慢性心力衰竭的藥物治療

1、代償階段失代償階段心室重構(gòu)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制的過度激活（SAS、RAS）罪魁禍?zhǔn)鬃锟準(zhǔn)讛財(cái)噙@條通路斬?cái)噙@條通路才是硬道理才是硬道理強(qiáng)心利尿擴(kuò)管強(qiáng)心利尿擴(kuò)管抑制過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌n 心衰的分期更加強(qiáng)調(diào)了從從“防防”到到“治治”的全面概念；以及不同階段的治療對(duì)策。n 這四個(gè)階段，完全不同于NYHA I、II、III、IV級(jí)的心功能分級(jí)，是二種截然不同的概念。 藥物藥物起始劑量起始劑量目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量卡托普利卡托普利6.25mg tid50mg tid依那普利依那普利2.5mg bid10mg bid福辛普利5mg/d20-30mg/d賴諾普利5mg/d20-30mg/d培哚普利2mg/d4-8mg

2、/d雷米普利2.5mg/d10mg/d貝那普利2.5mg/d10-20mg/d藥物藥物起始劑量起始劑量目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量酒石酸美托洛爾酒石酸美托洛爾6.25mg bid/tid50mg bid/tid琥珀酸美托洛爾11.875-23.75 mg/d142.5-190.0 mg/d比索洛爾1.25 mg qd10mg qd卡維地洛3.125-6.25mg bid25-50mg bid藥物藥物起始劑量起始劑量目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量坎地沙坦4-8mg/d32mg/d纈沙坦20-40mg/d160mg/d氯沙坦20-50mg/d50-100mg/d厄貝沙坦150mg/d300mg/d替米沙坦40mg/d80m

3、g/d奧美沙坦10-20mg/d20-40/d黃黃金搭檔金搭檔藥物藥物推薦推薦推薦推薦類別類別證據(jù)證據(jù)水平水平ACEI所有慢性HF-REF患者必須使用，且需終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受A受體阻滯劑所有慢性HF-REF患者，病情相對(duì)穩(wěn)定，以及結(jié)構(gòu)性心臟病LVEF40%者，均必須使用，且需終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受A醛固酮受體拮抗劑所有已用ACEI（或ARB）和受體阻滯劑治療仍持續(xù)有癥狀（NYHA -級(jí)）且LVEF35%的患者推薦使用AMI后LVEF40%，有心衰癥狀或糖尿病史，推薦使用ABARBLVEF40%，不能耐受ACEI者，推薦使用LVEF40%，盡管已用ACEI和受體阻滯劑仍有

4、癥狀的患者，如不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可改用ARBbAA藥物藥物推薦推薦推薦推薦類別類別證據(jù)證據(jù)水平水平利尿劑有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)給與利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)鈉水潴留的早期應(yīng)用C地高辛適用于已應(yīng)用ACEI（或ARB）、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和利尿劑治療，仍持續(xù)有癥狀，LVEF45%的患者。尤其適用于心衰合并心室率快的房顫患者適用于竇性心律、LVEF45%、不能耐受受體阻滯劑患者abBB伊伐布雷定竇性心律、LVEF35%、已應(yīng)用ACEI（或ARB）和醛固酮受體拮抗劑治療的心衰患者，如果受體阻滯劑已達(dá)到指南推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍70次/分，且持續(xù)有癥狀（NYHA -級(jí)），應(yīng)考慮使

5、用如不能耐受受體阻滯劑、心率70次/分，也可考慮使用abBC有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI（ARB）+受體阻滯劑ACEI（ARB）+受體阻滯劑仍NYHA-級(jí)，LVEF35%加醛固酮受體拮抗劑仍NYHA-級(jí)，LVEF35%，竇性心律且心率70次/分仍NYHA-級(jí)，LVEF45%，加伊伐布雷定加地高辛nHF-PEF通常被稱為舒張性心衰 n由于左室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，即僵硬度增加，導(dǎo)致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末壓增高而發(fā)生心衰。nHF-PEF約占心衰總數(shù)的50%（40-71%），預(yù)后與HF-REF相仿或稍好?？删徑夥斡傺屯庵芩[，但不宜過度，以免前負(fù)荷過度降低而致低血壓(類，C級(jí))。n地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦應(yīng)用于舒張性心衰(b類，C級(jí))。n控制AF心率和心律：心動(dòng)過速時(shí)舒張期充盈時(shí)間縮短，心搏量降低。建議：慢性AF應(yīng)控制心室率(類，C級(jí) )；AF轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律,可能有益(b類，C級(jí))。n逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能：可用ACEI、ARB、受體阻滯劑等（b類