經(jīng)口氣管插管護(hù)理新進(jìn)展(2)

1、經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理相關(guān)進(jìn)展你、我、他你、我、他 每個(gè)人每個(gè)人. 每天每天.不帶機(jī)的清醒病人:經(jīng)口氣管插管病人病情危重，病程長(zhǎng)，機(jī)體防御機(jī)能受損病情危重，病程長(zhǎng)，機(jī)體防御機(jī)能受損缺乏正常的口腔攝入缺乏正常的口腔攝入口腔被迫處于持續(xù)開放狀態(tài)口腔被迫處于持續(xù)開放狀態(tài)使用抗組胺、解痙鎮(zhèn)靜、利尿藥使用抗組胺、解痙鎮(zhèn)靜、利尿藥口插管限制了徹底的清潔工作口插管限制了徹底的清潔工作唾液免疫功能發(fā)生改變，唾液免疫功能發(fā)生改變，lgA、乳鐵蛋白減少、乳鐵蛋白減少 經(jīng)口氣管插管的患者經(jīng)口氣管插管的患者大量研究證實(shí):患者口咽部細(xì)菌的定植和誤吸是導(dǎo)致(VAP)的主要原因之一口腔定植菌是呼吸機(jī)肺炎（VAP）的獨(dú)立危

2、險(xiǎn)因素,在VAP發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用我國(guó)VAP患病率4.7%-55.8%、病死率19.4-51.6%高質(zhì)量的口腔護(hù)理干預(yù)可以使VAP發(fā)生率降低33.3%口咽部分泌物的吸入是口咽部分泌物的吸入是VAPVAP發(fā)生的最主要途徑發(fā)生的最主要途徑If the intubated and/or critically ill patient does not receive oral hygiene, then bacterial plaque develops on the teeth within 72 hours.如果插管或危重病人沒有得到如果插管或危重病人沒有得到有效的口腔衛(wèi)生，牙齒內(nèi)的細(xì)有效的口腔

3、衛(wèi)生，牙齒內(nèi)的細(xì)菌在菌在72h72h內(nèi)發(fā)展成牙菌斑內(nèi)發(fā)展成牙菌斑VAPVAP發(fā)生的致病發(fā)生的致病菌的菌的“儲(chǔ)藏庫(kù)儲(chǔ)藏庫(kù)”牙菌斑是牙菌斑是牙齒牙齒表面細(xì)菌菌斑的總稱表面細(xì)菌菌斑的總稱 首先唾液中的首先唾液中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸附營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸附在牙齒表面，構(gòu)成在牙齒表面，構(gòu)成“社區(qū)社區(qū)”肥肥沃的沃的“土壤土壤”，這個(gè)過程在剛清潔過的牙面上，數(shù)分鐘內(nèi)便這個(gè)過程在剛清潔過的牙面上，數(shù)分鐘內(nèi)便可形成，可形成，1-21-2小時(shí)迅速增厚。小時(shí)迅速增厚。“土壤土壤”形成之后，便吸引細(xì)菌形成之后，便吸引細(xì)菌來定居，同時(shí)為細(xì)菌提供營(yíng)養(yǎng)，即細(xì)菌來定居，同時(shí)為細(xì)菌提供營(yíng)養(yǎng)，即細(xì)菌粘附和共聚粘附和共聚。先是先是先先驅(qū)菌驅(qū)菌來定居

4、，開墾土壤，建立社區(qū)的基本設(shè)施，之后便會(huì)吸來定居，開墾土壤，建立社區(qū)的基本設(shè)施，之后便會(huì)吸引更多的其他細(xì)菌來定居，一個(gè)引更多的其他細(xì)菌來定居，一個(gè)“新興社區(qū)新興社區(qū)”就誕生了就誕生了。 認(rèn)識(shí)牙菌斑認(rèn)識(shí)牙菌斑“新興社區(qū)新興社區(qū)”如果沒有人為的破壞，很快會(huì)如果沒有人為的破壞，很快會(huì)發(fā)展壯大發(fā)展壯大，成成為一個(gè)為一個(gè)“成熟的社區(qū)成熟的社區(qū)”，即菌斑成熟。眾多細(xì)菌集結(jié)在一即菌斑成熟。眾多細(xì)菌集結(jié)在一起，互相提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)汲取唾液中的養(yǎng)分，細(xì)菌大起，互相提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)汲取唾液中的養(yǎng)分，細(xì)菌大量增殖，量增殖，“社區(qū)社區(qū)”結(jié)構(gòu)也更加緊密，可以共同抵抗外界的結(jié)構(gòu)也更加緊密，可以共同抵抗外界的干擾，這是

