高血壓基層診療指南2019(全文)

1、高血壓基層診療指南 2019 （全文）一、概述（一）定義高血壓定義：未使用降壓藥物的情況下，非同日 3 次測量診室血壓，收縮壓（SBP） >140 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa ） 和 / 或舒張壓（DBP） >90 mmHg 。SBP>140 mmHg 和 DBP<90 mmHg 為單純性收縮期高 血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚?目前正在使用降壓藥物， 血壓雖低于 140/90 mmHg ，仍應診斷為高血壓。（二）分類根據(jù)血壓升高水平，進一步將高血壓分為1 級、2 級和 3 級1。血壓水平分類和定義見表 1 （點擊文末“閱讀全文”）。（三）流行病學中國高血

2、壓調(diào)查最新數(shù)據(jù)顯示 2，20122015 年我國 18 歲及以上居民 高血壓患病粗率為 27.9% （標化率 23.2% ），與既往調(diào)查比較，患病率總 體呈增高趨勢。 18 歲及以上人群高血壓的知曉率、 治療率和控制率分別為51.5%，46.1%和 16.9%，較 1991 年和 2002 年明顯增高。 血壓水平與心血管風險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關關系。卒中仍是目前 我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥，冠心病事件也明顯增多，其他并發(fā)癥包 括心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動、終末期腎病 3 。二、病因學高鈉、低鉀膳食，超重與肥胖，過量飲酒和長期精神緊張是我國人群重要 的高血壓發(fā)病危險因素，其中高鈉、低

3、鉀膳食以及超重與高血壓關系最大2,4 ，另外其他危險因素還包括年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動以及 糖尿病、血脂異常等。調(diào)查發(fā)現(xiàn) 2012 年我國 18 歲及以上居民平均烹調(diào)鹽日攝入量為 10.5 g5 ， 雖低于 1992 年的 12.9 g 和 2002 年的 12.0 g ，但較推薦鹽攝入量水平依 舊高 75.0% 。近年來， 我國人群中超重和肥胖比例明顯增加， 3564 歲中年人超重率為 38.8% ，肥胖率為 20.2% ，超重組和肥胖組高血壓發(fā)病風險是體重正常組 的 1.161.28 倍4 。超重和肥胖與高血壓患病率關聯(lián)最顯著 2 。三、病理生理機制 6,7高血壓的發(fā)病機制復雜，血

4、壓的調(diào)節(jié)受心輸出量和外周阻力的影響以及很 多解剖、生理、生化方面的因素影響，基本的血液動力學特征表現(xiàn)見圖 （點擊文末“閱讀全文”）。（一）遺傳的影響高血壓具有家族聚集性，估計遺傳因素對血壓的變異影響占30%50%8 ，但血壓終究是一種表型，是環(huán)境與多種遺傳基因表達的相 互作用的結果。目前有關基因多態(tài)性與血壓的關聯(lián)性的候選基因多直接或 間接與控制腎臟鈉的重吸收有關，如調(diào)控腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的基因、a -內(nèi)收蛋白基因等。（二）心輸出量心輸出量增加主要是在高血壓發(fā)病的初始階段，此階段的心率增加也是高動力循環(huán)的表現(xiàn)，促進心輸出量增加；其次是通過促進心輸出量增加而致循環(huán)血量

5、增加。一旦高血壓呈持續(xù)狀態(tài)，機體的自動調(diào)節(jié)機制使心輸出量不再增高或恢復至正常狀態(tài)，同時促進外周阻力增高，為血壓持續(xù)升高階 段的主要影響因素。（三）鈉攝入的影響鈉攝入增多引起血壓增高的主要機制是增加心臟前負荷，促進心輸出量增 加。高鈉攝入可激活加壓機制，包括細胞內(nèi)鈣增加、胰島素抵抗、心房利鈉肽的矛盾升高，血管緊張素I型受體上調(diào)。鈉敏感性增高人群中高血壓 患病率明顯增高。（四）水鈉潴留實驗研究證明，高血壓發(fā)生過程中的腎臟本身的排鈉異常起到重要作用。 高血壓人群中存在腎單位異質(zhì)性，存在排鈉降低的腎單位和已適應高濾 過、高利尿鈉的腎單位；腎素在前者分泌增高，在后者分泌降低；不適當 的循環(huán)腎素 - 血管

