骨質(zhì)疏松案例SOAP門診教學(xué)病例

1、二、更年期婦女骨質(zhì)疏松癥案例【案例摘要】田女士，50歲，已焙，大學(xué)本科學(xué)歷，干部。（一）主觀資料（S）腰背疼痛2年，加重1月。患者近兩年感腰背疼痛明顯，以彎腰和下蹲時加劇，近一月腰背疼痛加重，即來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)婦女保健科就診。既往3年前因子宮肌瘤、卵巢囊月中行子宮加雙附件切除術(shù)，術(shù)前月經(jīng)無異常，術(shù)后曾間斷服用“利維愛”半年，后自行停藥。1年前滑倒后腕部骨折，后治愈，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無遺傳病及傳染病史。家庭經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定，夫妻關(guān)系和睦。生活習(xí)慣：每日飲咖啡一杯（約200ml）,每日喝牛奶250ml,每周運(yùn)動<3次。（二）客觀資料（Q1 .體格檢查T:36.3C,P:96次/分，

2、R:18次/分，BP:110/70mmHg身高162cm（原來164cm,體重54kg,發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，自主體位，查體合作。心肺未聞及異常，腹軟，肝脾未及，無壓痛及反跳痛。四肢關(guān)節(jié)無紅月中及變形，脊椎無畸形，無壓痛及叩擊痛。2 .輔助檢查一月前在外院體檢，血鈣、血磷無異常。雙光能X線骨密度檢查（DXA：L1-L4骨密度T-2.7（即低于正常2.7個標(biāo)準(zhǔn)差）。X攝片無明顯異常。（三）問題評估（A）1 .目前診斷嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥2 .目前存在的健康問題危險(xiǎn)因素：絕經(jīng)后婦女，缺乏運(yùn)動，喜歡喝咖啡。患者1年前滑倒后出現(xiàn)腕部骨折，提示已經(jīng)有骨質(zhì)疏松癥的存在，再次骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，要積極控制危

3、險(xiǎn)因素，治療骨質(zhì)疏松癥，避免再次骨折的發(fā)生?；颊呓?jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定，文化水平較高，依從性較好。（四）問題處理計(jì)劃（P）1.診斷計(jì)劃患者既往有脆性骨折史，DXA僉查T<-2.5,嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥診斷明確。如懷疑繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥可酌情選擇性進(jìn)行以下檢查：血沉、性腺激素、25OHD1,25（OH2口甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、月中瘤標(biāo)志物等。2 .治療計(jì)劃非藥物干預(yù)：加強(qiáng)鍛煉：每周3-5次，每次30分鐘以上，運(yùn)動方式可以選擇快走、慢跑、跳舞、健身操、游泳等。每日曬太陽30分鐘，因患者尚未退休，不能堅(jiān)持，故給予維生素D藥物補(bǔ)充。飲食指導(dǎo)：除牛奶外，增加其他富鈣食品的攝入，如豆制品、蝦皮等。戒除不

4、良生活習(xí)慣：改變每日飲咖啡的不良生活方式。預(yù)防跌倒，避免二次骨折的發(fā)生。藥物治療骨健康補(bǔ)充劑：碳酸鈣D3600mg口服qd;維生素D（骨化三醇軟膠囊）0.25ug,口服qd?？构琴|(zhì)疏松癥治療：阿倫磷酸鈉70mg,口服每周一次3 .全科醫(yī)生建議納入社區(qū)規(guī)范化管理，繼續(xù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)隨診。【評價】（一）流行狀況和危險(xiǎn)因素1 .流行狀況：骨質(zhì)疏松癥是一種退化性疾病，隨著年齡增長，患病風(fēng)險(xiǎn)增加。隨人類壽命的延長和社會老年化的到來，骨質(zhì)疏松癥已成為人類重要的健康問題。目前我國60歲以上的人口約1.73億，是世界上老年人口絕對數(shù)量最多的國家。2003-2006年一次全國性大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查顯示，50

