美國ACCP-10抗栓指南推薦意見

1、美國ACCP-10抗栓指南推薦意見（全）2016-03-02 來源：醫(yī)脈通ACCP-10 抗栓 指南 推薦意見評論（12人參與）2016年1月，美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）發(fā)布了第10版靜脈血栓栓塞（VTE）抗栓治療指南。ACCP-10抗栓指南對深靜脈血栓（DVT）及肺動脈栓塞（PE）等疾病的抗血栓治療進行了闡述，共有30條推薦意見。主要更新點包括：1）針對腿部深靜脈血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的非腫瘤患者，指南建議前3個月及以后使用達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，而不用維生素K拮抗劑。2）停止抗凝治療的不明原因近端DVT或PE患者，如無阿

2、司匹林禁忌，應(yīng)接受阿司匹林來降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險。3）對于下肢急性DVT患者，不推薦使用彈力襪來預(yù)防血栓形成后綜合征（PTS）。然而，對于有PTS癥狀的患者，“往往可以試用逐級增壓彈力襪”。4）PE風(fēng)險低的患者可以在家接受治療或早期出院。30條推薦意見如下：長期和延長的抗凝選擇1.對于近端深靜脈血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）患者，推薦長期（3個月）抗凝治療（1B級）。2.腿部DVT或PE且無癌癥的患者，長期（3個月）抗凝治療，推薦達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，優(yōu)于維生素K拮抗劑（VKA）（均為2B級）。腿部DVT或PE且無癌癥的患者，未接受達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治療

3、者，建議維生素K拮抗劑，優(yōu)于低分子肝素（LMWH）（2C級）備注：達比加群和依度沙班給藥之前需給予初始胃腸外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班給藥前無需胃腸外抗凝，初始胃腸外抗凝與VKA治療應(yīng)有重疊。見正文部分影響治療選擇的因素。3.腿部DVT或PE且合并癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）的患者，長期（3個月）抗凝治療推薦低分子肝素，優(yōu)于VKA（2C級）、達比加群（2C級）、利伐沙班（2C級）、阿哌沙班（2C級）或依度沙班（2C級）。備注：達比加群和依度沙班給藥之前需給予初始胃腸外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班給藥前無需胃腸外抗凝，初始胃腸外抗凝與VKA治療應(yīng)有重疊。見正文部分影響治療選擇的因素。4.對于接受延長治療的

4、腿部DVT或PE患者，我們認為沒有必要在3個月后換用抗凝藥物（2C級）。備注：如果患者情況發(fā)生改變或者在長期或延長治療期間偏好發(fā)生改變，換用其它抗凝藥物是適當(dāng)?shù)??？鼓委煏r間5.對于由手術(shù)所引起的腿部近端DVT或PE患者，推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于（i）治療時間較短（1B級），（）更長的確定期限（例如：6、12或24個月）（1B級），或（iii）延長治療（未設(shè)定停藥日期）（1B級）。6.對于一過性非手術(shù)風(fēng)險因素所引起的腿部近端DVT或PE患者，推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于（i）治療時間較短（1B級）和（）更長的確定期限（例如：6、12或24個月）（1B級）。出血風(fēng)險為低度或中度時，抗凝治療3個月優(yōu)于

5、延長治療（2B級）；出血風(fēng)險高者，抗凝治療3個月優(yōu)于延長治療（1B級）。備注：所有接受延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續(xù)治療。7.對于因手術(shù)或一過性非手術(shù)風(fēng)險因素所引起的腿部孤立性遠端DVT或PE患者，推薦抗凝3個月，優(yōu)于治療時間短于3個月（2C級）；推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于更長的確定期限（如6、12或24個月）（1B級）；推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于延長治療（未設(shè)定停藥日期）（1B級）。備注：對孤立性遠端DVT治療持續(xù)時間的推薦是針對決定接受抗凝治療的患者；然而，可以預(yù)料的是，并不是所有被診斷為孤立性遠端DVT的患者都處方了抗凝藥物。8.對于無誘因的腿部DVT（孤立性遠

