血脂調(diào)節(jié)與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的防治(20148;零售用)

1、北京國(guó)健藥物研究院 2n心腦血管疾病已經(jīng)成為我國(guó)人群的第1位死亡原因，占總死亡原因的41%，我國(guó)每年約有350萬(wàn)人死于心腦血管疾病n動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管疾病的基礎(chǔ)2012年中國(guó)城市居民主要疾病死因構(gòu)成比（%） 3n血脂異常、高血壓、糖尿病等心血管疾病危險(xiǎn)因素，通過(guò)誘發(fā)和加重動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，從而對(duì)心血管疾病發(fā)病率和死亡率產(chǎn)生巨大影響控制心血管危險(xiǎn)因素高血壓高血脂高血糖防治動(dòng)脈粥樣硬化防治冠心病、腦卒中 5n大量的研究證實(shí)血清總膽固醇（TC）或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，是冠心病和缺血性腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素中國(guó)血脂異?；颊咭堰_(dá)2億降低血 TC 或 LDL-C 水平對(duì)防治冠心

2、病和腦卒中有重大價(jià)值 總膽固醇Tch低密度脂蛋白LDL極低密度脂蛋白VLDL甘油三酯TG高脂血癥可表現(xiàn)為高膽固醇血癥、高甘油血脂血癥或混合型高脂血癥 高脂血癥低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系最為密切 7n在通常情況下，有血脂異常的人沒(méi)有明顯癥狀和異常體征。n高脂血癥的直接損害-高血脂加重全身動(dòng)脈粥樣硬化冠心病腦卒中內(nèi)皮功能失調(diào)從第一階段從第三階段從第四階段主要為脂質(zhì)沉積平滑肌細(xì)胞和膠原血栓形成泡沫細(xì)胞脂紋中間病變粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變/破裂卒中TIA心肌梗死I心絞痛高血壓腎衰周?chē)鷦?dòng)脈病Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.LDL

3、運(yùn)送膽固醇和脂肪進(jìn)入動(dòng)脈，引發(fā)動(dòng)脈炎癥并形成粥樣斑塊，最終導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或粥樣斑塊碎裂引發(fā)心、腦梗塞高血脂動(dòng)脈粥樣硬化冠心病/腦中風(fēng)致殘或死亡高血脂的危害LDL-C mg/dL (mmol/L)WOSCOPS PlAFCAPS - PlAFCAPS - RxWOSCOPS - RxASCOT - Rx4S - RxHPS - PlLIPID - Rx4S - PlCARE - RxLIPID - PlCARE - PlHPS - Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)事件率事件率 (%

4、) 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防Rx 他汀治療Pl 安慰劑Pra 普伐他汀Atv 阿托伐他汀Sim 辛伐他汀200(5.2)PROVE-IT - PraPROVE-IT AtvTNT Atv10TNT Atv80IDEAL-SimIDEAL-AtvASCOT-PLMEGA-RxMEGA-PlRosensen RS. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9(2):269-79.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352(14):1425-35.Nakamura H, et al. Lancet. 2006;368(9542):1

5、155-63.Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294(19):2437-45.LDL降低10%：總體卒中風(fēng)險(xiǎn)降低7.5%(2.3-12.5)一級(jí)預(yù)防降低卒中風(fēng)險(xiǎn)13.5%(7.7-18.8)LDL降低1mmol/L(39mg/dL)總體卒中風(fēng)險(xiǎn)降低21.1%(6.3-33.5)一級(jí)預(yù)防降低卒中風(fēng)險(xiǎn)35.9%(21.7-47.6)活性治療與對(duì)照組相比的卒中風(fēng)險(xiǎn)活性治療與對(duì)照組相比的卒中風(fēng)險(xiǎn)Amarenco P, Labreuche J. Lancet Neurol. 2009 8(5):453-63.SPARCL：強(qiáng)化降脂預(yù)防卒中；CS：頸動(dòng)脈狹窄 68 項(xiàng)前瞻性隊(duì)