5、用漱口的方法是無法清除的。一般干擾，這是用漱口的方法是無法清除的。一般9天天就可以發(fā)就可以發(fā)展為擁有各種細(xì)菌的復(fù)雜、成熟展為擁有各種細(xì)菌的復(fù)雜、成熟“社區(qū)社區(qū)”。 認(rèn)識(shí)牙菌斑認(rèn)識(shí)牙菌斑清除牙菌斑和打掃房間類似，墻縫及各種縫隙往往是最難清潔的地方，而牙齒的“縫隙”一個(gè)是牙與牙齦之間，一個(gè)是牙與牙之間。 認(rèn)識(shí)牙菌斑認(rèn)識(shí)牙菌斑 我們的任務(wù)我們必須堅(jiān)持不懈地與牙菌斑作斗爭(zhēng)，使這些“社區(qū)”維持在一個(gè)較低數(shù)量，防止“社區(qū)”發(fā)展壯大，造成，嚴(yán)重的、難以控制的后果。口腔口腔護(hù)理液護(hù)理液？ 護(hù)理護(hù)理方法方法？ 護(hù)理護(hù)理間隔時(shí)間間隔時(shí)間？ 首次護(hù)理時(shí)間首次護(hù)理時(shí)間？ 體位、氣囊壓力、關(guān)注指標(biāo)、成本？體位、氣囊壓力

6、、關(guān)注指標(biāo)、成本？ 如何選擇如何選擇.？思思考考護(hù)理液的選擇l 生理鹽水生理鹽水l 含抗菌藥物成分含抗菌藥物成分l 含消毒劑成分含消毒劑成分l 含抗菌消毒成分的復(fù)合劑含抗菌消毒成分的復(fù)合劑護(hù)理液的選擇生理鹽水生理鹽水 臨床上最常用，臨床上最常用，不改變口腔的不改變口腔的PH值，對(duì)口咽部值，對(duì)口咽部的細(xì)菌僅能稀釋和沖洗，無殺菌和抑菌作用。的細(xì)菌僅能稀釋和沖洗，無殺菌和抑菌作用。 但生理鹽水的水分蒸發(fā)后成為但生理鹽水的水分蒸發(fā)后成為高滲溶液高滲溶液沉積于口沉積于口腔粘膜，以致患者不適。腔粘膜，以致患者不適。護(hù)理液的選擇含抗菌藥物成分含抗菌藥物成分:甲硝唑、制霉菌素等有較強(qiáng)的殺菌效果，在使用甲硝唑、

7、制霉菌素等有較強(qiáng)的殺菌效果，在使用時(shí)時(shí) 需針對(duì)需針對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果合理使用結(jié)果合理使用療效不穩(wěn)定，刺激性強(qiáng)，療效不穩(wěn)定，刺激性強(qiáng)，易耐藥及菌群失調(diào)易耐藥及菌群失調(diào)護(hù)理液的選擇含消毒劑成分含消毒劑成分:洗必泰、洗必泰、碘伏碘伏、過氧化氫等、過氧化氫等廣譜抑菌廣譜抑菌作用，還能殺滅細(xì)菌、病毒、芽孢和真菌作用，還能殺滅細(xì)菌、病毒、芽孢和真菌不足之處不足之處: 氯已定易引起牙面及舌粘膜著色且味苦；氯已定易引起牙面及舌粘膜著色且味苦； 過氧化氫會(huì)產(chǎn)生過氧化氫會(huì)產(chǎn)生大量泡沫大量泡沫，不易清除。，不易清除。護(hù)理液的選擇含抗菌消毒成分的復(fù)合劑含抗菌消毒成分的復(fù)合劑:口泰口泰(甲硝唑甲硝唑+洗必泰洗必泰)

