中國急性缺血性腦卒中診治指南

1、中國急性缺血性腦卒中中國急性缺血性腦卒中診治指南診治指南2010 浙江省中醫(yī)院浙江省中醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 代建峰代建峰修訂原則修訂原則參考國際規(guī)范；結(jié)合國情；參考國際規(guī)范；結(jié)合國情；可操作性可操作性當(dāng)前研究證據(jù)的歸納和分析評(píng)價(jià)當(dāng)前研究證據(jù)的歸納和分析評(píng)價(jià)依據(jù)最可靠的證據(jù)依據(jù)最可靠的證據(jù);參考可得到的最好證據(jù)參考可得到的最好證據(jù)兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152個(gè)體化處理個(gè)體化處理 結(jié)合新的進(jìn)展結(jié)合新的進(jìn)展 參考指南原則參考指南原則 綜合患者具體病

2、情綜合患者具體病情 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度 I級(jí)級(jí) 基于基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí) 級(jí)級(jí) 基于基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) 級(jí)級(jí) 基于基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) 級(jí)級(jí) 基于基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152治療措施的證據(jù)等級(jí)治療措施的證據(jù)等級(jí) A級(jí)級(jí) 多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的的Meta分析或系統(tǒng)分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)評(píng)價(jià)；多個(gè)RCT或或1個(gè)樣本量足夠的個(gè)樣本量足夠的RCT(高高質(zhì)量質(zhì)量)B級(jí)級(jí) 至少至少1個(gè)較高質(zhì)量的個(gè)較高質(zhì)

3、量的RCTC級(jí)級(jí) 未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究D級(jí)級(jí) 無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姛o同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容主要內(nèi)容1.院前處理院前處理 2.急診室診斷及處理急診室診斷及處理 3.卒中單元卒中單元 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容主要內(nèi)容1.院前處理院前處理 2.急診室診斷及處理急診室診斷及處理 3.卒中單元卒中單元 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療

4、院前腦卒中的識(shí)別院前腦卒中的識(shí)別一側(cè)肢體一側(cè)肢體(伴或不伴面部伴或不伴面部)無力或麻木；無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難說話不清或理解語言困難; 雙眼向一側(cè)凝視；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊;眩暈伴嘔吐眩暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐意識(shí)障礙或抽搐中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送處理氣道、呼吸和循環(huán)問題處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察心臟觀察建立靜脈通道建立靜脈通道吸氧吸氧評(píng)估有無低血糖評(píng)估有無低血糖急救處理急救處理中華神經(jīng)

5、科雜志，2010，43（2）146-152現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送應(yīng)避免應(yīng)避免應(yīng)獲取應(yīng)獲取癥狀開始時(shí)間近期患病史；癥狀開始時(shí)間近期患病史；既往病史；近期用藥史既往病史；近期用藥史應(yīng)盡快應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓過度降低血壓大量靜脈輸液大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能能24 h進(jìn)行急診進(jìn)行急診CT檢查檢查)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見推薦意見對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快

6、送往應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院就近有條件的醫(yī)院(級(jí)推薦級(jí)推薦)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容主要內(nèi)容1.院前處理院前處理 2.急診室診斷及處理急診室診斷及處理 3.卒中單元卒中單元 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 病史體檢病史體檢 診斷和評(píng)估診斷和評(píng)估 處理處理 病史采集病史采集體格檢查體格檢查盡快進(jìn)行盡快進(jìn)行是否為腦卒中是否為腦卒中? 是缺血性還是出是缺血性還是出血性腦卒中血性腦卒中? 是否適合溶栓是否適合溶栓治療治療? 密切監(jiān)護(hù)基本密切監(jiān)護(hù)基本生命功能生命功能 需緊急處理的需緊急處理的情況情況 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）1

7、46-152推薦意見推薦意見按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定等評(píng)估并做出治療決定(級(jí)推薦級(jí)推薦) 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容主要內(nèi)容1.院前處理院前處理 2.急診室診斷及處理急診室診斷及處理 3.卒中單元卒中單元 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療 組織化管理醫(yī)療模式組織化管理醫(yī)療模式 藥物治療藥物治療12肢體康復(fù)肢體康復(fù) 3語言訓(xùn)練語言訓(xùn)練 4心理康復(fù)心理康復(fù) 5健

8、康教育健康教育 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見推薦意見收治腦卒中患者的收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元收入卒中單元(級(jí)級(jí)推薦，推薦，A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))或或神經(jīng)內(nèi)科病房神經(jīng)內(nèi)科病房(級(jí)級(jí)推薦推薦)接受治療。接受治療。 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容主要內(nèi)容1.院前處理院前處理 2.急診室診斷及處理急診室診斷及處理 3.卒中單元卒中單元 4.急性期診斷與治療急性期診斷與治療

9、 急性期診斷與治療急性期診斷與治療 吸氧與呼吸吸氧與呼吸支持支持心臟監(jiān)測(cè)與心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理心臟病變處理體溫控制體溫控制血壓控制血壓控制血糖控制血糖控制營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 評(píng)估和診斷評(píng)估和診斷 一般處理一般處理 特異性治療特異性治療 急性期并發(fā)癥急性期并發(fā)癥的處理的處理 腦水腫與顱內(nèi)腦水腫與顱內(nèi)壓增高壓增高出血轉(zhuǎn)化出血轉(zhuǎn)化癲癇癲癇吞咽困難吞咽困難肺炎肺炎排尿障礙與尿排尿障礙與尿路感染路感染深靜脈血栓形深靜脈血栓形成和肺栓塞成和肺栓塞 改善腦血循環(huán)改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)其他療法其他療法中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 病史和體征病史和體征腦病變與血管腦病變與血管 病變檢查病變檢查實(shí)驗(yàn)室及影像實(shí)驗(yàn)室及影像

