2018年上半年度質(zhì)量分析

1、 神經(jīng)泌尿外科神經(jīng)泌尿外科 ：楊芳：楊芳20182018年年上半年度上半年度護(hù)理質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量 （安全）分析（安全）分析護(hù)理質(zhì)量存在的突出問題護(hù)理質(zhì)量存在的突出問題 主要內(nèi)容主要內(nèi)容主要工作指標(biāo)完成情況主要工作指標(biāo)完成情況護(hù)理安全管理護(hù)理安全管理 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施項目1月2月3月4月5月6月平均病區(qū)管理合格率（90）95%96959796979696消毒隔離合格率（90）90%97979796949796安全管理合格率（95）95%95979597969796護(hù)理文書合格率（95）95%96959697959595.6急救器械與藥品（100）100%99100100100

2、10010099.8基礎(chǔ)護(hù)理（95）95%98969797969696.6危重病人（95）95%96959695969595.5健康教育（95）95%97969797979897?？谱o(hù)理（95）95%95959695959795.5壓瘡發(fā)生率00000606跌倒/墜床發(fā)生率0100000120182018年年1 16月護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)月護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)05101520253035404550556065707580859095100病區(qū)管理合格率（90）95%消毒隔離合格率（90）90%安全管理合格率（95）95%護(hù)理文書合格率（95）95%急救器械與藥品（100）100%基礎(chǔ)護(hù)理（95）95%危重病

3、人（95）95%健康教育（95）95%專科護(hù)理（95）95%壓瘡發(fā)生率0跌倒/墜床發(fā)生率02018年1-6月護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)1月2月3月4月5月6月平均01三短六潔不三短六潔不到位：指甲到位：指甲長、不清潔、長、不清潔、胡須長、血胡須長、血跡。跡。020304二、護(hù)理質(zhì)量存在的主要問題二、護(hù)理質(zhì)量存在的主要問題床單位不整床單位不整潔，病潔，病房內(nèi)雜房內(nèi)雜物擺放物擺放過多。過多?；颊呤褂没颊呤褂贸潆娖?，充電器，用后未及用后未及時拔掉時拔掉。各類巡視卡各類巡視卡提前記錄，提前記錄，或漏記錄?；蚵┯涗?。（一）病人質(zhì)量：（一）病人質(zhì)量：原因分析原因分析：01020304缺乏自我主動服缺乏自我主動服務(wù)意識，

4、未按照務(wù)意識，未按照護(hù)理等級執(zhí)行各護(hù)理等級執(zhí)行各項常規(guī)診療。項常規(guī)診療。護(hù)患溝通不到位，未取得支護(hù)患溝通不到位，未取得支持、配合。持、配合。護(hù)士缺乏責(zé)任心，對待工護(hù)士缺乏責(zé)任心，對待工作不注重細(xì)節(jié)。作不注重細(xì)節(jié)。安全意識缺乏，沒有預(yù)見安全意識缺乏，沒有預(yù)見性，未能給患者營造明亮性，未能給患者營造明亮舒適安全的治療環(huán)境。舒適安全的治療環(huán)境。1、對新入職護(hù)士進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理工作培訓(xùn)，做好患者三短六潔工作。2、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，提高護(hù)理人員在工作中的安全風(fēng)險意識，要有預(yù)見性，保護(hù)患者，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員。3、規(guī)范病房管理，嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)章制度擺放各項設(shè)施，保持病房整潔明亮。整改措施：整改措施：1導(dǎo)管滑脫評估單分

