極危重患者的護理發(fā)展

1、北京大學人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 詹艷春寫在課前的話現(xiàn)代診療技術(shù)的飛速發(fā)展，監(jiān)護技術(shù)日新月異，高新技術(shù)和信息化監(jiān)護設(shè)備的廣泛應(yīng)用，對監(jiān)護人員的素質(zhì)提出了更高的要求，按專業(yè)化標準培養(yǎng)符合現(xiàn)代監(jiān)護要求的 ICU 高級護理專業(yè)人才已成為當務(wù)之急。本課件詳細介紹了急危重癥醫(yī)學護理國內(nèi)外的發(fā)展歷程，危重癥醫(yī)學專業(yè)護士的資質(zhì)，ICU?？谱o士的執(zhí)業(yè)要求，旨在為臨床上起一定的指導作用。一、危重癥醫(yī)學定義ICU 的英文全稱是 Intensive Care Unit ，中文名稱是重癥監(jiān)護室、重癥監(jiān)護病房、加強治療病房等，香港及廣東地區(qū)多稱為深切治療部。危重病醫(yī)學英文全稱是 Critical Care Medicine

2、， CCM 。 二、危重癥醫(yī)學的特點 ICU 的特點是患者病情危重，醫(yī)療設(shè)備高端、貴重，醫(yī)護人員專業(yè)性強，處理急危重癥的能力強。 ICU 的專業(yè)性和綜合性都比較強，它整合了麻醉、內(nèi)科（尤其是呼吸科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科）、外科、護理等多個專業(yè)的高端技術(shù)。 危重癥醫(yī)學國內(nèi)外發(fā)展歷程是怎樣的？三、危重癥醫(yī)學的發(fā)展歷程 在 ICU 的發(fā)展歷程中充分體現(xiàn)了多學科綜合的特點。 重癥醫(yī)學的護理始祖南丁格爾。 1854 年，克里米亞戰(zhàn)爭中英國的戰(zhàn)地醫(yī)院由于管理不善，條件惡劣又沒有護士護理受傷士兵，使傷病員的死亡率高達 40 。 南丁格爾向當時政府申請率領(lǐng)了38名護士來到了前線，起初醫(yī)生們非常拒絕他們，甚

3、至不讓南丁格爾進病房，但是南丁格爾并沒有計較這些， 采取了危重癥集中護理等措施， 控制士兵感染改善士兵營養(yǎng)，改善病房通風環(huán)境等措施在半年的時間里，戰(zhàn)地醫(yī)院的傷員死亡率降到了 2.2 。 這一成績震驚英國朝野，得到了一片好評。 1863 年，南丁格爾在 Notes of Hospitals 中撰寫到：在一個常見的，即使是小的醫(yī)院中，把病人安置在一間由手術(shù)室通出的小房間內(nèi)，直至病人恢復或至少從手術(shù)的即時影響中解脫。這不但被稱為護理學和醫(yī)院管理上的革命，而且，也被傳統(tǒng)觀念認為是 ICU 的起源。 1923 年 walter Dandy 在美國約翰霍普金斯醫(yī)院為腦外科病人開辟術(shù)后恢復室（ 3Beds)

4、 。 1937 年麻省總院 Robter mason 建立術(shù)后恢復室，是由外科和麻醉科共同管理。 第二次世界大戰(zhàn)期間，在前線建立休克病房。24 小時內(nèi)總有 1 名醫(yī)生或 1 名護士及其助手，12 小時一班，測血壓，開放靜脈，早期復蘇，使休克的死亡率顯著降低。打仗期間大量的人都到了前線， 由于后方人力不足， 就把相應(yīng)的一些專科ICU全部集中在一起，在后方成立了集中恢復室。1947 年，美國賓州，成立麻醉學術(shù)小組，進行306例死亡病人分析，發(fā)現(xiàn)有效的監(jiān)測可以使死亡率下降 50% 。有計劃的針對性監(jiān)測， 需要一批具有休克的病生理知識的重癥醫(yī)生。第一次提出ICU要有專業(yè)的人員。ICU的發(fā)展不是一帆風順

