化工公司_八大特殊作業(yè)票證票樣資料

1、動火安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號動火作業(yè)級別動火方式動火時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止動火作業(yè)負(fù)責(zé)人動火人動火分析時間 年 月 日 時 年 月 日 時年 月 日 時分析點名稱分析數(shù)據(jù)分析人涉與的其他特殊作業(yè)危害辨識序號安全措施確認(rèn)人1動火設(shè)備部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件2斷開與動火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（ ）塊3動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離4罐區(qū)動火點同一圍堰和防火間距的油罐不同時進(jìn)行脫水作業(yè)5高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施6動火點周圍易燃物已清除7電焊回路線已接在焊件上，把線未

2、穿過下水井或其他設(shè)備搭接8乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m9現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（ ）根，滅火器（ ）臺，鐵鍬（ ）把，石棉布（ ）塊10其他安全措施： 編制人：生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人監(jiān)火人動火初審人實施安全教育人申請單位意見 簽字： 年 月 日 時 分安全管理部門意見 簽字： 年 月 日 時 分動火審批人意見 簽字： 年 月 日 時 分動火前，崗位當(dāng)班班長驗票 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收 簽字： 年 月 日 時 分受限空間安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號受限空間所屬單位受限空間名稱作業(yè)容受限空間原有介質(zhì)名稱作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止作業(yè)單位負(fù)

3、責(zé)人監(jiān)護(hù)人作業(yè)人涉與的其他特殊作業(yè)危害辨識分析分析項目有毒有害介質(zhì)可燃?xì)庋鹾繒r間部位分析人分析標(biāo)準(zhǔn)分析數(shù)據(jù)序號安全措施確認(rèn)人1對進(jìn)入受限空間危險性進(jìn)行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實抽堵盲板責(zé)任人3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，不能用通氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧5相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)6檢查受限空間部已具備作業(yè)條件，清罐時（無需用/已采用）防爆工具7檢查受限空間進(jìn)出口通道，無阻礙人員進(jìn)出的障礙物8分析盛裝過可燃

4、有毒液體、氣體的受限空間的可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間存在的其他危險因素，如部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防裝備（ ）11其他安全措施： 編制人：實施安全教育人申請單位意見 簽字： 年 月 日 時 分審批單位意見 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收 簽字： 年 月 日 時 分高處安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止作業(yè)地點作業(yè)容作業(yè)高度作業(yè)類別作業(yè)單位監(jiān)護(hù)人作業(yè)人涉與的其他特殊作業(yè)危害辨識序號安全措施確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴合格的安全帽4作業(yè)

5、人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用5作業(yè)人員攜帶有工具袋與安全繩6作業(yè)人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩，B.空氣呼吸器7現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定8垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施9梯子、繩子符合安全規(guī)定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求11作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固12采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈1330m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具14其他安全措施： 編制人：實施安全教育人生產(chǎn)單位作業(yè)負(fù)責(zé)人意見 簽字： 年 月 日 時 分作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見 簽字： 年 月 日 時 分審核部門意見 簽字： 年 月 日 時

6、分審批部門意見 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收 簽字： 年 月 日 時 分吊裝安全作業(yè)證吊裝地點吊裝工具名稱作業(yè)證編號吊裝人員與特殊工種作業(yè)證號監(jiān)護(hù)人吊裝指揮與特殊工種作業(yè)證號起吊重物質(zhì)量（t）作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止吊裝容危害辨識序號安全措施確認(rèn)人1吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖不足40t，但形狀復(fù)雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)作業(yè)主管部門和安全管理部門審查，報主管（副總經(jīng)理/總工程師批準(zhǔn)）2指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個體防護(hù)用品4已與分廠（

7、車間）負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號5已在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場6夜間作業(yè)采用足夠的照明7室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/六級以上大風(fēng)），已停止作業(yè)8檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、纜風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，保證安全可靠9明確分工、堅守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號，統(tǒng)一指揮10將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點，需經(jīng)工程處審查核算并批準(zhǔn)11吊裝繩索、纜風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離12人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員批準(zhǔn)13利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點，不準(zhǔn)吊裝14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝15超負(fù)荷

8、或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝16斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝17棱角重物沒有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝18安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝19用定型起重吊裝機(jī)械（履帶吊車/輪胎吊車/矯式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，遵守該定型機(jī)械的操作規(guī)程20作業(yè)過程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊21作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員22作業(yè)完成后現(xiàn)場雜物已清理23吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件24地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實25起吊物的質(zhì)量（ ）t，經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重圍26在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施27作業(yè)

