窄QRS心動(dòng)過速的鑒別

1、 窄窄QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 的鑒別診斷的鑒別診斷 前前 言言窄窄QRSQRS心動(dòng)過速的特征是心動(dòng)過速的特征是QRSQRS窄窄(120ms)(QRS頻率，RR間隔不勻齊，如梯形圖所示，這是由于2：1至4：1房室阻滯所致辨別辨別P P波的軸向?qū)Υ_定心房激動(dòng)的起波的軸向?qū)Υ_定心房激動(dòng)的起源處是有用的：源處是有用的：1.1.竇性心律時(shí)，心房的激動(dòng)通常自上至下竇性心律時(shí)，心房的激動(dòng)通常自上至下 和自右向左，因而下壁導(dǎo)聯(lián)（和自右向左，因而下壁導(dǎo)聯(lián)（、 aVFaVF）的）的,P,P波是正向的（直立）的。波是正向的（直立）的。2.2.心動(dòng)過速的起源處位于右房下部，心房心動(dòng)過速的起源處位于右房下部，心房 的激

2、動(dòng)順序便發(fā)生改變，由于心房的逆的激動(dòng)順序便發(fā)生改變，由于心房的逆 向激動(dòng)向激動(dòng), ,導(dǎo)致下壁導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)致下壁導(dǎo)聯(lián)的P P波是倒置的。波是倒置的。3.3.如果心房激動(dòng)順序系自左房至右房，則如果心房激動(dòng)順序系自左房至右房，則 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)和和avLavL的的P P波是負(fù)性（倒置）的。波是負(fù)性（倒置）的。4.4.心動(dòng)過速時(shí)的心動(dòng)過速時(shí)的P P波形狀與竇性心律時(shí)的波形狀與竇性心律時(shí)的 相似或不同。如果心動(dòng)時(shí)與竇性心律的相似或不同。如果心動(dòng)時(shí)與竇性心律的 P P波相同或十分相似，表明心動(dòng)過速是波相同或十分相似，表明心動(dòng)過速是 SANRTSANRT或起源右房上部的房速?；蚱鹪从曳可喜康姆克?。辨別辨別P P波的軸

3、向?qū)Υ_定心房激動(dòng)的起波的軸向?qū)Υ_定心房激動(dòng)的起源處是有用的：源處是有用的：一、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速一、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速1.1.竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速（竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速（SANRTSANRT）的頻率）的頻率自自8080200200次次/ /分分2.2.它起源自竇房（它起源自竇房（SASA）結(jié)（）結(jié)（SASA結(jié)內(nèi)和結(jié)內(nèi)和/ /或涉或涉及鄰近心房肌內(nèi)形成折返徑路的某個(gè)區(qū)域），及鄰近心房肌內(nèi)形成折返徑路的某個(gè)區(qū)域），P P波的形狀與竇性心律時(shí)的完全一樣或十分波的形狀與竇性心律時(shí)的完全一樣或十分相似。相似。PRPR期間，期間，QRSQRS波和波和T T波均正常。波均正常。3.3.心率突然增快并不伴

4、以心率突然增快并不伴以P P波形狀改變，而波形狀改變，而不是心率逐漸增快（這點(diǎn)是竇性心動(dòng)過速的不是心率逐漸增快（這點(diǎn)是竇性心動(dòng)過速的特征）特征） 二、房性心動(dòng)過速二、房性心動(dòng)過速房速（房速（ATAT）常因房?jī)?nèi)折返激動(dòng)引起，也可）常因房?jī)?nèi)折返激動(dòng)引起，也可由于心房自律性增高或觸發(fā)活動(dòng)所致。折由于心房自律性增高或觸發(fā)活動(dòng)所致。折返性房速常是陣發(fā)性的，約返性房速常是陣發(fā)性的，約50%50%的房速成的房速成人患有器質(zhì)性心臟病。自律性房速與器質(zhì)人患有器質(zhì)性心臟病。自律性房速與器質(zhì)性心臟病有關(guān)，或與洋地黃毒性作用有關(guān)。性心臟病有關(guān)，或與洋地黃毒性作用有關(guān)。二、房性心動(dòng)過速二、房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速的特性

