(金鴻雁)破格救心湯應(yīng)用

1、破格救心湯臨床應(yīng)用破格救心湯臨床應(yīng)用及附子中毒搶救體會及附子中毒搶救體會莊浪縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科莊浪縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科金鴻雁金鴻雁 臨證體會 附子中毒搶救體會 病例分享1234 李可破格救心湯 破格救心湯的創(chuàng)制是李可老中醫(yī)畢生的心血和最重要的貢獻(xiàn)之一 李可老中醫(yī)，破格救心湯創(chuàng)始人，山西靈石人，文革中自學(xué)中醫(yī)，1983年創(chuàng)辦靈石縣中醫(yī)院，苦練針灸，搜集簡便驗(yàn)廉的中醫(yī)治法，親驗(yàn)針灸感應(yīng)；親嘗毒藥及研制速效解毒諸法，參與中毒急救，以積累經(jīng)驗(yàn)，超常破格用藥，獨(dú)闖新路。研制出破格救心湯、攻毒承氣湯，救治各類型心衰危癥及多種危重急腹癥，獲得成功。l 方劑的創(chuàng)制與思路：l 本方始創(chuàng)于60年代初期，經(jīng)50年臨證實(shí)踐

2、，逐漸定型。李可認(rèn)識到危重病病機(jī)復(fù)雜，既有陽氣衰微，又有陰液內(nèi)竭，故以四逆加人參湯為基礎(chǔ)方，初步實(shí)踐發(fā)現(xiàn)對心衰輕癥或許有效，但救治心衰垂危重癥卻生死參半。一、李可破格救心湯研制思路一、李可破格救心湯研制思路 經(jīng)過思考發(fā)現(xiàn)僅關(guān)注了“心衰”疾病本身，而忽視了垂死病人全身衰竭的整體狀態(tài)，導(dǎo)致存活率不高。后受到張錫純“來復(fù)湯”啟發(fā)，重加山萸肉、生龍牡、磁石、麝香以固陰斂陽，回陽救脫，當(dāng)心衰垂危之際，全身功能衰竭，五臟六腑表里三焦，已被重重陰寒所困，生死存亡系于一發(fā)之際，用此方陽回則生，陽去則死。由此破格救心湯方遂成。李可破格救心湯李可破格救心湯方劑組成： 黑順片30-100-200g 干姜60g 炙甘

3、草60g 山萸肉60-120g 生龍骨粉30g 生牡蠣粉30g 活磁石粉30g 麝香0.5g（分次沖服） 高麗參10-30g（加煎濃汁兌服） 主藥主藥附子附子，強(qiáng)心主將，按考古已有定論的漢代度量，強(qiáng)心主將，按考古已有定論的漢代度量衡折算，傷寒論原方每劑所用附子相當(dāng)于現(xiàn)代制附子衡折算，傷寒論原方每劑所用附子相當(dāng)于現(xiàn)代制附子40-6040-60克，李可認(rèn)為雖古今本草皆認(rèn)定附子大毒，但其克，李可認(rèn)為雖古今本草皆認(rèn)定附子大毒，但其毒性正是使心衰病人起死回生藥效之所在。毒性正是使心衰病人起死回生藥效之所在。 人參人參，味甘，微苦，性微溫，歸脾、肺二經(jīng)，不，味甘，微苦，性微溫，歸脾、肺二經(jīng)，不僅具有大補(bǔ)元

4、氣、補(bǔ)脾益肺的功效，還具有補(bǔ)氣通血脈，僅具有大補(bǔ)元?dú)狻⒀a(bǔ)脾益肺的功效，還具有補(bǔ)氣通血脈，溫陽消水濕的作用。古稱溫陽消水濕的作用。古稱“虛勞內(nèi)傷第一要藥虛勞內(nèi)傷第一要藥”。破格救心湯方解破格救心湯方解 炙甘草炙甘草是生附子的兩倍，一解附子劇毒，二具扶正之用。是生附子的兩倍，一解附子劇毒，二具扶正之用。在破格重用附子在破格重用附子100100克以上時(shí)，炙甘草克以上時(shí)，炙甘草6060克足以監(jiān)制附子的毒克足以監(jiān)制附子的毒性。性。 山萸肉山萸肉“為救脫第一要藥為救脫第一要藥”，能，能“收斂元?dú)?，固澀滑脫，收斂元?dú)?，固澀滑脫，收澀之中，兼具條暢之性。故又通利九竊，流通血脈，斂正氣收澀之中，兼具條暢之性。故

5、又通利九竊，流通血脈，斂正氣而不斂邪氣而不斂邪氣”，李可認(rèn)為此點(diǎn)極為重要，針對一切心衰病存在，李可認(rèn)為此點(diǎn)極為重要，針對一切心衰病存在虛中夾瘀的特征，可助附子固守已復(fù)之陽，挽五臟氣血之脫失。虛中夾瘀的特征，可助附子固守已復(fù)之陽，挽五臟氣血之脫失。破格救心湯方解破格救心湯方解 龍骨、牡蠣龍骨、牡蠣兩味礦物類藥物，為固腎攝精、收斂元?dú)鈨晌兜V物類藥物，為固腎攝精、收斂元?dú)庖帲灰?；磁石磁石吸納上下，維系陰陽；吸納上下，維系陰陽； 麝香麝香為急救醒神要藥，開中有補(bǔ)，對一切痰厥昏迷有為急救醒神要藥，開中有補(bǔ)，對一切痰厥昏迷有斬關(guān)奪門、辟穢開竅之功。斬關(guān)奪門、辟穢開竅之功。破格救心湯方解破格救心湯方解l

6、 李老認(rèn)為：“附子之劇毒正是救命的仙丹。”l 當(dāng)心衰之時(shí)，病人全身功能衰竭，五臟六腑表里三焦被重重陰寒所困，生死存亡，系于一發(fā)之際，陽回則生，陽去則死，非破格重用大辛大熱純陽之品的附子，不以雷霆萬鈞之力，不能斬關(guān)奪門，破陰回陽，挽救垂絕之生命。l 附子毒性：四逆湯原方，炙甘草是生附子的兩倍，足證仲景當(dāng)時(shí)充分認(rèn)識到附子的毒性與解毒的措施，甘草既能解附子劇毒，蜜炙之后，又具有扶正作用。破格救心湯破格救心湯 本方的另一特點(diǎn)是配伍精當(dāng),恰中病機(jī)。參考圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)可知,人身六氣圓運(yùn)動(dòng)有升有降,升浮與降沉是病機(jī)的兩個(gè)階段。當(dāng)心衰垂危,病人全身功能衰竭,五臟六腑表里三焦,已被重重陰寒所困,生死存亡,系于