6、緊張素水平削弱鈉排泄；隨年齡增高，腎單位數(shù)目降低， 缺血也削弱鈉排泄。（五）腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)（ RAS）在RAS中，血管緊張素原在腎素的作用下水解為血管緊張素I,后者在血管緊張素轉換酶（ACE）的作用下轉換為血管緊張素U,通過作用于血管 緊張素I型受體產(chǎn)生活性作用，其作用主要在于促進動脈血管收縮，促進 心肌收縮增強，提高心輸出量；促進腎臟水鈉重吸收增加，促進腎上腺皮 質(zhì)醛固酮分泌增加， 而醛固酮的作用在于促進鈉的潴留。 因此 RAS 作用于 多器官，對血壓的升高起到重要促進作用。六）交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮不但對高血壓形成的早期階段起作用，也參與高鈉、 肥胖、缺少活動等因素引起的

7、高血壓。 RAS 與交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生交互作用， 促進血壓水平增高。（七）動脈血管重構大動脈的彈性減弱、僵硬程度增高是引起收縮壓增高、脈壓降低的主要原因，在老年患者尤其明顯。阻力動脈和小動脈的重塑和管壁增厚導致外周 阻力增高， 無論何種原因導致的高血壓， 均由于外周阻力增加而長期維持。四、診斷、風險分層與轉診（一）診斷步驟 1高血壓的診斷包括以下三方面：1確立高血壓診斷，確定血壓水平分級。2判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓。3尋找其他心腦血管危險因素、靶器官損害以及相關臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和綜合評估患者的心腦血管疾病風險程度，指導診斷與治療（二）診斷依據(jù)1病史及臨床表

8、現(xiàn)：（1）病史： 家族史：詢問患者有無高血壓家族史，一級親屬是否有發(fā)生心腦血管病事件病史和發(fā)病時的年齡。 病程：初次發(fā)現(xiàn)或診斷高血壓的時間。 高血壓治療經(jīng)過：說明既往及目前使用的降壓藥物種類、劑量、療效及 有無不良反應。 既往疾病史： 著重詢問目前及既往有無腦卒中或一過性腦缺血、冠心病、心力衰竭、心房顫動、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、腎臟疾病 和性功能異常等癥狀及治療情況。 臨床癥狀：表現(xiàn)各異，部分高血壓患者并無特異性癥狀。詢問是否有頭 痛、頭暈、惡心、頸項強直以及夜尿多、無力、發(fā)作性軟癱等；陣發(fā)性頭 痛、心悸、多汗；打鼾伴有呼吸暫停和胸悶氣短等可疑繼發(fā)性高血壓的癥 狀。 生活方式：鹽

9、、酒及脂肪的攝入量，吸煙狀況、體力活動量，體重變化 及睡眠習慣等。心理社會因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、工作和生活經(jīng)歷事件、文化程度以及有無精神創(chuàng)傷史等。(2)查體 9 ：測量血壓、脈率、 BMI 、腰圍及臀圍；觀察有無滿月臉、突眼征或下肢水 腫；聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音；全面的心肺檢 查，檢查四肢動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)體征。在臨床和人群防治工作中，血壓測量主要采用診室血壓和診室外血壓測 量，后者包括動態(tài)血壓監(jiān)測( ambulatory blood pressure monitoring，ABPM )和家庭血壓監(jiān)測 (home blood pressure monitorin

