普外科幾腫瘤的治療現(xiàn)狀及進展題庫

1、甲狀腺癌治療現(xiàn)狀手術(shù)治療：不用于未分化癌。 最小范圍：腺葉+峽部，最大范圍：甲狀腺全切。手術(shù)方式1 ：低危組：腺葉+峽部，若切緣無腫瘤，即可達到治療目的。 高危組：腺葉+對側(cè)近全或次全切除術(shù)。手術(shù)方式2： 孤立性乳頭狀微小癌：腺葉次全切除術(shù)。 腫瘤直徑1.5，限于一葉內(nèi)：腺葉+峽部。 腫瘤直徑1.5，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌+淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：甲狀腺近全切除術(shù)。 多灶性，高度侵襲的乳頭狀，濾泡狀癌，多灶性，雙側(cè)淋巴結(jié)腫大，侵犯周圍組織及遠處轉(zhuǎn)移：甲狀腺全切除術(shù)。淋巴結(jié)清掃：不做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃；低危組：未觸及淋巴結(jié)腫大，不清掃。若觸及淋巴結(jié)腫大，術(shù)中證實為轉(zhuǎn)移者：中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)區(qū)或改良頸淋巴結(jié)清掃。高危

2、組：肉眼可見淋巴轉(zhuǎn)移；腫瘤侵犯至包膜外；年齡60歲，行改良頸淋巴結(jié)清掃。晚期：頸淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移者：傳統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃。中央?yún)^(qū)頸巴結(jié)清掃范圍：頸總動脈內(nèi)側(cè)，甲狀腺周圍，氣管食管溝，上縱隔淋巴結(jié)。改良頸淋巴結(jié)清掃范圍：保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)節(jié)淋巴結(jié)。內(nèi)分泌治療：甲狀腺素片作用于乳頭狀癌及濾泡狀癌的TSH受體，抑制腫瘤生長。保持TSH低水平，不引起甲亢為原則。放射性核素I131治療：適應(yīng)癥：年齡45歲，多發(fā)性癌灶，局部侵襲性，遠處轉(zhuǎn)移的乳頭狀，濾泡狀腫瘤手術(shù)切除后。 目的：1、破壞殘留的微小轉(zhuǎn)移灶，2、檢測癌灶的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移， 3、術(shù)后隨訪，增加甲狀腺球蛋白作為腫瘤標記物的價值。放射治療：甲狀

3、腺未分化癌。乳腺癌治療現(xiàn)狀手術(shù)治療1.乳腺癌根治術(shù)：手術(shù)應(yīng)包括整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。 2.乳腺癌擴大根治術(shù)：即在上述清除腋下、腋中、腋下三組淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，同時切除胸廓內(nèi)動、靜脈及其周圍的淋巴結(jié)(即胸骨旁淋巴結(jié))。癌灶位于中央或內(nèi)側(cè)者可適用。3.乳腺癌改良根治術(shù)：有兩種術(shù)式，一是保留胸大肌，切除胸小肌;一是保留胸大、小肌。前者淋巴結(jié)清除范圍與根治術(shù)相仿，后者不能清除腋上組淋巴結(jié)。適用于微小癌，臨床期病例。4.全乳房切除術(shù)：切除整個乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。該術(shù)式適宜于原位癌、微小癌及年邁體弱不宜作根治術(shù)者。 5.保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：手術(shù)包括完整切除腫塊