5、的，二戰(zhàn)以后發(fā)展進入低谷，一直到 1952 年丹麥哥本哈根發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎大流行，脊髓灰質(zhì)炎侵犯脊髓前角，影響運動神經(jīng)元,并發(fā)呼吸衰竭的患者大量死亡，死亡率 87%。Lassen 院長和 Ibsen （麻醉師）對患者實施氣管切開，雇傭 200 名醫(yī)學生和護士進行人工氣道持續(xù)的手法通氣及后期 Engstrom 呼吸器的應(yīng)用，使病死率下降至 40% 以下。 圖1 圖1所示的這個像大工廠一樣的全是鐵肺，這是當時的一個體育館里面，呼吸衰竭的病人躺在鐵肺里面，旁邊有護士照顧，醫(yī)生查房，治療師指導病人呼吸，這些措施挽救很多人的生命。 由于哥本哈根事件，激發(fā)了危重病醫(yī)學的崛起， 隨后多家醫(yī)院相繼開設(shè)了 ICU

6、 ，并激發(fā)了危重病醫(yī)學的崛起，這是醫(yī)學發(fā)展史上的一個里程碑。幾年后， frank 和 john 在美國又建立起一個新型的心臟外科監(jiān)護病房，病房里設(shè)置了計算機監(jiān)護系統(tǒng)，系統(tǒng)工程師成為了監(jiān)護隊伍的一部分，護士隊伍也得到了發(fā)展，他們對 ICU 內(nèi)應(yīng)用的特殊技術(shù)有專門的經(jīng)驗，并在 ICU 內(nèi)各崗位擔任具體工作。這導制護理學分支重癥監(jiān)護護理學的產(chǎn)生。 1958 年，世界上第一個 ICU 在馬里蘭州的巴爾的摩城市醫(yī)院成立。提出了四個集中，集中病人、專家、場地、設(shè)備。Peter sofar( 麻醉）教授， CPR 之父，與 Mark Ravitch( 外科醫(yī)師）共同建立ICU。 它首先提出對重癥病人的 24

7、 小時優(yōu)化醫(yī)療和護理。它同時也是第一個配備有內(nèi)部醫(yī)師（麻醉住院醫(yī)師）的 ICU 。提出 ICU 必須簡單有效，一切設(shè)施盡可能簡單，技術(shù)標準盡可能一致，使置身其中的人易于掌握理解。 1963 年 Peter sofar 移師匹茲堡，成立了麻醉與危重醫(yī)學系。這是世界上第一個多學科危重醫(yī)學培訓中心，迄今已經(jīng)培養(yǎng)出包括麻醉、外科、內(nèi)科、兒科和急救科等學科在內(nèi)的 500 多位高級專家。 1997 年，美國有超過 5000 家 ICUs 在運作。 中國醫(yī)療機構(gòu)的重癥監(jiān)護病房 (ICU) 發(fā)展起步較晚，1970 年以后北京、天津的一些醫(yī)院創(chuàng)建了“三衰病房”、呼衰、腎衰、心衰的病人集中在一個病房的單元內(nèi)，“集

8、中觀察室”等治療危重病的單元，已經(jīng)逐漸開始實現(xiàn)將危重患者集中在專門設(shè)立的區(qū)域或病房內(nèi)集中管理的發(fā)展模式。1982 年，曾憲九 教授、 陳德昌 教授在中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院建立了國內(nèi)第一張現(xiàn)代意義的 ICU 病床。1984 年北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強醫(yī)療科（危重病醫(yī)學科）。 這是我們國內(nèi)第一家ICU。隨后90年 衛(wèi)生部頒布的三級醫(yī)院等級評審標準的出臺，極大地促進了中國危重病醫(yī)學的發(fā)展，國內(nèi)大醫(yī)院相繼建立了 ICU ，根據(jù)中國醫(yī)療體制特點，較多建立以搶救為主的綜合性或中心 ICU ，將涉及多個學科的危重患者放在同一個醫(yī)療單位進行監(jiān)護搶救。 在 ICU 誕生以來的 50 余年間，ICU 發(fā)展之快