7、一發(fā)之際,陽回則生,陽去則死,故用附子至陽之品能通行十二經(jīng),得干姜、炙甘草佐制之助,破陰回陽,使陽氣升發(fā)而挽垂絕之生命,麝香辛溫香竄,通達(dá)經(jīng)絡(luò),逐心竅三、李可破格救心湯研制思路三、李可破格救心湯研制思路破格救心湯是一個(gè)太極推動(dòng)人身一氣之圓，實(shí)現(xiàn) “中土斡旋，左升右降，一氣周流”煎服方法： 病勢緩者，加冷水2000毫升，文火煮取1000毫升，5次分服，2小時(shí)1次，日夜連服1-2劑；病勢危急者，開水武火急煎，隨煎隨喂，或鼻飼給藥，24小時(shí)內(nèi)，不分晝放，頻頻喂服1-3劑。 破格救心湯破格救心湯功效主治 破陰回陽，扶正固脫，活血化瘀，開竅醒腦。 本方可挽救垂絕之陽，救暴脫之陰，凡內(nèi)、外、婦、兒各科危重

8、急癥，或大吐大瀉，或吐衄便血，婦女血崩，或外感寒溫，大汗不止，或久病氣血耗傷殆盡導(dǎo)致陰竭陽亡，元?dú)獗┟?，心衰休克，生命垂?一切心源性、中毒性、失血性休克及急癥導(dǎo)致循環(huán)衰竭)。破格救心湯破格救心湯臨證加減：l 若汗多，神疲明顯，炙甘草調(diào)至90-120g；l 若胸悶、呼吸困難明顯，配合蘇合香丸（同仁堂），每次1粒，每日2-3次；l 若出現(xiàn)下肢浮腫、尿少，加紫油桂、車前子各10g或黑順片用至200g，加茯苓90g；l 若服藥期間出現(xiàn)因痰鳴，量多而喘，加用生半夏90g；l 若出現(xiàn)格陽、戴陽證，加童子尿90ml，兌入，分次服。破格救心湯破格救心湯臨床應(yīng)用： 癥見冷汗淋漓，四肢冰冷，面色咣白或萎黃、灰敗

9、，唇、舌、指甲青紫，口鼻氣冷，喘息抬肩，口開目閉，二便失禁，神識昏迷，氣息奄奄，脈象沉微遲弱，一分鐘50次以上，或散亂如絲，雀啄屋漏，或脈如潮涌壺沸，數(shù)急無倫，一分鐘120240次以上，以及古代醫(yī)籍所載心、肝、脾、肺、腎五臟絕癥和七怪脈絕脈等必死之癥。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)放棄搶救的垂死病人，凡心跳未停，一息尚存者，急投本方，1小時(shí)起死回生，3小時(shí)脫離險(xiǎn)境，一晝夜轉(zhuǎn)危為安。 破格救心湯破格救心湯 臨床實(shí)踐中，對各種心臟疾病所導(dǎo)致的心力衰竭，以及冠心病(心肌梗死、心絞痛)，肺心病，高血壓性心臟病，糖尿病性心血管并發(fā)癥，心肌炎等循環(huán)系統(tǒng)疾病而癥見：虛汗淋漓，或胸悶、心痛、心悸、怔忡，或喘逆不能平臥，或氣虛不足

10、以息，或顏面四肢水腫，或四肢冰冷，或面色晄白、萎黃，唇、舌、指甲青紫，脈象沉微遲弱者，常常以“破格救心湯”化裁辨治，多應(yīng)手取效，轉(zhuǎn)危為安，達(dá)到李老所謂：“挽垂絕之陽，救暴脫之陰”之目的。少陰陽虛一氣之虛中焦滯結(jié)升降失常 相火不降陽 明不降表 寒 陽 郁 ，升發(fā)無權(quán)土不制水心腎不交病機(jī)圖在破格的基礎(chǔ)上 相機(jī) 加減l病機(jī)：本虛+標(biāo)實(shí)l治則：扶正+祛邪l(fā) 陽郁在表；（開太陽，和少陽）l 少陽相火不降；（引降相火）l 中土斡旋失司；（恢復(fù)已升戊降）l 陽明不降；（降陽明）l 大氣下陷，左升無力；（升陽舉陷）l 破格救心湯 +建立一氣周流格局扶助正氣急危重癥如何用破格急危重癥如何用破格腎四味、熟地理中湯

11、三生飲小承氣、芥子、萊菔子變通小青龍湯，當(dāng)歸四逆湯、大、大烏頭湯烏頭湯真武湯用方圖白通湯，烏梅水菖蒲、遠(yuǎn)志癥狀癥狀主病機(jī)主病機(jī)兼夾病機(jī)兼夾病機(jī)主方主方合方合方暴喘痰壅，暴喘痰壅，昏迷不醒昏迷不醒一氣之一氣之虛，運(yùn)虛，運(yùn)動(dòng)不圓動(dòng)不圓中焦結(jié)滯，中焦結(jié)滯，痰濁阻竅痰濁阻竅破格破格救心救心湯湯三生飲（生半夏、生南星、三生飲（生半夏、生南星、石菖蒲）石菖蒲）外感風(fēng)寒引外感風(fēng)寒引發(fā)暴喘發(fā)暴喘外寒內(nèi)飲外寒內(nèi)飲小青龍湯小青龍湯水腫，胸腹水腫，胸腹水水水飲內(nèi)停，水飲內(nèi)停，土不制水土不制水真武湯或苓桂術(shù)甘湯真武湯或苓桂術(shù)甘湯久病重病久病重病腎精虧虛，腎精虧虛，陽氣不固陽氣不固腎四味（菟絲子、枸杞子、腎四味（菟絲子

12、、枸杞子、補(bǔ)骨脂、仙靈脾）及熟地補(bǔ)骨脂、仙靈脾）及熟地高熱不退高熱不退相火不降相火不降烏梅、山萸肉、五味子烏梅、山萸肉、五味子類風(fēng)關(guān)、風(fēng)類風(fēng)關(guān)、風(fēng)濕病濕病三陰伏寒三陰伏寒深重深重大烏頭湯、當(dāng)歸四逆湯大烏頭湯、當(dāng)歸四逆湯病機(jī)分析及臨床加減合方應(yīng)用病機(jī)分析及臨床加減合方應(yīng)用二、病案分享二、病案分享l 病案一：l 患者高某某，女性，65歲，病案號：00421022l 主因突淋冰雹暴雨后出現(xiàn)意識喪失，四肢厥冷3小時(shí)，急診120于2014年4月24日18時(shí)30分以“凍僵病”收入住院。入院時(shí)癥見患者神志不清，全身濕冷，四肢厥冷，煩躁不安，口唇顏面青紫，皮膚粘膜蒼白，口鼻氣冷，舌質(zhì)瘀暗苔白膩，脈微欲絕，查體