5、歲以上以椎體和股骨頸骨密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為20.7%,男Tt為14.4%。60歲以上的人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出。按調(diào)查估算全國2006年在50歲以上的人群中約有6944萬人患骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量現(xiàn)象。估計(jì)未來幾十年，中國人牌部骨折率還會明顯增長。女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松癥性骨折的危險(xiǎn)性（40%高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的總和。骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果為發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折），即在受到輕微創(chuàng)傷時或日?；顒又屑纯砂l(fā)生的骨折。骨質(zhì)疏松性骨折常見部位是脊柱、牌部、前臂遠(yuǎn)端。骨質(zhì)疏松性骨折的危害性很大，導(dǎo)致病殘率和死亡率的增加。如發(fā)生牌部骨折后的

6、1年內(nèi)，死于各種并發(fā)癥者達(dá)20%而存活者中約50峨殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降。而且，骨質(zhì)疏松及其骨折的治療和護(hù)理，需要投入巨大的人力和物力，費(fèi)用昂貴，造成沉重的家庭、社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2 .危險(xiǎn)因素(1)不可控的危險(xiǎn)因素人種(白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人)、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。(2)可控的危險(xiǎn)因素低體重、性激素低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)過多或不足、高鈉飲食、鈣和(或)維生素D缺乏(光照少或攝入少)、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物。本病例患者具有女性絕經(jīng)、體力活動缺乏、飲過多咖啡等危險(xiǎn)因素。(二)生物醫(yī)學(xué)評價1 .骨質(zhì)

7、疏松癥臨床表現(xiàn)疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。但許多骨質(zhì)疏松患者早期常無明顯的癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時才發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松。(1)疼痛患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負(fù)荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴(yán)重時翻身、起坐及行走有困難。(2)脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折會導(dǎo)致胸廓畸形，影響心肺功能。腰椎骨折可能會改變腹部解剖結(jié)構(gòu)，引起便秘、腹痛、腹脹、食欲減低和過早飽脹感等。(3)骨折脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日常活動而發(fā)生的骨折為脆性骨折。常見部位為胸、腰椎，牌部、槎尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。其他部位也可發(fā)生骨折

8、。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。2 .骨質(zhì)疏松癥診斷(1)臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用標(biāo)準(zhǔn)是：發(fā)生了脆性骨折及/或骨密度低下。脆性骨折：指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，這是骨強(qiáng)度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果和合并癥。發(fā)生了脆性骨折，臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥?；诠敲芏葴y定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：建議參照世界衛(wèi)生組織(WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；贒XAM定：骨密度值低于同性別、同種族正常成年人骨峰值不足1個標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低12.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨量低下(骨量減少)；降低程度等于或大于2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松。符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時伴有一處或多處骨折時為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（見表：1）。

9、骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。表1:骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷T值正常方-1骨量低下-1<T<-2.5骨質(zhì)疏松<-2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松<-2.5伴有一處或多處骨折3 .該患者情況該患者有疼痛、身高縮短等癥狀，DX燃示T<-2.5,曾有骨折病史，診斷嚴(yán)重骨質(zhì)疏松診斷明確。（三）心理社會評價患者因發(fā)生過一次骨折，所以總是擔(dān)心再次發(fā)生骨折，同時患者處于更年期，緊張、焦慮情緒明顯，應(yīng)為患者詳細(xì)解釋骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松癥骨折是可防可治的，積極治療可以避免二次骨折的發(fā)生，減輕患者的壓力，增強(qiáng)患者預(yù)防骨折的信心。同時要告訴患者

10、除了藥物治療外，堅(jiān)持鍛煉、合理飲食、接觸不良習(xí)慣、預(yù)防跌倒都是預(yù)防二次骨折措施中重要的部分，增加患者的依從性，提高非藥物干預(yù)的效果。（四）家庭評價患者文化水平較高，能夠充分理解全科醫(yī)生的治療方案和指導(dǎo)建議，積極配合治療；患者家庭和睦，全科醫(yī)生治療患者同時注意對患者家人進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的健康教育，建議患者家人和患者一起積極采取措施，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。（五）社會影響和社區(qū)影響骨質(zhì)疏松癥帶來的社會影響巨大，骨質(zhì)疏松癥目前影響著1000萬美國人，每年造成大于150萬人的骨折。骨質(zhì)疏松癥造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，每年直接醫(yī)療費(fèi)用約170到200億美元。醫(yī)療費(fèi)用大多數(shù)用于因骨質(zhì)疏松癥造成的

