內(nèi)鏡報告書寫規(guī)范教學資料

1、內(nèi)鏡報告內(nèi)鏡報告(bogo)書寫規(guī)范書寫規(guī)范 第一頁，共28頁。常見疾病描述常見疾病描述(mio sh)反流反流性食管炎性食管炎洛杉磯分級洛杉磯分級(fn j)(fn j)A級級粘膜破損局限于皺襞上，且長度粘膜破損局限于皺襞上，且長度小于小于0.5cmB B級級粘膜破損局限于皺襞上，其中至少一個粘膜破損長度粘膜破損局限于皺襞上，其中至少一個粘膜破損長度大于大于0.5cm0.5cmC C級級粘膜破損相互融合，但粘膜破損相互融合，但少于周徑的少于周徑的75%75%D D級級粘膜破損相互融合，至少侵犯周徑的粘膜破損相互融合，至少侵犯周徑的75%75%以上以上, , 存在存在BarrettBarret

2、t食管或食管狹食管或食管狹窄窄第二頁，共28頁。常見疾病描述常見疾病描述(mio sh)反流反流性食管炎性食管炎A 級級D 級級C 級級B 級級第三頁，共28頁。常見疾病描述常見疾病描述(mio sh)Barrett食管食管當看到SCJ明顯上移，SCJ下隨之上移的柱狀上皮黏膜表面見不到網(wǎng)狀或樹枝狀縱行血管(xugun)，應為移位的胃黏膜即食管裂孔疝 當看到SCJ明顯上移，SCJ下隨之上移的柱狀上皮黏膜表面見有網(wǎng)狀或樹枝狀縱行血管(xugun)，應為食管鱗狀上皮被柱狀上皮取代，即Barrett食管第四頁，共28頁。常見疾病描述常見疾病描述(mio sh)Barrett食管食管齒狀線1cm以上出現(xiàn)

3、紅色(hngs)斑片狀紅色(hngs)粘膜紅色粘膜向食管延伸，累及全周，與胃粘膜無明顯界限(jixin)，其游離緣距食管下段括約肌應在3cm以上與齒狀線相連，伸向食管呈火舌狀全周型全周型舌型舌型島型島型第五頁，共28頁。正常正常(zhngchng)滑動滑動(hudng)型型食管食管(shgun)旁旁型型常見疾病描述常見疾病描述食管裂孔疝食管裂孔疝混合型混合型第六頁，共28頁。常見疾病描述常見疾病描述食管食管(shgun)裂孔疝（滑動裂孔疝（滑動型）型）內(nèi)鏡描述內(nèi)鏡描述(mio sh)食管(shgun)腔內(nèi)有無潴留液、齒狀線上移、賁門口擴大或松弛、胃底變淺,有疝囊、食管(shgun)炎第七頁，共

4、28頁。常見疾病描述常見疾病描述(mio sh)食管裂孔疝（食食管裂孔疝（食管旁型）管旁型）內(nèi)鏡描述內(nèi)鏡描述(mio sh)無齒狀線上移，少見食管(shgun)炎，反轉(zhuǎn)觀察可見食管(shgun)旁憩室，即賁門旁大彎側(cè)有一疝囊，其內(nèi)為胃粘膜第八頁，共28頁。常見疾病描述常見疾病描述(mio sh)食管食管血管病變血管病變 食管靜脈食管靜脈(jngmi)(jngmi)顯顯露露 食管(shgun)孤立性靜脈瘤 食管靜脈曲張食管靜脈曲張第九頁，共28頁。常見疾病描述常見疾病描述食管食管(shgun)靜脈顯露靜脈顯露內(nèi)鏡描述內(nèi)鏡描述(mio sh)可見一條藍紫色條狀靜脈，不明顯(mngxin)突入食管腔

5、第十頁，共28頁。常見疾病描述常見疾病描述(mio sh)食管靜脈瘤食管靜脈瘤內(nèi)鏡描述內(nèi)鏡描述(mio sh)藍色球形隆起(ln q)，質(zhì)軟，表面被覆正常粘膜第十一頁，共28頁。常見疾病描述常見疾病描述食管食管(shgun)胃底胃底靜脈曲張靜脈曲張食管食管(shgun)(shgun)胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下記錄胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下記錄位置（位置（L L）Le：食管食管Les: 食管上段食管上段Lem : 食管中段食管中段Lei : 食管下段食管下段Lg：胃胃Lef : 胃底胃底Leb : 胃體胃體Lea : 胃竇胃竇Le,g：食管靜脈曲張與胃底靜脈曲張完全相通食管靜脈曲張與胃底靜脈曲張完全相通Le，L