10、g ， HBPM )。 診室血壓：由醫(yī)護人員在標準條件下按統(tǒng)一規(guī)范測量，是目前診斷高血 壓、對血壓水平分級以及觀察降壓療效的常用方法。診室血壓診斷高血壓標準：SBP140 mmHg 和/或DBP >90 mmHg0幫點-i乜皿壓刑:產(chǎn)卻夫曼蛙拠靜休層至找5 minJgF跆測量塵立上胥血壓,上罵圧罟于心註水平。使用3述孑的上再貳匡用電子歸計,四視拄血圧計格謹步襁掏注”*使用標準咖的祐宙（%農(nóng)檢2¥26on. ffli2cm .肥胖音義自圍大音（>32 cm ）應関用K叛樞吒異自迢時應：01區(qū)淹丄晉H壓r農(nóng)血汪JE飯応転豹T炸啟肌雖茁丄至艸血壓旳r至少測2；兜,間RUT mi

11、n f若兩沈SBP崩DBP差劇昌mmHq ,則取2次測童的平均債；芳差劇 5 mriiHi. r獨匹弋燧星,亞力:魚王J二國f昆老年人.礪病患者H出現(xiàn)體位性f他壓情況背,應加圖站立應血壓*站立誼血壓在匿誼改冊虹師 mm-ft： minETm至” ABPM :目前臨床上ABPM主要用于診斷白大衣高血壓、 隱蔽性高血壓和單純夜間高血壓；觀察異常的血壓節(jié)律與變異；評估降壓療效、全時間段（包括清晨、睡眠期間）的血壓控制。ABPM 的高血壓診斷標準： 24 h平均SBP>130 mmHg 和/或DBP >80mmHg，白天平均 SBP>135 mmHg 和/或DBP >85 mm

12、Hg ，夜間平均SBP> 120 mmHg 和/或 DBP >70 mmHg 。 HBPM9,10 : HBPM用于一般高血壓患者的血壓監(jiān)測，以便鑒別白大衣高血壓、隱蔽性高血壓和難治性高血壓，評價血壓長時變異，輔助評價降壓療效，預測心血管風險及預后等。HBPM 的高血壓診斷標準：平均SBP >135 mmHg 和/或 DBP >85mmHgHBPM由被測量者自我測量，也可由家庭成員協(xié)助完成， 又稱自測血壓或家庭血壓測量。HBPM有助于增強患者健康參與意識，改善患者治療依從 性，適合患者長期血壓監(jiān)測。隨著血壓遙測技術和設備的進展，基于互聯(lián) 網(wǎng)的家庭血壓遠程監(jiān)測和管理可望成

13、為未來血壓管理新模式，但還需更多 研究提供有效性和衛(wèi)生經(jīng)濟學證據(jù)。并且，這些自我監(jiān)測血壓的設備，包 括可穿戴設備，如使用不當，可能導致患者對血壓的過度關注，頻繁測量,引起血壓波動。.1 J使甩空遊醞琢隹方至認訂的動態(tài)血匣監(jiān)迴但r并圭朋垸貍*£ 踵宰白天再15橄虛,魂二幽融司茸航命岬唱??；業(yè)廂保整個24 h勒囿皿壓有效韻m 韋小時魚/個血曰氏遜；盤敕血壓皿啦曲總整別妙的so軸肛”計篡白盍血壓皤諄020 十廿專棗日tn壓室瀆竝m個.（3） 血鋼標：24 h、白于（.話臨潔動）,夜i可（睡阪 S0F和DBF的平均值，* HBPM； 1 ）使用遷迪匡味陌住萬章訃證町上寺弍芋甥目機子肛注汁，不

14、麼蓿舅弓口圧計、手宙11圧計，水無htni莊計也予養(yǎng)駐11L圧益?zhèn)?電寧did壓r愛書瞄嘔全39咬準 £注£“代（?豪降話:対初逵直血圧磕力wk後宗的高m幣事老r翻毎擊早只和唳上測暈m樂.毎少測選JSTns .：渥舞則圭氨庖n圧7 d眾dinfTF走值"杠壓w封R種色達茯音.可聲周芻測is d 皿莊r早規(guī)各1爲；磚左口上起產(chǎn)匕f播譯胚/和早弩前 wfc f同走町直巨河坐巫m圧.O）圧匹三喙 時碩肓皿壓讀戳”間不星冃記錄平均血 應烽可能向屋圭摩供k卄用己至:4）堵也曲曹崔建更實r不建甘療麻口唧血HL2 .輔助檢查:（1）基本項目:血生化（血鉀、血鈉、空腹血糖、血脂、

