第四軍醫(yī)大學(xué)1998-2001-2002年骨科應(yīng)用解剖學(xué)試題及答案(共7頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上第四軍醫(yī)大學(xué)1998年骨科應(yīng)用解剖學(xué)（博士）學(xué)科專業(yè)：骨外科（西京醫(yī)院）考試科目：骨科應(yīng)用解剖學(xué)本試題共6題，任選5題，每題20分。一、試述小腿和前臂筋膜間室的解剖學(xué)基礎(chǔ)及其臨床意義。在四肢的肌組之間，有堅(jiān)韌的纖維間隔將肌組分離，并多附著于骨干，肌組外層為筋膜所包裹，因而筋膜間隔與骨之間組成一個(gè)相對(duì)封閉的骨筋膜間隙，室內(nèi)容納肌組血管與神經(jīng)。在四肢的筋膜間隙中，前臂與小腿都是雙骨，中間有堅(jiān)強(qiáng)的骨間膜，由雙骨、骨間膜、肌間隔與筋膜組成的間隔區(qū)域比較堅(jiān)韌，無擴(kuò)展余地，故易于形成骨筋膜室綜合癥。二、試從腰骶部的解剖特點(diǎn)闡述其在腰痛發(fā)病中的臨床意義。臨床上常見腰背痛患者，其原因

2、很復(fù)雜，牽涉面亦最廣，固然有些腰背痛系由于腰背部以外其他系統(tǒng)引起，然而由于本身引起者仍占絕大多數(shù)，從解剖觀點(diǎn)看，腰骶部表現(xiàn)有下列特點(diǎn)：1.腰骶部的位置腰骶部正常位于活動(dòng)度較大的腰椎與甚少活動(dòng)的骨盆交接處，同時(shí)又位于腰椎生理前凸與腰椎生理后凸的交接處，杠桿作用特別大，容易受到損傷。2.腰骶部關(guān)節(jié)腰骶部關(guān)節(jié)特別多，達(dá)20余個(gè)，且關(guān)節(jié)又經(jīng)常處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，不論行走、站立或坐位時(shí)均在負(fù)重，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的因素如關(guān)節(jié)囊、韌帶稍有損傷，關(guān)節(jié)面稍有不對(duì)稱或不適合情況時(shí)，即可發(fā)生疼痛。骶髂關(guān)節(jié)是脊柱與下肢間的重要緩沖部分，抬重物時(shí)，背伸肌與繩肌同時(shí)緊張，該關(guān)節(jié)易受到勞損。3.腰骶尾部的軟組織腰骶尾部的軟組織結(jié)構(gòu)亦

3、較復(fù)雜，肌肉過度收縮時(shí)，常使豎脊肌或臀大肌的起始部發(fā)生撕裂，該部可以出血、腫脹、肌肉痙攣。當(dāng)暴力作用于腰骶部，肌肉未作預(yù)防或不能制止，以致超過正常活動(dòng)范圍時(shí)，韌帶可發(fā)生扭傷，并發(fā)肌肉痙攣。韌帶受傷后的出血及機(jī)化可使其失去正常張力及韌性，造成關(guān)節(jié)松弛。軟組織損傷后，充血及血腫可壓迫神經(jīng)。急性損傷后如未及時(shí)處理，可發(fā)生粘連，牽扯周圍肌肉，減少運(yùn)動(dòng)范圍，更易再次遭受損傷；粘連又可引起肌肉反射性痙攣，造成不正常體位，因而使韌帶處于慢性緊張狀態(tài)。肌肉痙攣時(shí)，因發(fā)生肌肉缺血，牽涉痛面積擴(kuò)大。 交感干骶部一般有6個(gè)神經(jīng)節(jié)，可能少至3個(gè)或多至6個(gè)，不過體積較小。尾部只有1個(gè)尾部神經(jīng)節(jié)。神經(jīng)節(jié)之間以節(jié)