6、g：食管曲張靜脈與胃底曲張靜脈完全獨立食管曲張靜脈與胃底曲張靜脈完全獨立Le，g，Lg：一支以上胃底曲張靜脈與食管曲張靜脈完全相通，但還有胃孤一支以上胃底曲張靜脈與食管曲張靜脈完全相通，但還有胃孤立曲張靜脈存在立曲張靜脈存在Ld：十二指腸十二指腸Le1: 十二指腸第一段十二指腸第一段Le2 : 十二指腸第二段十二指腸第二段Le1,2 : 十二指腸第一、二段交界十二指腸第一、二段交界Lr：直腸直腸第十二頁，共28頁。常見疾病描述常見疾病描述食管食管(shgun)胃底靜胃底靜脈曲張脈曲張直徑（直徑（D D）D D0 0：無靜脈曲張：無靜脈曲張D D0.30.3：曲張靜脈：曲張靜脈 0.3cm0.3

7、cmD D1.01.0：曲張靜脈最大直徑：曲張靜脈最大直徑 0.3-1.0cm0.3-1.0cmD D1.51.5：曲張靜脈最大直徑：曲張靜脈最大直徑 1.0-1.5cm1.0-1.5cmD D2.02.0：曲張靜脈最大直徑：曲張靜脈最大直徑 1.5-2.0cm1.5-2.0cmD D3.03.0：曲張靜脈最大直徑：曲張靜脈最大直徑 2.0-3.0cm2.0-3.0cmD D4.04.0：曲張靜脈最大直徑：曲張靜脈最大直徑 3.0-4.0cm3.0-4.0cm 注：曲張靜脈4.0直徑，按D+直徑數(shù)字表示危險因素（危險因素（Rf）D Df0f0：RC-RC-，未見糜爛、血栓及活動性出血出血，未見

8、糜爛、血栓及活動性出血出血D Df1f1：RC+RC+或或HVPGHVPG 12mmHg12mmHg，未見糜爛、血栓及活動性出血未見糜爛、血栓及活動性出血D Df2f2：可見糜爛、血栓及活動性出血，或鏡下能夠見到新鮮血液并能夠排除非：可見糜爛、血栓及活動性出血，或鏡下能夠見到新鮮血液并能夠排除非靜脈曲張出血原因靜脈曲張出血原因食管食管(shgun)(shgun)胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下記錄胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下記錄食管胃靜脈曲張及出血食管胃靜脈曲張及出血(ch xi)(ch xi)的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（20092009）第十三頁，共28頁。常見疾病描述常見疾病描述(

9、mio sh)食管胃底食管胃底靜脈曲張靜脈曲張直徑（直徑（D D）D D0 0：無靜脈曲張：無靜脈曲張D D0.30.3：曲張靜脈：曲張靜脈 0.3cm0.3cmD D1.01.0：曲張靜脈最大直徑：曲張靜脈最大直徑 0.3-1.0cm0.3-1.0cmD D1.51.5：曲張靜脈最大直徑：曲張靜脈最大直徑 1.0-1.5cm1.0-1.5cmD D2.02.0：曲張靜脈最大直徑：曲張靜脈最大直徑 1.5-2.0cm1.5-2.0cmD D3.03.0：曲張靜脈最大直徑：曲張靜脈最大直徑 2.0-3.0cm2.0-3.0cmD D4.04.0：曲張靜脈最大直徑：曲張靜脈最大直徑 3.0-4.0

