肝轉(zhuǎn)移瘤的影像診斷和鑒別診斷

1、肝轉(zhuǎn)移瘤的影像診斷和鑒別診斷肝轉(zhuǎn)移瘤 （Metastatic hepatic carcinoma） 肝轉(zhuǎn)移瘤又稱繼發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌。 肝臟是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移最易受累的器官之一。死于癌腫的患者25%50%有肝轉(zhuǎn)移。 最常見的原發(fā)灶為結(jié)腸、胃、胰腺、乳腺和肺癌。其次如食管癌、膽囊癌、肝外膽管癌、惡性黑色素瘤等。前列腺和卵巢轉(zhuǎn)移到肝的少見。 大多數(shù)的肝轉(zhuǎn)移是多發(fā)的，77%涉及兩葉，只有10%的病例是孤立的。轉(zhuǎn)移途徑 門靜脈轉(zhuǎn)移：門靜脈轉(zhuǎn)移：門脈引流臟器 如消化道及盆腔腫瘤 肝動脈轉(zhuǎn)移：肝動脈轉(zhuǎn)移：如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等 淋巴回流轉(zhuǎn)移：淋巴回流轉(zhuǎn)移：如膽囊癌 直接蔓延：直接蔓延：鄰近臟器，如胃癌、膽

2、囊癌臨床表現(xiàn) 早期一般無明顯癥狀早期一般無明顯癥狀 臨床兼有原發(fā)癌癥狀及肝臟癥狀臨床兼有原發(fā)癌癥狀及肝臟癥狀 癌胚抗原癌胚抗原CEACEA升高有一定意義。升高有一定意義。CEA：對大腸癌、乳腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測和預(yù)后估計是一個較好的腫瘤標志物，但其特異性不強，靈敏度不高，對腫瘤早期診斷作用不明顯。 晚期可以有黃疸、腹水及惡病質(zhì)。晚期可以有黃疸、腹水及惡病質(zhì)。 一般預(yù)后不佳一般預(yù)后不佳組織學(xué)特征 與原發(fā)腫瘤相似：與原發(fā)腫瘤相似：右半結(jié)腸癌易轉(zhuǎn)移到肝右葉，囊性胰腺癌轉(zhuǎn)移到肝臟仍呈囊性結(jié)構(gòu)，惡性畸胎瘤轉(zhuǎn)移到肝臟可出現(xiàn)脂肪密度，絨癌易出血，結(jié)腸粘液腺癌易鈣化等，這些征象對追溯組織來源提

3、供線索。 可發(fā)生出血、壞死、囊變、鈣化等可發(fā)生出血、壞死、囊變、鈣化等臨床與預(yù)后 傳統(tǒng)的觀念認為，當癌腫已有遠處擴散，應(yīng)視為全身性疾病，局部手術(shù)切除無效，如胃癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、腎癌、前列腺癌、宮頸癌和卵巢癌轉(zhuǎn)移到肝臟。 小腸類癌和胃、胰腺的神經(jīng)內(nèi)分泌癌肝轉(zhuǎn)移，容易切除，可長時間緩解癥狀與存活。 肝轉(zhuǎn)移性類癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，經(jīng)過嚴格選擇，可行肝移植術(shù)。轉(zhuǎn)移性類癌肝移植也能取得良好療效（5年生存率為69%）。常用檢查方法的選擇 X線 平片一般難以發(fā)現(xiàn) CT掃描 主要檢查方法 平掃可診斷典型病例 增強 MRI 可作為CT掃描的補充 DSA B超(USG)乏血供轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移瘤 最常見，最常見，