8、復(fù)方硼砂溶液復(fù)方硼砂溶液(含硼砂、碳酸氫鈉、液化酚含硼砂、碳酸氫鈉、液化酚)研究報(bào)道:10ml的0.2%的洗必泰含漱后約有30%的藥物能吸附于口腔粘膜上皮和牙齒表面，并在8-12小時(shí)內(nèi)以活化的方式緩慢釋放。作用機(jī)制作用機(jī)制:洗必泰通過與唾液中的細(xì)洗必泰通過與唾液中的細(xì)菌表面蛋白結(jié)合，干擾細(xì)菌在牙表菌表面蛋白結(jié)合，干擾細(xì)菌在牙表面吸附，減少面吸附，減少牙菌斑牙菌斑的形成！的形成！護(hù)理方法l 擦洗法（11，40.7%）l 沖洗法（2,7.4%）l 沖洗法+擦拭法/刷洗法（14,51.9%）護(hù)理方法l 擦洗法（擦洗法（52.1%）l 沖洗法沖洗法+擦拭法（擦拭法（31.1%）l 牙刷刷洗法（牙刷刷洗

9、法（12%）護(hù)理方法擦洗法: 在國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為廣泛。 優(yōu)點(diǎn):可以有效去除牙菌斑， 缺點(diǎn):由于插管、牙墊的阻擋，難以對(duì)牙內(nèi)面、牙 縫、舌下面、舌根部、咽喉部等死角進(jìn)行徹底的清潔。護(hù)理方法優(yōu)點(diǎn):牙刷能有效去除牙菌斑，缺點(diǎn): 牙刷會(huì)增加插管移位的危險(xiǎn) 操作難度較大 對(duì)有出血傾向患者慎用牙刷刷洗法牙刷刷洗法護(hù)理方法英國(guó)殘疾和口腔健康學(xué)會(huì)、澳大利亞指南等推薦使用牙刷刷牙法，每天至少2次對(duì)患者的牙齒、牙齦及舌頭進(jìn)行輕柔的刷洗，并強(qiáng)調(diào)即使是缺齒的者也應(yīng)該對(duì)口腔粘膜、舌頭進(jìn)行輕柔刷洗，以減少口咽部細(xì)菌的定植。牙刷以小頭、軟毛兒童/成人牙刷為佳。 有刷牙禁忌癥時(shí)用泡沫棉簽替代。牙刷刷洗法牙刷刷洗法護(hù)理方法我國(guó)刷牙

10、法普及率低，可能與以下因素有關(guān):1、使用一次性牙刷成本較高,患者及科室不易接受。2、醫(yī)院層面重視不夠，認(rèn)為現(xiàn)有的口腔工具足以達(dá)到良好的口腔護(hù)理效果，引進(jìn)新的工具沒有必要。3、危重患者口腔黏膜防御能力降低，護(hù)理人員牙刷刷毛對(duì)患者黏膜造成機(jī)械性損傷。4、我國(guó)用于口腔護(hù)理工具落后，一定層面上影響了刷牙法的實(shí)施。國(guó)外用于口腔護(hù)理的牙刷同時(shí)具有沖洗管道和吸引管道！牙刷刷洗法牙刷刷洗法用于輔助吸引用于輔助吸引的楊克氏管為的楊克氏管為頭細(xì)體粗的硬頭細(xì)體粗的硬質(zhì)管，前端彎質(zhì)管，前端彎曲，曲，符合咽部符合咽部的解剖結(jié)構(gòu)的解剖結(jié)構(gòu)，能有效吸出分能有效吸出分泌物！泌物！護(hù)理方法牙刷刷洗法牙刷刷洗法護(hù)理方法沖洗法:主