10、cm3.0-4.0cm 注：曲張靜脈4.0直徑，按D+直徑數(shù)字表示危險因素（危險因素（Rf）D Df0f0：RC-RC-，未見糜爛、血栓及活動性出血出血，未見糜爛、血栓及活動性出血出血D Df1f1：RC+RC+或或HVPGHVPG 12mmHg12mmHg，未見糜爛、血栓及活動性出血未見糜爛、血栓及活動性出血D Df2f2：可見糜爛、血栓及活動性出血，或鏡下能夠見到新鮮血液并能夠排除非：可見糜爛、血栓及活動性出血，或鏡下能夠見到新鮮血液并能夠排除非靜脈曲張出血原因靜脈曲張出血原因食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)內(nèi)鏡下記內(nèi)鏡下記錄錄食管食管(

11、shgun)(shgun)胃靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（胃靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（20092009）第十四頁，共28頁。常見疾病描述常見疾病描述食管食管(shgun)胃底靜胃底靜脈曲張脈曲張食管食管(shgun)(shgun)靜脈曲張內(nèi)鏡分級靜脈曲張內(nèi)鏡分級分級分級曲張靜脈形態(tài)及直徑曲張靜脈形態(tài)及直徑紅色征（紅色征（RCRC）輕度（G）曲張靜脈呈直線形，D0.3無中度（G）曲張靜脈直線形，D0.3有曲張靜脈呈蛇形迂曲隆起，D1.0無重度（G）曲張靜脈D1.0，有曲張靜脈呈串珠狀、結節(jié)狀或瘤狀，D1.5及以上有或無食管胃靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷食管胃靜脈曲張及

12、出血的內(nèi)鏡診斷(zhndun)(zhndun)和治療規(guī)范試行方案（和治療規(guī)范試行方案（20092009）第十五頁，共28頁。常見疾病描述常見疾病描述(mio sh)食管靜脈曲食管靜脈曲張張輕度輕度(qn (qn d)d)重度重度RC+重度重度中度中度(zhn d)第十六頁，共28頁。分級分級0-I0-I型（隆起型，高型（隆起型，高1.0mm1.0mm以上）以上）與活檢鉗單個鉗片厚度與活檢鉗單個鉗片厚度1.2mm1.2mm比較比較0-Ip0-Ip 有蒂型有蒂型0-Is 0-Is 無蒂型無蒂型0-II0-II型型0-IIa0-IIa 輕度隆起型輕度隆起型0-IIb 0-IIb 平坦型平坦型0-II

13、c0-IIc 輕度凹陷型輕度凹陷型0-III0-III型（深型（深0.5mm0.5mm以上）以上）與活檢鉗單個鉗片厚度一半與活檢鉗單個鉗片厚度一半0.6mm0.6mm比較比較凹陷型凹陷型常見疾病描述常見疾病描述(mio sh)早期食管早期食管癌癌早期早期(zoq)(zoq)食管癌及癌前病變內(nèi)鏡分型食管癌及癌前病變內(nèi)鏡分型20142014，中國，中國(zhn u)(zhn u)早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識意見早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識意見第十七頁，共28頁。各類型(lixng)早期食管癌0-I型型0-IIa型型0-IIb型型0-IIa+IIc型型0-III型型第十八頁，共28頁。常見疾

14、病描述常見疾病描述(mio sh)慢性胃炎慢性胃炎慢性慢性(mn xng)(mn xng)胃炎內(nèi)鏡分級胃炎內(nèi)鏡分級分級分級伴隨征象伴隨征象非萎縮性胃炎非萎縮性胃炎糜爛（平坦或隆起型）、出血、膽汁反流、黏膜皺襞粗大萎縮性胃炎萎縮性胃炎特殊性胃炎特殊性胃炎與病因、病理相關，如化學性、放射性、淋巴細胞性、肉芽腫性、嗜酸細胞性及其他感染性疾病所致糜爛糜爛平坦型：平坦型：單個或多個糜爛灶，從針尖大小到最大徑數(shù)厘米不等單個或多個糜爛灶，從針尖大小到最大徑數(shù)厘米不等隆起型：隆起型：單個或多個疣狀、膨大皺襞狀或丘疹樣隆起，最大單個或多個疣狀、膨大皺襞狀或丘疹樣隆起，最大5-10mm5-10mm，頂部可，頂部可

