癲癇病因及影響因素

1、癲癇病因及影響因素概述v概念： 癲癇發(fā)作：是腦神經(jīng)元過度同步放電引起的短暫腦功能障礙，通常指一次發(fā)作過程，患者可同時(shí)有幾種癲癇發(fā)作。 癲癇：是慢性反復(fù)發(fā)作性腦功能失調(diào)綜合癥，以腦神經(jīng)元異常放電引起反復(fù)癇性發(fā)作為特征，是發(fā)作性意識(shí)喪失的常見病因。25%的癇性發(fā)作患者一生中只有一次發(fā)作。流行病學(xué)v發(fā)病率和患病率： 在神經(jīng)科僅次于腦卒中。 人群年發(fā)病率50/10萬70/10萬?；疾÷始s5。 我國(guó)（2001）患病率為7，有約900萬癲癇患者，活動(dòng)性癲癇患者600萬，每年有6570萬新發(fā)患者，難治性癲癇患者至少有150萬。病因及影響因素 病因：極其復(fù)雜 1、特發(fā)性癲癇及癲癇綜合癥：可以有遺傳傾向，無其他

2、明顯病因，常在某特殊年齡段起病，由特征性臨床及腦電圖表現(xiàn)。并非臨床上查不到病因就是特發(fā)性癲癇。 2、癥狀性癲癇及癲癇綜合癥：各種明確的或可能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變影響結(jié)構(gòu)或功能 （1）、局限性或彌漫性腦部疾?。合忍煨援惓?，獲得性腦損傷，產(chǎn)傷，炎癥，腦血管疾病，顱內(nèi)腫瘤，遺傳代謝性疾病，神經(jīng)系統(tǒng)變性病等。（2）、系統(tǒng)性疾?。喝毖跣阅X病，代謝性腦病，心血管疾病，熱性驚厥，子癇，中毒等。 3、隱源性癲癇：較多見，臨床表現(xiàn)提示癥狀性癲癇，但未找到明確病因。4、狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇發(fā)作：發(fā)作與特殊狀態(tài)有關(guān)，如高熱、缺氧、內(nèi)分泌改變、電解質(zhì)失調(diào)、藥物過量、長(zhǎng)期飲酒戒斷、睡眠剝奪，過度飲水等。發(fā)作雖為癇性發(fā)作，但除去

3、有關(guān)狀態(tài)即不再發(fā)作，故不診斷癲癇。癲癇和癲癇綜合癥分類v經(jīng)歷了長(zhǎng)期的演變過程。上世紀(jì)5070年代，據(jù)病因分為特發(fā)性癲癇和癥狀性癲癇，據(jù)發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)分為大發(fā)作、小發(fā)作、局限性發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。還有光敏性癲癇、肢痛性癲癇、間腦癲癇、顳葉癲癇等，1981年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）制定了國(guó)際通用的癲癇發(fā)作分類方案，至今仍在沿用國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE，1981）癲癇發(fā)作分類1、部分（局灶）性發(fā)作：發(fā)作自局部起始（1）、單純性：無意識(shí)障礙，可分運(yùn)動(dòng)、感覺（體感或特殊感覺）、自主神經(jīng)、精神癥狀性發(fā)作。（2）、復(fù)雜性：有意識(shí)障礙，可為起始的癥狀，也可由單純部分性發(fā)作發(fā)展而來，并可伴有自動(dòng)癥等。（3

4、）、部分性發(fā)作繼發(fā)泛化：由部分性發(fā)作起始發(fā)展為全面性發(fā)作。2、全面（泛化）性發(fā)作：雙側(cè)對(duì)稱性，有意識(shí)障礙，包括強(qiáng)直-陣攣、強(qiáng)直、陣攣、肌陣攣性發(fā)作（抽搐性），失神（典型失神與非典型失神）、失張力發(fā)作（非抽搐性）3、不能分類的癲癇發(fā)作4、癲癇持續(xù)狀態(tài) 幾種常見的癲癇綜合癥1、兒童良性中央顳區(qū)癲癇（BRE），又稱具有中央-顳部棘波的良性兒童期癲癇。屬特發(fā)性部分性癲癇。常染色體顯性遺傳。18個(gè)月13歲發(fā)病，510歲為發(fā)病高峰，男孩較多，常于入睡和醒前發(fā)作，70%僅在睡眠時(shí)發(fā)作。典型發(fā)作表現(xiàn)是先一側(cè)口角麻木，繼之同側(cè)口、咽、面痙攣性抽動(dòng)，伴舌部僵硬、言語(yǔ)不能等，偶可擴(kuò)展至同側(cè)肢體甚至全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)