15、血尿酸和肌酐）、血常規(guī)、尿液 分析（尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢）、心電圖等。2）推薦項目：尿白蛋白 /肌酐比值、尿蛋白定量、糖化血紅蛋白、口服葡萄糖耐量試驗、血高敏CRP、超聲心動圖、頸動脈 B型超聲、眼底以及 X線胸片等。（ 3 ）選擇項目：主要涉及基層醫(yī)院不能做，但臨床需要依此進行危險分層的檢驗，以及與 繼發(fā)性高血壓有關的檢查。例如：原發(fā)性醛固酮增多癥（有血壓中重度增 高、夜尿增加或有乏力癥狀），可查血漿腎素活性或腎素濃度，血和尿醛 固酮，以及 24 h 尿鈉、尿鉀；皮質(zhì)醇增多癥（出現(xiàn)滿月臉、水牛背、向 心型肥胖的高血壓患者）可查血和尿皮質(zhì)醇；嗜鉻細胞瘤（出現(xiàn)陣發(fā)性血 壓增高、心慌的高血壓患

16、者）可查血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎 上腺素，血或尿兒茶酚胺；腎動脈狹窄所致高血壓（年輕、血壓增高較明 顯者）可查腎素、腎動脈及心臟超聲或腎動脈及大血管造影；睡眠呼吸暫 停（夜間打鼾或有呼吸暫停的高血壓患者）可進行睡眠呼吸監(jiān)測；有合并 癥的高血壓患者，進行相應的心臟超聲、腎功能或認知功能篩查等檢查。CT（或PET-CT）或MRI多用于原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細胞瘤的檢查 有上述相關繼發(fā)性高血壓癥狀和體征時，首先是臨床癥狀和體征的識別， 一般均建議轉到上級醫(yī)院進行檢查。三）高血壓的心血管風險分層高血壓是心血管綜合征，即大部分高血壓患者還存在血壓升高以外的其他 心血管危險因素。因此，高血壓患

17、者的診治不能只根據(jù)血壓水平，需對患者的心血管綜合風險進行評估并分層，這有利于確定啟動降壓治療時機，優(yōu)化降壓治療方案，確立更合適的血壓控制目標，進行患者的綜合管理。1簡易心血管分層方法：高血壓危險評估的臨床路徑見圖 2（點擊文末“閱讀全文”）。2全面風險分層方法：血壓升高患者心血管風險水平分層 9 和影響高血壓患者心血管預后的重要因素見表 2 、表 3（四）轉診建議1社區(qū)初診高血壓轉出條件：（1）合并嚴重的臨床情況或靶器官損害需進一步評估治療。2）懷疑繼發(fā)性高血壓患者3 )妊娠和哺乳期婦女。( 4)高血壓急癥及亞急癥。2社區(qū)隨診高血壓轉出條件：( 1 )難治性高血壓。( 2)隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴

18、重臨床疾患或原有疾病加重。( 3 )患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應。( 4)高血壓伴發(fā)多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。五、治療高血壓治療的根本目標是控制高血壓，降低高血壓的心、腦、腎與血管并 發(fā)癥發(fā)生和死亡的總危險。應根據(jù)高血壓患者的血壓水平和總體風險水 平，決定給予改善生活方式和降壓藥物的時機與強度；同時干預檢出的其 他危險因素、靶器官損害和并存的臨床疾病。鑒于我國高血壓患者的以卒 中并發(fā)癥為主仍未根本改變的局面 3 ，條件允許情況下， 應采取強化降壓 治療策略一）改善生活方式1減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入：為預防高血壓和降低高血壓患者的血壓，鈉的攝入量減少至2 400 m