9、為醫(yī)學史上所罕見。目前在西方發(fā)達國家，200 張床位以上的醫(yī)院要求至少擁有一個 ICU ，有的國家甚至立法規(guī)定新建醫(yī)院必須備有 ICU 建制。ICU 之所以具有如此強大的生命力和受到如此巨大的重視，是與其所取得的業(yè)績和現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的需要分不開的。 危重癥醫(yī)學是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展進步的必然產(chǎn)物。1940s，出現(xiàn)大量休克病人，我們對病人進行早期液體復蘇使大批病人生命得到挽救。1950s，大家發(fā)現(xiàn)，很多休克病人大量補液以后，出現(xiàn)腎衰，可能考慮休克復蘇切入點還不夠早，病人開始有失血，低血容量表現(xiàn)就開始液體復蘇，及時糾正腎灌注不足，改善腎衰。 1960s，越戰(zhàn)期間發(fā)現(xiàn)很多休克病人大量補液后出現(xiàn)呼衰，這是由于1

10、842年歐洲霍亂大流行后大規(guī)模輸液得到應(yīng)用。休克復蘇時要給病人灌大量液體早期復蘇，病人平時心輸量每分鐘 4升 到 6升 ，當灌注大量液體進行復蘇時病人心輸量可能漲到每分鐘 14升 、16升 甚至每分鐘 20升 ，來自全身血液都要經(jīng)過肺，滿足體循環(huán)需求，肺水增加造成病人呼衰，不灌液病人就要腎衰，休克，因此我們又推出了正壓通氣使用，使壓力增高肺的進水壓增加，靜水壓與肺泡內(nèi)壓差降低。病人肺水減少，那肺彌散距離減少，氧和改善了。 1973 年，發(fā)現(xiàn)序貫性系統(tǒng)衰竭， 1976 提出多器官系統(tǒng)功能衰竭， 1992 ，認識到器官功能障礙綜合征（ MODS ）， 危重癥醫(yī)學發(fā)展日新月異。 災(zāi)難應(yīng)急的需求是危重

11、癥醫(yī)學發(fā)展的動力。19 世紀，克里米亞戰(zhàn)爭，第一次、第二次世界大戰(zhàn) , 朝鮮戰(zhàn)爭 , 越南戰(zhàn)爭 ,2003 年的 SARS 讓越來越多的人知道了 ICU ， 危重癥醫(yī)學已經(jīng)被大家認可，一直到后來的豬鏈球菌、禽流感、以至甲型H1N1重病人的救治都顯示出了ICU的重要性，2008 年的汶川地震， 2010 年的玉樹地震 重癥病醫(yī)學為人民做出了巨大的貢獻。 危重病醫(yī)學學科的發(fā)展與相關(guān)學會的建立及其推動作用密不可分。1972 年，美國在 28 位醫(yī)師的倡導下創(chuàng)立了危重病醫(yī)學學會（ Society of Critical Care Medicine ， SCCM ），旨在建立一個有自己的臨床實踐方法、人

12、員培訓計劃、教育系統(tǒng)和科研研究的、獨立的臨床和科研的學科，逐步提出并完善了以血流動力學、組織氧代謝監(jiān)測為基礎(chǔ)的高級生命支持治療措施。 1980 年在日本 Nishimura 和菲律賓的 Gomez 倡導下成立了西太平洋危重病醫(yī)學會 (Western Pacific Association of Critical Care Medicine ， WPACCM) 。 1982 年歐洲成立了歐洲危重病醫(yī)學會（ European Society of Intensive Care Medicine ， ESICM ）。并對危重病醫(yī)學所涉及各種復雜臨床病癥，如膿毒癥（ Sepsis ）、多器官功能障礙綜