6、列研究薈萃分析表明，校正年齡、性別后，甘油三酯與冠心病及缺血性腦卒中存在顯著正相關(guān)；但經(jīng)傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素、HDL-C 和非HDL-C 校正后， 甘油三酯與心腦血管疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度明顯變小2014.07.24.A320102010年最新薈萃分析顯示：年最新薈萃分析顯示：積極降低積極降低LDL-C帶來(lái)更多的臨床獲益帶來(lái)更多的臨床獲益n CTT薈萃分析：薈萃分析：26項(xiàng)他汀隨機(jī)試驗(yàn)，納入項(xiàng)他汀隨機(jī)試驗(yàn)，納入170,000名患者名患者Lancet 2010; 376(9753): 16701681LDL-C每降低每降低1mmol/L全因死亡全因死亡10%(P0.0001)冠心病死亡冠心病死亡20%(P

7、300 mg/d)的有益作用，對(duì)的有益作用，對(duì)24期期CKD患者應(yīng)考慮使用他汀患者應(yīng)考慮使用他汀 (a /B)中國(guó)成人血脂異常防治指南推薦糖尿病、糖中國(guó)成人血脂異常防治指南推薦糖尿病、糖尿病伴心血管病、急性冠脈綜合征患者，他尿病伴心血管病、急性冠脈綜合征患者，他汀為降脂治療首選汀為降脂治療首選2011ESC/EAS血脂異常指南血脂異常指南1. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, et al. Eur Heart J. 2011, 32(14):1769-818.2. 中國(guó)成人血脂異常防

8、治指南制訂聯(lián)合委員會(huì)中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志中華心血管病雜志. 2007, 35(5):390-419. 1 1洛伐他汀2 2辛伐他汀3 3普伐他汀4 4氟伐他汀5 5匹伐他汀6 6瑞舒伐他汀7 7阿托伐他汀 目前全球處方量第1的降脂藥物醫(yī)藥史上第1個(gè)年銷(xiāo)售額突破百億美元的藥物醫(yī)藥史上第1個(gè)總銷(xiāo)售額突破千億美元的藥物之王 阿托伐他汀鈣：阿托伐他汀鈣：全球第1處方藥阿托伐他汀, 46, 47% 辛伐他汀, 17.72, 18%瑞舒伐他汀, 13.8, 14%非諾貝特, 5.57, 6%普伐他汀, 3.68, 4%氟伐他汀, 3.35, 3%血脂康，3.1; 3%

9、阿昔莫司, 2.02, 2%血滯通, 1.89, 2%普羅布考, 1.39, 1%阿托伐他汀的臨床應(yīng)用研究 36一、降脂作用最強(qiáng)的他汀類(lèi)藥物n 阿托伐他汀鈣是目前臨床上作用最強(qiáng)的他汀類(lèi)調(diào)脂藥中國(guó)批準(zhǔn)應(yīng)用的他汀及劑量阿托伐他汀唯一降LDL-C幅度50%阿托伐他汀10-80mg瑞舒伐他汀5-20mg辛伐他汀5-40mg洛伐他汀10-80mg-33%-33%普伐他汀10-40mg氟伐他汀20-80mg-33%-33%-45%-45%-37%-37%-48%-48%M R Law, BMJ. 2003;326:1423可定中國(guó)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局 藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)（第34期） 警惕辛伐

10、他汀與胺碘酮聯(lián)合使用或高劑量使用增加橫紋肌溶解發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) http:/ 38二、有效穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化斑塊n穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化斑塊是抗動(dòng)脈粥樣硬化的核心，也是他汀減少心血管事件的重要機(jī)制n傳統(tǒng)的降脂藥物，在降低血脂水平的同時(shí)，并不能夠逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的動(dòng)脈硬化斑塊REVERSAL研究：阿托伐他汀阻斷動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展阿托伐他汀80mg/日普伐他汀40mg/日P0.02斑塊體積變化 (TAV)%與基線相比，P=0.001與基線相比，P=0.98JAMA 2004; 291:1071-1080REVERSAL Trialwww. Clinical trial Aggressive l

11、ipid lowering strategy Atorvastatin (80 mg) n=253Endpoints (follow-up 18 months):gPrimary Percent change in atheroma volume on IVUS between baseline and 18 month follow-upgSecondary Absolute change in atheroma volume; change in the percent obstructive volumeAHA 2003, Orlando, FL502 symptomatic coron

12、ary artery disease patients with elevated LDLRandomized, double-blind, multicenterModerate lipid-lowering strategy Pravastatin (40 mg) n=249www. Clinical trial LDL at follow-up p0.001AHA 2003, Orlando, FLmg/dLTotal-cholesterol at follow-up p0.001mg/dLHDL at follow-up p=0.06mg/dLwww. Clini