13、：T：不升，P：78次/分，R：16次/分，BP：100/60mmHg。l 中醫(yī)診斷：厥證 寒邪直中，亡陽欲脫。l 西醫(yī)診斷：凍僵病病案分享病案分享l 破格救心湯加減回陽救逆，溫通血脈：l 黑附片200g 干姜60g 炙甘草60g l 生曬參30g 山茱萸120g 生龍骨30g l 生牡蠣30g 磁石30g 桂枝15g l 細(xì)辛15g 當(dāng)歸15g 赤芍15g病案分享病案分享 患者經(jīng)救治于2014年4月24日23時(shí)30分左右方清醒過來，對受傷經(jīng)歷回憶清楚，但患者自覺乏力，氣短，怕冷，手足溫度正常，顏面膚色正常，舌質(zhì)暗淡，苔白，脈沉細(xì)，心肌酶檢查：谷丙轉(zhuǎn)胺酶164u/L，谷草轉(zhuǎn)胺酶312u/L，磷

14、酸肌酸激酶1240u/L，肌酸激酶同工酶56u/L，病案分享病案分享l 上方連服用四劑后覺肩背療灼熱感，余正常，飲食休息良好，遂改為破格救心湯平劑五劑鞏固療效，溫腎固本，溫通心陽：l 蒸附片30g 干姜60g 炙甘草60g 紅參30g l 山茱萸60g 生龍骨30g 生牡蠣30g 磁石30gl 患者痊愈已于2014年5月2日出院。出院時(shí)心肌酶恢復(fù)正常。各項(xiàng)檢查指標(biāo)也正常。 病案分享病案分享l 病案二：l 患者徐某某，男性，56歲，病案號：00420340l 主因胸悶、心悸、氣短3年，加重伴腹脹腹痛5天門診于2014年4月12日以“心功能不全”收入住院，患者入院時(shí)顏面及口唇青紫，手足冰冷，舌質(zhì)暗

15、淡，苔白膩，脈細(xì)數(shù)，胸片示心臟增大，主動(dòng)脈增寬，心電圖為快速性房顫，腹部彩超：肝瘀血，膽囊水腫，脾大，胸腔積液。l 入院診斷：中醫(yī)診斷：心悸，陽虛水泛l 西醫(yī)診斷：慢性心功能不全l 心功能III級l 快速心房纖維顫動(dòng)l 胸腔積液l 慢性病毒性肝炎 乙型，病案分享病案分享l 患者入院后經(jīng)強(qiáng)心、擴(kuò)血管、利尿等治療，患者病情相對平穩(wěn)，于2014年4月14日晚22時(shí)左右患者突然出現(xiàn)大汗淋漓，四肢冰涼，口唇顏面及指甲青紫發(fā)紺，呼吸急促，不能平臥，喉中痰鳴，張口抬肩，喘不能言，胸痛徹背，舌質(zhì)瘀暗苔厚膩，脈沉細(xì)促，血氧飽和度75%，心率110-120次/分。l 證屬中醫(yī)“心悸”心陽不振，寒飲久伏于中，復(fù)感外

16、寒，濁陰瘀阻，有亡陽欲脫之象，立即給大破格救心湯加減以救陽斂陰固脫，溫里寒，開表閉，滌痰醒神開竅：病案分享病案分享l 蒸附片200g 干姜60g 炙甘草60g l 生曬參30g 山茱萸120g 生龍骨30g l 生牡蠣30g 磁石30g 生半夏30g l 細(xì)辛15g 桂枝15g 赤芍45gl 麻黃10g 生姜65gl 上方加冷水2000毫升，武火煮取1000毫升，5次分服，2小時(shí)1次，到第二天早晨已連服5 次。病案分享病案分享l 服用破格救心湯2小時(shí)，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，四肢溫度正常，大汗淋漓消失，呼吸平穩(wěn)，夜間小憩片刻，尿明顯增多，喉中痰鳴消失，胸痛明顯減輕，舌質(zhì)瘀暗苔白膩，脈沉細(xì)促，血氧飽和

17、度96%，心率85-100次/分。l 先后八劑病情好轉(zhuǎn)出院。以平劑鞏固療效。病案分享病案分享l 病案三：l 患者柳某某，男性，65歲，病案號：00420495l 主因左上腹疼痛伴惡心、嘔吐，劇烈胸痛持續(xù)不緩解8小時(shí)急診以“急性心肌梗死”于2014年4月10日15時(shí)51分收入住院，患者入院時(shí)胸痛徹背，下頜骨及后頸部疼痛，左上腹痛，惡心欲吐，大汗淋漓，皮膚濕冷，四肢乏力，明顯瀕死感，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。急查心肌酶：谷丙轉(zhuǎn)胺酶44u/L，谷草轉(zhuǎn)胺酶90u/L，磷酸肌酸激酶865u/L，肌酸激酶同工酶139u/L，病案分享病案分享l 中醫(yī)診斷：胸痹 真心痛 濁陰瘀阻胸膈l 西醫(yī)診斷：急性心肌梗死l 入院

18、后立即行靜脈成功溶栓，同時(shí)中醫(yī)方面綜合分析為，濁陰瘀阻胸膈，屬真心痛重癥，以破格救心湯加減救陽斂陰固脫，益氣化瘀通絡(luò)，開胸滌痰定痛：病案分享病案分享l 蒸附片60g 干姜60g 炙甘草90g 紅參30g l 山茱萸120g 生龍骨30g 生牡蠣30g 磁石30g l 丹參30g 檀香10g 降香10g 砂仁15gl 細(xì)辛10g 桂枝15g 赤芍45g 薤白15gl 全蝎1.5g沖服l 上方加冷水2000毫升，煮取1000毫升，4次分服，2小時(shí)1次。病案分享病案分享l 患者一晝夜連服二劑，胸痛明顯緩解，汗斂，四肢回溫，舌暗淡，余癥均明顯好轉(zhuǎn)，可安然入睡，效不更方，上方加入五靈脂同紅參同用，以益氣

19、化瘀，溶解血凝。l 2014年5月15日患者已行支架植入術(shù)后來就診，以培元固本散善后。l 病案四：l 柳某某，女，75歲，病案號：00422865l 患者主因頭暈、頭痛伴右下肢麻木不遂10年，陣發(fā)性心悸加重一月，于2014年6月9日11時(shí)經(jīng)門診“腦梗死，高血壓病，陣發(fā)性室上速”收入住院?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，腦梗死病史10年，間斷服用降壓藥物，血壓控制不詳，近一月頭暈、頭痛加重，右下肢麻木不遂，伴陣發(fā)性心悸，患者平素怕冷，汗不多，手足心經(jīng)常發(fā)熱汗出，口干不欲飲，飲食一般，進(jìn)食生冷后胃脘脹悶不適，大便干，二日一解，小便正常，睡眠可，夢少，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉細(xì)。入院后給西藥控制血壓和心率（卡

