急性腹痛--急診醫(yī)生的痛

1、承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院急性腹痛急性腹痛-急診醫(yī)生的痛急診醫(yī)生的痛 承德市中心醫(yī)院承德市中心醫(yī)院 程瑞年程瑞年承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院一、概況一、概況二、診斷線索及思路二、診斷線索及思路三、特殊現(xiàn)象三、特殊現(xiàn)象 全面認識分析全面認識分析四、問診結(jié)合視觸叩聽綜合分析、四、問診結(jié)合視觸叩聽綜合分析、反復(fù)動態(tài)觀察才可能得到正確結(jié)果反復(fù)動態(tài)觀察才可能得到正確結(jié)果五、如何看待輔助檢查結(jié)果五、如何看待輔助檢查結(jié)果六、急性腹痛八項注意六、急性腹痛八項注意 目目 錄錄承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院一、概況一、概況 1. 常見、多發(fā)；常見、多發(fā)； 2. 涉及所有科室、所有病人；涉及

2、所有科室、所有病人； 3. 有巨大的潛在風(fēng)險和危險；有巨大的潛在風(fēng)險和危險； 4. 難以明確（特別是在急診科短時間內(nèi)），難以明確（特別是在急診科短時間內(nèi)），有有1/3以上是糊涂廟、糊涂神、糊涂香客；以上是糊涂廟、糊涂神、糊涂香客； 5. 科室之間相互推拖，病人家屬不滿意，科室之間相互推拖，病人家屬不滿意，急診醫(yī)生干著急。急診醫(yī)生干著急。承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院二、診斷線索及思路二、診斷線索及思路 1. 年齡：年齡： 3歲以上，腸套疊比較少見；歲以上，腸套疊比較少見； 16歲以上睪丸扭轉(zhuǎn)比較少見；歲以上睪丸扭轉(zhuǎn)比較少見； 20歲以下急性胰腺炎、潰瘍病穿孔比較少見；歲以下急性胰腺炎、潰

3、瘍病穿孔比較少見； 50歲以下大腸癌造成的腸梗阻比較少見；歲以下大腸癌造成的腸梗阻比較少見； 70歲以上肥胖老年人腸套疊比較少見。歲以上肥胖老年人腸套疊比較少見。承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院 2. 起病的急緩對診斷的價值：起病的急緩對診斷的價值：仔細、反復(fù)仔細、反復(fù)的詢問病史是關(guān)鍵。的詢問病史是關(guān)鍵。（1）驟然起?。菏菣C械、物理因素致病的）驟然起?。菏菣C械、物理因素致病的特征：特征： 最典型的是主動脈夾層，往往在突然用力最典型的是主動脈夾層，往往在突然用力后驟然發(fā)生，搏動性痛，難以忍受，伴血壓增后驟然發(fā)生，搏動性痛，難以忍受，伴血壓增高及多組癥狀（推小車農(nóng)民工）；高及多組癥狀（推小車農(nóng)

4、民工）； 輸尿管結(jié)石：間歇發(fā)作，緩解期幾乎無癥輸尿管結(jié)石：間歇發(fā)作，緩解期幾乎無癥狀，多有患側(cè)腎區(qū)叩痛，尿常規(guī)是線索。狀，多有患側(cè)腎區(qū)叩痛，尿常規(guī)是線索。二、診斷線索及思路二、診斷線索及思路承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院（2）急性起病：多為急性炎癥致?。┘毙云鸩。憾酁榧毙匝装Y致病 急性起病，進行性加重，數(shù)小時不緩解，急性起病，進行性加重，數(shù)小時不緩解，急性胰腺炎為代表，一般化學(xué)性炎癥需要有過急性胰腺炎為代表，一般化學(xué)性炎癥需要有過程；程； 急性起病，伴有陣發(fā)性加重，多為空腔臟急性起病，伴有陣發(fā)性加重，多為空腔臟器炎癥：器炎癥： a 有局部體征的：膽囊炎、闌尾炎、腸炎；有局部體征的：膽囊炎