13、cal trial Change in atheroma volume p=0.02 for change between atorvastatin vs pravastatin Change in percent obstruction volume p=0.0002 for change between atorvastatin vs pravastatin AHA 2003, Orlando, FLwww. Clinical trial Percent Reduction in CRP p0.001AHA 2003, Orlando, FLEE

14、M Area20.7 mm2管腔面積管腔面積7.7 mm2斑塊截面面積斑塊截面面積13.0 mm2EEM Area17.1 mm2管腔面積管腔面積9.8 mm2斑塊截面面積斑塊截面面積7.4 mm2基線時(shí)基線時(shí)IVUS檢查結(jié)果檢查結(jié)果阿托伐他汀治療阿托伐他汀治療18個(gè)月后個(gè)月后IVUS檢查結(jié)果檢查結(jié)果REVERSALREVERSAL的的IVUSIVUS顯示：顯示：強(qiáng)化降脂后強(qiáng)化降脂后斑塊逆轉(zhuǎn)斑塊逆轉(zhuǎn)www. Clinical trial Among patients with symptomatic CAD and elevated LDL, use of an agg

15、ressive lipid-lowering strategy through treatment with 80-mg atorvastatin was associated with a reduction in percent change in atheroma volume compared with a more moderate lipid-lowering strategy through treatment with 40-mg pravastatin Primary endpoint used an IVUS endpoint and the trial was not d

16、esigned to assess mortality or clinical events, and a much larger trial would be needed to assess superiority of one statin over another for these endpoints AHA/ACC guidelines currently recommend statin therapy (as a class) for reduction of LDL levels to 100 mg/dL研究研究研究人群研究人群干預(yù)措施干預(yù)措施檢測(cè)手段檢測(cè)手段斑塊改變斑塊改變

17、P值值阿托伐他汀阿托伐他汀對(duì)照對(duì)照ESTABLISH1ACS20mg/d安慰劑安慰劑IVUS-13.112.8% vs. -8.714.9%0.0001REVERSAL2CHD80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/dIVUS-0.4% vs. 2.7%0.02GAIN3CHD32.5mg/d常規(guī)降脂常規(guī)降脂IVUSASAP4家族性高膽家族性高膽固醇血癥固醇血癥80mg/d辛伐他汀辛伐他汀40mg/dIMT-0.031 mm vs. 0.036 mm0.0001ARBITER5高膽固醇血高膽固醇血癥癥80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/dIMT-0.034 mm vs 0.025 mm0.03

18、2007ACC日本研究日本研究610-80mg/dIVUS顯示斑塊消退顯示斑塊消退ILLUSTRATE6CHD23mg/dIVUS顯示斑塊消退顯示斑塊消退1.Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068. 2. Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080. 3. Source: Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.4. Smilde TJ, et al. Lancet 2001; 357: 57781; 5.Taylor AJ, et al.

19、 Circulation. 2002;106:2055-2060; 6. 2007ACC會(huì)議摘要多項(xiàng)陽(yáng)性藥物對(duì)照研究顯示多項(xiàng)陽(yáng)性藥物對(duì)照研究顯示:阿托伐他汀阿托伐他汀20-80mg, 穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊* 阿托伐他汀是阿托伐他汀是唯一唯一進(jìn)行了進(jìn)行了“頭對(duì)頭頭對(duì)頭”影像學(xué)研究的他汀影像學(xué)研究的他汀 48三、更有效降低冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)n調(diào)脂治療是預(yù)防和治療心血管疾病的基石n他汀類(lèi)藥物是治療動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的基礎(chǔ)藥物1994年4S研究首次論證了降低膽固醇水平可以減少不良心血管事件的發(fā)生并降低全因死亡率LDL-C水平降低35%，全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低30%，冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)降低42%，主要不良冠狀動(dòng)

20、脈事件發(fā)生率降低34%。多項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果表明，。血漿LDL-C降低1，冠心病事件發(fā)生的危險(xiǎn)性可降低2。 50四、有效預(yù)防腦卒中的再發(fā)n腦卒中患者一旦發(fā)病，再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)極高2014.07.3.C2中國(guó)卒中防控挑戰(zhàn)與現(xiàn)狀中國(guó)卒中患者，再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)為高危和極高危者約達(dá)60%不是所有的降脂藥都能夠預(yù)防卒中再發(fā)！Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767.HPS：辛伐他汀40mg未能預(yù)防卒中再發(fā)辛伐他汀安慰劑10.410.3024681012已有腦血管病史n=3,280無(wú)腦血管病史n=17,256卒中再發(fā)