4、及腋淋巴結(jié)清掃。原發(fā)灶切除范圍應(yīng)包括腫瘤、腫瘤周圍1-2 cm的組織及胸大肌筋膜。確保標本的邊緣無腫瘤細胞浸潤。術(shù)后必須輔以放療、化療等。適用于腫瘤位于乳腺周圍，距乳頭2厘米以外，單個病灶，直徑4，同時無其他手術(shù)及放療禁忌。前哨淋巴結(jié)活檢：前哨淋巴結(jié)是指在同側(cè)腋窩引流乳腺癌的第一個淋巴結(jié)，可采用示蹤劑后切除活檢，若為陰性，可不清掃腋窩淋巴結(jié)，陽性者應(yīng)清掃腋窩淋巴結(jié)。乳腺癌的術(shù)后化療：浸潤性乳腺癌術(shù)后化療可顯著提高患者生存率，術(shù)后早期，聯(lián)合，6個月為宜，采用CEF或CMF方案。目前紫杉醇，長春瑞濱，多西他賽，卡培他濱等也表現(xiàn)出較好的效果。乳腺癌的術(shù)前化療：多用于用于期病例，可探測腫瘤對藥物的敏感

5、性，并使腫瘤縮小，減少腫瘤與周圍組織的粘連，常用CEF或CMF方案。一般2-3個療程，術(shù)前化療前應(yīng)通過細針穿刺檢測ER PgR及HER2。乳腺癌的內(nèi)分泌治療：三苯氧胺可明顯降低乳腺癌術(shù)后的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移并可降低對側(cè)乳房發(fā)生乳腺癌的幾率。尤其是絕經(jīng)后ER PgR陽性患者尤為明顯。其機制是與雌二醇競爭性結(jié)合ER，通過影響DNA基因轉(zhuǎn)錄，從而抑制腫瘤的生長。目前芳香化酶抑制劑來曲唑等對于絕經(jīng)后ER PgR陽性患者術(shù)后腫瘤的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)有的療效優(yōu)于三苯氧胺。機制是抑制腎上腺素分泌的雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化的芳香化環(huán)節(jié)，降低雌二醇，從而抑制腫瘤。乳腺癌的放射治療：保乳術(shù)后，綜合治療的重要組成部分，根治術(shù)后行放射治療

6、?？擅黠@降低高危組患者局部復(fù)發(fā)率，提高生成質(zhì)量。放射治療的指針是：1、陽性淋巴結(jié)數(shù)目大于1/2,或4個以上和T3病例。2、胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、腋上或和腋中組淋巴結(jié)陽性者，4、乳腺癌位于中央?yún)^(qū)或內(nèi)側(cè)行根治術(shù)后，尤其是腋淋巴結(jié)陽性者，5、腋淋巴結(jié)陽性數(shù)小于4個的T3以及大于4個的T1-2.是放療的相對適應(yīng)癥。靶向治療：目前曲妥珠單抗對于HER2過度表達的患者有一定效果，特別是對其他化療無效的乳腺癌病人也能有部分療效。胃癌的治療現(xiàn)狀早期胃癌：1、內(nèi)鏡下或腔鏡下粘膜切除術(shù)，適于粘膜分化型癌，隆起型20、無潰瘍的凹陷型102、根據(jù)病情縮小手術(shù)，腹腔鏡下或開腹胃部分切除術(shù)，保留幽門或迷走神經(jīng)的胃部分切除

7、術(shù)，以及D1手術(shù)。進展期胃癌：1、 D2根治術(shù)：局限性胃癌未侵犯漿膜或漿膜為反應(yīng)型、胃周淋巴結(jié)無明顯轉(zhuǎn)移。2、 D2或D3：局限性胃癌已侵犯漿膜或漿膜為突出結(jié)節(jié)型。N2陽性者可選D3根治性切除術(shù)范圍：距離癌外緣4-6并切除胃的3/4-4/5，根治性近端胃大部切除術(shù)或胃全切時，切除賁門食管3-4，根治性胃遠端大部切除術(shù)或胃全切時幽門下3-4切除十二指腸。根治性近端胃大部切除術(shù)至少保留1/3的胃，否則胃無功能。消化道重建方法：1、食管空腸Roux-en-Y法，2、食管空腸襻式吻合法。胃癌擴大根治術(shù)：胃大切或胃全切+胰體、胰尾及脾。聯(lián)合臟器切除術(shù)：聯(lián)合肝臟或橫結(jié)腸等的切除術(shù)。不適于年邁，伴有重要臟器