6、端或近端DVT）或PE患者，推薦抗凝治療至少3個月，優(yōu)于治療時間短于3個月（1B級）；建議抗凝治療3個月，優(yōu)于更長的確定期限（如6、12或24個月）（1B級）。備注：無誘因的腿部DVT或PE患者抗凝治療3個月后，應(yīng)該評估延長治療的風(fēng)險收益比。對孤立性遠端DVT治療持續(xù)時間的推薦是針對決定接受抗凝治療的患者；然而，可以預(yù)料的是，并不是所有被診斷為孤立性遠端DVT的患者都處方了抗凝藥物。9.對于無誘因的首次靜脈血栓栓塞近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血風(fēng)險（見正文），建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個月（2B級）；如果伴有高度出血風(fēng)險（見正文），推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于

7、延長抗凝（1B級）。備注：患者性別以及停用抗凝治療1個月后測得的D-二聚體水平可能會影響治療決策即停止抗凝治療或進行延長抗凝治療（見正文）。所有接受延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續(xù)治療。10.對于無誘因的第二次靜脈血栓栓塞癥患者，如果伴有低度出血風(fēng)險（見正文），建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個月（1B級）；如果伴有中度出血風(fēng)險（見正文），建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個月（2B級）；如果伴有高度出血風(fēng)險（見正文），推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于延長抗凝（未設(shè)定停藥日期）（2B級）。備注：所有接受延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一

8、次）重新評估是否需繼續(xù)治療。11.對于腿部DVT或PE并有活動期癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）患者，無出血高風(fēng)險者，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個月（1B級）；有出血高風(fēng)險者，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個月（2B級）。備注：所有接受延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續(xù)治療。阿司匹林用于靜脈血栓栓塞的延長治療12.對于無誘因的近端DVT或PE患者，停用抗凝治療且沒有阿司匹林禁忌癥時，建議使用阿司匹林預(yù)防VTE復(fù)發(fā)，優(yōu)于不使用阿司匹林（2C級）。備注：由于阿司匹林預(yù)防VTE復(fù)發(fā)的療效遠不及抗凝藥物，對于想接受延長抗凝治療的患者，不推薦

9、阿司匹林作為抗凝藥物的合理替代。但是，如果患者決定停用抗凝藥物，預(yù)防復(fù)發(fā)性VTE是使用阿司匹林的獲益之一，需要與阿司匹林的出血風(fēng)險和使用不便進行權(quán)衡?；颊咄Ｖ箍鼓委煏r，應(yīng)重新評估是否使用阿司匹林，因為開始使用抗凝藥物之前可能已經(jīng)停用了阿司匹林。孤立性遠端深靜脈血栓是否需要抗凝以及如何抗凝13.對于腿部急性孤立性遠端DVT患者，（i）無嚴重癥狀或血栓擴展危險因素（見正文），建議深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查2周，優(yōu)于抗凝治療（2C級）；（ii）有嚴重癥狀或血栓擴展危險因素者（見正文），建議抗凝治療，優(yōu)于深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查（2C級）。備注：出血高危風(fēng)險患者更可能從連續(xù)影像學(xué)檢查中獲益。認為重復(fù)影像學(xué)檢查

10、很不方便，并且不太注重治療的不便以及出血潛在風(fēng)險的患者，很可能會選擇初始抗凝治療而非連續(xù)影像學(xué)檢查。14.對于急性孤立性遠端腿部DVT接受抗凝治療的患者，建議使用與急性近端DVT相同的抗凝治療（1B級）。15.對于腿部急性孤立性遠端DVT接受連續(xù)影像學(xué)檢查的患者，（）如果血栓沒有擴展不建議抗凝（1B級）；（）如果血栓擴展但仍局限于遠端靜脈，建議抗凝（2C級）；（iii）如果血栓延伸到近端靜脈，建議抗凝（1B級）。腿部急性深靜脈血栓的導(dǎo)管溶栓治療16.對于腿部急性近端DVT患者，建議單用抗凝治療，優(yōu)于導(dǎo)管直接溶栓（CDT）（2C級）。備注：最可能從CDT獲益的患者（見正文），注重預(yù)防血栓后綜合征

11、（PTS），不在意CDT治療初始復(fù)雜性、成本以及出血風(fēng)險者，可能選擇CDT而非單純抗凝治療。下腔靜脈濾器聯(lián)合抗凝治療在急性深靜脈血栓或肺栓塞中的作用17.對于接受抗凝治療的急性DVT或PE患者，不建議使用下腔靜脈濾器（1B級）。彈力襪預(yù)防血栓后綜合征18.對于腿部急性DVT患者，不建議常規(guī)使用彈力襪預(yù)防PTS（2B級）。備注：該建議側(cè)重于預(yù)防PTS的慢性并發(fā)癥，而非對癥治療。對于有急性或慢性癥狀的患者，嘗試使用有壓力梯度的彈力襪通常是合理的。亞段肺栓塞是否抗凝19.亞段PE（未累及更近端肺動脈）、無腿部近端DVT患者，如VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險低（見正文），建議臨床監(jiān)測，優(yōu)于抗凝治療（2C級）；VTE復(fù)