5、、闌尾炎、腸炎； b 無局部體征的：腸痙攣；無局部體征的：腸痙攣； c 廣泛腹部體征的：彌漫性腹膜炎、胃腸穿孔。廣泛腹部體征的：彌漫性腹膜炎、胃腸穿孔。二、診斷線索及思路二、診斷線索及思路承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院 急性起病，突然加重，多見于空腔臟器穿急性起病，突然加重，多見于空腔臟器穿孔或破裂，如潰瘍病穿孔、宮外孕破裂，先有孔或破裂，如潰瘍病穿孔、宮外孕破裂，先有局部炎癥或張力增高，然后突然穿孔、破裂；局部炎癥或張力增高，然后突然穿孔、破裂； 急性腹痛持續(xù)不緩解：急性腹痛持續(xù)不緩解： a 腹型紫癜及過敏性小腸炎（男性，腹型紫癜及過敏性小腸炎（男性，38歲，在押犯歲，在押犯人，腹痛人

6、，腹痛3天伴發(fā)熱、血便，天伴發(fā)熱、血便，CT示：全腸水腫）；示：全腸水腫）； b 急性缺血性腸病：癥狀、體征早期分離，早期有急性缺血性腸?。喊Y狀、體征早期分離，早期有惡心、嘔吐、腹瀉等排空癥狀，晚期惡心、嘔吐、腹瀉等排空癥狀，晚期“三血征三血征”； 慢性腹痛急性加重：空腔臟器腫瘤穿孔。慢性腹痛急性加重：空腔臟器腫瘤穿孔。二、診斷線索及思路二、診斷線索及思路承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院 3. 伴隨癥狀十分有診斷意義：伴隨癥狀十分有診斷意義：（1）先有發(fā)熱或同時有發(fā)熱：病毒感染引起）先有發(fā)熱或同時有發(fā)熱：病毒感染引起的胃腸癥狀，伴口腔潰瘍、口周皰疹、結(jié)膜及的胃腸癥狀，伴口腔潰瘍、口周皰疹、

7、結(jié)膜及咽部充血的腹痛；咽部充血的腹痛；（2）伴皮疹的腹痛：紫癜，要仔細找；）伴皮疹的腹痛：紫癜，要仔細找；（3）糖尿病伴周身乏力酸痛、肌痛、呼吸深）糖尿病伴周身乏力酸痛、肌痛、呼吸深大、惡心嘔吐、全腹壓痛：酮癥、乳酸中毒；大、惡心嘔吐、全腹壓痛：酮癥、乳酸中毒；女性，女性，60歲，全腹痛，惡心嘔吐，意識逐漸不清，歲，全腹痛，惡心嘔吐，意識逐漸不清，休克，經(jīng)測血氣發(fā)現(xiàn)酸中毒，糾正酸中毒后全腹痛休克，經(jīng)測血氣發(fā)現(xiàn)酸中毒，糾正酸中毒后全腹痛癥狀消失。癥狀消失。二、診斷線索及思路二、診斷線索及思路承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院（4）伴房顫的腹痛：急性缺血性腸病三聯(lián)征）伴房顫的腹痛：急性缺血性腸病

8、三聯(lián)征 房顫：注意隱性房顫和間斷房顫；房顫：注意隱性房顫和間斷房顫； 嚴重的突發(fā)全腹痛，癥狀體征分離，特別在腹嚴重的突發(fā)全腹痛，癥狀體征分離，特別在腹痛早期，一旦出現(xiàn)體征，病情急轉(zhuǎn)直下，發(fā)生腸壞痛早期，一旦出現(xiàn)體征，病情急轉(zhuǎn)直下，發(fā)生腸壞死、膿毒血癥；死、膿毒血癥； 早期可有惡心、嘔吐、腹瀉等排空征，后期早期可有惡心、嘔吐、腹瀉等排空征，后期“三血征三血征”。二、診斷線索及思路二、診斷線索及思路承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院（5）急性腹痛伴寒戰(zhàn)高熱：）急性腹痛伴寒戰(zhàn)高熱： 膽囊炎、膽管炎，五聯(lián)征；膽囊炎、膽管炎，五聯(lián)征； 左、右上腹痛，寒戰(zhàn)高熱發(fā)?。悍窝?；左、右上腹痛，寒戰(zhàn)高熱發(fā)?。悍窝?/p>