4、好發(fā)于胃腸道、肺、乳腺和頭/頸部腫瘤 強化特點：強化特點：門靜脈晚期正常肝實質(zhì)強化，少血供轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為低密度病變，有時有邊緣強化。邊緣強化的發(fā)生意味著腫瘤邊緣有活力，表示腫瘤是活動的或中心的壞死。 鑒別：鑒別：局灶性脂肪肝、膿腫、非典型乏血供肝癌和膽管癌等富血供轉(zhuǎn)移瘤 不常見，不常見，原發(fā)腫瘤多見于腎細胞癌、胰島細胞瘤、類癌、肉瘤、黑色素瘤和乳腺癌。在注射對比劑后約35秒的動脈晚期顯示最佳。乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤可以為富血供，但常規(guī)使用動脈期檢查沒有任何優(yōu)勢。 鑒別：鑒別：其他富血供腫瘤如血管瘤、FNH、腺瘤和肝癌等肝轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)的形成 肝臟轉(zhuǎn)移瘤由于代謝旺盛，血供相對不足，早期瘤灶就有壞死傾向，中心

5、密度降低。當病灶中心壞死出現(xiàn)邊界清楚的小圓性低密度影，而其直徑明顯小于瘤組織直徑時，類似瞳孔的形態(tài)為“瞳孔征”。隨著瘤灶的增大，壞死范圍擴大而包圍它的瘤組織較小時，呈圈餅樣表現(xiàn)，即“圈餅征”。轉(zhuǎn)移灶外圍肝細胞、肝血竇受壓或侵蝕出現(xiàn)低密度影，而中心壞死區(qū)范圍界于“瞳孔征”與“圈餅征”之間時稱“牛眼征”。 當腫瘤組織壞死僅存在一層較薄的壁樣組織時, 形似完全囊性變時，稱“囊樣壞死”征。有時瘤灶不均勻壞死，囊壁厚薄不均勻，局部突起，形如“壁結(jié)節(jié)征”。肝轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn) 轉(zhuǎn)移瘤侵蝕血管可合并出血，表現(xiàn)為瘤內(nèi)團塊狀或沿邊走行的高密度影，與囊液混合沉淀分層出現(xiàn)“液-液面征”，平面下為沉淀血液，呈略高密度影。

6、 腫瘤的壞死或出血致營養(yǎng)障礙可產(chǎn)生鈣化，鈣化形態(tài)不固定，呈斑片狀、斑點狀高密度影，偶爾可表現(xiàn)為整個病灶鈣化，而多發(fā)性細點狀鈣化為肝臟轉(zhuǎn)移瘤的特征性表現(xiàn)，最常見于結(jié)腸黏液性腺癌轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移灶在脂肪肝背景下可呈現(xiàn)為相對高密度或等密度影。肝轉(zhuǎn)移瘤常見CT平掃表現(xiàn) 肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度病灶；也可為巨塊型。 可以有囊變（囊內(nèi)水樣密度）、鈣化或出血（高密度）等 邊界不清或清楚肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤部分肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤部分出血出血肝轉(zhuǎn)移瘤的CT平掃肝轉(zhuǎn)移瘤CT增強表現(xiàn) 肝臟轉(zhuǎn)移瘤增強CT表現(xiàn)與血供關(guān)系密切。因原發(fā)灶組織類型或轉(zhuǎn)移途徑的不同，肝臟轉(zhuǎn)移瘤的血供存在差異，強化形式多樣。多數(shù)人認為以門脈供血為主。有作者認為肝臟

7、轉(zhuǎn)移瘤是以肝動脈供血為主，門靜脈次之。 從肝動脈早期到門脈期，肝臟轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)表現(xiàn)為不同程度的增強，同一病例中同一時期常出現(xiàn)多種強化征象，小病灶動脈期強化明顯，病灶越大，門脈期強化越顯著，說明了肝臟轉(zhuǎn)移灶的雙重血供特性。 轉(zhuǎn)移瘤惡性程度高，愈接近邊緣腫瘤細胞生長愈活躍，血供越豐富，所以邊緣性強化是肝轉(zhuǎn)移瘤的主要強化方式。 肝轉(zhuǎn)移瘤CT少見增強表現(xiàn) 小病灶中央?yún)^(qū)明顯點狀強化，小病灶中央?yún)^(qū)明顯點狀強化，多與肝動脈供血有關(guān) 整個病灶明顯均勻強化：整個病灶明顯均勻強化：可能為富血供腫瘤或病灶中心區(qū)尚未壞死有關(guān) 網(wǎng)格樣及車輻輪狀強化：網(wǎng)格樣及車輻輪狀強化：多病灶融合或腫瘤壞死液化不完全，殘存的腫瘤組織形成

