人工氣道管理

1、人工氣道管理what？ 人工氣道？ 在手術(shù)麻醉、復(fù)蘇、危重病救治以及慢性呼衰等情況下，為保證患者的肺泡通氣，維持人體氧的需求，有時(shí)需要通過(guò)口、鼻或直接經(jīng)氣管植入導(dǎo)管，建立暫時(shí)或永久的氣道通氣。建立人工氣道目的建立人工氣道目的 維持通暢的氣體交換的通道 建立清除氣道內(nèi)分泌物的途徑 進(jìn)行機(jī)械通氣，維持有效通氣人工氣道的管理人工氣道的管理 在危重癥急救工作中，維持呼吸道通暢，是關(guān)系到重要臟器功能保障和救治能否取得順利轉(zhuǎn)歸的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理質(zhì)量是關(guān)鍵因素之一減少并發(fā)癥減少并發(fā)癥主要內(nèi)容主要內(nèi)容 人工氣道的分類 下人工氣道的管理人工氣道的分類工氣道的分類 上人工氣道 口咽通氣道 鼻咽通氣道 喉罩 下人工氣

2、道 氣管插管 氣管切開(kāi)套管口咽通氣道口咽通氣道 作用：防止舌后墜；口腔和咽部吸痰；防止咬氣管插管。 適用于有自主呼吸 無(wú)張口反應(yīng)的患者。 口咽通氣道口咽通氣道 放置方法：張開(kāi)口，去除口腔異物和義齒，通氣管的凹面向上插入口腔內(nèi)，插至咽后壁時(shí)將通氣管旋轉(zhuǎn)180，再將通氣管推進(jìn)些。鼻咽通氣道鼻咽通氣道 作用：咽部吸痰 適用于： 張口反應(yīng)強(qiáng)烈的者； 牙關(guān)緊閉者； 嚴(yán)重口腔創(chuàng)傷喉罩（喉罩（LMA)優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、易行 急救 頭面部手術(shù) 不能插管者 缺點(diǎn)：未完全堵塞食道 不能引流痰液喉罩的選擇喉罩的選擇成年患者最常用3號(hào)和4號(hào) 年齡年齡 LMA 型號(hào)型號(hào) 套囊容量套囊容量 新生兒新生兒/嬰兒嬰兒5kg 1 4

3、ml 嬰兒嬰兒 5-10kg 1.5 7ml 嬰兒嬰兒/兒童兒童 10-20kg 2.0 10ml 兒童兒童20-30kg 2.5 14ml 兒童兒童30kg-體型較小的成人體型較小的成人 3.0 20ml 一般成人一般成人 4.0 30ml 體型較大的成人體型較大的成人 5.0 40ml檢查氣囊檢查氣囊使用潤(rùn)滑劑使用潤(rùn)滑劑頭部伸展頭部伸展,頸部屈曲頸部屈曲,將喉罩貼緊硬腭將喉罩貼緊硬腭,將喉罩貼緊硬腭將喉罩貼緊硬腭,用食指保持對(duì)喉罩向頭用食指保持對(duì)喉罩向頭側(cè)的壓力側(cè)的壓力,送入面罩至下咽基底部送入面罩至下咽基底部直至感到明顯阻力直至感到明顯阻力松開(kāi)手指松開(kāi)手指充氣使喉罩封閉充氣使喉罩封閉.氣

4、管插管氣管插管氣管插管型號(hào)氣管插管型號(hào) 根據(jù)患者年齡、體型及插管適應(yīng)癥選擇 多數(shù)女性可選擇7mm氣管插管，而多數(shù)男性應(yīng)選擇8mm氣管插管。 緊急插管時(shí)選擇比常用型號(hào)小0.5mm的插管。 經(jīng)鼻氣管插管:女性常用6.0-6.5mm,男性為7.0-7.5mm。兒童氣管插管型號(hào)兒童氣管插管型號(hào) 年齡 型號(hào)（mm） 年齡 型號(hào)（mm） 早產(chǎn)兒 2.5 1-4個(gè)月 3.5 足月產(chǎn)兒 3.0 4個(gè)月-1歲 4.0 1.5-2歲 4.5 4-6歲 5.5 2.5-3.5歲 5.0 7-9歲 6.0-7.0氣管切開(kāi)套管氣管切開(kāi)套管上呼吸道狹窄；上呼吸道狹窄；需長(zhǎng)期保持氣道通暢；需長(zhǎng)期保持氣道通暢；需反復(fù)氣道吸引