5、值導(dǎo)管滑脫評估單分值評估不準(zhǔn)確。評估不準(zhǔn)確。3病房內(nèi)各項登記本，登病房內(nèi)各項登記本，登記不規(guī)范，寫錯、漏寫、記不規(guī)范，寫錯、漏寫、涂改現(xiàn)象嚴(yán)重。涂改現(xiàn)象嚴(yán)重。2體溫單漏寫眉蘭、大小便、體溫單漏寫眉蘭、大小便、體溫脈搏涂改、連線不規(guī)體溫脈搏涂改、連線不規(guī)范現(xiàn)象。范現(xiàn)象。4入院評估單存在漏選項目，入院評估單存在漏選項目，未根據(jù)病情及時評估。未根據(jù)病情及時評估。（二）、護(hù)理文書（二）、護(hù)理文書010302年輕護(hù)士較多，對各年輕護(hù)士較多，對各類表格評分方法欠缺。類表格評分方法欠缺。04原因分析原因分析：書寫各項護(hù)理記錄單時書寫各項護(hù)理記錄單時不夠仔細(xì)，隨意性大不夠仔細(xì)，隨意性大護(hù)士書寫完畢后，未護(hù)士書

6、寫完畢后，未進(jìn)行自查進(jìn)行自查醫(yī)囑打印不及時，護(hù)士換班醫(yī)囑打印不及時，護(hù)士換班未能簽醫(yī)囑。未能簽醫(yī)囑。1、護(hù)士長及科室一級質(zhì)控員每周對病例進(jìn)行抽查，對存在的問題及時告知整改。2、教會護(hù)士學(xué)會自查，每天下班時認(rèn)真檢查自己的工作，防止漏寫、錯寫現(xiàn)象。3、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，組織共同學(xué)習(xí)各項評估單的評估方法。整改措施：整改措施：（三）、安全管理：（三）、安全管理：輸液瓶無雙人核查簽字。輸液瓶無雙人核查簽字。1234患者有過敏史，腕帶患者有過敏史，腕帶及病歷無記錄。及病歷無記錄。發(fā)放口服藥時未核查發(fā)放口服藥時未核查腕帶。腕帶。多個病人存在未掛輸液巡多個病人存在未掛輸液巡視卡，及漏簽字現(xiàn)象。視卡，及漏簽字現(xiàn)象

7、?？剖倚氯肼氉o(hù)士較科室新入職護(hù)士較多，對各項流程不多，對各項流程不能全面掌握。能全面掌握。 主班護(hù)士未按照主班護(hù)士未按照醫(yī)囑查對制度執(zhí)醫(yī)囑查對制度執(zhí)行。行。責(zé)任護(hù)士護(hù)理安責(zé)任護(hù)士護(hù)理安全意識薄弱，沒全意識薄弱，沒有預(yù)見性。有預(yù)見性。沒有嚴(yán)格按照輸沒有嚴(yán)格按照輸液安全管理制度液安全管理制度執(zhí)行。執(zhí)行。責(zé)任護(hù)士對所管責(zé)任護(hù)士對所管病人缺乏責(zé)任心病人缺乏責(zé)任心及主動服務(wù)意識。及主動服務(wù)意識。原因分析原因分析：1、嚴(yán)格交接班制度，做好各項交接。交班時發(fā)現(xiàn)的問題由上一班護(hù)士負(fù)責(zé)。2、嚴(yán)格執(zhí)行輸液安全管理制度，對新護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，跟蹤查看操作流程。3、組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對給藥制度和查對制度的培訓(xùn)，各

8、班護(hù)士嚴(yán)格履行。4、護(hù)士長加大力度管理，不定時查看執(zhí)行情況，及時反饋。整改措施：整改措施：個別護(hù)士工作服臟。個別護(hù)士工作服臟。導(dǎo)尿管固定不規(guī)范，管道導(dǎo)尿管固定不規(guī)范，管道上有回血。上有回血。（四）、病房管理（四）、病房管理不注重自身形不注重自身形象，未按要象，未按要求著裝。求著裝。原因分析：原因分析：責(zé)任護(hù)士工作時責(zé)任護(hù)士工作時不注重細(xì)節(jié)，不注重細(xì)節(jié)，宣教告知不到宣教告知不到位。位。整改措施：整改措施：1、規(guī)范科室護(hù)士儀表，上班前相互檢、規(guī)范科室護(hù)士儀表，上班前相互檢查，端正工作態(tài)度。查，端正工作態(tài)度。2、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，及時主動巡視病、加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，及時主動巡視病房，做好病人各項管道護(hù)理工

