肺癌診療常規(guī)課件

1、肺癌診療常規(guī)肺癌診療(zhnlio)常規(guī)第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)概述(i sh) 原發(fā)性肺癌（以下(yxi)簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌）是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。2010年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2005年，肺癌死亡率占我國(guó)惡性腫瘤死亡率的第1位。第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)診斷(zhndun)（一）臨床表現(xiàn)。1.肺癌早期可無(wú)明顯癥狀。當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，常出現(xiàn)以下癥狀：（1）刺激性干咳。（2）痰中帶血或血痰。（3）胸痛。（4）發(fā)熱。（5）氣促。2.當(dāng)肺癌侵及周?chē)M織或轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)如下癥狀：（1）癌腫侵犯喉返神經(jīng)，出現(xiàn)聲音嘶啞。（2）癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻(gngz)綜合

2、征表現(xiàn)。（3）癌腫侵犯胸膜，引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。（4）癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)診斷(zhndun)（5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于(wiy)胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。（6）近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。（7）持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高，應(yīng)當(dāng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。（8）右上腹痛、肝腫大

3、、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高，應(yīng)當(dāng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。（9）皮下轉(zhuǎn)移時(shí)，可在皮下觸及結(jié)節(jié)。（10）血行轉(zhuǎn)移到其他器官，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀。第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)診斷(zhndun) （二）體格檢查 1.多數(shù)肺癌患者無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。 2.出現(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如：杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等。 3.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢(tjin)發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。 4.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴

4、有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)診斷(zhndun)(四) 影像檢查(jinch)。1.胸部X線檢查：2.胸部CT檢查：3.B型超聲檢查：4.MRI檢查、5.骨掃描檢查：6.PET-CT檢查：(五) 內(nèi)窺鏡檢查1.纖維支氣管鏡檢查：2.經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)（TBNA）：3.纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA）：4.縱隔鏡檢查：5.胸腔鏡檢查： (六) 其他檢查技術(shù)1.痰細(xì)胞學(xué)檢查：.經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）3.胸腔穿刺術(shù)4.胸膜活檢術(shù)5.淺表淋巴結(jié)活檢術(shù) (七) 血液免疫生

5、化檢查1.血液生化檢查2.血液腫瘤標(biāo)志物檢查：（1）癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）：（2）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）（3）細(xì)胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）（4）鱗狀細(xì)胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）(八) 組織學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷是肺癌確診和治療的依據(jù)第六頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)肺癌的鑒別(jinbi)診斷1.良性腫瘤：常見(jiàn)的有肺錯(cuò)構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)

6、核瘤、動(dòng)靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變?cè)谟跋駲z查上各有其特點(diǎn)，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)切除。2.結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見(jiàn)也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對(duì)于臨床上難于鑒別的病變，應(yīng)當(dāng)反復(fù)(fnf)做痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開(kāi)胸探查。在明確病理或細(xì)胞學(xué)診斷前禁忌行放射治療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)放療）或化學(xué)藥物治療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)化療），但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性不能作為排除肺癌的指標(biāo)。第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)鑒別(jinbi)診斷 3.肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式(xngsh)出現(xiàn)。對(duì)起病緩慢，

7、癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)當(dāng)高度警惕有肺癌可能。 4.其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見(jiàn)、罕見(jiàn)的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別。第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)治療(zhlio)原則應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即：根據(jù)(gnj)患者的機(jī)體狀況，腫瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類(lèi)型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學(xué)科綜合治療（MDT）模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達(dá)到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期的目的。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診

8、療常規(guī)放射治療 肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。 1.放療的原則。 （1）對(duì)根治性放療適用于KPS評(píng)分70分（Karnofsky評(píng)分見(jiàn)附件2）的患者，包括因醫(yī)源性或/和個(gè)人因素(yn s)不能手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌、以及局限期小細(xì)胞肺癌。 （2）姑息性放療適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行全腦放療。第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)放射治療 （3）輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽(yáng)性的患者，對(duì)于術(shù)后pN2陽(yáng)性的患者，鼓勵(lì)參加臨床研究。 （4）術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)

9、記錄。 （5）預(yù)防性放療適用(shyng)于全身治療有效的小細(xì)胞肺癌患者全腦放療。 （6）放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為EP和含紫衫類(lèi)方案。第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)化學(xué)治療 食管癌化療分為姑息(gx)性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）。 （1）原則 必須掌握臨床適應(yīng)證。 必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。 （2）治療效果 化學(xué)治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)化學(xué)治療 （3）常用方案 對(duì)于(duy)食管鱗癌： DDP+5Fu（順鉑加氟尿嘧啶）

10、是最常用的化療方案，其他可選擇的有 DDP+ TXT（順鉑加多西紫杉醇） DDP+ PTX（順鉑加紫杉醇） Oxaliplatin+5Fu（奧沙利鉑加氟尿嘧啶） 對(duì)于食管腺癌，常用的方案是： ECF方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶）第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)放射治療食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。（1）原則應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和/或討論后決定食管癌患者的治療方案。除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計(jì)劃。對(duì)于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細(xì)心(xxn)的監(jiān)測(cè)和積極的支持治療。術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)