5、者需反復(fù)氣道吸引者人工氣道的管理人工氣道的管理 1、 病房管理 4 氣管插管的固定2、 護(hù)理記錄 5 氣道溫濕化3、 氣囊管理 6氣道分泌物的吸引1、病房的管理、病房的管理 最好在空氣凈化區(qū)內(nèi)，注意環(huán)境的消毒和隔離 適宜的溫濕度2、護(hù)理記錄護(hù)理記錄 插管日期和時(shí)間、插管型號(hào)、插管途徑（經(jīng)鼻、經(jīng)口）、插管外露的長(zhǎng)度、患者在操作中的病情變化、氣囊的最佳充氣量等。 3、氣、氣 囊囊 作用：固定插管、封閉氣道、防止反流 類型:高壓低容高容低壓等壓氣囊（Bivona充泡沫套囊）氣囊類型氣囊類型特點(diǎn)特點(diǎn)低容高壓低容高壓囊內(nèi)壓常達(dá)100mmHg，多為橡膠材料高容低壓高容低壓囊內(nèi)約1030mmHg。人工合成材

6、料。充氣后呈圓柱形，與氣管壁的接觸面積增大，對(duì)氣管壁壓力明顯減小等壓氣囊等壓氣囊囊內(nèi)壓=大氣壓，對(duì)氣管壁的壓迫損傷較小。由于經(jīng)濟(jì)因素，臨床應(yīng)用較少氣囊管理氣囊管理 最佳充氣量 氣囊放氣的護(hù)理對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣者，注意把氣囊的壓力保持在18.5mmHg(25cmH2O)以下8歲以下兒童均用無(wú)氣囊的的氣管導(dǎo)管，以降低對(duì)氣管內(nèi)壁的損害。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)氣應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)氣囊壓力！囊壓力！最小容量閉合技術(shù)最小容量閉合技術(shù) ：氣囊充氣后，吸氣時(shí)恰好無(wú)氣體漏出。 方法：將聽(tīng)診器置于患者氣管處，邊向氣管內(nèi)注氣邊聽(tīng)漏氣聲，直到聽(tīng)不到漏氣聲，然后抽出0.5ml氣體時(shí)，又可聽(tīng)到少量漏氣聲，再注氣，直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止 。最

7、小容量閉合技術(shù)最小容量閉合技術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：此方法可在一定程度上減少氣囊對(duì)氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影潮氣量。氣囊的管理放氣囊指征放氣囊指征When?When?（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)20062006年機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南年機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南) ) 氣囊放氣新觀點(diǎn)：若無(wú)指征，無(wú)需定期放氣囊放氣新觀點(diǎn)：若無(wú)指征，無(wú)需定期放氣。氣。 理論依據(jù)：理論依據(jù)： （1）氣囊放氣后）氣囊放氣后1小時(shí)，壓迫區(qū)黏膜毛細(xì)小時(shí)，壓迫區(qū)黏膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)；血管血流也難以恢復(fù)； （2）氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足，危重?。饽曳艢鈱?dǎo)致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受。人往往不能耐受。 （3