5、：房性心動(dòng)過速的特性：1.1.心電圖上心電圖上PP波是規(guī)則的，心房率在波是規(guī)則的，心房率在 140140250250次次/ /分之間。分之間。2.P2.P波的形狀和電軸取決于異位心房起搏波的形狀和電軸取決于異位心房起搏 灶的位置。灶的位置。 PP的形狀通常與竇性的形狀通常與竇性P P波不波不 同，異位起搏灶最常位于右房上部，因此同，異位起搏灶最常位于右房上部，因此 在在、和和aVFaVF導(dǎo)聯(lián)。導(dǎo)聯(lián)。PP波常是波常是 直立的。直立的。3.3.如果房速起源自左房，則在導(dǎo)聯(lián)如果房速起源自左房，則在導(dǎo)聯(lián) 、V V5 5 、V V6 6和下壁導(dǎo)聯(lián)（和下壁導(dǎo)聯(lián)（、aVFaVF） PP波通常是倒立的。（圖波

6、通常是倒立的。（圖2 2） 3.3.房速的房速的PP波之間，特征性的有一段等電波之間，特征性的有一段等電 位線（這與房撲不同）。位線（這與房撲不同）。QRSQRS是窄的。是窄的。 4.4.心房率增快時(shí)，心房率增快時(shí)， PRPR間起往往延長(zhǎng)，這間起往往延長(zhǎng)，這 是由于房室結(jié)的傳導(dǎo)減慢。是由于房室結(jié)的傳導(dǎo)減慢。5.5.用增高迷走神經(jīng)張力的手法或藥物，用增高迷走神經(jīng)張力的手法或藥物， 可可 產(chǎn)生房室阻滯，但不能終止房速（因?yàn)楫a(chǎn)生房室阻滯，但不能終止房速（因?yàn)?房室結(jié)不包含在折返經(jīng)路內(nèi)，）這點(diǎn)有房室結(jié)不包含在折返經(jīng)路內(nèi)，）這點(diǎn)有 助于助于AVNRTAVNRT和和AVRTAVRT的鑒別。的鑒別。 二、房

7、性心動(dòng)過速二、房性心動(dòng)過速 二、房性心動(dòng)過速二、房性心動(dòng)過速 6.6.二度房室阻滯在房速是常見的（取決于二度房室阻滯在房速是常見的（取決于 房室結(jié)的反應(yīng)）房室結(jié)的反應(yīng)）7.7.房速時(shí)房速時(shí)QRSQRS波與波與PP波的關(guān)系不恒定波的關(guān)系不恒定房速體表定位房速體表定位AVL導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向或等電位波負(fù)向或等電位 是是 否否 左房左房AT 右房右房AT或左房或左房RUPV房速房速 II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波正向波正向 竇律時(shí)竇律時(shí)V1的的P波雙相，波雙相，AT時(shí)位正相時(shí)位正相P波波 是是 否否 心房上部心房上部 心房下部心房下部 低位右心房房速低位右心房房速RPPR 三、心房撲動(dòng)三、心房撲動(dòng)1

8、.1.它通常發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病患者它通常發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病患者2.2.房撲常常起源自右房下部，由下腔靜脈入口處，房撲常常起源自右房下部，由下腔靜脈入口處，冠狀靜脈竇口與三尖瓣環(huán)之間的右房峽部的環(huán)形冠狀靜脈竇口與三尖瓣環(huán)之間的右房峽部的環(huán)形運(yùn)動(dòng)所致運(yùn)動(dòng)所致3.3.房撲分為房撲分為型型 、型。在型。在型型 （普通型）房（普通型）房撲，心房率為撲，心房率為250250350350次次/ /分，在分，在、aVF aVF 導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)上，房撲波常呈負(fù)性波，在聯(lián)上，房撲波常呈負(fù)性波，在QRSQRS波之間形成狀如波之間形成狀如鋸齒的基線。鋸齒的基線。 三、心房撲動(dòng)三、心房撲動(dòng)這是常見的一型，可被心房起搏所超速

9、抑制。這是常見的一型，可被心房起搏所超速抑制。 型房撲少見，其心房率更快（型房撲少見，其心房率更快（ 350350450450次次/ /分）。分）。 型房撲不能被拖動(dòng)。型房撲不能被拖動(dòng)。4.4.房撲常常以二度房室阻滯的型式下傳至心室，房撲常常以二度房室阻滯的型式下傳至心室，往往是往往是2 2：1 1或或4 4：1 1傳導(dǎo)（圖傳導(dǎo)（圖3 3），取決于自主），取決于自主神經(jīng)的狀態(tài)和房室結(jié)的反應(yīng)。神經(jīng)的狀態(tài)和房室結(jié)的反應(yīng)。 四、心房顫動(dòng)房顫是最常見的房性心率失常，房顫的發(fā)生房顫是最常見的房性心率失常，房顫的發(fā)生機(jī)制是心房?jī)?nèi)有多條折返徑路在發(fā)生折返激機(jī)制是心房?jī)?nèi)有多條折返徑路在發(fā)生折返激動(dòng)。房顫常伴隨