4、間支及腰骶部筋膜易發(fā)生損傷，骶髂筋膜外上方因有來自腰神經(jīng)后支，臀上皮神經(jīng)分支及伴隨的小血管，形成血管神經(jīng)束在此處穿出，形成固有孔隙，此處的骶髂筋膜較薄弱，深面有較豐富的脂肪組織，當(dāng)劇烈彎腰時(shí)，臀大肌猛烈收縮，深部脂肪組織受壓，經(jīng)固有裂孔或骶髂筋膜撕裂處疝出而形成脂肪疝，壓迫神經(jīng)、血管。4.腰骶部神經(jīng)腰骶部的腰神經(jīng)根徑路甚長(zhǎng)，神經(jīng)根易受卡壓的部位有以下幾個(gè)：椎間盤與黃韌帶間隙；側(cè)隱窩；上關(guān)節(jié)突旁溝；椎弓根下溝；椎間孔。途中任何周圍組織變化均可壓迫或刺激神經(jīng)，常見者如椎間盤突出、黃韌帶肥厚，其他如梨狀肌肥厚或1個(gè)椎間孔通過2個(gè)神經(jīng)根時(shí)均可引起。腰骶神經(jīng)根在椎間孔內(nèi)相對(duì)固定，當(dāng)有致壓因素存在時(shí)，神經(jīng)

5、根可因張力增加而受損。有人推測(cè)，當(dāng)神經(jīng)根拉長(zhǎng)8%時(shí)，可致靜脈淤積，而拉長(zhǎng)15%時(shí)，神經(jīng)內(nèi)血液完全阻斷。研究表明，腰骶神經(jīng)根的血供較外周神經(jīng)貧乏，腰骶神經(jīng)分別接受遠(yuǎn)端和近端根動(dòng)脈的血供，這些血管在神經(jīng)近端1/3處吻合，腰骶神經(jīng)易因卡壓和牽拉而發(fā)生缺血性損害。腰神經(jīng)后支在行程中也易遭受損傷。郭世紱等研究腰神經(jīng)后支全部行程中有6個(gè)固定點(diǎn)，即：出孔點(diǎn)、橫突點(diǎn)、入肌點(diǎn)、出肌點(diǎn)、出筋膜點(diǎn)及入臀點(diǎn)，其中出孔點(diǎn)、橫突點(diǎn)和入臀點(diǎn)均有纖維骨性管固定，這些部位如遭受損傷或牽拉，可產(chǎn)生局部或牽拉性腰腿痛。5.先天性畸形腰骶部的先天性畸形特別多，常使腰部力量不平衡，引起損傷性關(guān)節(jié)炎或使韌帶肌肉附著部分減弱，一旦成人從事

6、較多體力勞動(dòng)時(shí)，即可出現(xiàn)癥狀。6.姿勢(shì)不良與慢性勞損姿勢(shì)不良常引起腰骶部慢性勞損。瘦長(zhǎng)體型者，脊柱細(xì)長(zhǎng)，活動(dòng)范圍大，胸椎后凸及腰椎前凸常增大，腰骶部棘突互相抵觸；短粗體型者，關(guān)節(jié)突常呈半月型，運(yùn)動(dòng)受限，腰椎前凸亦增加。身體其他部分畸形，如胸椎后凸、脊椎側(cè)凸、一側(cè)下肢短縮、扁平足、嬰兒癱均能引起腰骶部慢性勞損。腰骶部各組織中，如末梢神經(jīng)受刺激而發(fā)生疼痛，一般為局限性，如同時(shí)產(chǎn)生下肢疼痛，可能為放射性，由于病變直接壓迫神經(jīng)根所致；亦可為牽涉性，由于某一神經(jīng)末梢將刺激傳至脊髓中樞后，使同一神經(jīng)根所分布的其他區(qū)域感到疼痛。腰痛最常見的原因?yàn)檠淀g帶、關(guān)節(jié)囊的勞損與扭傷。腰段脊柱用力前屈時(shí)，可引起椎體前

7、部或后部的組織(如筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊及椎弓根)的損傷，有時(shí)兩者能同時(shí)受傷。損傷輕重視暴力大小、方向、解剖情況及受傷時(shí)的姿勢(shì)而定。脊柱過度前屈時(shí)，骨折多發(fā)于胸腰段脊柱，很少在下部腰椎。原因是胸腰段脊柱的前后活動(dòng)范圍較大，而下部腰椎與不活動(dòng)的骨盆相連，又有韌帶連結(jié)，活動(dòng)范圍較小。同時(shí)，腰段脊柱的前凸又可抵抗前屈損傷，腰椎前屈受傷時(shí)，后部韌帶往往先斷裂，然后發(fā)生椎體前緣骨折。如受傷時(shí)雙膝伸直，骨盆因大腿后部肌肉拉緊而向后方傾斜，腰骶部張力及壓力增加，可發(fā)生后部韌帶破裂，后縱韌帶及纖維環(huán)亦偶爾能破裂。滑倒、從樓梯或自行車上摔下時(shí)，往往雙手撐地以求避，但如避不及或手中有物，外力即直接作用于腰椎與骨盆之間

