某醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案計劃

1、XX醫(yī)院關于二級甲等綜合醫(yī)院評審工作的實施方案（二稿） 為進一步推進我院二級甲等綜合醫(yī)院評審工作，按照上級衛(wèi)生行政部門的要求，根據二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則內容，結合醫(yī)院實際情況，經院務會討論通過，制定本實施方案。 一工作目標進一步加強醫(yī)院自身建設和管理，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高整體服務水平和能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，并順利通過上級衛(wèi)生行政部門組織的等級評審，達到二級甲等綜合醫(yī)院標準。二組織保障（一）成立二級甲等綜合醫(yī)院評審工作委員會：主 任： XXX院長副主任： XXX副院長 XXX副院長 委 員：職責：全面

2、負責二級甲等醫(yī)院評審工作的領導、組織及督查工作。（二）成立二級甲等綜合醫(yī)院評審工作辦公室和職能小組：1.成立二級甲等綜合醫(yī)院評審工作辦公室（簡稱“二甲辦”），辦公室主任為XXX副院長，副主任為 ，成員為 等。工作職責如下：1）“二甲辦”職責為：根據二級綜合醫(yī)院評審標準進行資料完善、安排落實和監(jiān)督檢查，由各職能科室、臨床科室及藥學、醫(yī)技科室分工協作完成；負責各科室資料的收集、匯總、反饋及整理工作；負責安排專家指導和授課；負責向二級甲等綜合醫(yī)院評審工作委員會和醫(yī)院領導提交較重大的事項、進展情況；負責匯集資料形成初查報告；根據有關規(guī)定決定獎懲事項等。2）“二甲辦”日常工作由各職能工作組組織安排，按照

3、制定的計劃和任務目標開展各項工作。3）“二甲辦”每周定期或擇期進行集體辦公，由主任負責召集。工作內容包括各職能科室負責人報告工作進展、提交需要協調處理的問題；主持協調處理院科和職能科室與各科室之間存在的問題、并安排工作任務；討論決定向二級甲等綜合醫(yī)院評審工作委員會和醫(yī)院領導提交較重大的事項等。4）“二甲辦”每月（第一周）組織人員對各科室“二甲”資料準備和落實情況進行監(jiān)督檢查，檢查結果及時反饋，并提出整改意見。5）負責其他與二級甲等綜合醫(yī)院評審工作相關的事項。2.按照目前醫(yī)院領導的分工成立四個職能工作組：1）督查組：組長為XXX，副組長為XXX，成員為 。負責二級甲等綜合醫(yī)院評審工作的全程督查。

4、2）秘書組：組長為XXX，副組長為XXX，成員為XXXX、臨床和功能科室各挑選一名對電腦和文秘知識相對水平高的人員。負責二級甲等綜合醫(yī)院評審工作中的資料組織編寫、收集、整理，各科室挑選來的人員還是各科與“二甲辦”的資料往來信息員。3）行政管理工作組：組長為XXX副院長，副組長為XXX，成員為各職能科室工作人員，負責辦公室、人力資源、財務、后勤、保衛(wèi)和分管科室的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作，并負責辦公用品保障；4）醫(yī)療業(yè)務管理工作組：組長為XXX副院長，副組長為XXX，成員為XXX，負責醫(yī)療、護理、藥學和醫(yī)技科室的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作。下設若干職能工作小組：（1）醫(yī)療工作小組：組長為

5、XXX，副組長為XXX，成員為XXX、XXX 、XXXX、中醫(yī)科主任、麻醉科、口腔科。負責醫(yī)療方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；（2）護理工作小組：組長為XXX，副組長為XXX，成員為各科護士長，負責護理、院感方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；（3）藥學工作小組：組長為XXX，副組長為XXX，成員為藥劑科工作任務人員，負責藥學方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；（4）醫(yī)技工作小組：組長為XXX，副組長為XXX，成員為醫(yī)技各科室工作人員，負責檢驗、病理、放射、B超、心電圖等醫(yī)技方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；（5）信息、病案工作小組：組長為XXX，副組長為XXX，成員為信息、病案

6、科工作人員。負責信息、病案方面的二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作；3.各科室成立“二甲”工作小組，科主任為組長，科室副主任和護士長為副組長，負責安排本科室二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項工作。三工作方案（一）啟動和動員：分別召開院務會、科主任護士長例會討論醞釀二級甲等綜合醫(yī)院評審工作實施方案；召開全院職工大會進行思想動員，公布實施方案，確立以“二甲”為中心的工作思想，全院上下團結一致，齊心協力做好二級甲等綜合醫(yī)院評審的各項準備工作。（二）制定計劃并監(jiān)督實施：各職能工作組和科室工作小組制定出詳細的工作計劃和目標報“二甲辦”，并保證落實；另外，每周（周一）要向“二甲辦”報告工作進度和計劃?！岸邹k”負責對