9、；男性，男性，35歲，出租車司機，夜間歲，出租車司機，夜間3點突然發(fā)病，右上腹痛，點突然發(fā)病，右上腹痛，超聲示：膽囊壁稍厚，內(nèi)壁欠光滑。右上腹壓痛、叩擊痛，超聲示：膽囊壁稍厚，內(nèi)壁欠光滑。右上腹壓痛、叩擊痛，WBC 15109/L，胸片正常，入院后，胸片正常，入院后8小時出現(xiàn)咳血，小時出現(xiàn)咳血，15小時查胸腹小時查胸腹CT示：大葉性肺炎示：大葉性肺炎。 腎盂腎炎積膿梗阻：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱；腎盂腎炎積膿梗阻：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱；男性，男性，70歲，多囊腎伴結(jié)石史，寒戰(zhàn)高熱腹痛來診，經(jīng)叩歲，多囊腎伴結(jié)石史，寒戰(zhàn)高熱腹痛來診，經(jīng)叩診，翻身，排出膿尿后，癥狀全消失。診，翻身，排出膿尿后，癥狀全消失。 伴

10、寒戰(zhàn)高熱，休克，多器官功能異常，血小板下伴寒戰(zhàn)高熱，休克，多器官功能異常，血小板下降，腎功能不全，膿毒敗血癥；降，腎功能不全，膿毒敗血癥；男性，男性，38歲，糖尿病住院，吃涮羊肉后腹痛、腹瀉、寒戰(zhàn)歲，糖尿病住院，吃涮羊肉后腹痛、腹瀉、寒戰(zhàn)高熱，血培養(yǎng)示：金黃色葡萄球菌。高熱，血培養(yǎng)示：金黃色葡萄球菌。二、診斷線索及思路二、診斷線索及思路承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院（6）伴轉(zhuǎn)移性腹痛：）伴轉(zhuǎn)移性腹痛： 主動脈夾層：上下轉(zhuǎn)移；主動脈夾層：上下轉(zhuǎn)移； 右上腹轉(zhuǎn)移；右上腹轉(zhuǎn)移； 轉(zhuǎn)移性右下腹痛：結(jié)合體征，最重要問診有技轉(zhuǎn)移性右下腹痛：結(jié)合體征，最重要問診有技巧。巧。二、診斷線索及思路二、診斷線

11、索及思路承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院 4.嘔吐與急腹癥的關(guān)系：嘔吐與急腹癥的關(guān)系：（1）嘔吐后腹痛減輕：見于胃腸梗阻；）嘔吐后腹痛減輕：見于胃腸梗阻；（2）潰瘍穿孔最初嘔吐劇烈，由于刺激腹腔）潰瘍穿孔最初嘔吐劇烈，由于刺激腹腔神經(jīng)，隨著滲出增加，稀釋了胃酸和腸內(nèi)容物，神經(jīng)，隨著滲出增加，稀釋了胃酸和腸內(nèi)容物，故嘔吐很少持續(xù)；故嘔吐很少持續(xù)；（3）急性胰腺炎：早期滲出化學(xué)性刺激，后）急性胰腺炎：早期滲出化學(xué)性刺激，后期麻痹性梗阻嘔吐，持續(xù)時間長，吐后不緩解；期麻痹性梗阻嘔吐，持續(xù)時間長，吐后不緩解；（4）高位梗阻：嘔吐有膽汁，量大；）高位梗阻：嘔吐有膽汁，量大； 低位梗阻：嘔吐輕，有糞臭