13、合征（ MODS ）等，從基礎(chǔ)到臨床，提出了一些新認識和可行的干預措施。這些都標志著危重病醫(yī)學作為一門新興的學科躋身于當今醫(yī)學科學之林。 1997 年中國病理生理學會危重病醫(yī)學專業(yè)委員會成立；2002 年北京護理學會重癥監(jiān)護委員會成立； 2005 年 3 月，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會成立，這些均為進一步確立中國危重病醫(yī)學學科地位以及持續(xù)快速發(fā)展注入了新的活力； 2008 年 6 月，獲正式學科代碼 320.58 。 危重癥醫(yī)學是社會進步和科技發(fā)展的結(jié)果。 首先科技發(fā)展使得對多種生命功能指標的監(jiān)測成為可能。社會進步使得人類壽命不斷延長，但老年人器官功能儲備下降。再者社會經(jīng)濟發(fā)展使得政府和群眾對于危

14、重病人救治的保障支付能力提高。此外人的生命價值日益受到重視 - 平時疾病與災(zāi)害瘟疫。 危重癥醫(yī)學是21世紀醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變的代表，是朝陽學科。從 1990 年至今，重癥監(jiān)護大大減少了住院時間和諸如腦血管功能不全或呼吸衰竭之類的病人的花費；較為先進而復雜的外科手術(shù)的發(fā)展，比如肝、肺、心、小腸和胰腺的移植，使移植后的重癥監(jiān)護受到重視；無創(chuàng)性監(jiān)護儀的推廣，大大降低了重癥病人需要花費的費用和諸如感染之類的醫(yī)療 / 護理并發(fā)癥的發(fā)生；在特定器官或系統(tǒng)功能衰竭的重癥病人中推廣藥物治療，減少了病人在重癥監(jiān)護室和醫(yī)院中度過的時間。 正像重癥醫(yī)學在短期內(nèi)所積蓄的理論系統(tǒng)、信息來源、醫(yī)療措施、科研方法等基礎(chǔ)是數(shù)年前大

15、多數(shù)臨床學者們所無法想象的一樣，重癥醫(yī)學的發(fā)展趨勢正預示著其在二十一世紀將出現(xiàn)重大突破。 下列描述不正確的是（ ）窗體頂端A. 危重癥醫(yī)學是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展進步的必然產(chǎn)物B. 災(zāi)難應(yīng)急的需求是危重癥醫(yī)學發(fā)展的動力C. 危重病醫(yī)學學科的發(fā)展與相關(guān)學會的建立及其推動作用無關(guān)D. 危重癥醫(yī)學是社會進步和科技發(fā)展的結(jié)果窗體底端A. 危重癥醫(yī)學是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展進步的必然產(chǎn)物B. 災(zāi)難應(yīng)急的需求是危重癥醫(yī)學發(fā)展的動力C. 危重病醫(yī)學學科的發(fā)展與相關(guān)學會的建立及其推動作用無關(guān)D. 危重癥醫(yī)學是社會進步和科技發(fā)展的結(jié)果正確答案：C解析：危重病醫(yī)學學科的發(fā)展與相關(guān)學會的建立及其推動作用密不可分。1972年，美國在28

16、位醫(yī)師的倡導下創(chuàng)立了危重病醫(yī)學學會（Society of Critical Care Medicine，SCCM），旨在建立一個有自己的臨床實踐方法、人員培訓計劃、教育系統(tǒng)和科研研究的、獨立的臨床和科研的學科，逐步提出并完善了以血流動力學、組織氧代謝監(jiān)測為基礎(chǔ)的高級生命支持治療措施。1980年在日本Nishimura和菲律賓的Gomez倡導下成立了西太平洋危重病醫(yī)學會(Western Pacific Association of Critical Care Medicine，WPACCM)。1982年歐洲成立了歐洲危重病醫(yī)學會（European Society of Intensive Car

17、e Medicine，ESICM）。并對危重病醫(yī)學所涉及各種復雜臨床病癥，如膿毒癥（Sepsis）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等，從基礎(chǔ)到臨床，提出了一些新認識和可行的干預措施。這些都標志著危重病醫(yī)學作為一門新興的學科躋身于當今醫(yī)學科學之林。四、我國 ICU 高級護理人才培養(yǎng) ICU 作為一種專業(yè)在我國僅有 20 多年的歷史 , 由于受相關(guān)政策和護理教育等因素的影響,我國 ICU 高級護理人才的梯隊模式還沒有建立 , 從事 ICU 專業(yè)的入門條件和資格認證工作尚在起步階段 。雖然在 20 世紀 70 年代已建立護理高級技術(shù)職稱評審和任期考核制度 , 但由于專業(yè)技術(shù)職稱考核屬于綜合素質(zhì)和能