9、現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置28作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂圍，無架空線路29人員出入口和撤離安全措施已落實：A.指示牌；B.指示燈30在爆炸危險生產(chǎn)區(qū)域作業(yè)，機(jī)動車排氣管已裝火星熄滅器31現(xiàn)場夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈32作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具33其他安全措施： 編制人：實施安全教育人生產(chǎn)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：生產(chǎn)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：作業(yè)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：審批部門意見簽字： 年 月 日 時 分臨時用電安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止作業(yè)地

10、點電源接入點工作電壓用電設(shè)備與功率作業(yè)人電工證號危害辨識序號安全措施確認(rèn)人1安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級要求3臨時用電的單項和混用線路采用五線制4臨時用電線路在裝置不低于2.5m，道路不低于5m5臨時用電線路架空進(jìn)線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設(shè)6暗管埋設(shè)與地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和“安全標(biāo)志”，電纜埋深大于0.7m7現(xiàn)場臨時用配電盤、箱有防雨措施8臨時用電設(shè)施有漏電保護(hù)器，移動工具、手持工具“一機(jī)一閘一保護(hù)”9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求10其他安全措施： 編制人：實施安全教育人作業(yè)單位意見 簽字： 年 月 日 時 分

11、配送電單位意見 簽字： 年 月 日 時 分審批部門意見 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收 簽字： 年 月 日 時 分盲板抽堵安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號設(shè)備管道名稱介質(zhì)溫度壓力盲板實施時間作業(yè)人監(jiān)護(hù)人材質(zhì)規(guī)格編號堵抽堵抽堵抽生產(chǎn)單位作業(yè)指揮作業(yè)單位負(fù)責(zé)人涉與的其他特殊作業(yè)盲板位置圖與編號： 編制人： 年 月 日序號安全措施確認(rèn)人1在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，盡可能降低系統(tǒng)壓力，作業(yè)點應(yīng)為常壓2在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，作業(yè)人員穿戴適合的防護(hù)用具3易燃易爆場所，作業(yè)人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業(yè)時使用防爆燈具和防爆工具4易燃易爆場所，距作業(yè)地點30m無其他動火作業(yè)5在強(qiáng)腐蝕性

12、介質(zhì)的管道、設(shè)備上作業(yè)時，作業(yè)人員已采取防止酸堿灼傷的措施6介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員已采取防燙措施7同一管道上不同時進(jìn)行兩處以上的盲板抽堵作業(yè)8其他安全措施： 編制人：實施安全教育人生產(chǎn)車間（分廠）意見 簽字： 年 月 日作業(yè)單位意見 簽字： 年 月 日審批單位意見 簽字： 年 月 日 盲板抽堵作業(yè)單位確認(rèn)情況 簽字： 年 月 日生產(chǎn)車間（分廠）確認(rèn)情況 簽字： 年 月 日動土安全作業(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號監(jiān)護(hù)人作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止作業(yè)地點作業(yè)單位涉與的其他特殊作業(yè)作業(yè)圍、容、方式（包括深度、面積、并附件圖）： 簽字： 年 月 日 時

13、 分危害辨識序號安全措施確認(rèn)人1作業(yè)人員作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育2作業(yè)地點處于易燃易爆場所，需要動火時已辦理了動火證3地下電力電纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實4地下通訊電（光）纜，局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)保護(hù)措施已落實6已按作業(yè)方案圖規(guī)劃線和立樁7動土地點有電線、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)；作業(yè)時輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機(jī)械工具8作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置9已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐10人員出入口和撤離安全措施已落實：A.梯子；B.修坡道11道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督部門、應(yīng)急中心12備有可燃?xì)怏w

14、檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀13現(xiàn)場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈14作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具15動土圍無障礙物，并已在總圖上做標(biāo)記16其他安全措施： 編制人：實施安全教育人申請單位意見 簽字： 年 月 日 時 分作業(yè)單位意見 簽字： 年 月 日 時 分有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會簽意見 簽字： 年 月 日 時 分審批部門意見 簽字： 年 月 日 時 分完工驗收 簽字： 年 月 日 時 分?jǐn)嗦钒踩鳂I(yè)證申請單位申請人作業(yè)證編號作業(yè)單位涉與相關(guān)單位（部門）斷路原因斷路時間自 年 月 日 時 分始至 年 月 日 時 分止斷路地段示意圖與相關(guān)說明： 簽字： 年 月 日 時 分危害辨識序號安全措施確認(rèn)人1作業(yè)前，制定交通組織方案（