12、發(fā)風(fēng)險高者（見正文），建議抗凝，優(yōu)于臨床監(jiān)測（2C級）。急性肺栓塞的院外治療20.低風(fēng)險PE患者，如果家庭情況允許，建議在家治療或早期出院，優(yōu)于標準出院（如治療5天后出院）（2B級）。肺栓塞的全身溶栓治療21.伴有低血壓（如收縮壓<90mmHg）的急性肺栓塞患者，出血風(fēng)險不高時，建議全身性溶栓治療，優(yōu)于不給予全身性溶栓（2B級）。22.對于大多數(shù)不伴有低血壓的急性肺栓塞患者，不建議全身性溶栓治療（1B級）。23.開始抗凝治療后病情加重的急性PE患者，如未發(fā)生低血壓且出血危險低，建議全身性溶栓治療，優(yōu)于不給予全身性溶栓（2C級）。備注：無低血壓的PE患者，如癥狀嚴重或存在明顯的心肺功能障礙

13、，應(yīng)密切監(jiān)測病情是否加重。發(fā)生低血壓，表明有溶栓治療的適應(yīng)證。對于初始僅接受抗凝治療的患者，如心肺功能惡化（如癥狀、生命體征、組織灌注、氣體交換、心臟標志物），但尚未發(fā)生低血壓，風(fēng)險獲益評估時傾向于溶栓治療。經(jīng)導(dǎo)管血栓清除用于肺栓塞的初始治療24.對于接受溶栓藥物治療的急性PE患者，建議通過外周靜脈給予溶栓治療，優(yōu)于導(dǎo)管直接溶栓（CDT）（2C級）。備注：對于全身溶栓治療出血風(fēng)險較高的患者，如果有實施CDT的專業(yè)人員和所需資源，很可能選擇CDT而非全身溶栓治療。25.伴有低血壓的PE患者，如果(i)出血風(fēng)險高，(ii)全身溶栓失敗，或(iii)可能在全身溶栓治療起效前（如數(shù)小時內(nèi)）因休克導(dǎo)致死

14、亡，在有相應(yīng)的專業(yè)人員和資源時，建議導(dǎo)管輔助血栓清除，優(yōu)于不進行上述干預(yù)（2C級）。備注：導(dǎo)管輔助血栓清除指的是機械干預(yù)，伴或不伴導(dǎo)管直接溶栓。肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）26.對于由經(jīng)驗豐富的血栓動脈內(nèi)膜切除治療團隊確定的CTEPH患者，建議進行血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)，優(yōu)于不進行肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)（2C級）。備注：CTEPH患者應(yīng)該由肺動脈高壓專業(yè)治療團隊進行評價。肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)往往可以拯救生命。不適合接受肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)的CTEPH患者可能受益于降低肺動脈壓的機械和藥物干預(yù)措施。上肢深靜脈血栓患者的溶栓治療27.急性上肢深靜脈血栓，累及腋靜脈或更近

15、端靜脈時，建議單純抗凝治療，優(yōu)于溶栓（2C級）備注：(i)最有可能從溶栓治療中獲益的患者（見正文）、(ii)有機會接受CDT、(iii)注重預(yù)防PTS、(iv)不在意溶栓治療初始復(fù)雜性、成本以及出血風(fēng)險的患者很可能會選擇溶栓治療而不是單純抗凝治療。28.對于接受溶栓的上肢深靜脈血栓患者，建議其抗凝強度和抗凝治療持續(xù)時間與未接受溶栓治療者相同（1B級）?？鼓委熎陂g復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞的治療29.對于接受維生素K拮抗劑（達到治療范圍）或達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（患者依從性好）治療期間VTE復(fù)發(fā)的患者，建議至少暫時換用低分子肝素治療（2C級）。備注：接受治療劑量抗凝治療期間，靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)不常見，提示要進行以下評估：（1）重新評估是否確實是VTE復(fù)發(fā)；（2）評價抗凝治療的依從性；（3）考慮