10、器質(zhì)性心臟病、房顫的心電動(dòng)。房顫常伴隨器質(zhì)性心臟病、房顫的心電圖特征是圖特征是P P波消失而出現(xiàn)不規(guī)則的心房電活動(dòng)，波消失而出現(xiàn)不規(guī)則的心房電活動(dòng)，稱為房顫波，其頻率為稱為房顫波，其頻率為350350600600次次/ /分。心室分。心室率絕對(duì)不規(guī)則。率絕對(duì)不規(guī)則。 四、心房顫動(dòng)四、心房顫動(dòng)房顫沖動(dòng)經(jīng)由房室旁路（房顫沖動(dòng)經(jīng)由房室旁路（APAP）下傳（前傳）下傳（前傳）至心室，或有束支阻滯并存，或在竇性心律至心室，或有束支阻滯并存，或在竇性心律時(shí)時(shí)QRSQRS形狀已經(jīng)是異常的。房顫沖動(dòng)經(jīng)由有形狀已經(jīng)是異常的。房顫沖動(dòng)經(jīng)由有快速前向傳導(dǎo)能力的快速前向傳導(dǎo)能力的APAP下傳，是一個(gè)危險(xiǎn)的下傳，是一個(gè)

11、危險(xiǎn)的情況，可導(dǎo)致快速的心室反應(yīng)，而后者又可情況，可導(dǎo)致快速的心室反應(yīng)，而后者又可蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)（室顫，蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)（室顫，VFVF）。）。AVNRT與AVRT的鑒別房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速一、一、AVNRT定義定義三、三、AVNRT的分類的分類四、四、AVNRT心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)二、二、AVNRT發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制一、定義一、定義 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速: :是由房室結(jié)內(nèi)或是由房室結(jié)內(nèi)或周圍存在周圍存在傳導(dǎo)速度不同的兩條徑路傳導(dǎo)速度不同的兩條徑路造成的折返造成的折返激動(dòng)所致，在多數(shù)患者中并不伴有器質(zhì)性心臟激動(dòng)所致，在多數(shù)患者中并不伴有器質(zhì)性心臟病，是較常見

12、的一種病，是較常見的一種SVTSVT類型。類型。折返的三要素折返的三要素 存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條路徑存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條路徑 其中一條出現(xiàn)單向阻滯其中一條出現(xiàn)單向阻滯 激動(dòng)沿另一條傳導(dǎo)緩慢徑路傳導(dǎo)，再沿激動(dòng)沿另一條傳導(dǎo)緩慢徑路傳導(dǎo)，再沿發(fā)生單向阻滯的徑路逆?zhèn)靼l(fā)生單向阻滯的徑路逆?zhèn)靼凑鄯蛋凑鄯祻铰返牟煌譃閺铰返牟煌譃椋郝煨停煨停⊿-F 90,慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鳎┞龔角皞?，快徑逆?zhèn)鳎?快慢型（快慢型（F-S 6，快徑前傳，慢徑逆?zhèn)鳎?，快徑前傳，慢徑逆?zhèn)鳎┞停停⊿-S 4，慢徑前傳，另一慢徑逆?zhèn)鳎龔角皞?，另一慢徑逆?zhèn)鳎?三、三、AVNRTAVNRT的分類的分

13、類生理學(xué)基礎(chǔ)生理學(xué)基礎(chǔ):房室結(jié)雙徑路房室結(jié)雙徑路 慢徑路慢徑路:傳導(dǎo)傳導(dǎo)慢慢,不應(yīng)期不應(yīng)期短短S-F型型AVNRT的折返機(jī)制的折返機(jī)制1.1.窄窄 QRS QRS 波波 心心 動(dòng)動(dòng) 過過 速速 2.2.，R P R P 間間 期期 70ms, PR2.RPPR3.II3.II、IIIIII、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P P波倒置波倒置 RPPR快慢型快慢型AVNRT三、慢三、慢- -慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速過速 1.1.罕見罕見 2.2.下壁導(dǎo)聯(lián)下壁導(dǎo)聯(lián)P P波倒置波倒置 3.P3.P波幾乎位于波幾乎位于RRRR間間 期期1/21/2 房室折返性心動(dòng)過速房室折返性心動(dòng)過速一、一、