8、功能不全及免疫狀態(tài)差的病人。姑息性手術(shù)：目的：1、減輕癌負荷，2、緩解癥狀，如梗阻，出血，營養(yǎng)不良等。方法：1、切除主要癌灶的胃切除術(shù)，2、旁路手術(shù)：如胃空常吻合，3、營養(yǎng)造口術(shù)：如空腸營養(yǎng)造口術(shù)。腹腔內(nèi)游離癌細胞微小轉(zhuǎn)移灶的處理：1、腹腔內(nèi)化療：可在門靜脈肝臟內(nèi)腹腔內(nèi)獲得較高藥物濃度，外周濃度低，減少并發(fā)癥。方法1、經(jīng)皮腹腔內(nèi)置管，2、皮下放置植入式腹腔泵或Tenckoff管。2、腹腔內(nèi)高溫灌洗：適應(yīng)癥：早期胃癌根治術(shù)無須灌洗，T2，T3，T4可明顯提高患者生存期。方法：根治術(shù)后采用封閉的循環(huán)系統(tǒng)，以42-45的蒸餾水恒溫下灌洗，一般用4000毫升液體，灌流3-10分鐘，并可加入抗癌藥物。化

9、學治療：胃癌化療可于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后適用，長用方案為FAM，UFTM，S-1等，目前紫杉醇類（多西他賽），拓撲異構(gòu)酶I抑制劑（伊立替康），口服氟化嘧啶類（卡培他濱），第三代鉑類（奧沙利鉑）等化療藥無顯示出了較強的療效。聯(lián)合化療有效率可達50%。放射治療：常用于術(shù)中放療，其優(yōu)點是：1、術(shù)中單次大劑量的生物學效應(yīng)優(yōu)于術(shù)前術(shù)后相同劑量分次照射，2、術(shù)中可直接照射到腫瘤床，3、術(shù)中可對周圍組織加以保護，減少射線副作用。免疫治療：有研究指出由于化療等導(dǎo)致免疫抑制可導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)率增高，因此提出在化療同時采用免疫增強治療，更能提高治療效果，方法有：1、非特異性免疫增強劑：卡介苗，香菇多糖等，2、過繼性免疫制

10、劑：淋巴因子激活的殺傷細胞，細胞毒性T細胞以及白介素2，腫瘤壞死因子干擾素等。中藥治療：通過“扶正”與“驅(qū)邪”來實現(xiàn)的，主要是提高機體免疫力及減少放化療的毒副作用?；蛑委煟河幸职┗颍詺⒒蛑委煹?，多數(shù)處于動物實驗階段直腸癌的外科治療內(nèi)鏡治療：優(yōu)點是創(chuàng)面可以縫合，減少出血，穿孔等并發(fā)癥，但應(yīng)注重術(shù)后腫瘤標本基底部癌細胞的病檢，若有癌細胞，則需行根治術(shù)。1、圈套切除：適用于有蒂，亞蒂或無蒂的早期結(jié)直腸癌。2、粘膜切除術(shù)：包括內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)和粘膜下剝離術(shù)，用于消化道扁平息肉和T1期腫瘤。3、經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)：適合于離肛門16厘米以內(nèi)的早期直腸癌。局部切除術(shù)：切除包括腫瘤及其周圍1厘米的全層

11、腸壁，不行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，適用于早期癌，有根治性意義。Miles手術(shù)：即腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)，適用于腹膜折返以下的腫瘤。切除范圍乙狀結(jié)腸遠端，全部直腸，腸系膜下動脈及其區(qū)域淋巴結(jié)，全直腸系膜，肛提肌，坐骨直腸窩內(nèi)脂肪，肛管及肛管周圍約5厘米直徑的皮膚，皮下組織及部肛管括約肌，行左下腹永久性造口。Dixon手術(shù)：經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)：適用于腹膜折返以上的直腸癌，一般要求癌腫距齒狀線5厘米以上，遠端切緣距癌腫下緣2厘米以上，以根治和切除癌腫為原則。Hartmann手術(shù)：即經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口，遠端封閉術(shù)。直腸癌侵犯子宮時可一并切除子宮，稱為后盆腔清掃術(shù)，侵犯膀胱時，男性行直腸+膀胱切除術(shù)，女性行