9、作。房，做好病人各項管道護(hù)理工作。（五）消毒隔離（五）消毒隔離050601020304換藥室碘伏無標(biāo)換藥室碘伏無標(biāo)簽。簽。病人床頭柜上放置病人床頭柜上放置用后針頭。用后針頭。掃床時未做到一床一巾濕掃床時未做到一床一巾濕掃床。掃床。治療室消毒登記本治療室消毒登記本未及時登記。未及時登記。氣氣治療室地面散落的棉簽。治療室地面散落的棉簽。治療室存放備用藥品治療室存放備用藥品未按遠(yuǎn)近效期擺放。未按遠(yuǎn)近效期擺放。A護(hù)士對消毒隔離漠視，缺乏護(hù)士對消毒隔離漠視，缺乏標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)意識標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)意識B 不重視，未認(rèn)真進(jìn)行晨間掃床。不重視，未認(rèn)真進(jìn)行晨間掃床。原因分析原因分析：個別護(hù)士對晨間護(hù)理不重視，未認(rèn)個別護(hù)士對晨

10、間護(hù)理不重視，未認(rèn)真進(jìn)行晨間掃床。真進(jìn)行晨間掃床。1、護(hù)士長每日早晨進(jìn)行檢查，不合格者進(jìn)行批評教育。2、定期進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，加強(qiáng)對消毒隔離的認(rèn)識，認(rèn)識到其帶來的危害，提高護(hù)士的責(zé)任心。3、質(zhì)控小組加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時反饋，老護(hù)士做好榜樣，起好帶頭作用。整改措施：整改措施：1 1、加強(qiáng)護(hù)理安全管理，完善護(hù)理風(fēng)險防范措施，加強(qiáng)重點病人的加強(qiáng)護(hù)理安全管理，完善護(hù)理風(fēng)險防范措施，加強(qiáng)重點病人的護(hù)理，完善護(hù)理緊急風(fēng)險預(yù)案，加強(qiáng)科室管理。護(hù)理，完善護(hù)理緊急風(fēng)險預(yù)案，加強(qiáng)科室管理。加強(qiáng)院感知識培訓(xùn)，預(yù)防和控制院內(nèi)感染的發(fā)生。加強(qiáng)院感知識培訓(xùn)，預(yù)防和控制院內(nèi)感染的發(fā)生。3 3、認(rèn)真落實各項工作制度，嚴(yán)格遵循操

11、作流程，使護(hù)理工作規(guī)范認(rèn)真落實各項工作制度，嚴(yán)格遵循操作流程，使護(hù)理工作規(guī)范化、流程化?；⒘鞒袒?。4 4、對存在的護(hù)理質(zhì)量問題持續(xù)整改，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。、對存在的護(hù)理質(zhì)量問題持續(xù)整改，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。5 5、學(xué)習(xí)不良事件上報制度，針對科室出現(xiàn)的不良事件、學(xué)習(xí)不良事件上報制度，針對科室出現(xiàn)的不良事件學(xué)習(xí)討論、分學(xué)習(xí)討論、分析、整改。析、整改。8、2018年第一季度護(hù)理不良事件匯總年第一季度護(hù)理不良事件匯總1 1月月2 2月月3 3月月合計合計三級三級2 22 20 04 4四級四級0 00 00 00 0原因分析：1、護(hù)理人員對跌倒因素評估不全面、健康宣教不到位、安全意識缺乏、主動巡視不夠、缺乏工