20、托普利25mg，tid，尼莫地平30mg，tid，美托洛爾12.5mg bid，阿司匹林75mg qd）病案分享病案分享l 中藥以溫氏奔豚湯加減：l 蒸附片30g 生山藥60g 茯苓30g 炙甘草60gl 肉桂5g 沉香5g 砂仁10g 紅參30g l 澤瀉30g 懷牛膝30g 白術(shù)120g 生龍骨30gl 生牡蠣30g l 續(xù)命煮散3g,沖服。l 患者于2014年6月13日16時(shí)突然出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，繼之出現(xiàn)全身汗出濕冷，頭暈，手足冰涼舌質(zhì)暗淡，苔白，脈搏細(xì)數(shù)，爭查心電圖：室上性心動(dòng)過速，左心室肥厚，ST改變，立即給參附注射液20ml靜脈滴注，同時(shí)給大破格救心湯回陽救逆，扶正固脫：l 蒸

21、附片200g 干姜60g 炙甘草60g 生曬參30gl 山茱萸120g 生龍骨30g 生牡蠣30g 活磁石30gl 患者于19時(shí)進(jìn)服中藥150ml約1小時(shí)，汗止，心悸胸悶消失，查心率73次/分，血壓115/69mmHg，手足回溫，神清，乏力，可進(jìn)食少計(jì)稀飯。l 2014年6月16日15時(shí)患者再次出現(xiàn)心悸、氣短、全身汗出，手足冰涼，口唇顏面發(fā)紺，脈搏細(xì)數(shù)，心率140次/分，呼吸23次/分，血壓115/87mmHg，值班醫(yī)生給美托洛爾注射液5mg iv 2小時(shí)后心悸氣短仍無減輕，且出現(xiàn)胸前區(qū)悶痛，乏力，惡心欲吐，心率137次/分，血壓100/60mmHg，遂再次給破格救心湯：l 蒸附片200g 干

22、姜60g 炙甘草60g 生曬參30gl 山茱萸120g 生龍骨30g 生牡蠣30g 活磁石30gl 丹參30g 砂仁10g 檀香10gl 取一劑隨煎隨服。與當(dāng)日17時(shí)30分服用中藥后約1小時(shí)，心電監(jiān)測恢復(fù)竇性心律，心率75次/分。l 2014年6月17日（服用破格第二日）l R:20次/分 P:60次/分 BP：138/80mmHg 以破格救心湯平劑鞏固療效：l 蒸附片100g 干姜60g 炙甘草60g 生曬參30gl 山茱萸120g 生龍骨30g 生牡蠣30g 活磁石30gl 丹參30g 檀香10g 沉香5gl 取三劑l 2014年6月20日l P:54次/分 BP:150/84 l 蒸附片

23、60g 干姜60g 炙甘草60g 生曬參30gl 山茱萸120g 生龍骨30g 生牡蠣30g 活磁石30gl 丹參30g 檀香10 g 沉香5gl 取三劑l 2014年6月25日經(jīng)觀察治療10天患者再未發(fā)作室上性心動(dòng)過速，遂給破格救心湯平劑6劑出院服用鞏固療效。隨訪至今再未發(fā)作。三、臨證體會三、臨證體會 一、破格救心，效如桴鼓，破格救心湯治療心衰療效確切，只要病機(jī)辨識準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，藥品質(zhì)量過關(guān)，該方運(yùn)用確能效如桴鼓，減少復(fù)發(fā)率和再次住院次數(shù)，提高患者生存質(zhì)量，破格救心湯真實(shí)確鑿的療效在急診急救領(lǐng)域給中醫(yī)爭取了一定的地位，突破了古代醫(yī)籍五絕證、絕脈等必死之癥的禁區(qū)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)放棄治療的指征。臨證

24、體會臨證體會 二、只要病機(jī)辨識準(zhǔn)確，配伍得當(dāng)，煎煮服法正確，該方安全無虞；另外，服用破格救心湯患者大多會出現(xiàn)解黑色糊狀大便，稀便；往往提示患者陽氣來復(fù)，中氣運(yùn)轉(zhuǎn)，邪有出路，治療有效；臨證體會臨證體會 三、破格應(yīng)用附子，山萸肉等，突破經(jīng)方的毒量，從中醫(yī)角度看，破格用大劑附子的目的正是取其破陰回陽的顯著偏性；臨證體會臨證體會 四、破格豈止救心，各種急危重癥后期均有可用之機(jī)，不可把破格救心湯用窄了；凡元?dú)庥撝C，臨證加減，化裁辨證，多可應(yīng)手取效；臨證體會臨證體會臨證體會臨證體會 五、心系病證，多病勢垂危，非破格重用附子之雷霆萬均之力，不能破陰回陽，挽救垂絕之生命。附子當(dāng)用則必用，但應(yīng)用附子，必須辨

25、證準(zhǔn)確，用量適宜，盡可能做到既能達(dá)到中病回陽之效，又做到最大限度地減低其副作用。李老曾說：“應(yīng)用本方，要嚴(yán)格遵循中醫(yī)學(xué)辨證論治法則，膽大心細(xì)，謹(jǐn)守病機(jī)，準(zhǔn)確判斷病勢?！?六、我們可以把破格看做是一個(gè)太極，在此基礎(chǔ)上合用藥和方之偏性來糾正病之偏性，自能處方圓融，妙手回春；以六經(jīng)辨證為綱，以合方或藥物及劑量的加減為目，執(zhí)簡御繁，可從容應(yīng)對臨床萬象。臨證體會臨證體會四、一例含附子湯劑中毒搶救體會四、一例含附子湯劑中毒搶救體會l 患者王某某，男，患者王某某，男，5151歲，病案號：歲，病案號：0042071500420715l 主因服中藥湯劑主因服中藥湯劑1010分鐘后出現(xiàn)口舌麻木，視力模分鐘后出現(xiàn)口