8、，此時(shí)有保護(hù)作用的腰椎前凸因適應(yīng)外力而消失，扭傷極易發(fā)生。此外，如在膝關(guān)節(jié)伸直彎腰舉重物、麻醉下進(jìn)行手術(shù)均能引起腰部扭傷。在相當(dāng)大的外力下，腰骶關(guān)節(jié)附近的棘上韌帶、棘間韌帶，有時(shí)后縱韌帶及纖維環(huán)的后部都可發(fā)生破裂，黃韌帶因有彈性而不易破裂，如L5有部分或全部骶化，或其橫突過大，該椎體具有相當(dāng)穩(wěn)定性，韌帶破裂則發(fā)生于L之間。如L5橫突小，S棘突發(fā)育不佳或有脊柱裂，該處韌帶組織薄弱，亦易于受傷。此外，下面一些情況也可以引起慢性腰痛：椎體間不穩(wěn)定：上一椎體從下一椎體上移位，稱為假性脊椎滑脫或不穩(wěn)定脊椎。椎間關(guān)節(jié)退變：表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)密度增加、邊緣不整、骨刺增生等，嚴(yán)重者甚至發(fā)生小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，有的上

9、關(guān)節(jié)突的尖端向上外延伸，是退變后增生的結(jié)果。棘突間接觸和假關(guān)節(jié)形成：兩個(gè)棘突在接觸緣發(fā)生骨質(zhì)硬化，并向兩側(cè)增生，甚至形成典型的假關(guān)節(jié)。脊椎退變：一般隨年齡增大引起，腰椎過度負(fù)荷或不斷遭受重復(fù)而輕微的損傷也可促使退變提前發(fā)生。腰部陳舊性扭傷：腰部扭傷后，豎脊肌起保護(hù)作用而痙攣，損傷的組織日后可能發(fā)生纖維性愈合，在日常生活中遺有不適感。如棘上韌帶及棘間韌帶因破裂未愈合，脊椎各關(guān)節(jié)囊日后必松弛，因而椎體不穩(wěn)定，前屈后伸即能引起關(guān)節(jié)半脫位。骨質(zhì)疏松：隨年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松發(fā)病率不斷提高，且特別容易累及脊椎。當(dāng)鈣吸收或代謝障礙時(shí)，血清鈣降低，致使神經(jīng)肌肉敏感性增高，使痛閾降低。當(dāng)鈣含量降低時(shí)，骨的機(jī)械應(yīng)力

10、降低，輕度外傷可造成微細(xì)骨折，軟組織出血、滲出、變性及鈣化，骨質(zhì)疏松常并發(fā)退行性關(guān)節(jié)退變，致椎體、椎間盤、椎間孔等的結(jié)構(gòu)位置和機(jī)能形態(tài)改變，包括硬化、增生、變形等改變，引起關(guān)節(jié)韌帶、肌肉功能失調(diào)，刺激和壓迫神經(jīng)，引起腰背疼痛。三、試述三種肩關(guān)節(jié)入路的局部解剖學(xué)及其臨床應(yīng)用。P3021、肩關(guān)節(jié)前側(cè)切口 適用于大部分肩關(guān)節(jié)手術(shù)，如肩關(guān)節(jié)外傷性或習(xí)慣性脫位切開復(fù)位、肱骨外科頸骨折內(nèi)固定術(shù)、肩關(guān)節(jié)融合術(shù)和肱骨上端腫瘤切除等。切口起自肩鎖關(guān)節(jié)前部，向內(nèi)沿鎖骨外1/3前緣經(jīng)喙突向下外彎轉(zhuǎn)，沿三角肌前緣延伸至三角肌、胸大肌間溝下段，胸大肌肌腱止點(diǎn)的前緣。切開皮膚、皮下組織后，在三角肌、胸大肌間溝內(nèi)解剖頭靜脈