14、AVRT定義定義三、三、AVRT的分類的分類四、四、AVRT心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)二、二、AVRT發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 一、定義一、定義二二 順向型順向型 房室折返性心動(dòng)過速發(fā)房室折返性心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制生機(jī)制 激動(dòng)從心房下傳，激動(dòng)從心房下傳，經(jīng)房室結(jié)緩慢傳導(dǎo)，經(jīng)房室結(jié)緩慢傳導(dǎo)，下傳心室，然后通下傳心室，然后通過過傳回心傳回心房，完成一次折返房，完成一次折返循環(huán)循環(huán) 若是循環(huán)周而復(fù)若是循環(huán)周而復(fù)始，則發(fā)生折返性始，則發(fā)生折返性心動(dòng)過速。心房和心動(dòng)過速。心房和心室都是折返環(huán)徑心室都是折返環(huán)徑必需部分必需部分 注：順向型房室折返性心動(dòng)過速，注：順向型房室折返性心動(dòng)過速，QRS波波 為室上性，房室結(jié)，希氏束

15、作為折返環(huán)為室上性，房室結(jié)，希氏束作為折返環(huán)的的 前傳支，房室旁路作為折返環(huán)的逆?zhèn)髦皞髦?，房室旁路作為折返環(huán)的逆?zhèn)髦д鄯嫡鄯等?、三?AVRTAVRT分類分類四、順向型房室折返性心動(dòng)過速四、順向型房室折返性心動(dòng)過速心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)o 竇性心律竇性心律： 心電圖可呈心電圖可呈顯性預(yù)激綜合征，顯性預(yù)激綜合征，也可以正常也可以正常（潛在、（潛在、隱匿）隱匿） o 心動(dòng)過速心動(dòng)過速： 1. 節(jié)律勻齊的節(jié)律勻齊的窄窄QRS波群波群心動(dòng)過速心動(dòng)過速 2. RP 間期間期P R間期，間期，RP70ms 3. 房室傳導(dǎo)比例始終是房室傳導(dǎo)比例始終是1:1 4. 可伴有相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)可伴有相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST壓低和壓低和

16、QRS波群波群 電交替電交替慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速 慢旁路引起的長(zhǎng)慢旁路引起的長(zhǎng)RPRP間期室上速最常見的是持續(xù)性交界區(qū)間期室上速最常見的是持續(xù)性交界區(qū) 反復(fù)性心動(dòng)過速（反復(fù)性心動(dòng)過速（ PJRTPJRT），可能是最常見的長(zhǎng)），可能是最常見的長(zhǎng)RPRP室上速。室上速。(1)(1)容易誘發(fā)容易誘發(fā) 較快竇律，較晚的房早較快竇律，較晚的房早(2)(2)反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作持續(xù)性交界性反復(fù)性心動(dòng)過速（持續(xù)性交界性反復(fù)性心動(dòng)過速（PJRTPJRT）AVNRT(SF)與與O-AVRT的鑒別診斷的鑒別診斷一、心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，一、心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，P P波的形態(tài)及波的形態(tài)及QRS

17、QRS波群和波群和 P的關(guān)系。的關(guān)系。二、伴功能性束支阻滯時(shí)對(duì)、伴功能性束支阻滯時(shí)對(duì)RRRR間期的影響。間期的影響。 三、房室傳導(dǎo)關(guān)系比例。三、房室傳導(dǎo)關(guān)系比例。四、竇性心律的四、竇性心律的PRPR間期。間期。 一、一、P P波的形態(tài)及波的形態(tài)及QRSQRS波群和波群和的關(guān)的關(guān)系系O-AVRTO-AVRT ：R R間期間期 PRPR間期間期,R,R間間期期70ms70ms R R間期固定間期固定區(qū)別區(qū)別S-FS-F型型AVNRTAVNRT：看不到看不到假性假性“s”波波 假假性性“r”波波 假性假性“q”波波 間期間期R間期間期,且且R間期間期70ms AVNRT竇性心律時(shí)竇性心律時(shí)假性假性“