19、g/d（6 g 氯化鈉）。所有高血壓患者均應采取各種措施，限制鈉鹽攝入量。 主要措施包括：（1）減少烹調(diào)用鹽及含鈉高的調(diào)味品（包括味精、醬油）。（2）避免或減少含鈉鹽量較高的加工食品，如咸菜、火腿、各類炒貨和 腌制品。（ 3）烹調(diào)時盡可能使用定量鹽勺，起到警示作用。 增加膳食中鉀攝入量可降低血壓，主要措施為：（1）增加富鉀食物（新鮮蔬菜、水果和豆類）的攝入量；（2）腎功能良好者可選擇低鈉富鉀替代鹽。不建議服用鉀補充劑（包括 藥物）來降低血壓。腎功能不全者補鉀前應咨詢醫(yī)生。2合理膳食：建議高血壓患者和有進展為高血壓風險的正常血壓者， 飲食以水果、 蔬菜、 低脂奶制品、富含食用纖維的全谷物、植物來

20、源的蛋白質(zhì)為主，減少飽和 脂肪和反式脂肪酸攝入。有關飲食脂肪的推薦參見中國成人血脂異常防 治指南（ 2016 年修訂版） 11 。3控制體重：推薦將體重維持在健康范圍 （ BMI=18.523.9 kg/m2，男性腰圍 <90 cm ，女性<85 cm） 12 ?？刂企w重方法包括控制能量攝入、增加體力活動和 行為干預。提倡規(guī)律的中等強度有氧運動，減少久坐時間，將目標定為一 年內(nèi)體重減少初始體重的 5%10% 。4不吸煙：戒煙的益處十分肯定 13 。醫(yī)師應強烈建議并督促高血壓患者戒煙。必要 時，指導患者應用戒煙藥物，減輕戒斷癥狀。5限制飲酒：建議高血壓患者不飲酒。如飲酒，應少量并選擇

21、低度酒，避免飲用高度烈性酒。每日酒精攝入量男性不超過25 g，女性不超過15 g14;每周酒精攝入量男性不超過140 g，女性不超過80 g15。白酒、葡萄酒、啤酒攝入量分別少于 50、100、300 ml16。6 .增加運動：除日常生活的活動外，每周47 d，每天累計3060 min 的中等強度有氧運動（如步行、慢跑、騎自行車、游泳等）17，可適度安排阻抗和平衡運動。中等強度有氧運動指能達到最大心率最大心率（次/min ） =220年齡的60%70%的運動。高?；颊哌\動前需進行評估。7 減輕精神壓力，保持心理平衡和良好睡眠:蕃哀；酋義牛満方式C"沐 上-1工遇方式干預左任時桂對任何

22、H壓感害（罰正堂筒歸和黒耍藥粧的叫商血壓患者）都是臺理、 郁航治庁”目0：是澤抵且三、扭制卻乜危險因蓋和啊庶情況生訪貳于H陜即sn壓H1心血圈B臉的浮用肯室r所育想者部曲細,主宴措砲包梏：（1）視撫裁人每人號曰盲孟詞入雖直步譯至旳9 ,專加鬧整入（2）合理葩負.行捽制懺董 BMR24 hjni2 ,禺性和im 亂性I 4 ）不吸煙.広慝戒炯,艇經(jīng)嚶勺吸咽.（5 ）不炊略艮鹹題；C ）坦加運站.中W蛍復育復總勿；頁水"次；醪定手斟0W0 min.匸7 ）誌徹鏈R 併待心遙平"卻灘匿.醫(yī)生應對高血壓患者進行壓力管理，幵展"雙心"服務，指導患者進行個體化認知行