11、，由于頭靜脈有時(shí)被肌肉遮蓋，有時(shí)被一條脂肪線所隱匿，故尋找頭靜脈時(shí)，最好于三角肌、胸大肌間溝的下段分離，此處頭靜脈表淺，容易顯露。為了不損傷頭靜脈，可在其外側(cè)約0.5cm處，順三角肌纖維方向切開筋膜，再將三角肌前緣分離出一窄條肌纖維以保護(hù)頭靜脈。然后將頭靜脈及部分三角肌纖維一起牽向內(nèi)側(cè)，為使肩關(guān)節(jié)前方顯露清楚，可切斷三角肌鎖骨頭，并將其輕輕翻向外側(cè)，此時(shí)即可見喙突尖和附著于喙突尖部的喙肱肌、肱二頭肌短頭和肩關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊。若將上臂外旋，可于關(guān)節(jié)囊的前面看到橫行通過的肩胛下肌和3條橫行血管，即旋肱前動(dòng)脈、靜脈，它是肩胛下肌下緣的定位標(biāo)志，此3條血管可以結(jié)扎切斷。游離喙肱肌、肱二頭肌短頭，在距喙突約

12、1cm處切斷此肌的聯(lián)合腱，并將其向下翻轉(zhuǎn)，即可顯露止于肱骨小結(jié)節(jié)的肩胛下肌。仔細(xì)游離肩胛下肌的上下緣及其與關(guān)節(jié)囊的接觸面，用一長(zhǎng)血管鉗夾住該肌，在距止點(diǎn)約1cm處切斷，并翻向內(nèi)側(cè)，則關(guān)節(jié)囊前面及其下部可充分顯露。根據(jù)需要切開關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨頭和關(guān)節(jié)盂。如果顯露肱骨上段，可將胸大肌于肱骨大結(jié)節(jié)嵴附著處部分或全部切斷。2、肩關(guān)節(jié)后側(cè)切口肩關(guān)節(jié)后側(cè)方切口適用于肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性后脫位修補(bǔ)術(shù)，肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)后方游離體摘除和肩甲后盂部位病變切除術(shù)，切口從肩尖峰端開始，沿肩甲崗下緣向內(nèi)止于三角肌后緣付麗處，呈一倒U形切口。切開皮膚，皮下組織，沿三角肌后緣切開筋膜，游離出三角肌后緣，然后距肩甲岡下緣0.5cm處切斷三

13、角肌，并將其向下向外翻轉(zhuǎn)，即可顯露岡下肌和小圓肌等。依照肌纖維方向，于岡下肌和小圓肌之間切開筋膜，從肩胛骨與肩關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊處分離岡下肌，并將其向上牽拉。在此應(yīng)注意保護(hù)肩甲上神經(jīng)，將小圓肌向下牽開，即可顯露肩關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊，可見肱骨頭。3、肩關(guān)節(jié)前、外、后側(cè)切口肩關(guān)節(jié)前后外側(cè)切口可充分顯露肩關(guān)節(jié)，切口呈倒U形，分前后兩部分，其前半部分與肩關(guān)節(jié)前側(cè)切口相同，而后半部切口則由前半部切口向外延伸，繞過肩峰外緣后，再沿肩甲崗的外1/2-1/3切開。 分離三角肌胸大肌間溝，處理頭靜脈后，自鎖骨、肩峰和已顯露的哇肩甲崗上，將三角肌在距其起點(diǎn)約0.5cm處切斷，并將其向下翻轉(zhuǎn)。至此可見到附著于肱骨大

14、、小結(jié)節(jié)上的岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌以及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，喙突尖部及大部分關(guān)節(jié)囊等，最后根據(jù)手術(shù)需要，切開關(guān)節(jié)囊的前側(cè)或后側(cè)，顯露肩關(guān)節(jié)的相應(yīng)部位。如欲廣泛顯露肩關(guān)節(jié)的內(nèi)部，可從前方到后方連續(xù)切開關(guān)節(jié)囊，但肱二頭肌長(zhǎng)頭腱不要切斷，應(yīng)保持其完整性。四、試述膝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)及其臨床意義。人體內(nèi)最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)就是膝關(guān)節(jié)，由股骨下端、脛骨上端和前方的髕骨組成。主要的運(yùn)動(dòng)方式是屈膝和伸膝，半屈曲位時(shí)有輕微旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。膝關(guān)節(jié)囊周圍有韌帶起加強(qiáng)穩(wěn)定作用。前下方為髕韌帶，是股四頭肌的延續(xù)，止于脛骨結(jié)節(jié)，可伸膝。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有內(nèi)側(cè)副韌帶，起自股骨內(nèi)上髁，止于脛骨內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)側(cè)緣，寬而扁，其纖維與關(guān)節(jié)囊