5、作。腦電圖可見中央顳區(qū)高幅棘尖波。如不治療10%僅發(fā)作一次。治療可用苯巴比妥睡前口服，2年后可停藥，復(fù)發(fā)者應(yīng)治療至14歲。 2、兒童良性枕葉癲癇：常染色體顯性遺傳。15個(gè)月17歲發(fā)病，多于48歲時(shí)起病，可在清醒或熟睡時(shí)發(fā)作，閃光刺激或游戲機(jī)可誘發(fā)，發(fā)作前先有視覺先兆，如視幻覺、閃光、暗點(diǎn)、視物顯大等，隨后出現(xiàn)一側(cè)陣攣性發(fā)作，可擴(kuò)展為全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。發(fā)作時(shí)可見一側(cè)或雙側(cè)枕部棘波快速發(fā)放。應(yīng)注意排除枕葉器質(zhì)性病變，必要時(shí)查MRI。治療可用卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥。預(yù)后良好。青春期或12歲以前終止發(fā)作。 3、嬰兒痙攣癥：也稱West綜合癥。多在1歲前發(fā)病，高峰為47個(gè)月，男嬰多見。三個(gè)特征：

6、痙攣、精神發(fā)育遲滯、高波幅失律腦電圖。可為癥狀性或特發(fā)性。 治療可用ACTH，苯二氮卓類藥物，二丙基乙酸類，維生素B6，活血素等。4、Lennox-Gastaut綜合癥：（LGS）：也稱為小運(yùn)動(dòng)發(fā)作，是兒童難治性癲癇綜合征，占兒童癲癇的4.210.8%. LGS的臨床表現(xiàn)：4個(gè)月到11歲發(fā)病，12歲最多，男孩較多。同時(shí)出現(xiàn)兩種或以上發(fā)作時(shí)LGS的重要特征。常見的為強(qiáng)直性發(fā)作和非典型失神發(fā)作，也可見失張力發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強(qiáng)直陣攣發(fā)作。20%60%的LGS發(fā)病時(shí)即有智能障礙，75%90的發(fā)病數(shù)年后有智能障礙。特征性的腦電圖是12.5次/秒棘慢波綜合。治療可選用丙戊酸、苯二氮卓類、卡馬西平、大劑量

7、免疫球蛋白靜滴。 癲癇的藥物治療藥物治療的一般原則1、確定是否開始用藥：首次發(fā)作患者在查清病因前通常不宜用藥，待下次發(fā)作時(shí)再?zèng)Q定是否用藥；發(fā)作間期長(zhǎng)于一年，有酒精、藥物刺激等誘因者可不用AEDs；一年有兩次以上發(fā)作的患者可酌情用單藥治療；一年多次發(fā)作或發(fā)生過癲癇持續(xù)狀態(tài)者應(yīng)盡早開始治療；進(jìn)行性腦部疾病或EEG顯示癲癇放電者需用藥治療。 2、正確選擇AEDs： 根據(jù)癲癇發(fā)作的類型選擇藥物：治療前必須明確三個(gè)問題：發(fā)作是否為癲癇，是特發(fā)性還是繼發(fā)性癲癇，如為繼發(fā)性要盡可能明確病變部位及病因。首先根據(jù)患者的臨床癥狀特征、腦電圖等按ILAE分類方案經(jīng)行分類 1）、單純及復(fù)雜部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)全