8、分隔有關(guān)。增強延遲后掃描部分病灶完全充填，與病灶周圍出現(xiàn)新生血供，且血流緩慢有關(guān)。 靜脈早顯：靜脈早顯：動靜脈漏肝內(nèi)血液出現(xiàn)再分配的現(xiàn)象，多見于血供豐富的腫瘤。 肝轉(zhuǎn)移瘤增強CT肝轉(zhuǎn)移瘤增強CT肝轉(zhuǎn)移瘤增強CT肝轉(zhuǎn)移瘤增強CT肝轉(zhuǎn)移瘤MRI表現(xiàn) MRI表現(xiàn)：T1WI為稍低信號；T2WI為稍高信號。 “環(huán)靶征”：腫瘤中心T1WI為低信號；T2WI為高信號。 “亮環(huán)征”或“暈征”：T2WI瘤周呈高信號環(huán)（與腫瘤周邊水腫或豐富血供有關(guān)）。富血管轉(zhuǎn)移灶壞死囊變富血管轉(zhuǎn)移灶壞死囊變( (神經(jīng)內(nèi)分泌、肉瘤黑色素瘤部分神經(jīng)內(nèi)分泌、肉瘤黑色素瘤部分肺及乳腺癌）；囊性轉(zhuǎn)移灶：粘液腺癌（結(jié)腸、卵巢癌等）肺及乳腺癌

9、）；囊性轉(zhuǎn)移灶：粘液腺癌（結(jié)腸、卵巢癌等）卵巢癌多為腹膜、肝表面漿液性種植轉(zhuǎn)移。卵巢癌多為腹膜、肝表面漿液性種植轉(zhuǎn)移。 囊性轉(zhuǎn)移灶肝轉(zhuǎn)移瘤DSA表現(xiàn) 富血管型：富血管型：與原發(fā)性肝癌表現(xiàn)類似 乏血管型：乏血管型：動脈期無明顯腫瘤血管，腫瘤較大時，可見血管受壓、推移，實質(zhì)期染色較淡或沒有染色 無血管型：無血管型：動脈期無腫瘤血管，實質(zhì)期無腫瘤染色而表現(xiàn)為增強的肝實質(zhì)背景上的充盈缺損左下肺癌患者，動脈晚期和肝實左下肺癌患者，動脈晚期和肝實質(zhì)期肝左右葉多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的腫瘤質(zhì)期肝左右葉多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的腫瘤染色染色門脈期門脈期直腸腺癌術(shù)后患者直腸腺癌術(shù)后患者肝臟右葉肝臟右葉2個大小不等環(huán)個大小不等環(huán)形中央有囊狀

10、透亮的轉(zhuǎn)移形中央有囊狀透亮的轉(zhuǎn)移灶（瘤）灶（瘤）卵巢癌術(shù)后卵巢癌術(shù)后肝臟右葉多發(fā)環(huán)形囊狀轉(zhuǎn)肝臟右葉多發(fā)環(huán)形囊狀轉(zhuǎn)移灶移灶肝動脈化療術(shù)后轉(zhuǎn)移灶消肝動脈化療術(shù)后轉(zhuǎn)移灶消失失直腸癌肝轉(zhuǎn)移直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝內(nèi)多個富血管轉(zhuǎn)移灶、肝內(nèi)多個富血管轉(zhuǎn)移灶、團塊狀染色團塊狀染色直腸癌肝轉(zhuǎn)移直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤體染色呈乏血供，淡片瘤體染色呈乏血供，淡片狀染色狀染色超聲檢查 囊變：囊變：低回聲、等回聲或強回聲 牛眼征牛眼征或或靶征靶征是轉(zhuǎn)移瘤的常見表現(xiàn)是轉(zhuǎn)移瘤的常見表現(xiàn) 暈環(huán)：暈環(huán)：癌細胞增殖區(qū)和正常肝實質(zhì)的壓縮結(jié)合部，多見于支氣管肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等侵襲性腫瘤也見于原發(fā)性惡性肝腫瘤 (如肝癌) 和良性肝腫瘤 (如糖原貯積