15、融合在一起。膝關(guān)節(jié)外側(cè)有外側(cè)副韌帶，起于股骨外上髁，止于腓骨小頭，呈圓索狀，纖維與關(guān)節(jié)囊之間被脂肪組織隔開。側(cè)副韌帶的主要功能是加強(qiáng)關(guān)節(jié)側(cè)方的穩(wěn)定性。屈膝時(shí)韌帶松弛，伸膝時(shí)韌帶拉緊，有限制小腿旋轉(zhuǎn)的作用，關(guān)節(jié)囊內(nèi)有前后交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)半月板。交叉韌帶使股骨和脛骨緊密相連，限制脛骨向前、向后移位。半月板外緣厚，與關(guān)節(jié)囊相連，內(nèi)緣薄，游離于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。半月板能起到彈性墊的作用，可加深關(guān)節(jié)窩的凹度，改善關(guān)節(jié)面形狀，使股骨和脛骨關(guān)節(jié)面更加適應(yīng)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并防止關(guān)節(jié)面的軟骨受損。五、試述手內(nèi)肌的解剖、功能及其臨床意義。手內(nèi)肌群，其包括：外側(cè)群：拇短展肌、拇短屈肌、拇收肌、拇對(duì)掌肌中間群：蚓狀肌、骨

16、間掌側(cè)肌肉、骨間背側(cè)肌內(nèi)側(cè)群：小指展肌、小指短屈肌、小指對(duì)掌肌六、試述第II趾游離移植的相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)第四軍醫(yī)大學(xué)2001年骨科應(yīng)用解剖學(xué)（博士）一、試述四肢長(zhǎng)骨的血供、骨膜結(jié)構(gòu)及二者與骨折愈合的關(guān)系。二、試述胸廓出口綜合征的臨床表現(xiàn)及其解剖學(xué)基礎(chǔ)。胸廓出口綜合征(thoracic outlet syndrome，TOS)是胸廓出口區(qū)重要的血管神經(jīng)受壓引起的復(fù)雜的臨床癥候群，又名前斜角肌綜合征、頸肋綜合征、胸小肌綜合征、肋鎖綜合征、過度外展綜合征等，是指胸廓上口出口處，由于某種原因?qū)е卤蹍采窠?jīng)、鎖骨下動(dòng)靜脈受壓迫而產(chǎn)生的一系列上肢血管、神經(jīng)癥狀的總稱。臨床上主要表現(xiàn)為肩、臂及手的疼痛、麻木，甚

17、則肌肉萎縮無力、手部青冷發(fā)紫、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等。同時(shí)還可能存在大、小魚際肌萎縮。本病是肩臂痛的常見病因之一。當(dāng)頸7橫突過長(zhǎng)時(shí)，如圖1左邊的虛線，小斜角肌起點(diǎn)外移，頸8、胸1神經(jīng)根和下干則要爬越得更高。如頸7橫突過長(zhǎng)，增加了胸廓出口綜合征的發(fā)病可能。1.頸肋  第7頸椎肋骨殘存或橫突過長(zhǎng)，可改變出口的結(jié)構(gòu)，易使臂叢跨越頸肋時(shí)受到壓迫。有頸肋者不一定出現(xiàn)癥狀，只有出現(xiàn)癥狀者方需治療。2.斜角肌三角間隙變窄  鎖骨下靜脈在前斜角肌的前方，臂叢和鎖骨下動(dòng)脈在前斜角肌的后方，在此區(qū)域內(nèi)的動(dòng)、靜脈和神經(jīng)可單獨(dú)或同時(shí)受壓而產(chǎn)生癥狀。前斜角肌痙攣、攣縮或纖維化、肌肉異常發(fā)育或過度肥大，或者