26、舌麻木，視力模糊，心悸，頭暈，胃脘部不適，惡心，嘔吐，嘔糊，心悸，頭暈，胃脘部不適，惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，隨后出現(xiàn)全身肢體疲軟，言語吐物為胃內(nèi)容物，隨后出現(xiàn)全身肢體疲軟，言語不利，口角流涎，隨呼不利，口角流涎，隨呼120120求救，求救，120120到現(xiàn)場后測到現(xiàn)場后測Bp70/40mmHgBp70/40mmHg，患者出現(xiàn)昏迷，雙下肢強(qiáng)直，急診，患者出現(xiàn)昏迷，雙下肢強(qiáng)直，急診醫(yī)生給予吸氧、補(bǔ)液、對癥治療，于醫(yī)生給予吸氧、補(bǔ)液、對癥治療，于20142014年年4 4月月1616日日1313時(shí)時(shí)1010分送來我院。分送來我院。l 入院前數(shù)年因右肩部受傷后遺留有右肩關(guān)節(jié)疼痛入院前數(shù)年因右肩部

27、受傷后遺留有右肩關(guān)節(jié)疼痛史，此次因勞累后誘發(fā)加重后一天，服用中藥湯史，此次因勞累后誘發(fā)加重后一天，服用中藥湯劑。劑。l 查體：查體：T T：36.3 P36.3 P：9696次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BP BP：96/63mmHg96/63mmHg神志恍惚，精神差，問答切題，語言蹇澀，自神志恍惚，精神差，問答切題，語言蹇澀，自動(dòng)體位，查體合作，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈沉細(xì)。雙側(cè)瞳孔動(dòng)體位，查體合作，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈沉細(xì)。雙側(cè)瞳孔等大，直徑約等大，直徑約2mm2mm，對光反應(yīng)遲鈍?？诖綗o紫紺，勁軟，對光反應(yīng)遲鈍?？诖綗o紫紺，勁軟，無抵抗，氣管居中，雙肺呼吸音粗，雙肺野區(qū)未聞及干

28、濕無抵抗，氣管居中，雙肺呼吸音粗，雙肺野區(qū)未聞及干濕性啰音，心音低鈍性啰音，心音低鈍遙遠(yuǎn)，心率遙遠(yuǎn)，心率9696次次/ /分，節(jié)律不齊，各瓣分，節(jié)律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，腹壁靜脈不怒張膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，腹壁靜脈不怒張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部有輕度壓痛，無反跳痛，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部有輕度壓痛，無反跳痛，肝脾臟未觸及，無包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腎區(qū)無叩擊痛肝脾臟未觸及，無包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，雙側(cè)，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，雙側(cè)BabinskiBabinski癥（癥（- -），），Ope

29、nhaimOpenhaim癥（癥（- -），），GordeonGordeon癥（癥（- -）。）。l 急查心電圖示多源性室性期前收縮，交界性心律急查心電圖示多源性室性期前收縮，交界性心律。（見心電圖）。（見心電圖）l 入院后高度懷疑為附子劑中毒，詢問患者家屬并調(diào)取中藥處方，處方方藥見下：l 生附子30g 甘草45g 干姜30g 炙黃芪45gl 吳茱萸15g 肉桂15g 當(dāng)歸12g 生地15gl 全蝎配方顆粒 3gX1包 l 服用中藥湯劑的方法是：生附子浸泡20分鐘后，再先煎40分鐘，后納入其它藥物煎60分鐘，口服150ml，10分鐘后出現(xiàn)上述癥狀。l 當(dāng)時(shí)診斷考慮為中藥附子中毒，立即給蜂蜜當(dāng)時(shí)

30、診斷考慮為中藥附子中毒，立即給蜂蜜200ml200ml急服用，同時(shí)急煎李可解毒湯：急服用，同時(shí)急煎李可解毒湯：l 炙甘草炙甘草60g 60g 干姜干姜60g 60g 防風(fēng)防風(fēng)30g 30g 黑豆黑豆60g 60g l 上方取二劑，加水上方取二劑，加水400ml400ml，先煎前四味，煎取，先煎前四味，煎取200ml200ml，加入蜂蜜，急服，加入蜂蜜，急服200ml200ml，3030分鐘后再次煎分鐘后再次煎服服200ml200ml，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，5%5%葡萄糖葡萄糖250ml+250ml+生脈注射液生脈注射液60ml60ml，靜脈點(diǎn)滴治療，靜脈點(diǎn)滴治療，6060分鐘

31、查心電分鐘查心電圖一次。圖一次。l 2010420104年年4 4月月1616日日l 13 13：50 P50 P：9090次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BP BP：90/52mmHg90/52mmHg 患者神清，精神差，訴胸悶，氣短患者神清，精神差，訴胸悶，氣短l 14 14：30 P30 P：8282次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BP BP：90/56mmHg 90/56mmHg 神清，精神差，呼吸均勻，靜脈給予神清，精神差，呼吸均勻，靜脈給予5%5%葡萄糖葡萄糖250ml+250ml+門冬氨酸鉀鎂門冬氨酸鉀鎂30ml+10%30ml+10%氯化鉀氯化鉀

32、10ml10ml，l 15 15：10 P10 P：8080次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BP BP：99/50mmHg99/50mmHg 神清，精神差，語言流利，訴全身麻木無力癥狀消神清，精神差，語言流利，訴全身麻木無力癥狀消失，繼續(xù)給予甘草干姜黑豆湯湯劑失，繼續(xù)給予甘草干姜黑豆湯湯劑100ml100ml口服，口服，l 2014年4月17日：l 入院后第二天，患者訴心悸、頭暈、胃脘部不適明顯減輕，無惡心、嘔吐，l 查體：T：36.7 P：78次/分 R：20次/分 BP：132/73mmHg 神清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，復(fù)查患者心電圖示正常心

33、電圖，肝腎功，心肌酶未見異常，l 中藥治宜運(yùn)脾土、建中氣、解毒除風(fēng)，方用甘草干姜黑豆湯合來復(fù)湯加減，具體用藥如下：l 炙甘草60g 干姜60g 防風(fēng)30g l 黑豆60g 山茱萸30g 生龍骨30g 生牡蠣30g 白芍30gl 上方取一劑，加水上方取一劑，加水400ml400ml，煎取，煎取200ml200ml，口服。，口服。l 20142014年年4 4月月1919日：日：l 入院后第四天，患者訴無心悸、頭暈、胃脘部不適，無惡入院后第四天，患者訴無心悸、頭暈、胃脘部不適，無惡心、嘔吐。心、嘔吐。l 查體：查體：T T：36.7 P36.7 P：9090次次/ /分分 R R：2020次次/

34、/分分 BP BP：140/92mmHg140/92mmHg神清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約神清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm3mm，對光反射靈敏，患者病情好轉(zhuǎn)出院。，對光反射靈敏，患者病情好轉(zhuǎn)出院?？偨Y(jié)總結(jié) 本例患者診斷考慮附子中毒，處理方法得當(dāng)，盡管本例患者診斷考慮附子中毒，處理方法得當(dāng)，盡管病人出現(xiàn)各種心律失常，我們主要應(yīng)用李可自創(chuàng)的解毒湯病人出現(xiàn)各種心律失常，我們主要應(yīng)用李可自創(chuàng)的解毒湯搶救成功，是不幸中的萬幸，從這例病案我們應(yīng)該正確認(rèn)搶救成功，是不幸中的萬幸，從這例病案我們應(yīng)該正確認(rèn)識附子的作用和臨床應(yīng)用，如何駕馭烏頭、附子等藥中猛識附子的作用和臨床應(yīng)用，如何駕馭烏頭