15、見粘膜缺損或凹陷，中央有糜爛見粘膜缺損或凹陷，中央有糜爛第十九頁，共28頁。常見疾病描述常見疾病描述(mio sh)消化道潰消化道潰瘍瘍消化道潰瘍消化道潰瘍(kuyng)(kuyng)內(nèi)鏡分級內(nèi)鏡分級分級分級內(nèi)鏡下表現(xiàn)內(nèi)鏡下表現(xiàn)活動期（活動期（A期）期）A1期：潰瘍底苔厚，邊緣有炎癥性水腫A2期：潰瘍邊緣出現(xiàn)白色環(huán)狀緣及充血像愈合期（愈合期（H期）期）H1期：潰瘍縮小，邊緣有紅暈，出現(xiàn)皺襞集中及潰瘍周圍出現(xiàn)平緩的、皺襞細小化H2期：上述表現(xiàn)，同時底部上升并覆薄白苔瘢痕期（瘢痕期（S期）期）S1期：瘢痕中心部殘留充血S2期：瘢痕充血消失，與周圍黏膜顏色相同第二十頁，共28頁。常見疾病描述常見疾病

16、描述(mio sh)消化道潰瘍消化道潰瘍A1A1期：潰瘍底苔厚，邊緣期：潰瘍底苔厚，邊緣(binyun)(binyun)有有炎癥性水腫炎癥性水腫A2期：潰瘍邊緣出現(xiàn)白色期：潰瘍邊緣出現(xiàn)白色(bis)環(huán)環(huán)狀緣及充血像狀緣及充血像第二十一頁，共28頁。常見疾病描述常見疾病描述(mio sh)消化道潰瘍消化道潰瘍H1H1期：潰瘍縮小，邊緣有紅暈，出期：潰瘍縮小，邊緣有紅暈，出現(xiàn)皺襞現(xiàn)皺襞(zhub)(zhub)集中及潰瘍周圍出現(xiàn)集中及潰瘍周圍出現(xiàn)平緩的、皺襞平緩的、皺襞(zhub)(zhub)細小化細小化H2期：同期：同H1期表現(xiàn)期表現(xiàn)(bioxin)，同時，同時底部上升并覆薄白苔底部上升并覆薄白苔

17、第二十二頁，共28頁。常見疾病描述常見疾病描述(mio sh)消化道潰瘍消化道潰瘍S1S1期：瘢痕期：瘢痕(bn hn)(bn hn)中心部殘留充血中心部殘留充血S2期：瘢痕期：瘢痕(bn hn)充血消失，與充血消失，與周圍黏膜顏色相同周圍黏膜顏色相同第二十三頁，共28頁。常見疾病描述常見疾病描述(mio sh)出血性病變出血性病變ForrestForrest分級分級(fn j)(fn j)A、 Ia型 噴射(pnsh)樣出血B、 IbIb型型 活動性滲血活動性滲血C、 IIa型型 裸露血管裸露血管D、 IIbIIb型型 附血凝塊附血凝塊E、 IIc型型 黑色基底黑色基底F、 IIIIII型型

18、 底部清潔底部清潔第二十四頁，共28頁。常見疾病描述常見疾病描述(mio sh)胃隆起性病胃隆起性病變變隆起性病變分級隆起性病變分級(fn j)(fn j)（山田分型）（山田分型）分級分級內(nèi)鏡下表現(xiàn)內(nèi)鏡下表現(xiàn)I I型型隆起的起始部平滑，未形成明顯界限II II型型隆起的起始部形成明顯的界限，未形成縮窄IIIIII型型隆起的起始部形成明顯的縮窄，但無蒂IVIV型型有明顯蒂注：山田分型是記載隆起注：山田分型是記載隆起(ln q)性病變的分類方法，但是與良惡性的區(qū)別和組織學所見沒有關聯(lián)性病變的分類方法，但是與良惡性的區(qū)別和組織學所見沒有關聯(lián)第二十五頁，共28頁。分級分級0-I0-I型（隆起型，高型（隆起型，高1.0mm1.0mm以上）以上）與活檢鉗單個鉗片厚度與活檢鉗單個鉗片厚度1.2mm1.2mm比較比較0-Ip0-Ip 有蒂型有蒂型0-Is 0-Is 無蒂型無蒂型0-II0-II型型0-IIa0-IIa 輕度隆起型輕度隆起型0-IIb 0-IIb 平坦型平坦型0-IIc0-IIc 輕度凹陷型