12、味；低位梗阻：嘔吐輕，有糞臭味； 大腸梗阻：可無嘔吐。大腸梗阻：可無嘔吐。 二、診斷線索及思路二、診斷線索及思路承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院三、特殊現(xiàn)象三、特殊現(xiàn)象 全面認識分析全面認識分析 1.腹膜刺激征的延伸：腹膜刺激征的延伸：（1）深呼吸或咳嗽時腹痛加重是腹膜刺激征）深呼吸或咳嗽時腹痛加重是腹膜刺激征之一，見于腹腔膿腫，彌漫性腹膜炎；之一，見于腹腔膿腫，彌漫性腹膜炎；（2）局部的輕叩診誘發(fā)固定而明顯的叩痛，）局部的輕叩診誘發(fā)固定而明顯的叩痛，相當于反跳痛的意義。相當于反跳痛的意義。 2.轉(zhuǎn)移性右下腹痛并非急性闌尾炎專利：轉(zhuǎn)移性右下腹痛并非急性闌尾炎專利：胃、十二指腸、膽囊、腸等穿

13、孔，右輸尿胃、十二指腸、膽囊、腸等穿孔，右輸尿管結(jié)石位移；管結(jié)石位移；承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院 3.真假墨菲氏征陽性；真假墨菲氏征陽性；女性，女性，56歲，發(fā)熱伴右上腹痛歲，發(fā)熱伴右上腹痛3天，天，“墨菲氏墨菲氏征陽性征陽性”，既往膽結(jié)石病史，既往膽結(jié)石病史20年，仔細查體：年，仔細查體：肋軟骨炎肋軟骨炎+上感；上感； 4.移動性濁音：普通人偏胖，移動性濁音移動性濁音：普通人偏胖，移動性濁音不可靠，多為腸腔積液而非腹腔積液；不可靠，多為腸腔積液而非腹腔積液； 5.肝濁音界消失應(yīng)在右腋中線扣出；肝濁音界消失應(yīng)在右腋中線扣出； 6.腹痛、高熱、黃疸三聯(lián)征并非膽囊炎獨腹痛、高熱、黃疸三聯(lián)

14、征并非膽囊炎獨有（協(xié)和醫(yī)院曾憲九教授，據(jù)呼吸急促診有（協(xié)和醫(yī)院曾憲九教授，據(jù)呼吸急促診為肺炎）。為肺炎）。三、特殊現(xiàn)象三、特殊現(xiàn)象 全面認識分析全面認識分析承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院四、問診結(jié)合視觸叩聽綜合分析、四、問診結(jié)合視觸叩聽綜合分析、反復(fù)動態(tài)觀察才可能得到正確結(jié)果反復(fù)動態(tài)觀察才可能得到正確結(jié)果 1.患者女性，患者女性，74歲，腹痛歲，腹痛3天，發(fā)熱天，發(fā)熱2天，天，心率加快、呼吸急促心率加快、呼吸急促1天來診，腹部體征不天來診，腹部體征不明顯，有排氣，無肌緊張、反跳痛，有輕明顯，有排氣，無肌緊張、反跳痛，有輕壓痛但無固定點，綜合分析：腹膜炎，開壓痛但無固定點，綜合分析：腹膜炎

15、，開腹示：腸穿孔。腹示：腸穿孔。 2.帶狀皰疹致腹痛誤診為胰腺炎。帶狀皰疹致腹痛誤診為胰腺炎。承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院五、如何看待輔助檢查結(jié)果五、如何看待輔助檢查結(jié)果1.CT、超聲示腹水陰性并非無滲液；、超聲示腹水陰性并非無滲液；2.有腹膜炎體征，只要無禁忌癥，就應(yīng)反復(fù)有腹膜炎體征，只要無禁忌癥，就應(yīng)反復(fù)多次穿刺抽液；多次穿刺抽液；3.看膽囊，看膽囊，CT在很多情況下并不比超聲優(yōu)在很多情況下并不比超聲優(yōu)越，不要盲目迷信；越，不要盲目迷信；4.超聲報膽囊炎不都是準確的，例外很多；超聲報膽囊炎不都是準確的，例外很多；承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院5.上腹痛別忘了行心包超聲檢查和心