12、作責(zé)任心。2、主班護(hù)士處理醫(yī)囑時，不嚴(yán)謹(jǐn)使用慣性思維。3、對醫(yī)囑的查對的重要性認(rèn)識不足。4、護(hù)士對管道護(hù)理知識缺乏，交接不嚴(yán)謹(jǐn)，防范意識差。改進(jìn)措施：改進(jìn)措施：1、強(qiáng)化護(hù)士對墜床/跌倒高危患者的發(fā)生，提高風(fēng)險意識。 2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保對正確的患者實施正確的操作治療。 3、加強(qiáng)護(hù)士工作嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，告知護(hù)理安全的重要性。 4、加強(qiáng)護(hù)理人員的?？浦R培訓(xùn)，并落實到實際工作中。 5、對手術(shù)病人嚴(yán)格把控，切勿有慣性思維，杜絕此類事件的發(fā)生。 護(hù)理滿意度護(hù)理滿意度 2018年年1月月-3月月月份滿意度1月99%2月99%3月98%平均98.7%011、輸液完畢按輸液完畢按鈴護(hù)士不能及時鈴護(hù)士不能及時

13、到位到位。 022、打飯時打飯時間不定時，間不定時，有時打不上有時打不上飯飯。033、護(hù)士說話聲護(hù)士說話聲音太大，影響休音太大，影響休息息。存在問題：整改措施：整改措施：3、護(hù)士長加強(qiáng)管理，指導(dǎo)護(hù)士做到護(hù)士長加強(qiáng)管理，指導(dǎo)護(hù)士做到四輕四輕。2、由護(hù)士長向食堂負(fù)責(zé)人員反應(yīng)情況，由護(hù)士長向食堂負(fù)責(zé)人員反應(yīng)情況，同時指導(dǎo)科室護(hù)士幫助老年人打飯同時指導(dǎo)科室護(hù)士幫助老年人打飯。1、增強(qiáng)護(hù)士主動服務(wù)意識，按時、增強(qiáng)護(hù)士主動服務(wù)意識，按時巡視病房，及時更換液體、拔針巡視病房，及時更換液體、拔針。月份月份監(jiān)測高危例數(shù)監(jiān)測高危例數(shù)1 1月月2 22 2月月0 03 3月月1 1總計總計3 320182018年年

14、1 13月高危壓瘡監(jiān)測匯總表月高危壓瘡監(jiān)測匯總表第一季度對新入院患者責(zé)任護(hù)士認(rèn)真評估及時宣教，根據(jù)Branden評分標(biāo)準(zhǔn)共監(jiān)測高風(fēng)險患者3例，住院總床日數(shù)32天，本季度未發(fā)生壓瘡。 跌倒跌倒/墜床管理墜床管理20182018年年1-31-3月月 跌倒跌倒/ /墜床監(jiān)測匯總表墜床監(jiān)測匯總表月份月份例數(shù)例數(shù)1 1月月24242 2月月23233 3月月1919總計總計6666本季度發(fā)生跌倒1例，患者無家屬陪護(hù)，護(hù)士立即發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行傷情檢查，患者無外傷、骨折、明顯疼痛感，后給予嚴(yán)密觀察病情。責(zé)任護(hù)士對幼兒、年齡70歲、行動不便、視力不好、有跌倒史、有直立性低血壓、眩暈史的患者有風(fēng)險病人進(jìn)行評估，告知患者及家屬預(yù)防跌倒、墜床的方法，遵循改變體位三步曲，特別是術(shù)后，腦部手術(shù)患者首次下床者，作為重點防范對象，入廁床旁或家屬陪伴，穿大小合適的鞋，保持病房內(nèi)地面清潔、干燥。輸液、輸血管理輸液、輸血管理（2018年年1月月-3月）月）第一季度共輸血第一季度共輸血 1人次，輸入懸浮紅細(xì)胞人次，輸入懸浮紅細(xì)胞400ml，輸注血漿輸注血漿220ml，無輸血不良反應(yīng)。，無輸血不良反應(yīng)。 1-3月共輸液月共輸液 567人次，人次，輸液過程嚴(yán)格遵