18、止點(diǎn)外移，以及增厚的中斜角肌筋膜和韌帶，都可使間隙狹窄，神經(jīng)、血管受到卡壓。3.肋鎖通道結(jié)構(gòu)變異  第1肋骨或鎖骨的畸形、外生骨疣，以及外傷骨折、肱骨頭脫位等，均可使肋鎖間隙變小，產(chǎn)生臂叢神經(jīng)和血管壓迫癥狀。當(dāng)肩部上抬時(shí)鎖骨上升，裂隙加大；肩部下垂時(shí)則鎖骨下降而致肋鎖接近，通道變狹窄。4.肩部外展時(shí)肋喙韌帶或胸小肌腱后的神經(jīng)，血管受卡壓。另外，肩部向后下垂，頸部伸展，面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)以及深吸氣都可使肋鎖間隙狹窄，對(duì)神經(jīng)、血管產(chǎn)生壓迫。三、試述髖關(guān)節(jié)手術(shù)的三種入路及各入路局部結(jié)構(gòu)、層次。1.前外側(cè)途徑病人仰臥位，手術(shù)側(cè)的髖關(guān)節(jié)墊高15°-20°。切口開始于髂嵴的前1/3

19、，沿髂嵴向前至髂前上棘，然后向大腿前外側(cè)延伸10-12cm。切開皮膚、皮下組織，將臀中肌及闊筋膜張肌從髂嵴附著點(diǎn)處切斷，用寬骨刀插入骨膜下，剝離自髂骨外板，用干紗布填入髂骨外板及翻開的骨膜、肌肉間，以起到止血的作用。在切口內(nèi)可見到股外側(cè)皮神經(jīng)于髂前上棘內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入縫匠肌起點(diǎn)下方，在髂前上棘之下2.5cm處穿出縫匠肌表面向遠(yuǎn)側(cè)行走，將其游離并向內(nèi)側(cè)牽開。自髂骨內(nèi)側(cè)面切斷髂肌起點(diǎn)，髂前上棘處切斷縫匠肌起點(diǎn)，進(jìn)行骨膜下剝離，填入干紗布止血，將其翻向內(nèi)側(cè)。注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，若不慎切斷該神經(jīng)，日后大腿外側(cè)有片狀皮膚麻木。將闊筋膜張肌向前外側(cè)牽開，顯露股直肌在髂前下棘處的起點(diǎn)。將其切斷并向遠(yuǎn)側(cè)翻轉(zhuǎn)牽開，

20、距起點(diǎn)下約5cm處可見到旋股外側(cè)動(dòng)靜脈橫行越過切口，將其夾住、切斷、結(jié)扎。顯露關(guān)節(jié)囊的前、內(nèi)、外側(cè)。將關(guān)節(jié)囊做T型切開，即可顯露股骨頭及髖臼上緣。如將其下肢內(nèi)收、外旋、伸直切斷圓韌帶，即能使股骨頭脫位，暴露整個(gè)髖關(guān)節(jié)。2.后外側(cè)途徑病人側(cè)臥位，患者在上，在髂后上棘至大粗隆連線的外中1/3交界點(diǎn)與大粗隆間切開皮膚，然后向股骨外側(cè)縱軸延伸10cm。切口上端順臀大肌纖維分開，在切口下端，沿髂脛束的纖維方向，從上向下切開髂脛束直達(dá)大粗隆下方。鈍性剝離大粗隆上的滑膜組織，牽開臀大肌及髂脛束，先使膝關(guān)節(jié)屈曲，然后將大腿內(nèi)旋，顯露外旋肌群，此時(shí)坐骨神經(jīng)位于臀肌纖維之下。后拉鉤不宜用力牽拉過大，以防損傷坐骨神

21、經(jīng)。在臀中小肌止點(diǎn)下方及小粗隆上方插入板狀拉鉤分別向上牽開臀中肌，向下牽開股方肌，可使顯露范圍更大。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，使外旋肌群的梨狀肌、孖上肌、閉孔內(nèi)肌及孖下肌顯露更清楚。將長(zhǎng)彎血管鉗分段插入外旋肌群，緊靠其附著于大小粗隆間窩之處進(jìn)行貫穿結(jié)扎切斷，用骨刀將其與關(guān)節(jié)囊鈍性分開，顯露髖關(guān)節(jié)的上、后、下關(guān)節(jié)囊及髖臼的后上緣。T形切開關(guān)節(jié)囊，即可見到股骨頭、頸及髖臼緣。按手術(shù)要求，可將髖、膝屈曲，內(nèi)收、內(nèi)旋，用彎剪插入股骨頭與髖臼之間剪斷圓韌帶，股骨頭即可從髖臼向后脫出。此切口，根據(jù)作者經(jīng)驗(yàn)，為人工股骨頭置換、人工全髖關(guān)節(jié)置換及髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)的最佳選擇途徑。如病人并發(fā)髂腰肌攣縮，可在切口內(nèi)切斷該肌的止點(diǎn)。