12、直腸+膀胱+子宮切除術(shù)，稱為全盆清掃術(shù)。腹腔鏡直腸癌手術(shù)：優(yōu)點：1、對于盆腔臟壁兩層之間的疏松組織間隙的判斷和入路的選擇更為準確。2、腹腔鏡可抵達狹窄的小骨盆并放大局部視野，對盆腔自主神經(jīng)叢的識別和保護作用更確切。3、超聲刀沿盆筋膜間隙銳性解剖能更完整的切除含臟層盆筋膜的直腸系膜。術(shù)前與術(shù)后化療：術(shù)前化療適用于局部晚期直腸癌，多與放療聯(lián)合；術(shù)后化療用于期根治術(shù)后及高危期病例。常用方案：氟尿嘧啶類或甲酰四氫葉酸聯(lián)合或不聯(lián)合奧沙利鉑。放療：適用中下段直腸癌，主要用于：1、根治術(shù)后輔助治療，2、體外照射+近距離照射用于有手術(shù)禁忌者，3、姑息性體外照射用于晚期直腸癌緩解疼痛，改善狀況。同期放化療：術(shù)前

13、的同期放化療稱新輔助放化療，用于期，期中低位直腸癌，可使腫瘤縮小，降期，提高保肛率，降低局部復(fù)發(fā)率，但對生存期無明顯提高。分子靶向治療：晚期結(jié)直腸癌，分子靶向治療聯(lián)合化療可增加療效。主要有表表皮生長因子為靶點及血管內(nèi)皮生長因子為靶點的藥物。生物治療：仍處于臨床研究階段。乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢定義：是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)中最先接受引流，最早發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)意義：淋巴轉(zhuǎn)移可以按預(yù)測順序轉(zhuǎn)移，先SLN，后到遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目的：探討前哨淋巴結(jié)能否反映腋窩淋巴的狀況，在早期乳癌中前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB），取供常規(guī)的腋淋巴解剖（ALND）以減少并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量。適應(yīng)癥：適用于臨床體檢腋淋

14、巴結(jié)陰性的乳腺癌病人，T1-2 N0M0特別是準備實施保留乳房手術(shù)的病人，當原發(fā)腫瘤直徑小于2cm時，前哨淋巴結(jié)活檢預(yù)測腋淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的準確性可接近100。禁忌癥： 1）臨床檢查腋淋巴結(jié)腫大者； 2）乳腺多原發(fā)病灶； 3）患側(cè)或腋窩接受過放療； 4）既往乳腺或腋窩曾行手術(shù)； 5）妊娠哺乳期乳癌； 6）示蹤劑過敏。方法： 1）染料法：過敏發(fā)生率1，有三種：專利蘭、異硫蘭、美蘭。將2-5ml注射于腫瘤表面的皮下皮內(nèi)，腫瘤部位，四周和乳暈區(qū)，乳暈下4點，充分按摩5-10分鐘，15-20分鐘即可尋找前哨淋巴結(jié)，一般1-6個，平均2-3個。 優(yōu)點：無放射污染，簡單實用，不需特殊設(shè)備，成本低。 缺點：假

15、陰性率高。 2）核數(shù)法：99mTC標記的硫膠體、銻膠體、蛋白膠體，注射法同上，但報道以皮內(nèi)皮下居多。病人仰臥腫瘤周圍皮膚距癌0.1-0.2cm處，標出上下左右4點，每點皮下注射0.1ml，局切術(shù)后注射于活檢腔周圍的皮下。 3）聯(lián)合法病理學檢查： 1） 組織學：術(shù)中快速冰凍切片，印片細胞學檢查，診斷率低，假陽性率高。術(shù)后石蠟，連續(xù)切片法檢測以提高檢出率，降低假陽性率。連續(xù)切片免疫組化可提高檢出率，檢出微小癌轉(zhuǎn)移。 2） 細胞學：印片細胞學檢查，陽性率可達78-98，但提供細胞數(shù)量太少最好與免疫組化聯(lián)合。 3） 分子生物學：運用RT-PCR技術(shù)，檢出微小轉(zhuǎn)移。肝癌外科治療進展1. 肝癌肝移植是符合