35、、附子等藥中猛將，使之聽從調(diào)遣，治病救人而不傷人體呢？將，使之聽從調(diào)遣，治病救人而不傷人體呢？【名稱名稱】： 附子附子/ /附片附片/ /黑附子黑附子 / /天雄天雄 【分類分類】： 溫里藥溫里藥 【功用功用】： 回陽救逆，溫補(bǔ)脾腎回陽救逆，溫補(bǔ)脾腎, , 散寒止痛散寒止痛, , 大辛大熱，大辛大熱， 溫陽逐寒，補(bǔ)火助陽，溫陽逐寒，補(bǔ)火助陽， 散寒除濕。散寒除濕。 【性味性味】： 辛、甘、辛、甘、 大熱、有毒大熱、有毒 【歸經(jīng)歸經(jīng)】： 心、脾、腎心、脾、腎 附子簡介附子簡介 附子，為草本植物烏頭塊根上所附生的塊狀子根，如附子，為草本植物烏頭塊根上所附生的塊狀子根，如子附母，故曰附子。本藥味辛甘

36、，性大熱，純陽無陰，燥子附母，故曰附子。本藥味辛甘，性大熱，純陽無陰，燥烈有毒。具有溫補(bǔ)脾腎、助陽引水、逐寒祛濕、溫經(jīng)止痛烈有毒。具有溫補(bǔ)脾腎、助陽引水、逐寒祛濕、溫經(jīng)止痛的功效。的功效。 附子善治陰盛陽衰，大汗亡陽，吐利厥逆，虛寒瀉痢附子善治陰盛陽衰，大汗亡陽，吐利厥逆，虛寒瀉痢，及一切沉寒痼冷之疾。附子氣味俱厚，走而不守，及一切沉寒痼冷之疾。附子氣味俱厚，走而不守，“火火性迅速，無處不到性迅速，無處不到”(”(本草經(jīng)讀本草經(jīng)讀) )，能上助心陽通脈，能上助心陽通脈，中溫脾陽健運(yùn)，下補(bǔ)腎陽益火，挽救散失之元陽，最善溫中溫脾陽健運(yùn)，下補(bǔ)腎陽益火，挽救散失之元陽，最善溫腎氣、補(bǔ)元陽、救厥逆、祛寒

37、濕、除痼冷，為溫里回陽，腎氣、補(bǔ)元陽、救厥逆、祛寒濕、除痼冷，為溫里回陽，救逆固脫之要藥。救逆固脫之要藥。l 本草正義曰：附子本草正義曰：附子“其性善走，故為通行十其性善走，故為通行十二經(jīng)重陽之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)二經(jīng)重陽之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果真有寒，無可不治。腑，果真有寒，無可不治?！眑 附子是中醫(yī)臨床的一味要藥、峻藥和猛藥，因其能起沉疴、拯垂危而受到古今眾多名醫(yī)的推崇。如明代名醫(yī)張景岳把附子列為“藥中四維”之一。他說：“夫人參、熟地、附子、大黃，實(shí)乃藥中之四維人參、熟地者，治世

38、之良相也；附子、大黃者，亂世之良將也?！奔磳ⅰ皵鄽狻钡奈＜敝匕Y。代表方劑為四逆湯（生附子、干姜、甘草）之類。回陽：回陽：附子加小青龍湯。附子理中湯、附子瀉心湯。溫上：溫上：溫中溫中：溫經(jīng)溫經(jīng)：溫下溫下：真武湯（前）、黃土湯（后） 。麻黃附子細(xì)辛湯（筋）、桂枝附子湯（骨）。補(bǔ)充生命活動(dòng)的動(dòng)能，氣虛是能量不足，陽虛是能量嚴(yán)補(bǔ)充生命活動(dòng)的動(dòng)能，氣虛是能量不足，陽虛是能量嚴(yán)重的不足。重的不足。附子的作用附子的作用附子配肉桂附子配肉桂、干姜：、干姜：附子走竄、干姜守中、肉桂引火。附子走竄、干姜守中、肉桂引火。附子配熟地：附子配熟地：真火、真陰共補(bǔ)。剛?cè)岵?jì)，動(dòng)真火、真陰共補(bǔ)。剛?cè)岵?jì)，動(dòng)靜結(jié)合，補(bǔ)而不膩

39、，行而不散。靜結(jié)合，補(bǔ)而不膩，行而不散。溫通兼施，共下寒實(shí)。溫通兼施，共下寒實(shí)。附子配大黃：附子配大黃：附子配白芍：附子配白芍：附子配半夏：附子配半夏：陽虛有寒、絡(luò)脈郁滯。陽虛有寒、絡(luò)脈郁滯。半夏反附子。陽氣回，寒痰化，半夏反附子。陽氣回，寒痰化，沉疴起，病邪除。沉疴起，病邪除。張仲景：生者用于回陽救逆，炮者用于溫經(jīng)扶陽、張仲景：生者用于回陽救逆，炮者用于溫經(jīng)扶陽、散寒除濕，一般用散寒除濕，一般用1313枚。仲景時(shí)代附子每枚平均枚。仲景時(shí)代附子每枚平均重約重約40g40g左右，左右，1313枚即合現(xiàn)制枚即合現(xiàn)制40120g40120g。但本草書。但本草書籍以籍以1.5g1.5g為起點(diǎn)，為起點(diǎn)，

40、9g9g為最高量。為最高量。中藥大辭典中藥大辭典煎湯內(nèi)服劑量為煎湯內(nèi)服劑量為39g39g。中國藥典中國藥典規(guī)定劑量為規(guī)定劑量為315g315g。 現(xiàn)代：炮附子現(xiàn)代：炮附子6-250g6-250g。附子的用量附子的用量l 最好用藥罐或砂鍋，如果容量不夠，亦可用潔凈的鋁最好用藥罐或砂鍋，如果容量不夠，亦可用潔凈的鋁鍋。鍋。l 常規(guī)劑量的黑、白附子：煎煮常規(guī)劑量的黑、白附子：煎煮1 12 h 2 h 。l 鹽附子、烏頭、大劑量用藥：煎煮鹽附子、烏頭、大劑量用藥：煎煮2 23 h 3 h ，取出少，取出少許放在嘴里嚼一下，如果不感到麻口，就可加入其他許放在嘴里嚼一下，如果不感到麻口，就可加入其他藥物同