23、為干預。當發(fā)現(xiàn)患者存在明顯焦慮或抑郁臨床表現(xiàn)時及時干預，病情嚴重，如重度抑郁，有明顯自殺傾向者，應轉診到專業(yè)醫(yī)療機構就診, 避免由于精神壓力導致的血壓波動。二)藥物治療1 藥物治療原則：( 1 )起始劑量：一般患者采用常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時通常應采用較小 有效治療劑量。根據(jù)需要，可逐漸增加劑量 22,23,24,25,26 。( 2 )長效降壓藥物：優(yōu)先選用長效降壓藥物，有效控制 24 h 血壓，更有效預防心腦血管并發(fā) 癥。如使用中、短效制劑，需每天 23 次給藥，達到平穩(wěn)控制血壓 27,28,29,30,31 。( 3 )聯(lián)合治療：對 SBP>160 mmHg 和/或

24、DBP>100 mmHg 、SBP 高于目標血壓 20 mmHg 和/或 DBP 高于目標血壓值 10 mmHg 或高危及以上患者，或單 藥治療 24 周后未達標的高血壓患者應聯(lián)合降壓治療， 包括自由聯(lián)合或單 片復方制劑。對 SBP>140 mmHg 和/或 DBP>90 mmHg 的患者，也可 起始小劑量聯(lián)合治療 32(4) 個體化治療:根據(jù)患者合并癥的不同和藥物療效及耐受性，以及患者個人意愿或長期承 受能力，選擇適合患者個體的降壓藥物。(5) 藥物經(jīng)濟學:咼血壓是終生治療，需考慮成本/效益妾點：陪丘記.世.弔刖皐不序口堂莊的五丸糞哼皿後決逼首也m利iccb) . n國事張

25、養(yǎng)賓擇酶劉剖(船:町：* ni管墜光咅u齢 15抗劑(ARfi)、利麻劑和B-超t娜飆拠可作為初始治療用藥畫說很據(jù)特麻人詩的關型，合曲癥,迭 榕竹性駕切個仏化刊禮-應帳宿血玉氷聊口心血管風瞬詵馳始車強離&詢. 用堆規(guī)刖量 番年人及兩談譽年人耐目療時通常應滾用枷蠹根抿需妾r可逐 汗嗟加刑JL席整護簾咗克隆廠藥擁 U叵盤拄制2斗hfi反，巫有辻來曠心荷M營$如丘 旳SBPAl&QmmHq和/3EDBP>1QO mmHg, SBP高于冃際皿壓20 mmHq和盡5DBP咼于目樂血壓應10 in理咸肓肓；&収上垂* .或皐藥渝t未這標的高血壓痿應聯(lián)合瞳氏治f* .缽音由聯(lián)合

26、雌片痩方制 劑.匹SBPm HD mmuq和，畫D6PM .；mmHg罰匿舌也可起紀V藥重聊呂洎貳2 .治療藥物選擇:根據(jù)適應證選擇降壓藥物1,9，臨床常用藥物和指征如表 4所示(點擊文 末“閱讀全文”)。3 .聯(lián)合治療:聯(lián)合應用降壓藥物已成為降壓治療的基本法33。為達到目標血壓水平，大部分高血壓患者需用 2種或以上降壓藥物。高血壓聯(lián)合治療方案見圖 3 4 特殊人群的降壓治療方案：特殊人群主要包括老年和有合并癥的患者。近期在一些有合并癥咼危咼血 壓患者的研究顯示，強化降壓治療(診室 SBPv130 mmHg )對包括老年 患者在內(nèi)的高危的高血壓患者可減少心血管并發(fā)癥和總的死亡，但同時不 良反應

27、也有增加趨勢。應注意年齡增高并不是設定更高降壓目標的充分條 件，對于老年和有合并癥的患者，醫(yī)生應根據(jù)患者合并癥的嚴重程度，對 治療的耐受性及堅持治療的可能性進行評估，綜合決定患者的降壓目標。(1)老年高血壓：萼.點；老年高血圧* 65-79的昔通老甲人 r SBP>15D mmHg和阿mmHqajJSM幵抽耐治/5BP>140 mmHg 尿DEP =90 mmHqSJ可話點丐按洽療；蘭印替的走片人'SBPl&Q mjrHq時幵冶丐杓治庁門讓6579#的世邙人r苜先屜坯至<4射/% mmbtii;如能耐豈r可區(qū)一陰至7斗0/90 mmHg.出0叢的 希年人丙穿至