8、）雖不需常規(guī)放氣充氣，但非常規(guī)性放）雖不需常規(guī)放氣充氣，但非常規(guī)性放氣和充氣，壓力調(diào)整仍十分必要。氣和充氣，壓力調(diào)整仍十分必要。 放氣囊指征放氣囊指征When?When? 評(píng)價(jià)氣囊漏氣情況 清除氣囊上分泌物(每4-6小時(shí)) 評(píng)價(jià)氣管的擴(kuò)張情況 允許病人發(fā)聲放氣囊的方法放氣囊的方法 HowHow ? 首先：充分吸引氣道和口腔分泌物 兩人配合:1降低床頭 簡(jiǎn)易呼吸器 吸氣相放氣 2一人放氣、充氣 一人同時(shí)使用簡(jiǎn)易呼吸氣囊氣囊上滯留物的清除氣囊上滯留物的清除 協(xié)助患者取平臥位或頭低腳高位。 充分吸引氣管內(nèi)及口、鼻腔內(nèi)分泌物。 兩人配合，一人將簡(jiǎn)易呼吸器與患者氣管導(dǎo)管相連，于病人吸氣末 呼氣初 用力擠

9、壓簡(jiǎn)易呼吸器，使肺充分膨脹； 同時(shí)另一人將氣囊內(nèi)氣體放出，于呼氣末將氣囊充氣。 再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物。可反復(fù)操作2-3次，直到完全清除氣囊上滯留物為止。禁忌癥禁忌癥氣胸、肺大皰、氣胸、肺大皰、ARDS （高高PEEP ）患者患者M(jìn)anagement of the cuff持續(xù)聲門下吸引持續(xù)聲門下吸引 當(dāng)使用帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開(kāi)套管時(shí)，可進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引，以清除聲門下至插管氣囊之間的分泌物，又不損傷聲帶。4、氣管插管的固定、氣管插管的固定 正常情況下導(dǎo)管尖端應(yīng)位于隆突上2-3cm 成人 OETT男性23cm 女性21cm NETT男性28cm 女性26cm （美國(guó)麻省總醫(yī)院ICU手

10、冊(cè)） 中國(guó)成年男女性平均值相應(yīng)減去1cm 兒童/嬰幼兒 OETT 12age/4cm NETT 15age/4cm 時(shí)常檢查氣管內(nèi)導(dǎo)管上的標(biāo)記時(shí)常檢查氣管內(nèi)導(dǎo)管上的標(biāo)記聽(tīng)診雙肺呼吸音聽(tīng)診雙肺呼吸音胸片確定導(dǎo)管的位置胸片確定導(dǎo)管的位置雙重固定的方法雙重固定的方法變換體位時(shí)注意固定導(dǎo)管以防脫出變換體位時(shí)注意固定導(dǎo)管以防脫出外露過(guò)長(zhǎng)應(yīng)剪短外露過(guò)長(zhǎng)應(yīng)剪短5 5、氣道溫濕化、氣道溫濕化 氣道濕化的重要性人工氣道建立后：人工氣道建立后： 氣道生理加溫、加濕功能喪失氣道生理加溫、加濕功能喪失 纖毛運(yùn)動(dòng)下纖毛運(yùn)動(dòng)下降降 分泌物排出不暢分泌物排出不暢 通氣功能吸入氣體分布不均通氣血流比例失調(diào)加重缺氧氣體干燥 粘

11、膜糜爛、 潰瘍，感染氣道濕化方法氣道濕化方法蒸汽加溫、加濕蒸汽加溫、加濕霧化加濕及給藥?kù)F化加濕及給藥人工氣道內(nèi)直接滴注人工氣道內(nèi)直接滴注溫溫濕交換過(guò)濾器（濕交換過(guò)濾器（HME）溫度：37濕度：90100%氣道濕化液的選擇氣道濕化液的選擇 1.5%碳酸氫鈉溶液:有效地軟化稀釋痰液，提高吸痰的有效性，對(duì)陰性桿菌具有較為理想的消除作用。但用量大時(shí)可導(dǎo)致組織水腫，肌肉酸痛、抽搐、堿中毒而加重肺水腫。氣道濕化液的選擇氣道濕化液的選擇 等滲的生理鹽水：易形成痰痂、痰栓 0.45的氯化鈉液：低滲溶液，符合生理需要， 沐舒坦：排痰、改善呼吸狀況效果顯著，但價(jià)格較昂貴濕化液量濕化液量 成人每天成人每天20025