11、病腺瘤)所表現(xiàn)，可以見于肝膿腫 鈣化：鈣化：密集的強回聲，在大腸癌轉(zhuǎn)移瘤常見局限性病變:靶形或牛眼征轉(zhuǎn)移性肝癌超聲特征結(jié)腸癌患者轉(zhuǎn)移瘤中的鈣化 肝轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷 原發(fā)性肝癌 肝血管瘤 肝膿腫 局灶性結(jié)節(jié)樣增生 彌漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪變性原發(fā)性肝癌 CTCT平掃：平掃：邊緣清楚-假包膜征；邊緣欠情-提示侵潤性生長；以低密度多見，如囊變、陳舊出血、壞死、鈣化、脂肪變性等可為混雜密度 暈圈征 CTCT增強：增強：1）動脈期：增強明顯，密度超過肝實質(zhì)。乏血管者無增強 2）門靜脈期：輕或中度增強，病灶與正常肝臟對比明顯，瘤中壞死出血區(qū)無增強（增強迅速退去，密度低于肝實質(zhì)） 3）延遲期：病灶部強

12、化（環(huán)狀假包膜）?？爝M快出（早出早歸） 彌漫性肝癌并門靜脈癌栓形成原發(fā)性肝癌的MRI表現(xiàn)：1.T1WI上呈等信號或略低信號；T2WI上呈高信號2.信號均勻與否與病變大小有關(guān), 病變較大時往往信號不均；液化壞死及囊變等在T1WI呈更低信號；而在T2WI呈較高信號；出血在T1WI和T2WI上均為高信號；而T1WI和T2WI均為低信號則為血管和鈣化3.部分病變形態(tài)較規(guī)則，呈球型或類圓型，邊緣清楚(可見假包膜：T1WI/T2WI均為低信號)或不清楚 原發(fā)性肝癌MRIT1 T2肝血管瘤 CTCT平掃：平掃：境界清楚低密度 CTCT增強：增強：早期病變邊緣呈高密度強化（結(jié)節(jié)狀或棉絮樣）強化程度類似同層動脈

13、。隨時間推移，增強區(qū)域進行性向心性擴展，延遲掃描呈等或高密度充填，較大血管瘤中心常不能強化，快進慢出（早出晚歸） 乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤邊緣環(huán)形強化 血管瘤邊緣不連續(xù)強化 血管瘤的增強從邊緣開始，呈結(jié)節(jié)狀或球狀不連續(xù)強化。環(huán)形強化是邊緣連續(xù)完整的強化，這不是血管瘤。邊緣的環(huán)形強化是惡性病變，尤其是轉(zhuǎn)移瘤。 有瘢痕組織的巨大血管瘤。注意各期強化與血池的比較，中央的疤痕平掃為低密度并一直保持。 肝血管瘤MRI表現(xiàn) 平掃平掃 T1WI腫瘤呈均勻低信號 T2WI腫瘤為均勻高信號（隨回波時間延長信號強度增加）燈泡征 腫瘤邊緣銳利 T2值高于肝癌，低于肝囊腫 增強增強 腫瘤邊緣強化，逐漸向中心延伸，至整個腫瘤增強，

14、呈高信號肝血管瘤MRI表現(xiàn)常見肝臟腫瘤的影像學(xué)鑒別肝膿腫CTCT平掃：平掃：境界清楚的圓形低密度區(qū)，CT值約為2040HU，輪廓清晰，膿腫壁為一圈“暈”，其密度高于膿腫腔而低于正常肝，可見腔內(nèi)液平面。增強：增強：膿腔不強化而膿腫壁呈環(huán)形強化，輪廓光滑厚度均勻，外周可見低密度水腫帶肝膿腫MRI平掃及增強 平掃：平掃：膿腔呈長T1和長T2信號 膿腫壁的信號稍高于膿腔但低于正常肝組織 增強：增強：膿腫壁呈環(huán)形強化肝局灶性結(jié)節(jié)性增生 體檢偶然發(fā)現(xiàn)，平掃為單發(fā)圓形、類圓形低密度，無明顯包膜。 增強時動脈期、門脈早期均勻明顯強化，在門脈晚期、延遲期有造劑充填，與單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤容易鑒別。 平掃：平掃： 大多數(shù)F

