健康新7點(diǎn)之藥物治療

1、正確用藥助您早達(dá)標(biāo)正確用藥助您早達(dá)標(biāo), ,早獲益早獲益糖尿病教育新概念糖尿病教育新概念起始7=起始攜手7=一起達(dá)標(biāo)7=達(dá)標(biāo)目標(biāo)選擇胰島素，重獲健康的新起點(diǎn)與患者在一起，攜手改變糖尿病通過升級(jí)、調(diào)整劑量、優(yōu)化治療方案，實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)健康新健康新 點(diǎn)改變患者糖尿病認(rèn)知及點(diǎn)改變患者糖尿病認(rèn)知及自我管理的系列教程自我管理的系列教程合理合理用藥用藥科學(xué)科學(xué)飲食飲食加強(qiáng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)有效有效運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)正規(guī)正規(guī)教育教育心理心理健康健康預(yù)防預(yù)防并發(fā)癥并發(fā)癥本次課程內(nèi)容介紹本次課程內(nèi)容介紹降糖藥物的分類和介紹降糖藥物的分類和介紹中國中國2型糖尿病患者的藥物治療路徑型糖尿病患者的藥物治療路徑12降糖藥物的分類降糖藥物的分類

2、降糖藥物目前分為三大類：中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498不同口服降糖藥的作用機(jī)制有差別不同口服降糖藥的作用機(jī)制有差別 磺脲類 格列奈類 DPP-4抑制劑1.以促進(jìn)胰島素分泌為主以促進(jìn)胰島素分泌為主: 雙胍類 噻唑烷二酮類 -糖苷酶抑制劑2.通過其他機(jī)制降低血糖：通過其他機(jī)制降低血糖：口服降糖藥根據(jù)作用效果不同的分類口服降糖藥根據(jù)作用效果不同的分類中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498磺脲類磺脲類屬于胰島素促分泌劑，刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素作用機(jī)理：作用機(jī)理：可使糖化血紅蛋白下降1.0-1

3、.5%是控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥降糖特點(diǎn)：降糖特點(diǎn)：格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮代表藥：代表藥：中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498磺脲類磺脲類2型糖尿病患者，特別是針對(duì)老年患者和肝、腎功能不全者，使用不當(dāng)可能導(dǎo)致低血糖發(fā)生可導(dǎo)致體重增加安全性：安全性：特別提醒：各種磺脲類藥物在體內(nèi)作用強(qiáng)度和時(shí)間不同，請(qǐng)遵醫(yī)囑，不要自行選藥中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498格列奈類格列奈類通過刺激胰島素的早時(shí)相分泌而降低餐后血糖作用機(jī)理：作用機(jī)理：可將糖化血紅蛋白降低0.

4、5-1.5%吸收快、起效快、作用時(shí)間短餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其它降糖藥聯(lián)合（磺脲類除外）降糖特點(diǎn)：降糖特點(diǎn)：瑞格列奈、那格列奈和米格列奈代表藥：代表藥：中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498格列奈類格列奈類常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕可以在腎功能不全的患者中使用安全性：安全性：格列奈類是我國指南推薦的2型糖尿病的一線備選用藥，其中瑞格列奈與二甲雙胍合用具有協(xié)同作用。中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498DPP-4抑制劑抑制劑通過抑制DPP-4而減

5、少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌作用機(jī)理：作用機(jī)理：降糖特點(diǎn)：降糖特點(diǎn)：西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀使糖化血紅蛋白降低：西格列?。?.7-0.9%；沙格列?。?.4-0.5%；維格列?。?.5%；利格列?。?.68%；阿格列?。?.57-0.68%對(duì)體重的作用為中性代表藥：代表藥：中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498DPP-4抑制劑抑制劑單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)在腎功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時(shí)應(yīng)注

6、意遵醫(yī)囑減少藥物劑量安全性：安全性：中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498雙胍類雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗作用機(jī)理：作用機(jī)理：使糖化血紅蛋白下降1.0-1.5%，可使體重下降可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡是2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥，聯(lián)合用藥中的基本用藥降糖特點(diǎn)：降糖特點(diǎn)：鹽酸二甲雙胍代表藥：代表藥：中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498二甲雙胍二甲雙胍單獨(dú)使用不會(huì)導(dǎo)致低血糖與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性主要副作用：胃腸道反應(yīng)，

7、從小劑量開始逐漸加量是減少其不良反應(yīng)的有效方法禁忌癥：肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)安全性：安全性：中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類通過增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖作用機(jī)理：作用機(jī)理：可使糖化血紅蛋白下降1-1.5%降糖特點(diǎn)：降糖特點(diǎn)：羅格列酮和吡格列酮代表藥：代表藥：中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類單獨(dú)使用時(shí)不會(huì)導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可能增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)副作用： 常見：體重增加及

8、水腫 可增加骨折和心衰發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)安全性：安全性： 中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖作用機(jī)理：作用機(jī)理：降糖特點(diǎn)：降糖特點(diǎn)：阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇可使糖化血紅蛋白降低0.5%，并使體重下降可與磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類或胰島素合用代表藥：代表藥：中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法單獨(dú)服用本類藥物通常不會(huì)發(fā)

9、生低血糖合用-糖苷酶抑制劑如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差安全性：安全性：服用方法：推薦隨第一口飯一同嚼服中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498GLP-1受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑通過激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量作用機(jī)理：作用機(jī)理：利拉魯肽和艾塞那肽代表藥：代表藥：中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498GLP-1受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑單