21、率 (%)再發(fā)事件169再發(fā)事件170* P10ULN，且不伴肌肉癥狀，且不伴肌肉癥狀對(duì)44項(xiàng)阿托伐他汀高質(zhì)量研究，共 16,495名患者的回顧性分析證實(shí)，阿托伐他汀肌肉安全性良好Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:67067662最新FDAFDA不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)分析：瑞舒伐他汀的肌毒性值得關(guān)注報(bào)告率比例（PRR） 基于20042009年FDA不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)，使用權(quán)威藥物主動(dòng)監(jiān)視工具定量測(cè)定四種他汀肌肉和腎臟不良事件信號(hào)文章述評(píng)：雖然所有他汀均探測(cè)到肌痛信號(hào)，但瑞舒伐他汀與肌痛的相關(guān)性值得關(guān)注。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)顯示，辛伐他汀和瑞舒伐他汀與橫紋肌溶解和

22、肌酶水平升高強(qiáng)相關(guān)。63腎臟安全性?xún)?yōu)于瑞舒伐他汀PLANET 進(jìn)展性腎病無(wú)糖尿病進(jìn)展性腎病無(wú)糖尿病 (N=237)空腹空腹LDL-C 90 mg/dL中度蛋白尿中度蛋白尿接受接受ACEI和和/或或ARB治療治療3月月周次 0452階段階段 1階段階段 2主要終點(diǎn)：自基線到52周的尿蛋白/肌酐比值改變次要終點(diǎn)： 自基線到26、52周的腎功能和血脂變化的關(guān)系評(píng)估 自基線到26周和52周的GFR改變2010年6月 第47屆歐洲透析和移植大會(huì)報(bào)告 http:/ 型或型或2型糖尿病型糖尿病空腹空腹LDL-C 90 mg/dL中度蛋白尿中度蛋白尿接受接受ACEI和和/或或ARB治療治療3月月PLANETP

23、LANET研究：比較瑞舒伐他汀和阿托伐他汀對(duì)腎臟影響的差異-30-30-20-20-10-100 01010阿托伐他汀阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20/40mg5%5%24.6%10%10%P=0.0032010年6月 第47屆歐洲透析和移植大會(huì)報(bào)告 http:/ PLANET I：進(jìn)展性腎病進(jìn)展性腎病+DMPLANET II：進(jìn)展性腎病無(wú)進(jìn)展性腎病無(wú)DM尿蛋白尿蛋白/肌酐的改肌酐的改變變(%)P=NSP=NS12.6%P=0.033對(duì)蛋白尿的影響：阿托伐他汀顯著減少蛋白尿瑞舒伐他汀10/40mg有不良影響的趨勢(shì)僅治療僅治療1 1年左右的差異年左右的

24、差異2010年6月 第47屆歐洲透析和移植大會(huì)報(bào)告 http:/ PLANET I：進(jìn)展性腎病進(jìn)展性腎病+DMPLANET II：進(jìn)展性腎病無(wú)進(jìn)展性腎病無(wú)DMeGFR改變改變 (mL/min)-8-6-4-20P=0.01P=0.0002-3.7-7.29-1-2P=NSP 0.03-2.71-3.30-1.74P=NSP=NS阿托伐他汀阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20/40mg對(duì)eGFR的影響：阿托伐他汀延緩eGFR下降瑞舒伐他汀10/40mg組eGFR顯著下降僅治療僅治療1 1年左右的差異年左右的差異67京舒 阿托伐他汀鈣分散片 10mg * *

25、眾多證據(jù)一致顯示，阿托伐他汀對(duì)腎功能無(wú)不良影響研究研究人群人群% CKD腎功能改善腎功能改善CKD患者的患者的CV事件降低事件降低CARDS A 10 vs 安慰劑安慰劑糖尿病糖尿病(3.9年年)34%0.18 ml/min/1.73m2/y P = 0.01 vs. 安慰劑安慰劑.患者蛋白尿明顯改善患者蛋白尿明顯改善 48% MCVD, p = 0.0361% 卒中卒中, p=0.04GREACEA 24 vs. 常規(guī)治療常規(guī)治療CHD二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防(3年年)6%常規(guī)治療無(wú)他?。撼Ｒ?guī)治療無(wú)他?。?5.3% CrCL阿托伐他汀中斷：阿托伐他汀中斷： 4.9% CrCL常規(guī)治療有他?。撼Ｒ?guī)治療