22、如內(nèi)收肌、股部前側(cè)肌有攣縮，則應(yīng)另選相應(yīng)切口切斷該肌起點(diǎn)。3.外側(cè)途徑病人側(cè)臥位，患者在上，在髂前上棘之外后側(cè)2.5cm處開始，垂直向下沿臀中肌的前緣，經(jīng)大粗隆頂點(diǎn)延伸到股骨干之外側(cè)約7cm，切開皮膚。順切口長(zhǎng)度切開闊筋膜張肌，認(rèn)清闊筋膜張肌與臀中肌之交界處，將其間隙切開，臀中肌向后側(cè)牽開，闊筋膜張肌向前側(cè)牽開，可見到闊筋膜反折部并進(jìn)行切斷，此處有幾條小動(dòng)脈，注意結(jié)扎防止出血。鈍性剝離顯露關(guān)節(jié)囊。切口下半部可見到股外側(cè)肌，將其由股骨粗隆下做骨膜下剝離，并向遠(yuǎn)側(cè)翻開，注意勿切斷臀大肌的肌腱在股骨上的止點(diǎn)，大粗隆基底及股骨干外側(cè)面上端即可顯露。用骨刀把大粗隆從基底部鑿下來，連同附著于其上的臀中肌一

23、并向上翻開。也可將臀中肌的肌止點(diǎn)從大粗隆處切斷翻向上方，顯露髖關(guān)節(jié)囊的側(cè)面和髖臼外側(cè)緣。將股直肌向前牽開，顯露前關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊，即可顯露髖關(guān)節(jié)、股骨頭和頸。此切口出血較少，但分開臀中肌與臀大肌之間隙時(shí)，不應(yīng)過分向近端伸展，否則支配臀中肌及闊筋膜張肌的神經(jīng)有被切斷的危險(xiǎn)。在縫合創(chuàng)口時(shí)，鑿下的大粗隆必須準(zhǔn)確復(fù)位，用鋼絲固定，也可將鑿下的骨片，根據(jù)需要下移，用螺絲釘固定于股骨干上端相應(yīng)部位。四、試述手部神經(jīng)解剖及神經(jīng)傷修復(fù)原則。應(yīng)用解剖我們的手雖然小，但有靈敏的感覺和靈活的運(yùn)動(dòng)功能，因?yàn)樗胸S富的神經(jīng)支配細(xì)小靈活的手內(nèi)肌群，其包括：外側(cè)群：拇短展肌、拇短屈肌、拇收肌、拇對(duì)掌肌中間群：蚓狀肌、骨間

24、掌側(cè)肌肉、骨間背側(cè)肌內(nèi)側(cè)群：小指展肌、小指短屈肌、小指對(duì)掌肌支配神經(jīng)是正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，橈神經(jīng)淺支。（手的神經(jīng)：正中N：位于掌淺弓深面，先發(fā)一返支，支配除拇收肌以外的魚際諸肌，損傷時(shí)喪失拇指的對(duì)掌功能。3支指掌側(cè)總神經(jīng)，與同名A伴行，平掌骨小頭處，各分為2支指掌側(cè)固有N，分布于橈側(cè)3個(gè)半指掌側(cè)及其中、遠(yuǎn)節(jié)背側(cè)的皮膚；并發(fā)出分支支配第1、2蚓狀肌。尺N淺支：伴行于尺血管的尺側(cè)，分2支，1支為小指尺側(cè)固有N，另1支為指掌側(cè)總N，后者再分為2支指掌側(cè)固有N，3支分布于尺側(cè)1個(gè)半指掌側(cè)的皮膚。尺N深支：平豌豆骨遠(yuǎn)側(cè)起自尺N，經(jīng)鉤骨鉤尺側(cè)彎向下，伴行于掌深弓的近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)，發(fā)出分支支配小魚際諸肌、第3、4蚓狀肌、拇收肌及7塊骨間肌。）臨床上常