12、0ml濕化的標(biāo)準(zhǔn) 濕化不足濕化不足痰液粘稠吸引困難患者煩躁突發(fā)呼吸困難濕化滿意濕化滿意痰液稀薄無(wú)痰痂患者安靜呼吸道通暢氣道濕化程度氣道濕化程度 根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整氣道濕化.：根據(jù)痰液的性狀及吸痰時(shí)在玻璃管內(nèi)壁上的附著情況，將痰液的粘稠度分三度。氣道濕化程度氣道濕化程度 度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留。提示要適當(dāng)減少氣道濕化。 度（中度黏痰）：痰液外觀較度粘稠，吸痰后，有少量痰液滯留在接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。表示氣道濕化較滿意。 度（重度黏痰）：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗干凈。表示氣道濕化嚴(yán)重不足，或伴有機(jī)體脫水 6、氣管內(nèi)吸

13、痰（、氣管內(nèi)吸痰（Suction) 時(shí)機(jī) 常規(guī)性VS需要性吸痰時(shí)機(jī)吸痰時(shí)機(jī)痰液潴留在人工氣道內(nèi)、口腔或鼻腔聽(tīng)到痰鳴音患者煩躁不安、呼吸頻率加快患者要求吸痰呼吸機(jī)氣道峰壓增加咳嗽、血氧飽和度下降吸痰并發(fā)癥吸痰并發(fā)癥 低氧血癥 氣道粘膜損傷 繼發(fā)感染 支氣管痙攣 心律失常和低血壓注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)無(wú)菌原則: 吸痰包負(fù)壓大小: 成人-100到-120mmHg 兒童-80到-100mmHg 幼兒-60到-80mmHg吸痰前后給高濃度氧氣痰管的選擇手法輕柔時(shí)間10-15秒不可帶著負(fù)壓進(jìn)入ETT注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)人工氣道的并發(fā)癥人工氣道的并發(fā)癥 插管易位 氣道損傷 人工氣道梗阻 氣道出血 氣管食管瘺 感染：肺

14、部、切口、鼻竇炎如何預(yù)如何預(yù)防及處防及處理呢？理呢？意外拔管意外拔管 發(fā)生率：8.513% 再插管率：3588，平均約50 有慢性呼衰無(wú)慢性呼衰者（88vs 43%） 上機(jī)初期低于撤機(jī)過(guò)程中（76vs 44%） 85再插管需在拔管后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行 FiO240%者多不需要插管意外拔管相關(guān)因素意外拔管相關(guān)因素 患者因素疼痛、緊張、舒適的改變(38.1%)喉痙攣、痰痂堵塞年齡問(wèn)題患者意識(shí)狀態(tài)意外拔管相關(guān)因素意外拔管相關(guān)因素 導(dǎo)管管理因素插管方式導(dǎo)管固定不當(dāng)(9.75%-47.3%)無(wú)氣囊或氣囊破裂意外拔管相關(guān)因素意外拔管相關(guān)因素 醫(yī)護(hù)方面因素未采取適當(dāng)有效的肢體約束未及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑醫(yī)護(hù)操作中的疏忽缺乏有效的護(hù)患溝通護(hù)士的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足，巡視不及時(shí)控制呼吸道感染控制呼吸道感染防止誤吸：平臥位是引起誤吸的最危險(xiǎn)防止誤吸：平臥位是引起誤吸的最危險(xiǎn)的因素。的因素。u 病情允許給于低半臥位或半臥位病情允許給于低半臥位或半臥位u鼻飼前將氣囊維持充氣狀態(tài)，抬高床頭鼻飼前將氣囊維持充氣狀態(tài)