26、有他?。?4.9% CrCl 阿托伐他汀治療：阿托伐他汀治療： 12% CrCl5% CrCl, CV風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)10%10% CrCl, CV風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)18%5% CrCL, CV風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)16%10% CrCl, CV風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)27%TNTA 80 vs. A 10CHD二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防(5年年)31%A 10： 3.5 ml/min/ 1.73 m2A 80： 5.2 ml/min/ 1.73 m232% MCVE, p0.0003ALLIANCEA 40 vs.常規(guī)治療常規(guī)治療CHD二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 (4.5年年)24%A 40： 0.8 ml/min/1.73m2常規(guī)：常規(guī)： 1.36 ml/

27、min/1.73m228% CVE, p 0.02IDEALA 80 vs. 辛伐辛伐 20-40CHD二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防(4.8年年)26%CKD eGFR A 80： 5.21 ml/min/1.73m2辛伐：辛伐： 4.30 ml/min/1.73m2, p=0.026 非非CKD A 80： 0.35 ml/min/1.73m2 辛伐：辛伐： 1.44 ml/min/1.73m2, P0.001MCE無(wú)差異無(wú)差異, 任一任一CVE HR 0.84 p=0.021, 卒中下降卒中下降33%, p=0.027A: 阿托伐他?。患t色三角：代表阿托伐他汀的變化，黑色三角：代表對(duì)照組的變化GFR

28、20 mg/d的劑量應(yīng)謹(jǐn)慎使用的劑量應(yīng)謹(jǐn)慎使用不需調(diào)整不需調(diào)整洛伐他汀洛伐他汀中輕度腎病者劑量不需調(diào)整中輕度腎病者劑量不需調(diào)整; 嚴(yán)重腎病者應(yīng)謹(jǐn)慎嚴(yán)重腎病者應(yīng)謹(jǐn)慎使用使用;在這些患者，超過(guò)在這些患者，超過(guò)40mg的劑量未有研究的劑量未有研究不需調(diào)整不需調(diào)整氟伐他汀氟伐他汀不需調(diào)整不需調(diào)整不需調(diào)整不需調(diào)整不需調(diào)整不需調(diào)整普伐他汀普伐他汀嚴(yán)重腎病患者初始劑量嚴(yán)重腎病患者初始劑量5mg/d不需調(diào)整不需調(diào)整辛伐他汀辛伐他汀GFR 30的患者初始劑量的患者初始劑量5 mg/d，但使用劑，但使用劑量不能超過(guò)量不能超過(guò)10mg/d不需調(diào)整不需調(diào)整瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀不需調(diào)整不需調(diào)整3090不需調(diào)整不需調(diào)整根

29、據(jù)根據(jù)GFR降低值調(diào)整降低值調(diào)整 (mL/min/1.73 m2)不需調(diào)整不需調(diào)整阿托伐他汀阿托伐他汀1530與瑞舒伐他汀不同，阿托伐他汀腎臟安全性好，腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.NKF指南：腎指南：腎功能不全患者他汀劑量調(diào)整建議不全患者他汀劑量調(diào)整建議69他汀的腎臟安全性如何？從產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)看，不同他汀存在差異阿托伐他汀 產(chǎn)品說(shuō)明書(shū) 用法用量：腎臟疾病無(wú)需調(diào)整劑量 禁忌癥：無(wú)腎臟禁忌癥提示瑞舒伐他汀 產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)（5處腎臟提示信息） 用法用量：重度CKD禁用所

30、有劑量 不良反應(yīng)：接受本品的患者中觀察到蛋白尿（試紙法檢測(cè)）， 禁忌癥：嚴(yán)重CKD患者(GFR30ml/min) 注意事項(xiàng)：觀察到蛋白尿 藥代動(dòng)力學(xué)：10%經(jīng)腎臟排泄，與健康志愿者相比，嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率80%10分鐘體外溶出度一般90%溶解后服用不推薦可以血藥濃度達(dá)峰時(shí)間慢快生物利用度低高 773、高效。n分散片由于其崩解形成均一的混懸液，所以吸收較快、充分，可提高藥物的生物利用度。京舒 阿托伐他汀鈣 臨床應(yīng)用一、用于高脂血癥的治療一、用于高脂血癥的治療2022-5-26二、阿托二、阿托伐他伐他汀用于高血壓汀用于高血壓患者患者心血管疾病的一級(jí)預(yù)防心血管疾病的一級(jí)預(yù)防 高血壓是我國(guó)人群