16、臟聽診；上腹痛別忘了行心包超聲檢查和心臟聽診；女性，女性，58歲，高血壓病史，上腹痛，劍下為重，急性歲，高血壓病史，上腹痛，劍下為重，急性起病，難以忍受，予嗎啡鎮(zhèn)痛才略緩解，心臟彩超示：起病，難以忍受，予嗎啡鎮(zhèn)痛才略緩解，心臟彩超示：心包少量積液，后診為心包炎，心包少量積液，后診為心包炎，6小時后出現(xiàn)發(fā)熱、酶小時后出現(xiàn)發(fā)熱、酶高。高。6.所有腹痛病人都要描記心電圖，診斷不明的要所有腹痛病人都要描記心電圖，診斷不明的要在在24h內(nèi)復(fù)查心電圖；內(nèi)復(fù)查心電圖；7.對診斷不清的腹痛，查全腹對診斷不清的腹痛，查全腹CT有時很必要（本有時很必要（本院護士）。院護士）。五、如何看待輔助檢查結(jié)果五、如何看待輔

17、助檢查結(jié)果承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院六、急性腹痛八項注意六、急性腹痛八項注意1.急性冠脈綜合癥要時時警惕；急性冠脈綜合癥要時時警惕；2.主動脈夾層易誤診；主動脈夾層易誤診；3.急性缺血性腸病最難診斷；急性缺血性腸病最難診斷；4.婦科急腹癥易出事；婦科急腹癥易出事；承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院5.急性感染性腸炎少見多怪，病人花了很多急性感染性腸炎少見多怪，病人花了很多錢，沒弄清是什么病，最后自己好了，交錢，沒弄清是什么病，最后自己好了，交待病情是藝術(shù)；待病情是藝術(shù)；6.來診來診4小時以上經(jīng)周密查體、反復(fù)問病史、小時以上經(jīng)周密查體、反復(fù)問病史、全面檢查后仍診斷不清，處理流程：重點

18、全面檢查后仍診斷不清，處理流程：重點看護病人，組織科內(nèi)會診、組織多科共同看護病人，組織科內(nèi)會診、組織多科共同會診；會診；六、急性腹痛八項注意六、急性腹痛八項注意承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院承德市中心醫(yī)院7.反復(fù)交代病情反復(fù)交代病情患者男，患者男，54歲，既往心肌梗死病史，此次因突發(fā)胸痛歲，既往心肌梗死病史，此次因突發(fā)胸痛胸悶，伴大汗、意識模糊胸悶，伴大汗、意識模糊10分鐘，呼分鐘，呼120往診接回。往診接回。往診醫(yī)生初步診斷：主動脈夾層可能性大，往診醫(yī)生初步診斷：主動脈夾層可能性大，在現(xiàn)場就向家屬交在現(xiàn)場就向家屬交代病情，告知病危，轉(zhuǎn)運途中隨時可能呼吸心跳驟停；代病情，告知病危，轉(zhuǎn)運途中隨時可能呼吸心跳驟停；收入收入EICU后高君武主任查看病人后，診斷：主動脈夾層，并后高君武主任查看病人后，診斷：主動脈夾層，并先后向家屬交待病情先后向家屬交待病情4次次（當日當日19:30，當日當日22:50，次次日日0:40，次日次日8:30）,反復(fù)告知病危，隨時可能死亡；反復(fù)告知病危，隨時可能死亡；次日家屬經(jīng)反復(fù)協(xié)商，最終同意行次日家屬經(jīng)反復(fù)協(xié)商，最終同意行CTA檢查并自愿承擔(dān)風(fēng)險，檢查并自愿承擔(dān)風(fēng)險，CTA檢查剛結(jié)束患者呼吸心跳驟停于檢查剛結(jié)束患者呼吸心跳驟停于CT檢查床上，立即予以檢查床上，立即予以高級心肺復(fù)蘇，并由高級心肺復(fù)蘇，并由張國良主任再次向家屬交待病情，告知病張國