澧縣大漢新城一期二標(biāo)段

1、澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建施工工地“523”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告2014年5月23日上午8時(shí)許，澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建施工工地8號(hào)棟發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失80.39萬元。事故發(fā)生后，縣安監(jiān)局、縣住建局均未收到死亡事故信息，5月30日縣安監(jiān)局根據(jù)群眾舉報(bào)才獲得該事故信息，并根據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國務(wù)院第493號(hào)令）的法規(guī)規(guī)定，報(bào)請(qǐng)縣政府同意于6月17日成立了由縣安監(jiān)局牽頭、縣公安局、縣監(jiān)察局、縣住建局、縣總工會(huì)、澧陽街道辦事處有關(guān)負(fù)責(zé)人參加的澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建施工工地“523”高處墜落事故調(diào)查組（以

2、下簡稱“事故調(diào)查組”）。由縣安監(jiān)局副局長胡云忠同志擔(dān)任事故調(diào)查組組長，同時(shí)邀請(qǐng)縣人民檢察院派員參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因、間接原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議，提出了事故防范與整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下 ：一、事故概況1、事故單位：湖南長大建設(shè)集團(tuán)股份有限公司（以下簡稱湖南長大集團(tuán)）澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程項(xiàng)目部。2、事故時(shí)間和地點(diǎn)：2014年5月23日上午8時(shí)許，事故發(fā)生在湖南長大集

3、團(tuán)澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程8號(hào)棟西面4樓外墻裝飾工作面。3、事故類別：高處墜落。 4、事故級(jí)別：一般生產(chǎn)安全事故。5、事故死傷人員和直接經(jīng)濟(jì)損失情況：死亡1人、受傷2人。死者：皮艮香，女，現(xiàn)年46歲，家住湖南省澧縣火連坡鎮(zhèn)金山村3組03032號(hào)，系該項(xiàng)目部8號(hào)棟外墻裝飾工；傷者：楊慶華，男，現(xiàn)年38歲，家住湖南省澧縣火連坡鎮(zhèn)楠木村3組，系該項(xiàng)目部8號(hào)棟外墻裝飾工；傷者：宋庭澤，男，現(xiàn)年57歲，家住澧縣火連坡鎮(zhèn)，系該項(xiàng)目部8號(hào)棟外墻裝飾工。該事故直接經(jīng)濟(jì)損失80.39萬元。二、事故發(fā)生單位及人員的基本情況湖南長大建設(shè)集團(tuán)股份有限公司澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程項(xiàng)目

4、部位于澧縣澧陽辦事處黃橋居委會(huì)，現(xiàn)有一線員工170人，項(xiàng)目部管理人員26人，項(xiàng)目部經(jīng)理湯陽，證書號(hào)：湘142101107921，湘建安B（2011）010000911，身份證號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人劉榮政，證書號(hào)：湘243060804277，身份證號(hào):43011119720813331x。該項(xiàng)目部隸屬于湖南長大建設(shè)集團(tuán)股份有限公司,湖南長大建設(shè)集團(tuán)股份有限公司為非上市股份有限公司，位于湖南省長沙市天心區(qū)黑石鋪，成立于1997年10月21日，法定代表人李和平。該公司注冊(cè)資本金3億元人民幣，經(jīng)營范圍為：在本企業(yè)資質(zhì)證書核定范圍內(nèi)從事各項(xiàng)建筑工程施工總承包或?qū)I(yè)承包業(yè)務(wù)；

5、建筑工程機(jī)械、架管、扣件、頂托的租賃；憑本企業(yè)資質(zhì)從事房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營。企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)為“430000000028349（10-1）s”，安全生產(chǎn)許可證編號(hào)為“（湘）JZ安許證字2008000111-01（10）”，澧縣大漢新城一期4#地塊建筑工程施工許可證編號(hào)為（建設(shè)地址原澧縣澧陽鎮(zhèn)），該施工單位是一家手續(xù)齊全的建筑施工企業(yè)。三、事故發(fā)生的經(jīng)過及事故救援情況2014年5月23上午8時(shí)許，湖南長大建設(shè)集團(tuán)股份有限公司澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程項(xiàng)目部外墻裝飾組的員工（死者皮艮香，傷者宋庭澤、楊慶華）3人在（4#地塊）房建工程8號(hào)棟西面

