前壁、側(cè)壁、后壁，左室后壁及室間隔后1/3，左后分支及房室結(jié)和竇房結(jié)等左室血供的來源于右冠脈。梗死相關(guān)動脈與心電圖分析梗死相關(guān)動脈與心電圖分析n急性心肌梗死時ST段的改變其出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)對罪犯血管的判斷有重要意義n慢性或急性心肌梗死時主要依靠病理性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)判斷n 非Q波急性心肌梗死，主要依靠有演變過程的T波改變及ST段的改變判斷心肌梗死相關(guān)動脈的判斷心肌梗死相關(guān)動脈的判斷梗死相關(guān)動脈與心電圖分析梗死相關(guān)動脈與心電圖分析小結(jié)小結(jié)n心電圖