8、面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：一線：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮。二線：氯硝西泮 2）、全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：一線：卡馬西平、苯巴比妥、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、撲癇酮。二線：奧沙西泮、氯硝西泮。3）、特發(fā)行大發(fā)作合并失神發(fā)作：首選丙戊酸鈉，次選苯妥英鈉或苯巴比妥。4）、繼發(fā)性或性質(zhì)不明的強(qiáng)直陣攣發(fā)作：卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥。5）、失神發(fā)作：一線：丙戊酸鈉、乙琥胺。二線：氯硝西泮。 6）、強(qiáng)直性發(fā)作：一線：卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉。二線：奧沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸鈉。7）、失張力性和非典型失神發(fā)作：一線：奧沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸鈉。二線：卡馬西平、苯妥英鈉。8）、肌陣攣性發(fā)作：一

9、線：丙戊酸鈉、乙琥胺、氯硝西泮。二線：奧沙西泮、硝西泮 9）、嬰兒痙攣癥：ACTH、潑尼松、氯硝西泮。10）、有中央顳部或枕部棘波的良性兒童期癲癇：卡馬西平或丙戊酸鈉11）、Lennox-Gastaut綜合癥：首選丙戊酸，次選氯硝西泮。除根據(jù)發(fā)作類型外，還要結(jié)合對(duì)治療的反應(yīng)，如一種藥物使用足夠的治療劑量和時(shí)間仍無效可考慮換藥。還要考慮病人的年齡、全身狀況、耐受性、經(jīng)濟(jì)狀況。重慶癲癇病治療?？漆t(yī)院重慶癲癇病治療中心重慶癲癇病醫(yī)院 3、盡量單藥治療是應(yīng)用AEDs的重要原則：大部分患者單藥治療可取的療效。用從小劑量開始，緩慢加至能最大程度的控制發(fā)作而無不良反應(yīng)或反應(yīng)很輕的最低有小劑量。逐一試用單藥治

10、療無效可考慮聯(lián)合用藥，應(yīng)聯(lián)合作用原理、代謝途徑及副作用不同的藥物。如苯巴比妥和撲癇酮、氯硝西泮和硝西泮結(jié)構(gòu)相同不宜聯(lián)用。 4、注意藥物用法：肝酶誘導(dǎo)劑合用可降低血藥濃度，如苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥和撲癇酮。丙戊酸鈉可抑制肝藥酶。要注意藥代動(dòng)力學(xué)、劑量、血藥濃度的關(guān)系。如苯妥英鈉常規(guī)計(jì)量無效增加劑量極易中毒；丙戊酸鈉治療劑量范圍大，開始即可給予常規(guī)劑量；卡馬西平由于自身誘導(dǎo)作用使代謝逐漸加快，須逐漸加量，約一周作用達(dá)到常規(guī)劑量。而拉莫三嗪、托吡酯應(yīng)一個(gè)月左右達(dá)到治療劑量，否則易出現(xiàn)皮疹、CNS副作用 5、個(gè)體化治療及長(zhǎng)期監(jiān)控：用藥劑量個(gè)體化是臨床藥理學(xué)的重要原則。藥物的吸收、分布、代謝存在個(gè)

11、體差異，AEDs的血藥濃度監(jiān)測(cè)有一定意義。但有的患者在較低血藥濃度已經(jīng)有效，有的在正常血藥濃度卻出現(xiàn)明顯的毒副反應(yīng)。苯妥英鈉血藥濃度檢測(cè)很重要，因?yàn)橹委焺┝亢椭卸葎┝亢芙咏？R西平監(jiān)測(cè)意義次之。苯巴比妥、丙戊酸鈉治療范圍大，監(jiān)測(cè)意義較小。氯消西泮的作用主要取決于受體敏感性、個(gè)體差異，血藥濃度的監(jiān)測(cè)幾乎無意義。 6、嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)：要注意嚴(yán)重的反應(yīng)，如卡馬西平和拉莫三嗪所致的皮疹，丙戊酸卡馬西平所致的肝損傷、血小板減少，苯妥英鈉引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害等。7、堅(jiān)持長(zhǎng)期系統(tǒng)用藥：特發(fā)性癲癇通常在控制發(fā)作12年后可考慮減量，癥狀性癲癇癥狀控制35年后才能考慮。部分病人須終生服藥。要做好病人及家屬的工作