16、米蘭標準：單個腫瘤直徑5cm或腫瘤少于3個且最大直徑3cm，目前對于是否擴大米蘭標準尚未達成共識。2. 經(jīng)皮局部消融：經(jīng)皮局部消融是治療不能手術(shù)切除早期HCC的安全、有效方法，或者作為肝移植的過渡；對于<2cm病灶，無水乙醇注射治療和射頻消融的療效相近；但后者壞死效應(yīng)在各種大小的腫瘤更可預(yù)見，對于較大腫瘤比PEI治療效果更好。3. 肝動脈化療栓塞（TACE）：對具有大腫瘤或多發(fā)病灶而無血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移的非手術(shù)HCC患者，TACE作為一線非根治性治療。其療效及安全性均可接受，但對患者生存是否有益，尚無定論。除臨床試驗之外，TACE不用于晚期HCC的常規(guī)治療。4.分子靶向治療：多激酶抑制劑

17、索拉非尼用于不能施行手術(shù)切除、肝移植、局部消融或者TACE治療的HCC患者（BCLC-C期）。歐美和亞太地區(qū)的多中心臨床研究證實索拉非尼可延長晚期HCC患者生存期。目前是對其他治療方法無效的HCC患者的一線治療藥物。一般肝功能的要求是Child-Pugh A級。對于肝功能為Child-Pugh B級、膽紅素升高的患者需要謹慎使用5目前治療指南不推薦他莫昔芬、抗雄性激素、奧曲肽或肝動脈結(jié)扎/栓塞術(shù)，也不推薦全身或選擇性動脈內(nèi)化療，并且不作為常規(guī)治療方法。內(nèi)鏡技術(shù)在胃腸外科的應(yīng)用1、 用于消化道出血時止血，靜脈曲張性出血主要通過以下方法止血：1、硬化止血術(shù)，采用環(huán)繞出血點靜脈內(nèi)、旁注射或出血點直接

18、注射技術(shù)，常用的硬化劑為聚桂醇。2、栓塞止血術(shù)，采用出血點靜脈腔內(nèi)注射術(shù)，經(jīng)內(nèi)鏡注入粘合劑，便可立即止血。3、結(jié)扎止血術(shù)，使用結(jié)扎器，對出血的靜脈直接結(jié)扎止血。非靜脈曲張性出血則可單獨采用注射，電凝，微波，激光，氬氣刀，熱探頭以及止血夾等方法進行有效止血，也可聯(lián)合其中幾種進行止血。2、 消化道腫瘤，對于直徑小于2的消化道原位癌，粘膜或黏膜下癌，無肌層浸潤，無遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可采用內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)切除癌灶。切除前應(yīng)先行內(nèi)鏡下超聲檢查，明確癌灶的大小及浸潤深度、范圍以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。對于晚期腫瘤，內(nèi)鏡的治療目的主要是止血，再通腔道，緩解癥狀，以改善病人的心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。3、 良性狹窄