11、急性骨折和骨折康復(fù)護(hù)理，特別是牌關(guān)節(jié)骨折。骨質(zhì)疏松癥的社會負(fù)擔(dān)，包括了這些直接醫(yī)療費(fèi)用以及貨幣(如缺失、照顧者時間)和健康狀況不佳造成的非貨幣成本。預(yù)計(jì)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率和骨質(zhì)疏松性骨折的數(shù)量也將隨著美國人口的老齡化增長。老年人口的增長對醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助將造成重大挑戰(zhàn)，其中大部分的費(fèi)用用于骨質(zhì)疏松癥。我國研究顯示，每例牌部骨折的直接花費(fèi)為每年3萬多元人民幣，這一數(shù)字甚至超出有些家庭的全年收入。(六)預(yù)防疾病和健康促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防主要有以下內(nèi)容：1 .建立健康檔案：在社區(qū)居民健康檔案的基礎(chǔ)上，增加骨質(zhì)疏松癥管理相關(guān)內(nèi)容，為每一位被管理者建立健康檔案2 .飲食指導(dǎo)：主要是合理營養(yǎng)，增加食物中

12、的鈣含量，攝取足夠的鈣質(zhì)，減少影響鈣吸收的因素。3 .運(yùn)動指導(dǎo)：適量規(guī)則運(yùn)動，尤其是負(fù)重運(yùn)動，可以增加骨峰值和減少及延緩骨量丟失。(1)運(yùn)動的原則個體原則：由于個體的生理狀態(tài)和運(yùn)動機(jī)能差異，選擇適合自己的運(yùn)動方式。評定原則：每個體在選擇運(yùn)動方式時應(yīng)進(jìn)行評估，除外不適合運(yùn)動的疾病。(2)運(yùn)動方式負(fù)重運(yùn)動，抗阻運(yùn)動。例如：快步走、啞鈴操、舉重、劃船、蹬踏運(yùn)動等。(3)運(yùn)動頻率和強(qiáng)度建議負(fù)重運(yùn)動每周4-5次，抗阻運(yùn)動每周2-3次。強(qiáng)度以每次運(yùn)動后肌肉有酸脹和疲乏感，休息后次日這種感覺消失為宜。4 .跌倒的預(yù)防：跌倒是骨質(zhì)疏松癥患者出現(xiàn)骨折的常見誘因，大多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者在受到強(qiáng)外力的作用下會發(fā)生骨折

13、，導(dǎo)致身體機(jī)能下降，影響患者的生活質(zhì)量、加重社會負(fù)擔(dān)，甚至可能導(dǎo)致殘疾、死亡。因此采取防止跌倒的各種措施，預(yù)防跌倒的發(fā)生是骨質(zhì)疏松癥非藥物治療的一項(xiàng)重要內(nèi)容。5 .鈣劑和維生素D補(bǔ)充指導(dǎo)：(1)鈣劑：我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣量)是獲得理想骨峰值、維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣補(bǔ)充劑，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。(2)維生素D:有利于鈣在胃腸道的吸收。成年人推薦劑量為200IU(5g)/d,老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400-800IU(5g)/

14、d。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。(七)健康照顧的利益和費(fèi)用、用藥合理性分析檢查和治療藥物是骨質(zhì)疏松癥患者主要的花費(fèi)，因?yàn)楣钦垡院鬅o論是醫(yī)療花費(fèi)還是給家庭帶來的壓力都很大，所以從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析預(yù)防遠(yuǎn)遠(yuǎn)比治療有用。為了避免不必要的花費(fèi)，檢查和治療要根據(jù)指征進(jìn)行1 .藥物治療適應(yīng)癥具備以下情況之一者，需考慮抗骨質(zhì)疏松藥物治療：(1)確診骨質(zhì)疏松者(骨密度：T<-2.5者)，無論是否有過骨折；(2)骨量低下患者(骨密度:-2.5<T值<-1.0(P10)并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無論是否有過骨折；(3)無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮

15、藥物治療：- -已發(fā)生過脆性骨折- -OSTA篩查為高風(fēng)險(xiǎn)- -FRAX工具計(jì)算出牌部骨折概率3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率>20%表2:常用抗骨質(zhì)疏松藥物不性作用機(jī)制常用藥物舉例用法注意事項(xiàng)雙臃酸鹽類抑制堿骨細(xì)胞抑制骨吸阿侖臃酸鈉口服，片劑，70mg每周一次和10mg每日一次。空腹服藥一用200-300ml白開水送服，服藥后30分鐘內(nèi)不要平臥、不能進(jìn)食。胃四十二指照遺瘍、返流性食道炎者慎用。降鈣素類細(xì)性細(xì)從丟量骨活骨，量骨破物破量骨加制生少數(shù)止增抑的減的阻并能胞和胞而失酷魚降鈣矗魚降鈣素鼻噴劑：200IU/日，鼻噴注射劑：50IU/次，皮射,根據(jù)病情每周27次。少數(shù)患者口有卸部

16、潮紅、惡心等不良反應(yīng)？偶有過敏現(xiàn)象，可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試9僉。注射劑：20U/次，皮下或肌肉注射，每周1次。雌激素類抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失利維愛口服，片劑，1.25-2.5mg/日。嚴(yán)梓禁忌使用規(guī)光年）點(diǎn)是r事喔道艮江和;證，絕經(jīng)早期開（60歲以前），I最低有效劑量，安全性檢械I,重二乳腺和子宮。甲狀旁腺激素促進(jìn)骨形成特立帕肽皮下注射20g,每天一次用約一般不超過20個月，主要的副作用有頭暈，注射皮膚局部紅暈，結(jié)書等。選擇性雌激素受天調(diào)節(jié)劑類注靶同素，生作的不激后的莊素與雌合同。擇激的結(jié)不應(yīng)選雌官式體生效更物雷洛昔芬口服，片劑，60mg每片少教會莊星孚嚴(yán)重【患者服藥期間出潮熱型

17、E膜一；癥狀，潮熱癥狀的圍絕經(jīng)期婦用寸不宜用。鋸鹽具有抑制骨收和促進(jìn)骨成的雙重作吸形用雷余酸鋸口服2g/日睡前服用，最好在進(jìn)食2小時之后，不宜與鈣和食物則版“用，以免影響藥物吸收?；钚跃S生素D及其類似物促進(jìn)骨形成礦化，并抑骨吸收和制骨化二醇口服，0.25-0.5wg/日長期使用應(yīng)注意監(jiān)側(cè)血鈣和尿鈣水平維生素K2可以促進(jìn)、，一骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。四烯甲蔡釀口服15mg,一日三次飯后有胃皮膚局。人法令服用，少數(shù):期丕適、,嗥:瘙庠、水腫;£暫時性輕度:禁忌用于服、的病人。病人庸、和串專升書華植物雌激素尚無有力的臨床證據(jù)表明目前的植物雌激素制劑,度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)等宿明確療效。

18、（寸提高骨密中藥中藥關(guān)于改善骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的大型臨床研究尚缺之，長期療效和安全性需進(jìn)一步研究。（八）協(xié)調(diào)性和連續(xù)性照顧更年期婦女面臨很多問題，隨著絕境年限增加，骨質(zhì)疏松、心血管疾病危險(xiǎn)因素發(fā)生率增加，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該對更年期婦女建立健康檔案，定期隨訪，預(yù)防和治療絕經(jīng)相關(guān)疾病。該患者納入骨質(zhì)疏松癥社區(qū)規(guī)范化管理，一直在社區(qū)隨診，兩年時間未發(fā)生再次骨折?！景咐崾尽? .骨質(zhì)疏松癥是絕經(jīng)后婦女常見疾病之一，早期無明顯癥狀，典型癥狀為疼痛、脊柱變形和骨折，初次骨折發(fā)生后，再次骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。骨質(zhì)疏松癥患者社區(qū)干預(yù)目標(biāo)是避免初次骨折和再次骨折的發(fā)生。2.本病例特點(diǎn)50歲女性，子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)后3年；腰背疼痛2年，加重1月；（3）1年前有脆性骨折史；DXAt密度檢查：L1-L4骨密度T-2.7（即低于正常2.7個標(biāo)準(zhǔn)差）。根據(jù)患者病史和檢查