15、NH在CT平掃呈孤立的等密度或略低密度腫塊，其境界清楚，密度均勻，很少有鈣化。少數(shù)在病灶中可見低密度瘢痕。當腫塊呈等密度時僅表現(xiàn)有占位效應(yīng)或低密度中心瘢痕。早期（動脈期和門靜脈早期)腫塊呈快速明顯的均勻強化,中心不強化 。門脈期：病灶實質(zhì)強化部分造影劑開始迅速退出，趨向等密度 。延遲期呈等密度，中心瘢痕輕度強化 FNH的MRI表現(xiàn)：T1 W上為等或稍低信號，T2上為等或稍高信號，除中心瘢痕外病灶信號一般很均勻。典型者中央或偏心瘢痕在T1WI和T2WI分別為低信號和高信號，不典型者T2WI上可表現(xiàn)為低信號等。動脈期：病灶明顯均勻強化，中心瘢痕無明顯強化 門脈及實質(zhì)期：病灶內(nèi)趨向呈等信號，中心瘢痕

16、強化 肝局灶性結(jié)節(jié)性增生腺瘤血管瘤HCC臨床特點好發(fā)年輕女性，與服用避孕藥無關(guān)發(fā)病率低，好發(fā)年輕女性，與服用避孕藥有關(guān)。一般無癥狀，多見于30-50歲，女男可有AFP大多有慢性肝病T1W等或稍低信號稍高、等或稍低信號較低信號較低信號T2W等或稍高信號等或稍高信號，有時信號不均高信號，信號較均勻稍高信號，巨塊型信號不均強化特點快進，門脈期呈等信號，強化均勻強化方式與FNH基本一致慢進，病灶邊緣向中心強化快進快出包膜有假包膜可有纖維性包膜無包膜可有纖維性包膜中心瘢痕星狀瘢痕，延遲期有輕度強化灶內(nèi)可含有脂肪、出血、壞死等，無延遲期強化大的血管瘤可有纖維瘢痕形成，延遲期無明顯強化。中心可有壞死區(qū)；纖維

17、板層樣肝細胞癌（FL-HCC）常見中心纖維瘢痕，延遲期無明顯強化。脂肪肝與肝轉(zhuǎn)移 彌漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪變性可以類似轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)。但在平掃檢查時這些地區(qū)的脂肪變性沒有明確的腫塊，也沒有周圍血管的移位。另一方面脂肪肝也可以掩蓋轉(zhuǎn)移。 增強CT檢查時乏血管病變由于肝臟本身脂肪沉積表現(xiàn)為低密度而被遮蓋，平掃對病變通常能更好地顯示。 對脂肪肝病人的轉(zhuǎn)移瘤檢查最好做MRI或超聲。轉(zhuǎn)移瘤在早期門脈期難顯示(左）,在平掃則能更好地表現(xiàn) 肝右葉脂肪變性，CT沒有發(fā)現(xiàn)病變，超聲在同一地區(qū)發(fā)現(xiàn)多個病變 詢問病史體檢輔助檢查AFP400g/L或 AFP陰性臨床診斷HCC影像學(xué)檢查CT,MRI,DSA肝功能分級肝儲備功能全身情況評估肝穿刺活檢定期影像學(xué)檢測良性病變繼發(fā)性肝癌原發(fā)性肝臟惡性腫瘤隨訪或治療 治療評估尋找原發(fā)灶及治療評估 篩查其他腫瘤標志物AFP400g/L,排除慢性肝炎,肝硬化,妊娠和生殖系統(tǒng)腫瘤超聲發(fā)現(xiàn)肝占位的處理策略總結(jié)參考文獻1王守安,白人駒,孫浩然.肝轉(zhuǎn)移瘤的CT灌注