19、，對于各種病變引起的消化道狹窄，梗阻等病變，經(jīng)內(nèi)鏡治療可緩解癥狀或獲得痊愈，基本技術(shù)為：1、狹窄擴張術(shù)，2、APC燒灼聯(lián)合擴張術(shù)，3、支撐管置放術(shù)。4、 胃石癥：毛發(fā)性胃石可經(jīng)內(nèi)鏡下高頻電刀燒灼后經(jīng)口腔完全取出，非毛發(fā)性胃石在碎石后可經(jīng)消化道排除。5、 胃腸息肉，良性腫瘤，1、息肉切除術(shù)，用全套器套住息肉后采用純凝固電流切除息肉，乳頭十二直腸腺瘤亦可經(jīng)此方法切除，2、粘膜下腫瘤：可采用圈套或先切開粘膜后再剝離切除腫瘤。6、 經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)胃/空腸造口術(shù)。內(nèi)鏡技術(shù)在肝膽胰外科中的應(yīng)用1、肝外膽管結(jié)石：1、乳頭切開取石術(shù)，包括選擇性膽管插管、乳頭括約肌切開、直接取石三個步驟。對于單發(fā)結(jié)石8的年輕病人

20、，可采用氣囊擴張后取石。2、碎石術(shù)：無法直接取出的巨大結(jié)石可先行機械碎石或經(jīng)口膽道（子母）鏡下液電碎石術(shù)碎石后再取出。3、引流術(shù)：對于多發(fā)或巨大的結(jié)石，不宜立即行碎石取石術(shù)時，可置入膽道內(nèi)引流管，以緩解癥狀。2、肝內(nèi)膽管結(jié)石：可用PTCS治療，包括建立進入肝內(nèi)膽管內(nèi)的人工通道和內(nèi)鏡下碎石與取石兩個步驟，適于不能常規(guī)手術(shù)治療的患者。3、膽道梗阻，膽瘺與炎癥：肝外膽管良性或惡性梗阻繼發(fā)黃疸，膽瘺或急性化膿性膽管炎，通過內(nèi)鏡下內(nèi)引流或外引流可替代手術(shù)達到治療的目的。4、胰腺炎：理論基礎(chǔ)是降低胰管高壓，治療方法是切開乳頭肌，清除嵌頓或膽道內(nèi)的結(jié)石，達到治療和預(yù)防膽源性胰腺炎的目的。慢性胰腺炎的治療目的

21、是緩解疼痛和治療并發(fā)癥，包括胰管擴張術(shù)，胰管成形術(shù)、胰管取石術(shù)、內(nèi)引流術(shù)和胰腺假性囊腫引流術(shù)。腹腔鏡在腹部外科的應(yīng)用1. 診斷性腹腔鏡技術(shù)：彌補影像學與實驗室檢查的一些不足，利于早期診斷，及時治療，并可免除不必要的剖腹的手術(shù)，如有陽性發(fā)現(xiàn)，可同時給予相應(yīng)治療。但其屬于有創(chuàng)檢查，需要麻醉，會產(chǎn)生一些列并發(fā)癥。另外對于腹腔組織內(nèi)部的病變的發(fā)現(xiàn)率不及B超，CT,MRI等。目前在腹腔內(nèi)出血，炎癥病變，結(jié)節(jié)性腫塊，腹腔內(nèi)粘連等都有可運用。2. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)：是外科手術(shù)中運用最廣泛，效果最顯著的手術(shù)，其指針與開腹手術(shù)相同。3. 腹腔鏡胃底折疊術(shù)：適用于藥物不能治療的反流性食管炎，特別是伴有食管裂孔疝者

22、。4. 腹外疝修補術(shù)：目前腹腔鏡經(jīng)腹橫筋膜補片植入術(shù)與腹腔鏡完全經(jīng)腹膜外途徑補片植入術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛。5. 肝膽胰手術(shù)：如腔鏡下膽囊腫開創(chuàng)引流，肝腺瘤切除術(shù)，腔鏡下脾切除術(shù)是特發(fā)性血小板減少癥患者脾切除術(shù)的首選，還適用于門脈高壓癥及外傷性脾破裂。胰十二指腸及肝葉切除術(shù)尚不夠成熟。6. 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)：腹腔鏡的總體生存率，無瘤生存率以及局部復(fù)發(fā)率與開腹手術(shù)均無明顯差異。與開腹的TME相比其具有的優(yōu)勢是：1、對于盆腔臟壁兩層之間的疏松組織間隙的判斷和入路的選擇更為準確。2、腹腔鏡可抵達狹窄的小骨盆并放大局部視野，對盆腔自主神經(jīng)叢的識別和保護作用更確切。3、超聲刀沿盆筋膜間隙銳性解剖能更完整的切除