10、獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)常見副作用為胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐等），主要見于初始治療時(shí)，副作用隨治療時(shí)間延長逐漸減輕安全性：安全性：降糖特點(diǎn)：降糖特點(diǎn)：利拉魯肽降低糖化血紅蛋白的作用與格列美脲相似，體重下降1.8-2.4kg，收縮壓下降約3mmHg艾塞那肽使糖化血紅蛋白下降0.8%，體重下降1.6-3.6kg可單獨(dú)使用或與其他口服降糖藥聯(lián)合使用中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498什么是胰島素什么是胰島素? ?是由胰島細(xì)胞分泌的一種肽類激素是機(jī)體內(nèi)唯一直接降低血糖的激素同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成胰島素就像“搬運(yùn)工”，把血中的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)

11、到身體的細(xì)胞內(nèi)提供能量；沒有它的幫忙，機(jī)體就不能完成新陳代謝，生命就無法維系補(bǔ)充外源性胰島素，由動(dòng)物胰腺提取而來，療效稍差，易發(fā)過敏或胰島素抵抗，價(jià)格便宜第第1代胰島素代胰島素（動(dòng)物胰島素）（動(dòng)物胰島素）并非從人的胰腺提取而來，而是通過基因工程生產(chǎn)，純度更高，副作用更少 第第2代胰島素代胰島素（人胰島素）（人胰島素）胰島素的分類及各類的特點(diǎn)胰島素的分類及各類的特點(diǎn) 第第3代胰島素代胰島素 （胰島素類似物）（胰島素類似物）通過對(duì)人胰島素肽鏈進(jìn)行修飾合成，作用時(shí)間更符合生理性胰島素分泌，更好控制血糖，更安全，更方便根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：郭曉蕙主編.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.天津科技出

12、版社,2011,P26-271型糖尿病發(fā)病時(shí)，且終生需胰島素替代治療2型糖尿病經(jīng)過較大劑量多種口服降糖藥聯(lián)合治療后糖化血紅蛋白仍大于7.0%時(shí)，就需考慮啟動(dòng)胰島素治療對(duì)新近發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者，應(yīng)把胰島素作為一線治療藥物在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)盡早使用胰島素治療其他特殊情況的糖尿病患者，如初診糖尿病患者高血糖、手術(shù)前后、感染、妊娠等何時(shí)應(yīng)開始胰島素治療何時(shí)應(yīng)開始胰島素治療中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498包括中效人胰島素或長效胰島素類似物不必停用胰島素促分泌劑根據(jù)空

13、腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但糖化血紅蛋白不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案睡前注射，一天一次基礎(chǔ)胰島素方案基礎(chǔ)胰島素方案起始胰島素治療方案起始胰島素治療方案醫(yī)生會(huì)為您制定最佳的治療方案，請(qǐng)遵醫(yī)囑中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498 起始胰島素劑量一般為0.2/kgd，晚餐前注射 根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-5天調(diào)整一次 根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)起始胰島素治療方案起始胰島素治療方案每日一次預(yù)混胰島素方案每日一

14、次預(yù)混胰島素方案醫(yī)生會(huì)為您制定最佳的治療方案，請(qǐng)遵醫(yī)囑中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498 按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前 根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次 根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)每日兩次預(yù)混胰島素方案每日兩次預(yù)混胰島素方案三餐前注射短效胰島素或速效胰島素類似物，睡前注射中效胰島素或長效胰島素類似物根據(jù)睡前和三餐前血糖水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調(diào)整一次根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)餐時(shí)餐時(shí)+ +基礎(chǔ)胰島素方案基礎(chǔ)胰島素

15、方案強(qiáng)化胰島素治療方案強(qiáng)化胰島素治療方案醫(yī)生會(huì)為您制定最佳的治療方案，請(qǐng)遵醫(yī)囑中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整每3-5天調(diào)整一次，直到血糖達(dá)標(biāo)兼顧空腹和餐后血糖注射次數(shù)少于餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素方案，一種劑型，治療更方便優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)每日三次預(yù)混胰島素類似物方案每日三次預(yù)混胰島素類似物方案醫(yī)生會(huì)為您制定最佳的治療方案，請(qǐng)遵醫(yī)囑強(qiáng)化胰島素治療方案強(qiáng)化胰島素治療方案中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498中國中國2型糖尿病患者的藥物治療路徑型糖尿病患者的藥物治療

16、路徑中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498生活方式干預(yù) 一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑胰島素促泌劑/-糖苷酶抑制劑/DPP-4抑制劑/噻唑烷二酮類基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑/-糖苷酶抑制劑/DPP-4抑制劑/噻唑烷二酮/GLP-1受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素類似物如血糖控制不達(dá)標(biāo)（A1C7.0%）則進(jìn)入下一步治療 主要治療路徑 備選治療路徑血糖控制在一些特殊群體、特殊情況下應(yīng)注意個(gè)體化，如：血糖控制在一些特殊群體、特殊情況下應(yīng)注意個(gè)體化，如：血糖控制目標(biāo)需個(gè)體化血糖控制目標(biāo)需個(gè)體化大多數(shù)成人大多數(shù)成人2型糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)值型糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)值血糖(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹10糖化血紅蛋白HbA1c(%)7.0更嚴(yán)格的控制目標(biāo)適合（如HbA1c6.5%）：病程較短，預(yù)期壽命較長， 沒有并發(fā)癥，未合并心血管疾病且無低血