41、煎。藥物同煎。l 盛藥容器：干燥、勿沾冷水。盛藥容器：干燥、勿沾冷水。l 服藥前后：勿進(jìn)生冷及酸澀食品，勿當(dāng)風(fēng)受涼，忌酒。服藥前后：勿進(jìn)生冷及酸澀食品，勿當(dāng)風(fēng)受涼，忌酒。l 少量頻服，中病即止。少量頻服，中病即止。l 因時(shí)、因地、因人。因時(shí)、因地、因人。安全用藥要領(lǐng)安全用藥要領(lǐng)l 脈實(shí)數(shù)或洪大、高熱、內(nèi)熱外寒、真熱假寒的陰脈實(shí)數(shù)或洪大、高熱、內(nèi)熱外寒、真熱假寒的陰虛和熱證患者應(yīng)忌用；虛和熱證患者應(yīng)忌用；l 房室傳導(dǎo)阻滯患者及孕婦應(yīng)禁用；房室傳導(dǎo)阻滯患者及孕婦應(yīng)禁用；l 年老體弱、心功能減退及肝腎功能不全者應(yīng)慎用年老體弱、心功能減退及肝腎功能不全者應(yīng)慎用。怎樣避免附子中毒怎樣避免附子中毒l 1.

42、1.必須用炮制過的附子，禁（慎）用生品；必須用炮制過的附子，禁（慎）用生品；l 2.2.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不可隨意使用含有附子的單嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不可隨意使用含有附子的單驗(yàn)方（特別是含有烏頭的中成藥）；驗(yàn)方（特別是含有烏頭的中成藥）；l 3.3.嚴(yán)防超量用藥。張仲景用附子約分三等用量。嚴(yán)防超量用藥。張仲景用附子約分三等用量。取附子溫經(jīng)散寒止痛時(shí)，用取附子溫經(jīng)散寒止痛時(shí)，用181827g27g；溫補(bǔ)脾腎陽；溫補(bǔ)脾腎陽氣時(shí)，用氣時(shí)，用9 918g18g；用于寒熱夾雜、蟲積寒聚時(shí)，；用于寒熱夾雜、蟲積寒聚時(shí)，用用6 699g99g。l l 4.大劑量用附子，必須先水煎13小時(shí)以上，再入它藥同煎。實(shí)驗(yàn)證

43、明，附子經(jīng)長時(shí)間煎煮后，烏頭堿水解為烏頭原堿，其毒性顯著降低。有資料表明，附子經(jīng)加熱處理后，毒性僅為原來的1200。但其強(qiáng)心成分經(jīng)煎煮后不被破壞。（見呂蘭薰等常用中藥藥理，陜西科技出版社1979年12月版179頁）l 5.附子與干姜、甘草同煎，其生物堿發(fā)生化學(xué)變化，毒性大大減低（見周鳳梧古今藥方縱橫，人民衛(wèi)生出版社1987年1月版135頁）。此三味配伍恰為傷寒論中的四逆湯，故又稱“張仲景附子配伍法”。附子超量不中毒的秘密附子超量不中毒的秘密l 只要用藥正確、適合患者病情，哪怕附子劑量超出醫(yī)書記只要用藥正確、適合患者病情，哪怕附子劑量超出醫(yī)書記載幾十倍都沒有危險(xiǎn)。根據(jù)文獻(xiàn)，既有服用載幾十倍都沒有

44、危險(xiǎn)。根據(jù)文獻(xiàn)，既有服用1010克小劑量附克小劑量附子一次就出現(xiàn)中毒反應(yīng)的報(bào)道，又有在搶救危重病過程中子一次就出現(xiàn)中毒反應(yīng)的報(bào)道，又有在搶救危重病過程中，2424小時(shí)內(nèi)用量超過小時(shí)內(nèi)用量超過500500克而不出現(xiàn)中毒反應(yīng)的例子。其克而不出現(xiàn)中毒反應(yīng)的例子。其實(shí)劑量大小與會否中毒沒有絕對的正比關(guān)系，中毒與否還實(shí)劑量大小與會否中毒沒有絕對的正比關(guān)系，中毒與否還牽涉到其他多種誘因，而且不同的藥典記載的劑量范圍也牽涉到其他多種誘因，而且不同的藥典記載的劑量范圍也不同，暫沒有統(tǒng)一結(jié)論。不同，暫沒有統(tǒng)一結(jié)論。l 中醫(yī)界對附子的用量主要有四種觀點(diǎn)：l 一種畏附子如虎狼，索性棄用此類藥物；l 一種認(rèn)為附子毒性

45、劇烈，應(yīng)當(dāng)小劑量使用，如中藥大詞典中附子的用量為3克9克；l 第三種觀點(diǎn)主張根據(jù)病情的不同以及個(gè)體的差異選擇劑量，常用劑量在15克60克；l 第四種是溫陽派主張的超大劑量使用附子，特別是在救治心衰等危重癥和腫瘤等疑難病癥時(shí)，使用的劑量更大，起始劑量多在45克75克之間。l 導(dǎo)致附子用量差異巨大的其中一個(gè)原因是對古今導(dǎo)致附子用量差異巨大的其中一個(gè)原因是對古今劑量換算認(rèn)識的不同。目前，藥典、教科書多認(rèn)劑量換算認(rèn)識的不同。目前，藥典、教科書多認(rèn)為張仲景所處的東漢時(shí)期的為張仲景所處的東漢時(shí)期的1 1兩相當(dāng)于現(xiàn)代的兩相當(dāng)于現(xiàn)代的3 3克克，但據(jù)現(xiàn)代一些醫(yī)史學(xué)家的考證，當(dāng)時(shí)的一兩應(yīng)，但據(jù)現(xiàn)代一些醫(yī)史學(xué)家的

46、考證，當(dāng)時(shí)的一兩應(yīng)相當(dāng)于現(xiàn)代的相當(dāng)于現(xiàn)代的15.62515.625克，兩者相差克，兩者相差5 5倍多。而另一倍多。而另一個(gè)重要原因就是不同學(xué)術(shù)流派、不同醫(yī)家之間認(rèn)個(gè)重要原因就是不同學(xué)術(shù)流派、不同醫(yī)家之間認(rèn)識和經(jīng)驗(yàn)的不同。識和經(jīng)驗(yàn)的不同。l 必須明確指出的是，附子是有毒中藥的典型代必須明確指出的是，附子是有毒中藥的典型代表，用好了可以拯救患者，使用不當(dāng)會造成嚴(yán)重表，用好了可以拯救患者，使用不當(dāng)會造成嚴(yán)重毒副反應(yīng)甚至危及生命。附子中毒絕非只和劑量毒副反應(yīng)甚至危及生命。附子中毒絕非只和劑量大小有關(guān)，引起附子中毒的原因很多，包括藥材大小有關(guān)，引起附子中毒的原因很多，包括藥材質(zhì)量不好、炮制方法不當(dāng)、長期