23、含臟層盆筋膜的直腸系膜。7. 腹腔鏡胃手術(shù)：包括穿孔修補，胃大部切除術(shù)，胃癌根治術(shù)以及胃減容手術(shù)。腹腔鏡胃癌根治術(shù)操作復(fù)雜，操作步驟及操作平面較多，國外有報道其與開腹手術(shù)具有相同的腫瘤根治有效果。當然其療效仍需要大宗臨床加以驗證。腫瘤輔助治療及靶向治療的發(fā)展靶向治療的出現(xiàn), 使得相當一部分不可切除的進展期腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除的病灶從而達到根治性手術(shù)切除。以結(jié)直腸癌為例,目前對于進展期結(jié)直腸癌的靶向治療藥物包括表皮生長因子受體( EGFR)的單克隆抗體西妥昔單抗和帕尼單抗, 以及血管內(nèi)皮生長因子( VEGF) 的單克隆抗體貝伐單抗等。這些靶向藥物作用于癌細胞上的特定靶分子, 通過抑制血管生成和腫瘤增

24、殖達到殺傷腫瘤的作用。靶向治療的出現(xiàn)使更多的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者獲益: 腫瘤對治療的反應(yīng)率由傳統(tǒng)化療的10%-20%提高到60% ,期腫瘤患者的術(shù)后5年生存率達60% 。靶向治療藥物已經(jīng)成為治療進展期結(jié)直腸癌的一線用藥。靶向治療與胃腸道間質(zhì)瘤( GIST)，以往惡性間質(zhì)瘤單純手術(shù)后疾病進展率高達47%, 且再次根治性切除極為困難；針對CD117的靶向藥物伊馬替尼、舒尼替尼和索拉非尼使很多進展期GIST 重新獲得了根治性手術(shù)切除的機會, 從而顯著提高了患者的長期生存率。乳腺癌術(shù)前應(yīng)用赫賽?。ㄇ字閱慰梗┬行螺o助治療將有可能改善HER2 受體陽性患者的預(yù)后, 相關(guān)研究還在進行中。多激酶抑制劑索拉非尼

25、用于不能施行手術(shù)切除、肝移植、局部消融或者TACE治療的HCC患者（BCLC-C期）。歐美和亞太地區(qū)的多中心臨床研究證實索拉非尼可延長晚期HCC患者生存期。目前是對其他治療方法無效的HCC患者的一線治療藥物。一般肝功能的要求是Child-Pugh A級。對于肝功能為Child-Pugh B級、膽紅素升高的患者需要謹慎使用。然而靶向治療在使患者獲益的同時,對外科手術(shù)也有一定的負面影響。比如, 貝伐單抗在用藥期間有可能造成消化道穿孔而影響整個治療策略的實施；此外, 手術(shù)后的患者應(yīng)用該藥物有可能造成傷口延遲愈合、吻合口漏、直腸陰道瘺等手術(shù)并發(fā)癥, 給后續(xù)治療和患者生活質(zhì)量帶來不良影響。 目前認為,

26、應(yīng)用貝伐單抗進行新輔助治療, 應(yīng)在末次給藥6周以后手術(shù), 而手術(shù)后應(yīng)用貝伐單抗則需要至少6-8周的時間間隔。腫瘤外科醫(yī)生一方面應(yīng)了解靶向治療的優(yōu)勢和適應(yīng)證,另一方面還應(yīng)了解并重視靶向藥物的副作用,以免給患者帶來不必要的痛苦。腫瘤的多學科協(xié)作的綜合治療腫瘤多學科綜合治療是指根據(jù)病人的身心狀況，腫瘤的具體部位，病理類型，侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細胞分子生物學改變，有計劃的合理的應(yīng)用現(xiàn)有的多學科各種有效治療手段，以最適當?shù)慕?jīng)濟費用，取得最好的治療效果，同時最大限度的改善病人的生活質(zhì)量。其基本原則是：1、局部與全身并重的原則，2、分期治療原則，3、個體化治療原則，4、生存率與生活質(zhì)量并重的原則