28、<150/90 mmHgt “】”(2 )高血壓合并卒中：雪燈；mm三臺并卒叩病傭尊建起吉拌卒中圭肴.SEPal4D mmngfi/D0Ps9O mmHg時應JE動陰壓治療IS玉目標為 <140/90 mnHqt急隹瑯皿性呂洱卒中畔隹咼蘭徨苦西肛壓匝刊莊wiaoniu nmH5，范性腦出血的IB禹M : 5BP>220 nniHglt.用靜購蚯芮犧降低血壓；nrniHg時可匱丐彗艸莘圧期加玄剖血壓r 3史mrrHq可佯為愛巷叭峰三呂擰匡(3)高血壓合并冠心病:藝點:司01ILE7T冠匚炳 莊薦"飆陽0 mrnHg作冇合井蠱O3S的青血壓希者的洋壓貝每F如能御妾可曄至

29、C卻/8。mmHg ,應 注目血P不宜降得U任4-.誨定性心山痔旳隆三茍抑，弟迭|3壷同我耳或匚衛(wèi)(4 )高血壓合并心力衰竭：要點：育血丘臺并u力壽腥悝琴眄諄三呂標為130/30 mmha.憩H壓合并射血彌難的慢性OR刪HFTEF ) SflCEJ (車駝耐亞者可用flRH ；. p環(huán)阻滯劑fa舞 內(nèi)®*(5 )高血壓合并腎臟疾?。阂c：豈HL莊合尸與擔.M丙悟憐15曲病(CKD )実者的降壓目際；無白蜀白尿者為主M0/50 mmHQ r有白宙白尿老為W13Q/&0 mmHq。»曜說的CKD高血壓塞去在5BP蠱140 mmHg和/或DBPA90 IV)時后動潮如壓適

30、療、住昭并肓It壓患者的和給眸壓治疔屈包括一押CEISEARB ,單獨或聯(lián)合基瞬西,直T建說皈Elffi AR更卻呵*(6) 高血壓合并糖尿病:孌點：融工圧幡斥病豐咅的住弓師力“ 13W30 nnrrtl'細P生口0T対mmHq或苦D0P在筑圈gmmHqET堪尿霍護咅"迖行彳超過2亍月的跖呦左虎 如m 圧科謹砥，吊用藥枷苜庁* 5BP刃處nirnfi和殛DBP蘭汕耐H仍詫君，應在弓削檢B療旦恥上立即幵妬冃藥-伴恃呈臺蠻白泵的 憲吉應立即徒用芍怖*百送M上或ARB ；劃胡幌m書站畑±1KA址I士i晝£覽(7 )難治性高血壓:要坯:淮申珈皿圧-諂啟護音昂百屬干

31、建啟愕高血，卡茅需配占荒申諂李卄itL卡則旱.尋茂靈舸血曰5制不視的厚因和P號的疾軻醫(yī)質(zhì).推浮選規(guī)許塵的KAS刪罰 YCB ”嗥嗟關利眾劑*也可根整愚吉特舗B耐吾性考卿加各藥物的捌 童，匝垃到全F變* 定義：在改善生活方式基礎上應用可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外（包括ABPM或HBPM ）血壓值仍在目標水平之上，或至少需4種藥物才能使血壓達標，稱難治性高血壓。確定患者是否屬于難治性高血壓常需配合采用診室外血壓測量（ABPM或HBPM ），以排除白大衣血壓效應以及假性高血壓。 尋找影響血壓控制不良的原因和并存的疾病因素1:較常見的原因是患