11、記錄。同步放化療時(shí)劑量為50-50.4Gy（1.8-2Gy/天）。單純放療國(guó)內(nèi)習(xí)慣使用劑量為60-70Gy/6-7周。第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)放射治療 （3）輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽(yáng)性的患者，對(duì)于術(shù)后pN2陽(yáng)性的患者，鼓勵(lì)參加臨床研究。 （4）術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)(yngdng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。 （5）預(yù)防性放療適用于全身治療有效的小細(xì)胞肺癌患者全腦放療。 （6）放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為EP和含紫衫類(lèi)方案。第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)放射治療 （7）接受(ji

12、shu)放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會(huì)增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者；放療設(shè)計(jì)和實(shí)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)；治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非計(jì)劃性中斷。 （8）建議采用三維適型放療（3DCRT）與調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（IMRT）等先進(jìn)的放療技術(shù)。 （9）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測(cè)和支持治療。第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)放射治療 預(yù)防性腦照射。 局限期小細(xì)胞肺癌患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到(d do)完全緩解后推薦加用預(yù)防性腦照射。廣泛期小細(xì)胞肺癌在化療有效的情況下，加用預(yù)防性腦照射亦可降低小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 而非小細(xì)胞肺癌全腦

13、預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每個(gè)患者的情況權(quán)衡利弊后確定。第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)食管癌分期(fn q)治療模式 a)期： 首選手術(shù)治療(zhlio)。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的期食管癌，術(shù)后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應(yīng)該行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。 b）期： 首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的T2N0M0，術(shù)后不行輔助放療或化療。對(duì)于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。對(duì)于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。對(duì)于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。第十

14、八頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)食管癌分期(fn q)治療模式 期（c）對(duì)于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首選手術(shù)治療，有條件的醫(yī)院可以開(kāi)展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術(shù)相比，術(shù)前同步放化療可能提高(t go)患者的總生存率。期與單純手術(shù)相比較，不推薦術(shù)前化療，術(shù)前放療并不能改善生存率。但是對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過(guò)術(shù)前放療可以增加切除率。對(duì)于不能手術(shù)的期患者，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是放射治療，有條件的醫(yī)院可以開(kāi)展同步放化療的研究（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）。對(duì)于以上期患者，術(shù)后行輔助放療可

15、能提高5年生存率。對(duì)于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。建議病人對(duì)于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)肺癌的藥物(yow)治療 肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療（EGFR-TKI治療）?；煼譃楣孟⒒?、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過(guò)度或治療不足。應(yīng)當(dāng)及時(shí)(jsh)評(píng)估化療療效，密切監(jiān)測(cè)及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。 化療的適應(yīng)證為：PS評(píng)分2（附件6，ZPS評(píng)分，5分法），重要臟器功能可耐受化療，對(duì)于SCLC的化療PS評(píng)分可放

16、寬到3。鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)藥物(yow)治療 1.晚期NSCLC的藥物治療。（1）一線藥物治療。含鉑兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。目前可選用的化療藥物NP、GP、TP、NP。對(duì)一線治療達(dá)到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有條件者可選擇維持治療。（2）二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TKI。（3）三線(sn xin)藥物治療?？蛇x擇EGFR-TKI或進(jìn)入臨床試驗(yàn)。第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)藥物(yow)治療 2.不能手

17、術(shù)切除的NSCLC的藥物治療。 推薦放療、化療聯(lián)合(linh)，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為足葉乙甙/順鉑或卡鉑（EP/EC）與紫杉醇或多西紫杉醇/鉑類(lèi)。序貫治療化療藥物見(jiàn)一線治療。第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)藥物(yow)治療 3.NSCLC的圍手術(shù)期輔助治療。 完全切除的II-III期NSCLC，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療3-4個(gè)周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般(ybn)在術(shù)后3-4周開(kāi)始。 新輔助化療：對(duì)可切除的III期NSCLC可選擇含鉑兩藥、2個(gè)周期的術(shù)前新輔助化療。應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。

18、手術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進(jìn)行。術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整，無(wú)效者則應(yīng)當(dāng)更換方案。第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)藥物(yow)治療 4.小細(xì)胞肺癌（SCLC）的藥物治療(zhlio)。 局限期小細(xì)胞肺癌（II-III期）推薦放、化療為主的綜合治療?；煼桨竿扑]EP或EC方案。 廣泛期小細(xì)胞肺癌（IV期）推薦化療為主的綜合治療?；煼桨竿扑]EP、EC或順鉑加拓?fù)涮婵担↖P）或加伊立替康（IC）。 二線方案推薦拓?fù)涮婵?。鼓?lì)患者參加新藥臨床研究。第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)化學(xué)治療原則(yunz) （1） KPS60或ECOG2的肺癌患者不宜進(jìn)行化療。 （2）白細(xì)胞少于3.0109/L，中性(zhngxng)粒細(xì)胞少于1.5109/L、血小板少于61010/L，紅細(xì)胞少于21012/L、血紅蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原則上不宜化療。 （3）肺癌患者肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過(guò)正常值的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。肺癌診療常規(guī)化學(xué)治療原則(yunz)（4）在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)