27、，5、成本與效果并重的原則，6、中西醫(yī)并重的原則?；灸Ｊ接校盒蜇灟煼ǎ瑫r療法，交替療法，新輔助療法，術(shù)后輔助性放化療?？焖倏祻?fù)胃腸外科快速康復(fù)外科也稱術(shù)后促進康復(fù)計劃：是基于對圍手術(shù)期病理生理學的良好理解,用循證醫(yī)學的原則整合新的麻醉、鎮(zhèn)痛及微創(chuàng)技術(shù)的一種圍手術(shù)期的臨床多學科的綜合運用措施。2006年Wind等提出快速康復(fù)結(jié)腸外科(fast-trackcolon surgery)的要點是:術(shù)前與患者充分溝通,告知手術(shù)計劃以尋求患者的合作與理解;適當?shù)男g(shù)前營養(yǎng)支持,但應(yīng)避免應(yīng)用時間過長;選用合理的麻醉方法(胸段硬膜外麻醉);積極采用微創(chuàng)技術(shù);不宜常規(guī)應(yīng)用鼻胃管和引流;術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑(非阿

28、片類);應(yīng)用持續(xù)胸段硬膜外置管止痛;術(shù)后早用緩瀉劑、促腸蠕動劑;術(shù)后早期經(jīng)胃腸道進食;術(shù)后早期下床活動。國內(nèi)外的一些研究均證實遵循快速康復(fù)外科原則，明顯減少了患者的住院時間，降低了圍手術(shù)期各種并發(fā)癥，例如減少術(shù)中出血，降低術(shù)后肺部感染，減少血栓以及血栓相關(guān)并發(fā)癥，并可明顯縮短術(shù)后腸麻痹恢復(fù)時間。由于加速了患者康復(fù)，減少了住院時間，明顯的降低了住院費用，以及提高病床的周轉(zhuǎn)率，優(yōu)化了醫(yī)療資源利用。胃癌治療新進展診斷：1、超聲胃鏡可以確定腫瘤侵犯胃壁的深度，明確有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對胃癌術(shù)前分期的準確率達80.3.2、增強CT對T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移灶體現(xiàn)出更高的敏感性。3、術(shù)前診斷性腹腔鏡探查

29、能觀察原發(fā)腫瘤的部位，范圍以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，腹腔轉(zhuǎn)移情況，腹水及鄰近組織是否受侵犯。對于遠處轉(zhuǎn)移灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的敏感性、特異性、準確性均較高。腹腔鏡用于進展期胃腫瘤分期診斷為常規(guī)推薦。早期胃癌的治療：內(nèi)鏡治療：方式包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）EMR手術(shù)用于分化較好，表面無潰瘍，病灶直徑2cm的黏膜內(nèi)癌, ESD使內(nèi)鏡下一次性整塊切除成為可能，擴大了內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證。目前認為確定無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，可選擇內(nèi)鏡治療。縮小手術(shù)：因早期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率較低，因此提出縮小手術(shù)范圍，包括縮小胃切除范圍（2/3以下）、淋巴結(jié)清掃范圍（D2以下）和保留胃周內(nèi)臟神經(jīng)（迷走神經(jīng)肝支、腹腔支），不切除網(wǎng)膜囊，保留大網(wǎng)膜以預(yù)防腸管與切口粘連。采取縮小手術(shù)切除時一定要準確進行術(shù)前分期，嚴格掌握適應(yīng)證，避免因縮小手術(shù)切除導(dǎo)致的治療不足。腹腔鏡：腹腔鏡對早期胃癌的療效與開腹相近，且對患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。腹腔鏡對進展期胃癌，目前尚處于臨床研究，沒有作為常規(guī)術(shù)式。