31、最重要的心血管病危險(xiǎn)因素，其對(duì)10年CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響程度高于其他危險(xiǎn)因素 2010年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心針對(duì)全國(guó)162個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)9萬(wàn)余人心血管疾病危險(xiǎn)因素的調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)18歲以上人群高血壓的患病率為33.5% 目前，我國(guó)高血壓患者已經(jīng)超過(guò)2.66億，且多數(shù)患者同時(shí)合并多種心血管危險(xiǎn)因素然而，單純控制血壓并不能避免全部心血管風(fēng)險(xiǎn)瑞典研究者進(jìn)行的一項(xiàng)超過(guò)20年的觀察性研究顯示，即使經(jīng)過(guò)20-22年的高血壓治療，高血壓患者的死亡率仍顯著高于非高血壓患者（P=0.0001），且主要增加的是冠心病死亡BMJ 1998,317(7152):167控制心血管危險(xiǎn)因素，預(yù)防高血壓患者心血管疾病（CVD

32、）的發(fā)生是高血壓防治領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)對(duì)比藥物治療對(duì)于高血壓患者CVD風(fēng)險(xiǎn)的影響，降壓治療的同時(shí)，使用他汀類(lèi)藥物及阿司匹林，使患者CVD風(fēng)險(xiǎn)下降最多Special Issues in Hypertension 德國(guó)Springer出版社三、阿托伐他汀用于三、阿托伐他汀用于糖尿病糖尿病患者心血管疾病的一級(jí)預(yù)防患者心血管疾病的一級(jí)預(yù)防 近年來(lái)隨著人們生活水平的逐步提高，糖尿病的發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，目前我國(guó)已成為糖尿病大國(guó)糖尿病導(dǎo)致的血管病變是病人致死、致殘的主要原因糖尿病患者患心臟病和腦血管病的危險(xiǎn)度比一般患者高4倍高血壓患者如伴有糖尿病，死亡率比不伴有糖尿病患者高7倍糖尿病患者多支冠脈病變及嚴(yán)重斑

33、塊負(fù)荷更為常見(jiàn) 2011年歐洲血脂異常防治指南提出：糖尿病患者一旦發(fā)現(xiàn)靶器官損害即在總體CVD危險(xiǎn)評(píng)估中被視為極高危者，應(yīng)對(duì)的治療措施中首推他汀他?。禾悄虿』颊哐懿∽兊氖走x調(diào)脂作用抗動(dòng)脈粥樣硬化作用（抗炎、改善內(nèi)皮功能、抗凝等） MRC/BHF 心臟保護(hù)研究（2003）首次針對(duì)糖尿病人群進(jìn)行他汀治療的研究，結(jié)果顯示入選的5963例糖尿病患者無(wú)論是否有CVD、無(wú)論血脂水平如何，他汀治療組的心血管事件發(fā)生率都有明顯下降。 CARDS研究成果（2004）的公布使人們對(duì)他汀在糖尿病患者的CVD一級(jí)預(yù)防中的作用提高到一個(gè)新的認(rèn)識(shí)水平，被認(rèn)為是糖尿病防治的一個(gè)里程碑。由英國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體

34、系（NHS）協(xié)作開(kāi)展的專(zhuān)門(mén)針對(duì)2型糖尿病患者的他汀一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)-CARDS研究結(jié)果顯示，對(duì)于LDL-C無(wú)明顯升高的糖尿病患者，阿托伐他汀顯著降低了心血管疾?。–VD）事件37%和卒中事件48%。 在CARDS研究中，2838例患有糖尿病同時(shí)LDL-C處于一般水平的患者在排除CVD后被隨機(jī)分入他汀治療組和安慰劑組，平均隨訪3.9年發(fā)現(xiàn)他汀治療組主要心血管事件發(fā)生率與安慰劑組比較下降37，同時(shí)在降低急性冠脈綜合征、冠脈血運(yùn)重建、中風(fēng)、全因死亡率等各方面指標(biāo)中他汀治療組都具有顯著的優(yōu)勢(shì)，以致研究者決定提前2年終止此試驗(yàn)研究 2011年美國(guó)ADA糖尿病治療指南中強(qiáng)力推薦：糖尿病患者合并CVD時(shí)無(wú)論其基