18、力的考核 , 很難體現(xiàn) ICU 高級護理人才的學術(shù)水平和專業(yè)價值。 我國學位教育起步較晚 , 具備培養(yǎng)條件的人才隊伍還沒有形成。工作在臨床一線的 ICU 資深護士或自然形成的護理專家 , 雖然在 ICU 護理中發(fā)揮了重要作用 , 但由于沒有權(quán)威機構(gòu)的資格認證 , 得不到醫(yī)院或病人的認可,其專業(yè)價值與實際收入也不相符，給 ICU 人才資源的使用與改革帶來許多困難。目前 , 北京、上海等大城市為提高 ICU 人才素質(zhì) , 已著手采用繼續(xù)教育方式培養(yǎng) ICU ?？谱o士 , 特殊崗位?？谱o士持證上崗意識已經(jīng)形成。?？谱o士培養(yǎng)勢在必行。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，只有不斷培養(yǎng)專科護理人員，才能使監(jiān)護技能、重癥護

19、理質(zhì)量提高，從而適應(yīng)醫(yī)學的發(fā)展，降低危重病人的病死率、致殘率，建立、健全完善的監(jiān)護體系，培養(yǎng)出更多的從事 ICU 專科護理的人才，促進?？浦匕Y護理水平的提高。 早在2002 年，北京護理學會受北京市衛(wèi)生局委托在全國率先啟動?？谱o士的資格認證工作。2005 年衛(wèi)生部頒布了中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要 (2005-2010) , 依據(jù)規(guī)劃綱要的精神 , 建立和發(fā)展專科護士制度是提高護理專業(yè)技術(shù)水平和促進護理專業(yè)發(fā)展的重要方略，也是與國際護理接軌的基礎(chǔ)。 危重癥醫(yī)學專業(yè)護士的資質(zhì)是什么？五、危重癥醫(yī)學專業(yè)護士的資質(zhì) 2002 年9 月10 日 ，北京市衛(wèi)生局制定了北京市 ICU ?？谱o士執(zhí)業(yè)標準 ( 試

20、行 ) ， 標準提到 對開展 ICU 專業(yè)的醫(yī)院從硬件設(shè)施至從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)的要求都十分嚴格。為此，特擬定本標準，對?？谱o士實行資格管理，以確保病人住 ICU 期間的醫(yī)療護理安全。為最大限度地降低醫(yī)療風險，保證病人醫(yī)療護理安全 , 克服醫(yī)院用人的隨意性 , 我市參照國際 ICU ?？谱o士資格準入條件，制定本標準。 標準中規(guī)定了 申請 ICU 護士執(zhí)業(yè)的條件，首先必須具有衛(wèi)生行政和教育部門認定的醫(yī)學院校護理專業(yè)?？埔陨?( 含?？?) 畢業(yè)證書，必須通過全國護士執(zhí)業(yè)資格準入條件取得護士執(zhí)業(yè)證書。再者取得護士執(zhí)業(yè)資格后 , 有臨床多個科室 2 年以上的輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷 ( 在急診科、麻醉科、 ICU 工作

21、者優(yōu)先 ) 。具備以上條件 , 方有資格申請接受 ICU 專科護士的培訓。 標準中還規(guī)定了從事ICU?？谱o士的職業(yè)標準。首先熱愛 ICU ?？谱o理工作 , 具有高度的工作責任心；具有專業(yè)研究能力和基礎(chǔ)監(jiān)護及系統(tǒng)監(jiān)護知識 , 理論考試合格；經(jīng)專家組評定 , 在病人多臟器功能動態(tài)監(jiān)測、臨床病情的觀察分析能力以及監(jiān)測參數(shù)掌握上 , 達到專業(yè)要求，并對監(jiān)測儀器異常情況具有一定的排障能力。再者熟練掌握 ICU 常規(guī)設(shè)備儀器的操作技術(shù)，較熟練地掌握心肺復蘇基本技術(shù)及復蘇后生命支持技術(shù)，能系統(tǒng)掌握整體護理程序 , 實施護理援助計劃，本人身體健康 , 能適應(yīng)高強度緊張的工作。 申請ICU護士執(zhí)業(yè)的條件是（ ）

