第六節(jié) 胰腺癌和壺腹部癌

1、第六節(jié)第六節(jié) 胰腺癌和壺腹部癌病胰腺癌和壺腹部癌病人的護(hù)理人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)悉胰腺癌和壺腹部癌病人的護(hù)理評估和護(hù)理診斷/問題了解胰腺癌好發(fā)部位和壺腹部癌的概念。 熟；掌握其護(hù)理措施與健康指導(dǎo)。 護(hù)理中表現(xiàn)出對病人的同情和關(guān)愛。 胰腺癌胰腺癌 是惡性度很高的消化系統(tǒng)腫瘤，載我過發(fā)病率有上升的趨勢，40歲以上好發(fā)，男性多于女性。90%的病人在診斷后1年內(nèi)死亡。胰腺癌好發(fā)于胰頭部，常浸潤累及胰周圍器官或組織，早期即可發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。壺腹部癌包括膽總管末端、壺腹部十二指腸乳頭附近的腫瘤，胰頭癌與壺腹部癌臨床表現(xiàn)相似，治療和護(hù)理也相同。 【護(hù)理評估】 ( (一一) )健康史健康史 胰腺癌和壺腹部癌的病因尚不

2、明確。目前認(rèn)為吸煙室胰腺癌發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。據(jù)研究，胰腺癌存在染色體異常；糖尿病、慢性胰腺癌疾病可能與其發(fā)生也有一定聯(lián)系，注意詢問病人有無嗜煙情況和上述病史。 (二二)身體狀況身體狀況 胰腺癌出現(xiàn)臨床癥狀往往已屬晚期。早期無特異癥狀，僅為上腹部不適、飽脹或消化不良等癥狀，極易與胃腸、肝膽等疾病相混淆。壺腹部癌癥狀出現(xiàn)相對較早。 1.上腹部痛上腹部痛 是最早出現(xiàn)的癥狀。疼痛可向肩背部或后腰部放射。晚期呈持續(xù)性疼痛，日夜不止，影響睡眠和飲食，常取膝肘位以求緩解 2.消化道癥狀消化道癥狀 早期上腹部飽脹不適、食欲不振、消化不良，可出現(xiàn)腹瀉。后期出現(xiàn)惡心、嘔吐、嘔血或黑便，系腫瘤壓迫或浸潤十二指腸所

3、致。 3.黃疸黃疸 是胰腺癌的主要癥狀，尤其是胰頭癌其接近膽總管，浸潤或壓迫易造成阻塞性黃疸。一般呈進(jìn)行性加重，并有出血傾向和肝功能損害。壺腹部癌早期即可出現(xiàn)黃疸，由于腫瘤潰爛、壞死、脫落，膽道阻塞部分解除而黃疸減輕；腫瘤在短期內(nèi)又迅速生長，完全阻塞膽管而知黃疸再出現(xiàn)或加深。黃疸深淺呈波浪式變化是本病的特點(diǎn)。 4.其他其他 可有消瘦乏力，發(fā)熱，陶土色糞便，腹部腫塊等。少數(shù)病人誘發(fā)糖尿病，可能與胰管梗阻或胰島破壞有關(guān)。 (三三)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 可有血淀粉酶、空腹血糖增高；血清堿性磷酸酶（AKP）增高；血清膽紅素進(jìn)行性增高，以直接膽紅素升高為主，常提示膽

4、道有部分梗阻，需進(jìn)一步檢查腫瘤存在的可能性。免疫學(xué)檢查有癌胚抗原（CEA）及糖鏈抗原（CA19-9）增高。 2.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 （1）B型超聲：胰腺及壺腹部有增大腫塊，膽管、胰管擴(kuò)張，膽囊腫大等，可檢出直徑在2以上的癌腫。內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）能發(fā)現(xiàn)直徑在1以上的癌腫。 （2）CT：是檢查胰腺疾病可靠的方法，能清晰的顯示胰腺的形態(tài)、腫瘤的位置腫瘤與鄰近血管的關(guān)系及后腹膜淋巴轉(zhuǎn)移情況，以判斷腫瘤切除的可能性。增強(qiáng)CT掃描幫助意思更大，能發(fā)現(xiàn)直徑在2左右的胰腺癌。 （3）磁共振膽胰管成像（MRCP）:能顯示胰、膽管梗阻的部位和胰膽管擴(kuò)張的程度。且具有無創(chuàng)性、多維成像、定位準(zhǔn)確的特點(diǎn)，也是可靠

5、的診斷手段。 （4）ERCP：可了解十二指腸乳頭及胰管和膽管情況，了解阻塞受壓部位和性質(zhì)。 (四四)治療與效果治療與效果 手術(shù)治療為首選，最有效的方法仍是爭取及早切除腫瘤。胰頭癌與壺腹部癌的根治性手術(shù)均為胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)后常見的并發(fā)癥有出血、胰瘺、膽瘺及糖代謝紊亂等。因多數(shù)情況下病程屬晚期，常無法行根治性切除，對不能切除的胰腺癌或壺腹部癌，可行姑息性手術(shù)，包括膽腸吻合術(shù)內(nèi)引流及經(jīng)內(nèi)鏡放置支架以減輕、解除黃疸改善病人全身狀況，延長生命。全身情況差，不能耐受手術(shù)者，為緩解黃疸程度，可經(jīng)皮肝穿刺置管引流（PTCD）。還可進(jìn)行放療化療等綜合治療。 胰頭癌多數(shù)病人在獲得診斷時(shí)病程已屬晚期，手術(shù)切除