35、線血脂水平如何都應(yīng)該接受他汀治療，以降低心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性四、阿托伐他汀用于冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防四、阿托伐他汀用于冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防 動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病、腦卒中的病理動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病、腦卒中的病理基礎(chǔ)基礎(chǔ) 血脂調(diào)節(jié)治療通過(guò)穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化斑塊，從而起到對(duì)血脂調(diào)節(jié)治療通過(guò)穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化斑塊，從而起到對(duì)心血管疾病的防治心血管疾病的防治作用作用 穩(wěn)定斑塊、抑制血栓形成是目前防治冠心病患者心血管事穩(wěn)定斑塊、抑制血栓形成是目前防治冠心病患者心血管事件的核心措施件的核心措施動(dòng)脈粥樣硬化是長(zhǎng)期系統(tǒng)性疾病動(dòng)脈粥樣硬化是長(zhǎng)期系統(tǒng)性疾病n阿托伐他汀不僅僅是降脂藥n更是抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物 穩(wěn)定

36、斑塊、抑制血栓形成是目前防治冠心病患者心血管事穩(wěn)定斑塊、抑制血栓形成是目前防治冠心病患者心血管事件的核心措施件的核心措施研究證實(shí)，穩(wěn)定型冠心病患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)常存在多個(gè)易損斑塊，且其出現(xiàn)具有累積效應(yīng)，一個(gè)易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會(huì)出現(xiàn)更多的易損斑塊易損斑塊破裂并繼發(fā)血栓形成，是急性冠脈綜合癥（ACS）的發(fā)生機(jī)制穩(wěn)定性冠心病管理策略緩解心絞痛短效硝酸酯類(lèi)受體阻滯劑二氫砒啶類(lèi)鈣拮抗劑預(yù)防事件管理生活方式小劑量阿司匹林他汀類(lèi)藥物2013 ESC 穩(wěn)定性冠心病管理指南大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，無(wú)論膽固醇處于增高水平還是一般水平，他汀均可以顯著降低心血管事件（冠心病、腦卒中）的發(fā)生率及死亡率膽固醇處于增高水平

37、WOSCOPS-1995 MEGA-2006膽固醇處于一般水平 ACAPS-1994 AFCAPS/TexCAPS-1998 ASCOT-2003 JUPITER-2008不同降脂藥預(yù)防冠心病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的效果不同！多項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果表明，。血漿LDL-C降低1，冠心病事件發(fā)生的危險(xiǎn)性可降低2。 冠心病患者介入術(shù)后，由于球囊對(duì)冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張以及支架的植入會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，從而啟動(dòng)一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥因子的分泌增加，炎癥因子的分泌與術(shù)后支架的再狹窄相關(guān) 阿托伐他汀在冠脈介入治療術(shù)后發(fā)揮抗炎作用，對(duì)預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄具有一定意義五、阿托伐他汀用于腦卒中的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防五、阿托伐他汀用于

38、腦卒中的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防 高血脂、高血壓、糖尿病作為動(dòng)脈粥樣硬化疾病的高風(fēng)險(xiǎn)高血脂、高血壓、糖尿病作為動(dòng)脈粥樣硬化疾病的高風(fēng)險(xiǎn)因素，發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯加大因素，發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯加大 卒中患者再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)極高，危險(xiǎn)因素的控制至關(guān)重要卒中患者再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)極高，危險(xiǎn)因素的控制至關(guān)重要2022-5-26SPARCL：專(zhuān)門(mén)針對(duì)卒中患者，唯一證實(shí)他汀能夠預(yù)防卒中再發(fā)Pierre Amarenco, et al. N Engl J Med 2006;355:549-59.1612840致死或非致死卒中(%)隨機(jī)分組后時(shí)間（年）0123456安慰劑阿托伐他汀16調(diào)整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開(kāi)始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整 2014年韓國(guó)研究證明，一旦發(fā)生卒中，卒中前使用他汀者較未使用他汀者，卒中嚴(yán)重度更輕，早期功能性轉(zhuǎn)歸更好 108高血脂高血壓糖尿病冠心病腦卒中京舒 阿托伐他