10、檢查選擇檢查選擇診斷診斷病因分型病因分型 診斷流程診斷流程 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152腦病變與血管病變檢查腦病變與血管病變檢查平掃平掃CT：首選：首選 多模式多模式CT：尚未肯定：尚未肯定 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)MRI:(T1加權(quán)、加權(quán)、T2加權(quán)加權(quán)及質(zhì)子相及質(zhì)子相) 有費(fèi)用較高、檢查有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證時(shí)間長(zhǎng)及患者本身的禁忌證等局限等局限多模式多模式MRI：包括彌散加權(quán)：包括彌散加權(quán)成像成像(DWl)、灌注加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像(PWl)、水抑制成像、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波和梯度回波(GRE)等。等。 頸動(dòng)脈雙功超聲頸動(dòng)脈雙功超聲經(jīng)顱多普勒經(jīng)顱多普勒

11、(TCD)磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)CT血管成像血管成像(CTA)數(shù)字減影血管造影數(shù)字減影血管造影(DSA) 腦病變檢查腦病變檢查血管病變檢查血管病變檢查 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇 平掃腦平掃腦CT或或MRI血糖、血脂肝腎功能和電解血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)質(zhì)心電圖和心肌缺血標(biāo)志物心電圖和心肌缺血標(biāo)志物全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間(Pr)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(1NR)和活和活化部分凝血活酶時(shí)間化部分凝血活酶時(shí)間APn)氧飽和度氧飽和度胸部胸部X線檢查線檢查毒理學(xué)篩查

12、毒理學(xué)篩查血液酒精水平血液酒精水平妊娠試驗(yàn)妊娠試驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧若懷疑缺氧)腰穿腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病于感染性疾病)腦電圖腦電圖(懷疑癇性發(fā)作懷疑癇性發(fā)作)所有患者都應(yīng)做的檢查所有患者都應(yīng)做的檢查 部分患者必要時(shí)可選擇的檢查部分患者必要時(shí)可選擇的檢查中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152診診 斷斷 12345急性起病急性起病 局灶性神經(jīng)功能缺損局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上 腦腦CT或或MRI排除腦出血和其他病變排除腦出血和其他病變 腦腦CT

13、或或MRI有責(zé)任梗死病灶有責(zé)任梗死病灶 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中分型缺血性卒中分型中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152診斷流程診斷流程 是否為腦卒中？是否為腦卒中？ 是否為缺血性腦卒中是否為缺血性腦卒中? 腦卒中嚴(yán)重程度腦卒中嚴(yán)重程度? 能否進(jìn)行溶栓治療能否進(jìn)行溶栓治療? 病因分型病因分型? 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見推薦意見 對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或或MRI檢查檢查(1級(jí)推薦級(jí)推薦) 在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查檢查(1級(jí)

14、推薦級(jí)推薦) 應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(1級(jí)推薦級(jí)推薦) 所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(1級(jí)推薦級(jí)推薦) 用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度(級(jí)推薦級(jí)推薦) 應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(級(jí)推薦級(jí)推薦)，但在癥狀出現(xiàn)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)內(nèi)不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查 根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(1級(jí)推薦級(jí)推薦)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見推薦意見準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓180 mm Hg、舒

15、張壓、舒張壓1548h內(nèi)接受過肝素治療內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍超出正常范圍)F.血小板計(jì)數(shù)低于血小板計(jì)數(shù)低于100 x109L，血糖，血糖180mmHg或舒張壓或舒張壓100mmHgH.妊娠妊娠I不合作不合作中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152監(jiān)護(hù)及處理監(jiān)護(hù)及處理A盡可能將患者收入重癥監(jiān)盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)B定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第第1小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)30 min 1次，以后次，以后每小時(shí)每小時(shí)1次，直至次，直至24hC.巳如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、巳如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓

16、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦藥物并行腦CT檢查檢查D定期監(jiān)測(cè)血壓，最初定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2 h內(nèi)內(nèi)15 min 1次，隨后次，隨后6h內(nèi)內(nèi)30min 1次，以后每小時(shí)次，以后每小時(shí)1次，直至次，直至24hE如收縮壓如收縮壓180mmHg或舒或舒張壓張壓100mmHg，應(yīng)增加血，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物F鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置測(cè)壓管應(yīng)延遲安置G給予抗凝藥、抗血小板藥給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152抗血小板抗血小板1對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)對(duì)于不符合溶

17、栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿病后盡早給予口服阿司匹林司匹林150300mgd(1級(jí)推薦，級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù)) 急性期后可改為預(yù)防急性期后可改為預(yù)防劑量劑量(50150mgd)2溶栓治療者，阿司匹溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓在溶栓24 h后開始使后開始使用用(1級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))3對(duì)不能耐受阿司匹林對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療格雷等抗血小板治療(級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152抗凝抗凝1

18、對(duì)大多數(shù)急性缺血性對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療凝治療(1級(jí)推薦，級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者的關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇慎重選擇(級(jí)推薦，級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))3特殊情況下溶栓后還特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，需抗凝治療的患者，應(yīng)在應(yīng)在24h后使用抗凝后使用抗凝劑劑(1級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152降纖降纖擴(kuò)容擴(kuò)容對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(

19、級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療( 級(jí)推薦，級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))擴(kuò)血管擴(kuò)血管對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療治療(級(jí)推薦，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152 丁基苯酞丁基苯酞人尿激肽原酶人尿激肽原酶高壓氧和亞低溫高壓氧和亞低溫神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)1級(jí)推薦級(jí)推薦 B級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù) 中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152出血轉(zhuǎn)化出血轉(zhuǎn)化 癥狀性出血轉(zhuǎn)化：癥狀性出血轉(zhuǎn)化