6、率低，預(yù)后差。5年生存率僅1%3%。壺腹部癌癥狀出現(xiàn)早，多能早期手術(shù)，其手術(shù)切除率及生存率明顯高于胰頭癌，5年生存率可達(dá)40% 60%。 ( (五五) )心理心理- -社會(huì)狀況社會(huì)狀況 胰體癌、壺腹部癌病人常有持續(xù)性或難以忍受的疼痛，特別在夜間尤為嚴(yán)重，嚴(yán)重影響病人的睡眠，病人以產(chǎn)生煩躁、焦慮、悲觀等不良情緒，甚至厭世。胰腺癌好發(fā)4060歲，大多已是事業(yè)有成或正待享受天倫之樂，很難接受診斷，常會(huì)出現(xiàn)否認(rèn)、畏懼或憤怒情緒，甚至拒絕接受治療。 【護(hù)理診斷【護(hù)理診斷/ /問題】問題】 1.焦慮或恐懼焦慮或恐懼 與擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)。 2.疼痛疼痛 與癌癥浸潤、擴(kuò)散有關(guān)。 3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

7、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲下降、腫瘤消耗等有關(guān)。 4.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 手術(shù)后出血、胰瘺、膽瘺 繼發(fā)性糖尿病、切口或腹腔感染等。 【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理目標(biāo)】 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，接受治療；營養(yǎng)改善、增強(qiáng)機(jī)體免疫力；手術(shù)后并發(fā)癥能得到及時(shí)預(yù)防或處理。 【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】 (一一)手術(shù)前護(hù)理手術(shù)前護(hù)理 1.改善營養(yǎng)狀況改善營養(yǎng)狀況 供給高蛋白糖飲食，應(yīng)大量補(bǔ)充各種維生素?？诜让钢苿┖湍扄}。必要時(shí)采取鼻飼營養(yǎng)支持或腸外營養(yǎng)支持。臨床發(fā)現(xiàn)病人體重每減少5左右，手術(shù)并發(fā)癥會(huì)成倍增加，手術(shù)死亡率升高。 2.PTCD的護(hù)理的護(hù)理 PTCD能有效緩解黃疸程度，改善手術(shù)前肝功能情況。要妥善固定導(dǎo)

8、管，始終保持通常引流；一般置管2周為宜，對有膽道感染者可適當(dāng)延長引流日期，待炎癥控制后考慮手術(shù)安排。 3.積極采取保肝措施積極采取保肝措施 至少在手術(shù)前1周執(zhí)行保肝措施，手術(shù)前要使得凝血酶原時(shí)間正常。維生素K1、K2為脂溶性，口服不易吸收，經(jīng)肌肉注射補(bǔ)充；維生素K3、K4是水溶性的，不需膽鹽溶解即能被腸道吸收，故可口服補(bǔ)充，但K3與K4作用較弱。 4.控制糖尿病控制糖尿病 據(jù)統(tǒng)計(jì)。34%胰腺癌病人手術(shù)前合并糖尿病。遵醫(yī)囑用胰島素控制血糖在7.28.9mmol/L，尿糖為（ ） （），無酮癥酸中毒時(shí)考慮安排手術(shù) 5.預(yù)防感染預(yù)防感染 遵醫(yī)囑手術(shù)前1天開始使用抗生素，有PTCD者，手術(shù)前23日即可

9、用藥。必要時(shí)手術(shù)前3天口服腸道抗生素，手術(shù)前1天清潔灌腸。 癢者 6.黃疸致皮膚瘙，指導(dǎo)病人涂抹止癢藥物，避免指甲抓傷皮膚。疼痛者給予有效止痛護(hù)理。 7.受術(shù)前安置胃管。 8.做好病人和家屬的心理工作。 (二二)手術(shù)后護(hù)理手術(shù)后護(hù)理 1.密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓23天；監(jiān)測尿量、血常規(guī)、肝腎功能情況，注意意識和黃疸的變化；據(jù)觀察，切除胰腺的70%部分，胰腺的內(nèi)分泌功能就會(huì)明顯下降，故對全胰切除或胰大部分切除者，需檢測血糖、尿糖和酮體變化。 2.經(jīng)脈輸液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。繼續(xù)保肝和營養(yǎng)支持，充分補(bǔ)給熱量、氨基酸、維生素等營養(yǎng)素。根據(jù)需要適時(shí)補(bǔ)給血、血漿或清蛋白等。 3.遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素。 4.了解各種引流導(dǎo)管的引流部位和作用，如胃腸減壓管、膽道引流管、胰管的引流、腹腔的引流等。觀察與記錄每日流量和引流液的色澤、性質(zhì)，警惕胰瘺或膽瘺的發(fā)生。腹腔引流一般需放置57天，胃腸減壓一般留置胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，膽管引流約需2周左右；胰管引流在23周后可拔出。 5.手術(shù)后可能有各種并發(fā)癥發(fā)生，如消化道出血（吻合口出血、應(yīng)激性潰瘍）、腹腔內(nèi)出血、切口感染或裂開、腹腔感染、胰瘺或膽瘺、脂肪痢、繼發(fā)性糖尿病等，根據(jù)具體情況，配合治療工作，擬定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃。 (三三)健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 1.40歲以上，近期出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、悶脹、食欲減退、消瘦，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。 2.病人出院后