47、過量使用、配伍質(zhì)量不好、炮制方法不當(dāng)、長期過量使用、配伍不合理和煎煮方法不恰當(dāng)?shù)?。不合理和煎煮方法不恰?dāng)?shù)取?我們臨床發(fā)現(xiàn)，很多大夫和群眾不懂正確煎我們臨床發(fā)現(xiàn)，很多大夫和群眾不懂正確煎煮含附子的中藥。這類藥一般要先煎附子煮含附子的中藥。這類藥一般要先煎附子1212小時(shí)小時(shí)。掌握火候有一個(gè)訣竅：取一片煎過的附子，咬。掌握火候有一個(gè)訣竅：取一片煎過的附子，咬一口慢慢咀嚼，如果沒有麻口的感覺，表明煎煮一口慢慢咀嚼，如果沒有麻口的感覺，表明煎煮火候到了，這時(shí)可以放入其他藥物，如果仍感覺火候到了，這時(shí)可以放入其他藥物，如果仍感覺麻口，則需繼續(xù)煎煮。因此，很多有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)麻口，則需繼續(xù)煎煮。因此，很多有

48、經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)生通常會在處方中附子這味藥的右上角或后面注生通常會在處方中附子這味藥的右上角或后面注明先煎，去麻。明先煎，去麻。l 另外，煎煮含有附子的中藥一般耗時(shí)較長，有些另外，煎煮含有附子的中藥一般耗時(shí)較長，有些患者煮藥時(shí)發(fā)現(xiàn)水干就中途加冷水。這樣可能增患者煮藥時(shí)發(fā)現(xiàn)水干就中途加冷水。這樣可能增加附子的毒性，應(yīng)屬大忌。因此煎藥前應(yīng)充分估加附子的毒性，應(yīng)屬大忌。因此煎藥前應(yīng)充分估計(jì)好水量，一次性加夠；如果中途發(fā)現(xiàn)水快煎干計(jì)好水量，一次性加夠；如果中途發(fā)現(xiàn)水快煎干，應(yīng)該先關(guān)火、待藥冷卻后再加入適量冷水，然，應(yīng)該先關(guān)火、待藥冷卻后再加入適量冷水，然后重新開始煎煮、計(jì)時(shí)；即使中途加水，也一定后重新開始煎

49、煮、計(jì)時(shí)；即使中途加水，也一定要加開水。要加開水。l 中藥材附子，有毒，使用不當(dāng)可致人體呼吸中樞中藥材附子，有毒，使用不當(dāng)可致人體呼吸中樞麻痹、引起心臟驟停；但同時(shí)它又被譽(yù)為中醫(yī)要麻痹、引起心臟驟停；但同時(shí)它又被譽(yù)為中醫(yī)要藥，從醫(yī)圣張仲景到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名家，不少人用它藥，從醫(yī)圣張仲景到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名家，不少人用它讓患者起死回生。然而，不同的藥典、教科書、讓患者起死回生。然而，不同的藥典、教科書、流派，對于附子的劑量使用范圍卻觀點(diǎn)大相徑庭流派，對于附子的劑量使用范圍卻觀點(diǎn)大相徑庭。超出老祖宗經(jīng)典藥量用附子會否中毒？除劑量。超出老祖宗經(jīng)典藥量用附子會否中毒？除劑量大小外，藥材不好、炮制、配伍不合理和煎煮方

50、大小外，藥材不好、炮制、配伍不合理和煎煮方法不恰當(dāng)?shù)榷伎蓪?dǎo)致中毒發(fā)生。法不恰當(dāng)?shù)榷伎蓪?dǎo)致中毒發(fā)生。是藥三分毒：減輕癥狀為藥理作用，產(chǎn)生新的癥狀為毒性作用。附子藥理劑量與中毒劑量接近，因此認(rèn)為毒性較大。發(fā)作時(shí)間：中毒時(shí)間一般在服藥后10分鐘至30分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，服藥30分鐘后出現(xiàn)，長者12小時(shí)左右。亦有在服藥后立即發(fā)生或3天后發(fā)生的。附子中毒的表現(xiàn)附子中毒的表現(xiàn)l 主要癥狀：首先感到唇舌、繼而發(fā)癢麻木，惡心嘔吐、開主要癥狀：首先感到唇舌、繼而發(fā)癢麻木，惡心嘔吐、開始見口唇、舌辛辣、灼熱及肢體發(fā)麻，從指尖逐漸蔓延至始見口唇、舌辛辣、灼熱及肢體發(fā)麻，從指尖逐漸蔓延至四肢及全身，痛覺減弱或消失，感到頭

51、昏眼花、繼之惡心四肢及全身，痛覺減弱或消失，感到頭昏眼花、繼之惡心嘔吐，流涎、腹痛腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)，煩躁不安，進(jìn)而昏嘔吐，流涎、腹痛腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)，煩躁不安，進(jìn)而昏迷，四肢及頸部肌肉痙攣，呼吸急促，肢冷脈弱，血壓及迷，四肢及頸部肌肉痙攣，呼吸急促，肢冷脈弱，血壓及體溫下降，心律不齊，體溫下降，心律不齊，ECGECG示多發(fā)性室性早搏，嚴(yán)重者心示多發(fā)性室性早搏，嚴(yán)重者心律失常導(dǎo)致心動(dòng)能不全，甚至發(fā)生阿斯綜合癥，可突然死律失常導(dǎo)致心動(dòng)能不全，甚至發(fā)生阿斯綜合癥，可突然死亡。亡。l 中毒的直接原因是生用、過量及飲用附子（包括烏頭）酒中毒的直接原因是生用、過量及飲用附子（包括烏頭）酒制劑等。制劑等。烏頭堿對各種神精末稍及中樞先興奮后麻痹。致死量：烏頭酊2毫升，烏頭堿2毫克。 l 研究已知，附子含有烏頭堿、次烏頭堿等六種生研究已知，附子含有烏頭堿、次烏頭堿等六種生物堿。這些物質(zhì)有顯著的強(qiáng)心、利尿、興奮迷走物堿。這些物質(zhì)有顯著的強(qiáng)心、利尿、興奮迷走神經(jīng)中樞及消炎鎮(zhèn)痛作用，但其毒性甚大，其毒神經(jīng)中樞及消炎鎮(zhèn)痛作用，但其毒性甚大，其毒性主要是對神經(jīng)與