11、要可以沖掉附著于牙面的牙垢，不能有效清除牙菌斑。這可能與沖洗本身并無直接物理摩擦作用有關(guān)。在沖洗過程中有可能造成含有大量細(xì)菌的沖洗液進(jìn) 入導(dǎo)管氣囊上部的間隙，從而容易導(dǎo)致吸入性肺炎。護(hù)理方法沖洗法+擦拭法/刷洗法護(hù)理方法護(hù)理方法沖洗法+擦拭法/刷洗法Meta分析共納入13篇文獻(xiàn)涉及1795例氣管插管危重患者，研究時(shí)間跨越10年，覆蓋了亞洲及歐洲。分析結(jié)果顯示:單純口腔沖洗法并不能有效降低氣管插管危重患者VAP發(fā)生率口腔沖洗加擦洗或刷洗能夠有效降低VAP的發(fā)生率護(hù)理間隔時(shí)間護(hù)理間隔時(shí)間 方法:將160例病人隨機(jī)分成兩組，每組80例分別采用復(fù)方氯已定、0.1%的西吡氯銨進(jìn)行口腔護(hù)理 采集病人口腔護(hù)

12、理前、口腔護(hù)理后10min、2h、4h、6h口咽部標(biāo)本進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)。護(hù)理間隔時(shí)間結(jié)果:護(hù)理間隔時(shí)間結(jié)論結(jié)論:氣管插管后機(jī)械通氣病人應(yīng)根據(jù)氣管插管后機(jī)械通氣病人應(yīng)根據(jù)消毒液的不同消毒液的不同決定口腔護(hù)理，采用復(fù)方氯已定進(jìn)行口腔護(hù)理決定口腔護(hù)理，采用復(fù)方氯已定進(jìn)行口腔護(hù)理建議建議每每4小時(shí)小時(shí)1次次，采用西吡氯銨漱口溶液進(jìn)行，采用西吡氯銨漱口溶液進(jìn)行則應(yīng)則應(yīng)2小時(shí)一次小時(shí)一次。并提示選擇復(fù)方氯可以達(dá)到。并提示選擇復(fù)方氯可以達(dá)到良好的護(hù)理效果，并能減輕工作量。良好的護(hù)理效果，并能減輕工作量。首次護(hù)理時(shí)間護(hù)理時(shí)患者體位安置1項(xiàng)基于RCT的Meta分析結(jié)果表明，抬高床頭15-30度不足以降低機(jī)械通氣患者

13、VAP的發(fā)生率，45度半臥位能顯著降低VAP的發(fā)生率。護(hù)理時(shí)氣囊壓力保證2011指南指出:當(dāng)氣囊壓力小于20mmHg時(shí)，集聚在氣囊上的口咽分泌物極容易下移，誤吸至下呼吸道，從而誘發(fā)VAP的發(fā)生，推薦壓力在25-30mmHg，操作前后判斷氣囊壓力對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生起著至關(guān)重要的作用。0.1ml的口咽分泌物中含有的口咽分泌物中含有106-108個(gè)細(xì)菌，而下呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)約個(gè)細(xì)菌，而下呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)約70%余口腔細(xì)菌相同。余口腔細(xì)菌相同。口腔口腔評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)指標(biāo)指標(biāo)炎癥炎癥 出血出血唾液量唾液量牙垢牙垢念珠菌念珠菌膿性膿性分泌物分泌物牙色素牙色素齲齒齲齒牙菌斑牙菌斑口腔護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)口腔護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)關(guān)注結(jié)局指標(biāo)終點(diǎn)事件: VAP的發(fā)生率次終點(diǎn)事件: 機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間 住院時(shí)間 抗生素的使用量 病死率關(guān)于成本成本還是要說的護(hù)理操作技術(shù)中護(hù)士勞務(wù)價(jià)值應(yīng)從5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià): 技術(shù)難度 勞動(dòng)強(qiáng)度 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 時(shí)間消耗 技術(shù)條件 劉