6、4樓外墻頂部腳手架上進(jìn)行外墻裝飾作業(yè)時(shí)，違規(guī)將裝滿和好外墻灰的灰盆（700斤）吊放在腳手架上，由于灰盆過重腳手架負(fù)載過大致使腳手架的扣件破裂，造成扣件破裂部位的腳手架鋼管及夾板向內(nèi)發(fā)生傾斜，導(dǎo)致3人（死者皮艮香，傷者宋庭澤、楊慶華）和灰盆從4樓頂部的腳手架夾板上一起往下墜落，當(dāng)時(shí)皮艮香（死者）從4樓頂部墜落到3樓屋內(nèi)樓面上（9m），楊慶華、宋庭澤（傷者）墜落到4樓與3樓之間的腳手架竹夾板上(4.5m)，皮艮香（死者）當(dāng)場失去生命體征。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部及時(shí)用工地的車將3人送到縣人民醫(yī)院搶救，半個(gè)小時(shí)后，醫(yī)院宣布皮艮香（死者）死亡，楊慶華（傷者）L1爆裂性骨折在住院治療中，宋庭澤（傷者）多處軟組

7、織挫裂傷在醫(yī)院觀察3天后已出院休養(yǎng)。 四、事故原因分析和事故性質(zhì)（一）直接原因澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程項(xiàng)目部外墻裝飾組員工皮艮香（死者），宋庭澤、楊慶華（傷者）在8號(hào)棟四樓外墻作業(yè)時(shí)，擅自違規(guī)將700斤重的灰盆放在外墻裝飾腳手架上，致使腳手架超負(fù)載垮塌，其行為違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，且安全意識(shí)淡薄、自我保護(hù)意識(shí)差，導(dǎo)致“523”事故的發(fā)生。（二）間接原因1、湖南長大建設(shè)集團(tuán)股份有限公司澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程項(xiàng)目部安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。一是未對(duì)員工進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn)，現(xiàn)場作業(yè)人的安全意識(shí)和基本的安全技能不強(qiáng)；二是缺乏對(duì)施工人員的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，對(duì)新進(jìn)人

8、員上崗情況不清；三是現(xiàn)場安全管理不到位。2、湖南長大建設(shè)集團(tuán)股份有限公司對(duì)澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程項(xiàng)目部的安全生產(chǎn)工作管理不力，安全管理責(zé)任落實(shí)不到位。一是對(duì)現(xiàn)場安全管理混亂，施工人員未經(jīng)崗前安全培訓(xùn)上崗；二是對(duì)項(xiàng)目部經(jīng)理、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人不到崗履職等安全主體責(zé)任落實(shí)不到位的問題失察；三是對(duì)下屬項(xiàng)目部施工工程的現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位。3、湖南建科工程項(xiàng)目管理有限公司對(duì)澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程施工監(jiān)理不力，存在施工現(xiàn)場監(jiān)理不到位、不到崗的現(xiàn)象。4、縣住建局作為房建工程項(xiàng)目的行業(yè)主管部門，一是對(duì)澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)管不力；二是對(duì)湖南

9、長大建設(shè)集團(tuán)股份有限公司澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程項(xiàng)目部安全管理工作督促指導(dǎo)不夠。（三）事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，湖南長大建設(shè)集團(tuán)股份有限公司澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程“523”高處墜落事故是一起瞞報(bào)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定及責(zé)任人（單位）的處理建議（一）免予追究責(zé)任人員皮艮香，系澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程項(xiàng)目部外墻裝飾組員工，在作業(yè)過程中違反安全生產(chǎn)操作規(guī)程、違章作業(yè)，是“523”事故的直接責(zé)任者，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。 （二）建議給予行政處罰和其他處理的人員1、楊慶華、宋庭澤系澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房

10、建工程項(xiàng)目部外墻裝飾組員工，違反安全生產(chǎn)操作規(guī)程、違章作業(yè)，是“523”事故的直接責(zé)任者，建議縣住建局依法依規(guī)處理，并將處理結(jié)果報(bào)告縣安委辦。2、湖南長大建設(shè)集團(tuán)股份有限公司澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程項(xiàng)目部經(jīng)理湯陽不到崗履職，對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任主體不落實(shí)，現(xiàn)場安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)有責(zé)任。建議縣住建局對(duì)湖南長大建設(shè)集團(tuán)股份有限公司澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程項(xiàng)目部經(jīng)理湯陽依法依規(guī)處理，并將處理結(jié)果報(bào)告縣安委辦。3、湖南長大建設(shè)集團(tuán)股份有限公司澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程項(xiàng)目部安全員彭超，對(duì)施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理不力，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有