12、爭(zhēng)取配合。 8、掌握停藥時(shí)機(jī)及方法：通過正規(guī)治療，40%的患者可以完全停藥。能否停藥、何時(shí)停藥要根據(jù)癲癇的類型和病因、已控制發(fā)作的時(shí)間、難易程度、及試停藥反應(yīng)等。特發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作、典型失神發(fā)作或較快控制發(fā)作的病人完全停藥的機(jī)會(huì)較大。癥狀性癲癇、復(fù)雜部分性發(fā)作、強(qiáng)直性發(fā)作、非典型失神發(fā)作和兼有多種形式發(fā)作者通常需長(zhǎng)期治療。停藥通常需在12年內(nèi)逐漸減量，如有復(fù)發(fā)或腦電圖有明顯惡化應(yīng)在恢復(fù)原劑量，換藥時(shí)應(yīng)有1周左右的重疊期常用抗癲癇藥簡(jiǎn)介v苯妥應(yīng)納：適用于典型失神發(fā)作以外的各類癲癇，主要用于強(qiáng)直陣攣發(fā)作，對(duì)肌陣攣發(fā)作療效差，新生兒及嬰兒不易服用。劑量38mg/(kg.d),成人劑量200mg/d，

13、很少超過400mg/d。v卡馬西平：為單純及復(fù)雜部分性發(fā)作的首選藥物，對(duì)失神發(fā)作療效差，對(duì)強(qiáng)直陣攣發(fā)作也有效，劑量開始5mg/kg，34周漸加至20mg/d,成人劑量一般6001200mg/d。 v丙戊酸鈉：適應(yīng)癥為各種類型的失神發(fā)作和強(qiáng)直陣攣發(fā)作，也可用于單純及復(fù)雜部分性發(fā)作、局灶性發(fā)作繼發(fā)強(qiáng)直陣攣發(fā)作。兒童常用劑量2040mg/(kg.d),成人20mg/(kg.d)。v苯巴比妥：作用譜較廣，常作為小兒癲癇的首選，25mg/(kg.d)。v氯硝西泮：廣譜，對(duì)失神發(fā)作最佳。對(duì)肌陣攣性發(fā)作有效。 v托吡酯：適用于難治性局灶性發(fā)作、及繼發(fā)強(qiáng)直陣攣發(fā)作、LGS、嬰兒痙攣癥等。常規(guī)劑量75200mg

14、/d，加量要慢。v拉莫三嗪：適應(yīng)于單純及復(fù)雜部分性發(fā)作、繼發(fā)強(qiáng)直陣攣發(fā)作、不典型失神發(fā)作、強(qiáng)直性發(fā)作、LGS，對(duì)部分難治性癲癇有效。成人開始25mg，bid，維持劑量150300mg/d。癲癇的外科治療v難治性癲癇的外科治療是近年來癲癇病學(xué)的重大進(jìn)展之一。v適應(yīng)癥：1、難治性癲癇：病程34年，年齡小于45歲，經(jīng)系統(tǒng)治療每月發(fā)作4次以上。2、癥狀性癲癇：呈進(jìn)行性發(fā)展，發(fā)作頻繁而嚴(yán)重。致癇灶位于非重要功能區(qū)。v手術(shù)方法：前額葉切除術(shù)，顳葉以外腦皮質(zhì)切除術(shù)，腦病變切除術(shù)，大腦半球切除術(shù)，胼胝體切除術(shù)，腦立體定向手術(shù)等。癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療v治療原則：1、先選用速效AEDs靜脈給藥，首次足量；2、發(fā)作控制不好時(shí)應(yīng)毫不遲疑地重復(fù)給藥；頑固性病例應(yīng)多種藥物聯(lián)合使用；4、控制發(fā)作后應(yīng)給與足夠的維持量，清醒后改為口服。v藥物應(yīng)用：1、地西泮：首選，成人先靜推1020mg兒童0.30.5mg/kg,iv。15分鐘后可重復(fù)。也可80至120mg溶入5%GS在12小時(shí)內(nèi)緩慢滴注，日總量以不超過120mg為宜。 2、10%水合氯醛：承認(rèn)2530ml, 兒童0.5至0.8ml/kg,加等量植物油保留灌腸。 3、氯硝西泮：成人首次3mg靜注，以后5至10mg/d。 4、利多卡因：24mg/kg加入10%GS，以50mg/h速度靜滴。 5、苯妥