22、窗體頂端A. 必須具有衛(wèi)生行政和教育部門認定的醫(yī)學院校護理專業(yè)?？埔陨?含?？?畢業(yè)證書B. 必須通過全國護士執(zhí)業(yè)資格準入條件取得護士執(zhí)業(yè)證書C. 取得護士執(zhí)業(yè)資格后, 有臨床多個科室2年以上的輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷(在急診科、麻醉科、 ICU工作者優(yōu)先)D. 以上都是窗體底端A. 必須具有衛(wèi)生行政和教育部門認定的醫(yī)學院校護理專業(yè)專科以上(含專科)畢業(yè)證書B. 必須通過全國護士執(zhí)業(yè)資格準入條件取得護士執(zhí)業(yè)證書C. 取得護士執(zhí)業(yè)資格后, 有臨床多個科室2年以上的輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷(在急診科、麻醉科、 ICU工作者優(yōu)先)D. 以上都是正確答案：D解析：標準中規(guī)定了申請ICU護士執(zhí)業(yè)的條件，首先必須具有衛(wèi)生行政和教育部門認

23、定的醫(yī)學院校護理專業(yè)?？埔陨?含?？?畢業(yè)證書，必須通過全國護士執(zhí)業(yè)資格準入條件取得護士執(zhí)業(yè)證書。再者取得護士執(zhí)業(yè)資格后, 有臨床多個科室2年以上的輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷(在急診科、麻醉科、 ICU工作者優(yōu)先)。具備以上條件, 方有資格申請接受ICU?？谱o士的培訓。六、ICU ?？谱o士的執(zhí)業(yè)要求 已具有護士執(zhí)業(yè)資格的護士 , 經(jīng) 6 個月?？婆嘤?, 考試成績合格 , 綜合素質(zhì)達標 , 即可申請執(zhí)業(yè)。市衛(wèi)生局委托北京護理學會對達到 ICU 專科護士執(zhí)業(yè)標準的護士進行監(jiān)督管理 , 并負責北京市 ICU ?？谱o士執(zhí)業(yè)證書的頒發(fā)和效驗工作 ( 北京市 ICU 專科護士執(zhí)業(yè)證書由北京市衛(wèi)生局監(jiān)制 ) 。凡取得北京市

24、 ICU 專科護士執(zhí)業(yè)證書者 , 應(yīng)自覺接受行業(yè)學會的督查和社會監(jiān)督。如有違規(guī)行為 , 行業(yè)學會有權(quán)收回其執(zhí)業(yè)證書，并有權(quán)對其不良的行醫(yī)行為向社會公示。 同時也對各醫(yī)院提出要求。各醫(yī)院對持北京市 ICU ?？谱o士執(zhí)業(yè)證書并在 ICU 高風險、高技術(shù)要求的崗位上工作的護士在待遇上應(yīng)有所提高，凡持有北京市 ICU 專科護士執(zhí)業(yè)證書必須接受行業(yè)協(xié)會規(guī)定的終生護理教育 , 不斷提高專業(yè)工作能力和業(yè)務(wù)水平。 七、重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南 ( 試行 ) 衛(wèi)生部（ 2009.2 ） 2009 年 2 月，重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南再次重申了對ICU專業(yè)護士的要求，必須經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓并考核合格；掌握重癥監(jiān)護的專業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護理，外科各類導管的護理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機監(jiān)護技術(shù)，循環(huán)系統(tǒng)血液動力學監(jiān)測，心電監(jiān)測及除顫技術(shù)，血液凈化技術(shù)，水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測技術(shù)，胸部物理治療技術(shù)，重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)，危重癥