11、責(zé)任。建議縣住建局對(duì)湖南長大建設(shè)集團(tuán)股份有限公司澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程項(xiàng)目部安全員彭超依法依規(guī)處理，并將處理結(jié)果并將處理結(jié)果報(bào)告縣安委辦。4、湖南建科工程項(xiàng)目管理有限公司對(duì)澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程施工監(jiān)理不力，存在施工現(xiàn)場監(jiān)理不到位，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議縣住建局依法依規(guī)給予行政處罰，并將處理結(jié)果報(bào)告縣安委辦。5、湖南長大建設(shè)集團(tuán)股份有限公司澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程項(xiàng)目部總工程師張振國，主要負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場管理，對(duì)新進(jìn)人員不清且未進(jìn)行崗前安全培訓(xùn)，現(xiàn)場安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生應(yīng)負(fù)有責(zé)任。建議縣住建局對(duì)湖南長大建設(shè)集團(tuán)股份有

12、限公司澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程項(xiàng)目部總工程師張振國依法依規(guī)處理，并將處理結(jié)果報(bào)告縣安委辦。6、湖南長大建設(shè)集團(tuán)股份有限公司澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程項(xiàng)目部未對(duì)員工進(jìn)行崗前安全教育培訓(xùn)，現(xiàn)場作業(yè)人的安全意識(shí)和基本的安全技能不強(qiáng)，缺乏對(duì)施工人員的動(dòng)態(tài)監(jiān)管，對(duì)新進(jìn)人員上崗情況不清，現(xiàn)場安全管理混亂，導(dǎo)致“523”事故的發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議縣住建局對(duì)該項(xiàng)目部依法下達(dá)停工通知，責(zé)令項(xiàng)目部組織全體員工進(jìn)行安全技能培訓(xùn)3天，培訓(xùn)合格后恢復(fù)施工，并將處理結(jié)果報(bào)告縣安委辦。 7、湖南長大建設(shè)集團(tuán)股份有限公司（澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程項(xiàng)目部）一是對(duì)安全

13、生產(chǎn)工作管理不力，沒有教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，安全管理責(zé)任落實(shí)不到位；二是缺乏對(duì)現(xiàn)場安全管理，施工人員未經(jīng)崗前安全培訓(xùn)上崗作業(yè)；三是該項(xiàng)目部經(jīng)理、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人不到崗履職，對(duì)存在的安全隱患沒有及時(shí)排除；四是對(duì)“5·23”事故信息沒有依法依規(guī)上報(bào)，存在瞞報(bào)現(xiàn)象，對(duì)事故負(fù)有主體責(zé)任。建議縣安監(jiān)局按照生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例國務(wù)院（第493號(hào)令）對(duì)湖南長大建設(shè)集團(tuán)股份有限公司澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程“523”瞞報(bào)事故依法給予行政處罰，并將處理結(jié)果報(bào)告縣安委辦。（三）建議行政問責(zé)單位經(jīng)查，縣住建局及其工作人員在該事故中均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重

14、失職瀆職的行為。與此同時(shí)，縣住建局作為房建工程的行業(yè)主管部門，對(duì)該事故房建項(xiàng)目的違法違規(guī)行為監(jiān)管不力,施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查還存在盲區(qū)和不到位的地方，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。建議縣監(jiān)察局對(duì)澧縣建筑工程安全監(jiān)督站站長傅守軍、副站長郭芳英予以誡勉談話。七、事故防范和整改措施此次事故給人民生命財(cái)產(chǎn)帶來了一定的損失，教訓(xùn)十分深刻。為進(jìn)一步吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化建筑施工安全各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，有效防范事故再次發(fā)生，特提出如下建議：（一）嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)職能部門要加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)的日常監(jiān)督檢查和重點(diǎn)單位的定期檢查，及時(shí)督促消除生產(chǎn)安全事故隱患。（二）相關(guān)職能部門要加大安全生產(chǎn)監(jiān)督執(zhí)法力度，做到有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)，堅(jiān)決打擊違章違規(guī)行為；對(duì)在安全投入上舊賬未還又欠新帳，積重難返的事故隱患重點(diǎn)單位，要堅(jiān)決采取果斷措施消除隱患。（三）湖南長大集團(tuán)澧縣大漢新城一期二標(biāo)段（4#地塊）房建工程項(xiàng)目部要吸取“523”高處墜落事故教訓(xùn)，一要舉一反三，認(rèn)真排除事故隱患；二要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)；三要嚴(yán)禁特殊崗位無證、無