18、r”波波 間期間期R間期間期,且且R間期間期70ms 二、伴功能性束支阻滯時(shí)，對(duì)二、伴功能性束支阻滯時(shí)，對(duì)RRRR間期的間期的影響影響區(qū)別區(qū)別O-AVRT：出現(xiàn)了功能性束支阻滯出現(xiàn)了功能性束支阻滯，RRRR間期間期延長(zhǎng)延長(zhǎng)35ms35ms，那么支持，那么支持順向型房室折返性心動(dòng)過速，并順向型房室折返性心動(dòng)過速，并且提示且提示旁路旁路位于束支阻滯同側(cè)位于束支阻滯同側(cè) S-F型型AVNRT：慢慢-快房室結(jié)折返性快房室結(jié)折返性心動(dòng)過速時(shí)，心動(dòng)過速時(shí)，可有可有功能性束支阻滯功能性束支阻滯，但，但RR間期是間期是不變不變的的 三、房室傳導(dǎo)關(guān)系比三、房室傳導(dǎo)關(guān)系比例例區(qū)別區(qū)別O-AVRT：始終是始終是1

19、1：1 1 S-F型型AVNRT：可以是可以是1 1：1 1也可以是2 2：1 1四、竇性心律的四、竇性心律的PR間期間期區(qū)別區(qū)別O-AVRT：可有顯性預(yù)激綜合：可有顯性預(yù)激綜合征的征的PR間期縮短，也可正常（間期縮短，也可正常（隱匿旁路）隱匿旁路） S-F型型AVNRT：正常：正常 七、短七、短PRPR綜合征綜合征短短PRPR綜合征也稱（綜合征也稱（LGLLGL）綜合征，特征是）綜合征，特征是PRPR間間期短（期短（0.12s0.12s），正常的），正常的QRSQRS波和陣發(fā)性窄波和陣發(fā)性窄QRSQRS心動(dòng)過速的發(fā)作。短心動(dòng)過速的發(fā)作。短PRPR間期也可見于心房間期也可見于心房小的或交感神經(jīng)

20、張力增高的人。小的或交感神經(jīng)張力增高的人。 八、長(zhǎng)八、長(zhǎng)RPRP心動(dòng)過速心動(dòng)過速這種心動(dòng)過速的特征是：這種心動(dòng)過速的特征是：窄窄QRSQRS波，心率為波，心率為125125200200bpmbpm; ;清楚可見的清楚可見的PP波，波， PP波在波在、aVFaVF導(dǎo)連通常是倒置的；導(dǎo)連通常是倒置的；RPRP間期長(zhǎng)于間期長(zhǎng)于PRPR間期，間期，P P：QRSQRS比率是比率是1 1：1 1。八、長(zhǎng)八、長(zhǎng)RPRP心動(dòng)過速心動(dòng)過速1.1.持久的交界性折返激動(dòng)性心動(dòng)過速：持久的交界性折返激動(dòng)性心動(dòng)過速：PJRTPJRT較長(zhǎng)見于兒童患者較長(zhǎng)見于兒童患者, ,其折返徑路由房室其折返徑路由房室結(jié)作為前向肢，而

21、一條異常的緩慢傳導(dǎo)的結(jié)作為前向肢，而一條異常的緩慢傳導(dǎo)的房室旁路作為逆向肢。這個(gè)旁路通常位于房室旁路作為逆向肢。這個(gè)旁路通常位于間隔部，具有緩慢和遞減傳導(dǎo)的特性，亦間隔部，具有緩慢和遞減傳導(dǎo)的特性，亦即與房室結(jié)的特性相似。即與房室結(jié)的特性相似。八、長(zhǎng)八、長(zhǎng)RPRP心動(dòng)過速心動(dòng)過速2.2.長(zhǎng)長(zhǎng)RP RP 心動(dòng)過速的特征表現(xiàn)是頻繁自發(fā)心動(dòng)過速的特征表現(xiàn)是頻繁自發(fā)的心動(dòng)過速發(fā)作和終止，心動(dòng)過速所經(jīng)歷的的心動(dòng)過速發(fā)作和終止，心動(dòng)過速所經(jīng)歷的時(shí)間多于竇性心律的，因此往往也被稱為時(shí)間多于竇性心律的，因此往往也被稱為“無休止的心動(dòng)過速無休止的心動(dòng)過速”。九、窄九、窄QRSQRS室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速起源自室間隔的室速常具有起源自室間隔的室速常具有0.14s0.14s的的QRSQRS時(shí)時(shí)限。這是由于心動(dòng)過速的起源處離兩根束支限。這是由于心動(dòng)過速的起源處離兩根束支的距離相等，或者起源處靠近希束的分叉部的距離相等，或者起源處靠近希束的分叉部或起源自左束支的一根分支或右束支（分支或起源自左束支的一根分支或右束支（分支性室速）。發(fā)現(xiàn)房室分離和性室速）。發(fā)現(xiàn)房室分離和/ /或性融合波，或性融合波，可確立室速的診斷?？纱_立室速的診斷。十、窄QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