32、者治療依從性差（未堅持服藥）；降壓藥物選擇使用不當（藥物組合不合理、使用藥物劑量不足）；應用了拮抗降壓療效的藥物， 包括口服避孕藥、 環(huán)孢素、促紅細胞生成素、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥，可 卡因及某些中藥（如甘草、麻黃）等；其他影響因素，如不良生活方式、 肥胖、容量負荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全）； 或某些并存疾病狀況，如糖尿病、血脂異常、慢性疼痛以及長期失眠、焦 慮/抑郁等。患者可能存在一種以上可糾正或難以糾正的原因。排除上述因素后，應警惕繼發(fā)性高血壓的可能，啟動繼發(fā)性高血壓篩查。 處理原則 39,40,41 ：? 經(jīng)初步篩查并去除病因，仍不能有效控制血壓的

33、患者，應轉診。關注患者? 提倡診室外血壓測量 （ ABPM 及 HBPM ），與患者有效溝通。長期用藥依從性。? 盡量消除影響因素。主要有肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過多等。? 調(diào)整降壓聯(lián)合方案。5中醫(yī)治療：目前中醫(yī)藥治療高血壓尚缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。（三）治療流程1 無合并癥高血壓患者的治療流程： 對于無合并癥高血壓患者的治療流程見圖 4。2有合并癥的高血壓患者的治療流程：對于存在合并癥的高血壓患者的治療流程見圖 5六、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對高血壓急癥和亞急癥的急診處置 1,9（一）定義高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般 SBP>180 mmH

34、g 和/或DBP >120 mmHg ），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全表現(xiàn)。包括高血壓腦病、高血壓伴顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死）、主動脈夾層、嗜鉻細胞瘤危象、使用毒品（如安非他明、可卡因、迷幻藥等）、圍手術期高血壓、子癇前期或子癇等。一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死者等，而血壓僅為中度升高，但 對靶器官功能影響重大， 也應視為高血壓急癥， 治療應使用靜脈降壓藥物。高血壓亞急癥指血壓顯著升高，但不伴急性靶器官損害。患者可有血壓明顯升高所致癥狀，如頭痛、胸

35、悶、鼻出血、煩躁不安等。多數(shù)患者服藥依 從性不好或治療不足。治療以口服藥物治療為主 41 。區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的唯一標準，并非血壓升高程度，而是有 無新近發(fā)生的急性進行性的靶器官損害?？梢筛哐獕杭卑Y患者，應進行詳 盡評估，以明確是否為高血壓急癥，但初始治療不要因對患者整體評價過 程而延遲。高血壓急癥處理流程見圖 6（二）高血壓急癥的治療確診高血壓急癥后，如不具備治療條件，在轉診前也應持續(xù)監(jiān)測血壓及生 命體征，開通靜脈通路，盡快靜脈應用合適的降壓藥控制血壓，將升高的 血壓初步降低或不再進一步升高時轉診。避免口服短效降壓藥物，尤其不 可舌下含服短效硝苯地平。治療應著重去除或糾正引起血壓升

36、高的誘因及病因；酌情使用有效鎮(zhèn)靜 藥，消除恐懼心理；避免使用口服藥物，根據(jù)受累的靶器官及肝腎功能狀 態(tài)選擇藥物。在不影響臟器灌注基礎上降壓，將血壓漸進地調(diào)控至適宜水 平。除主動脈夾層患者需要更加緊急降壓外，初始階段（ 1 h 內(nèi)）血壓控 制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的 25%。隨后的 26 h 內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為 160/100 mmHg 左右。如可耐受， 在之后 2448 h 逐步降壓達到正常水平。對于妊娠合并高血壓急癥的患 者，應盡快、 平穩(wěn)地將血壓控制到相對安全的范圍 （150/100 mmHg ）， 并避免血壓驟降而影響胎盤血液循環(huán) 1,42 ?；鶎俞t(yī)院應常備高血壓靜脈藥物，常用高血壓急癥藥物見表用到壓及生需味證*去浮或曲正引皿圧升肓汩譴匡及痰圉。*幣詰哼冃苛沖甘植靜詞"邯胃曰蠱'舒.盡疔黑探應用合運的譯耳曲血壓（臨床超用1®的罡靜悅消酎札 皐