7、工作計劃進行審核，并督查落實情況。（三）培訓指導：“二甲辦”定期邀請省市專家進行培訓和指導，重點解決有難度和核心條款方面的內容，并對醫(yī)院“二甲”工作進行評價指導。各科室按照“二甲辦”下發(fā)的材料及時組織科室人員學習，認真做好落實工作，必要時可邀請相關職能科室負責人進行指導。（四）工作制度：1.建立以二級甲等綜合醫(yī)院評審為中心的工作制度，每天上午以正常醫(yī)療工作為主，下午全院上下集中精力進行“二甲”資料準備、完善和落實。還要進行必要的加班。2. 全體成員必須嚴格遵守工作制度和工作紀律，不得遲到、早退、無故缺勤及敷衍塞責，違反紀律者按醫(yī)院管理相關規(guī)定進行處理。（五）限時強化訓練式運行管理：對各項補充和

8、完善的制度進行限時強化訓練式運行管理，根據運行情況查找問題，逐步完善，持續(xù)改進，力求實效。（六）制定獎罰制度：根據需要制定相應的獎罰制度，適當加重處罰力度，保證實施。1.獎勵（在順利通過“二甲”評審的前提下）：1）評選優(yōu)秀科室，給予獎勵人民幣 元（條件：科室工作認真，資料準備充分，在評選過程中無差錯，被專家表揚，經醫(yī)院評選確定）。2）評選優(yōu)秀個人，給予獎勵人民幣 元（條件：個人工作業(yè)績突出，為評審工作作出突出貢獻，被專家表揚，經醫(yī)院評選確定）。2.處罰：1）對于在“二甲”評審工作過程中和評審時表現較差和存在問題的科室或個人給予相應的處罰；2）處罰決定由“二甲辦”做出，院領導批準后通知財務科執(zhí)行

9、；3）處罰的情況有：科室消極對待評審工作、工作進度緩慢、在評審或專家督導時發(fā)現較重大的缺陷及其他影響醫(yī)院“二甲”評審的問題，經“二甲辦”確認后，給予扣罰科室 元，并扣罰科室主任、副主任及護士長 元，情節(jié)嚴重時予以免職、開除處分；個人在評審或專家督導時出現明顯錯誤或失誤、態(tài)度較差及其他影響 “二甲”評審的問題，經“二甲辦”確認后，扣罰 元。四實施步驟（一）宣傳動員、啟動階段（2014年 月）1.召開全院動員大會，公布實施方案、扎扎實實地做好動員工作。2. “二甲辦”各職能工作組和科室工作小組，認真按照二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則逐條比對、找出差距、查漏補缺，制定工作計劃，并上交“

10、二甲辦”。3必要時邀請專家進行培訓和指導，參觀學習其他縣區(qū)醫(yī)院的成熟經驗。 （二）組織實施階段（2014年 月至2014年 月）1. 各職能工作組和科室工作小組要按照標準要求，結合醫(yī)院的具體情況，補充和完善資料，每周有工作重點，每月有檢查考核結果，加大管理考核力度。按照科室職能職責，落實好各項工作。 2各科室要加強工作落實。各科室、各部門按照醫(yī)院的安排，認真落實“二甲辦”下發(fā)的文件和制度，科室工作小組認真做好與醫(yī)院“二甲辦”的協調聯系工作。3. “二甲辦”要按照評審標準細則和工作計劃，定期組織全面督查。 4.必要時邀請專家進行培訓和指導。 （三）自查自糾階段（2014年 月至2014年月）1自

11、查準備。各科室對實施的各項制度進行自查，對照評審標準，查缺補漏，進一步健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，通過努力多得分值，要做到不丟分，分分必爭。2整改提高?！岸邹k”組織進行達標自查，找出存在的不足和缺陷，并及時制定措施進行整改，重點是有難度和核心條款方面的內容，在本階段要逐一落實。3督查改進。邀請上級專家來我院督查、評價和指導，促進各項評審準備工作的進一步規(guī)范和完善，“二甲辦”根據專家組檢查結果，形成書面報告上報二級甲等綜合醫(yī)院評審工作委員會，提出進一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。 4持續(xù)改進。建立長效持續(xù)性改進的機制，加強制度落實監(jiān)管，由專門的部門和人員負責各項工作的持續(xù)改進。（四）迎評階段（2014年 月）1“二甲辦”匯總全院資料，按照要求和程序向上級衛(wèi)生行政部門申請評審。2“二甲辦”安排部署各項迎評工作。五工作要求1.各科室要高度重視二級甲等醫(yī)院評審工作，樹立正確的工作態(tài)度，克服困難，迎難而上，為評審工作打好堅實的基礎，創(chuàng)造良好的條件。2.各科