橫紋肌溶解癥與急性腎損傷

1、 基本概念基本概念 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療原則治療原則 指各種原因(擠壓、運(yùn)動(dòng)、高熱、藥物、炎癥等)所致橫紋肌破壞和崩解，包括電解質(zhì)、肌紅蛋白和其他肌漿蛋白在內(nèi)的肌細(xì)胞內(nèi)容物滲漏到循環(huán)中，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎損傷等組織器官損害的臨床綜合征 包括創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性 基本概念基本概念 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療原則治療原則病因 多種多樣 物理性原因 非物理性原因物理性原因 擠壓與創(chuàng)傷：地震、戰(zhàn)爭(zhēng)、交通事故等 運(yùn)動(dòng)及肌肉過度活動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)等 電擊：觸電、閃電擊中 高熱：

2、熱射病等非物理性原因 藥物：六大類（見后） 毒物：農(nóng)藥中毒、重金屬中毒、蛇、蟲咬傷等 感染：病毒、細(xì)菌感染 電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低磷血癥、低鈉血癥等 自身免疫性疾?。憾喟l(fā)性肌炎、皮肌炎等 內(nèi)分泌疾?。禾悄虿「邼B昏迷、甲狀腺危象等 遺傳性疾?。杭∪饬姿峄溉狈ΠY等藥物 降脂藥：他汀類、貝特類 鎮(zhèn)靜催眠藥：巴比妥類、苯二氮卓類 抗組胺藥：苯海拉明等 抗精神病藥和抗抑郁藥：奮乃靜、氯丙嗪等 成癮藥：可卡因、海洛因等 其他：利尿劑、抗生素、免疫抑制劑等 基本概念基本概念 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療原則治療原則病因不同，其發(fā)病機(jī)制不同 擠

3、壓、創(chuàng)傷、運(yùn)動(dòng)、肌肉過度活動(dòng)，主要直接損傷細(xì)胞膜 休克、高熱、受壓等，主要是肌細(xì)胞缺血、缺氧，ATP耗竭，影響鈉-鉀-ATP酶 鈣離子內(nèi)流，導(dǎo)致肌肉持續(xù)性收縮和能量耗竭，激活細(xì)胞內(nèi)蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死肌肉損傷的發(fā)病機(jī)制 機(jī)械性損傷：肌纖維過度牽拉 缺血再灌注損傷：ATP耗竭，糖原貯存減少 熱損傷：增加能量代謝率、消耗ATP、提高降解酶的活力肌肉損傷的發(fā)病機(jī)制 脂質(zhì)過氧化損傷：炎癥介質(zhì)破壞細(xì)胞膜滲透平衡 肌細(xì)胞鈉超載：鈉內(nèi)流繼發(fā)細(xì)胞水腫、死亡 肌細(xì)胞鈣超載：導(dǎo)致肌肉持續(xù)性收縮和能量耗竭，激活細(xì)胞內(nèi)蛋白酶急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制 肌紅蛋白管型阻塞腎小管：腎內(nèi)梗阻 肌紅蛋白的直接腎毒性：誘發(fā)

4、氧自由基的形成，清除一氧化氮 腎臟缺血：血容量減少、血容量重新分配 低血容量、酸性尿是肌紅蛋白誘發(fā)腎損傷的重要前提 基本概念基本概念 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療原則治療原則橫紋肌溶解的直接表現(xiàn) 肌痛、乏力、肌肉壓痛、肌肉強(qiáng)直 尿色可為洗肉水色、茶色、醬油色等 部分患者伴有短暫意識(shí)喪失、出汗、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀 三聯(lián)征：肌痛、乏力、深色尿橫紋肌溶解的繼發(fā)表現(xiàn) 電解質(zhì)紊亂：包括高鉀血癥、高磷血癥、高尿酸血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒等 急性腎損傷的表現(xiàn)：少尿、無尿、肌酐高等 DIC的表現(xiàn)：廣泛的皮膚、內(nèi)臟出血，休克、栓塞等 多臟

5、器功能衰竭：腎、肝、心、血液等 基本概念基本概念 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療原則治療原則尿液檢查 肉眼見為洗肉水色、茶色、醬油色等 隱血試驗(yàn)陽性，鏡檢無明顯紅細(xì)胞 尿沉渣可見棕色色素管型和腎小管上皮細(xì)胞 AKI時(shí)，可出現(xiàn)尿紅細(xì)胞及尿KIM-1、NAG、NGAL等增高肌酸激酶（CK） CK在肌肉損傷后12小時(shí)開始升高，13天達(dá)峰，35天開始下降 CK有3種同工酶：CK-MM、CK-MB、CK-BB 碳酸酐酶更具特異性，但檢測(cè)不易 LDH、ALT、AST也增高，但缺乏特異性肌酸激酶（CK）是反映肌細(xì)胞損傷的最敏感的指標(biāo)肌紅蛋白 肌紅蛋

6、白血癥 肌紅蛋白尿癥 因肌紅蛋白半衰期短，代謝快，主要通過肝臟、脾臟代謝。因此，敏感性低，血中肌紅蛋白陰性不能排除診斷腎功能檢測(cè) AKI時(shí)，血肌酐升高更迅速 ?？梢姷窖蛩氐?肌酐比值低的現(xiàn)象 常引起少尿，偶引起無尿鈉排泄分?jǐn)?shù) 常見低的鈉排泄分?jǐn)?shù)，反映了病變以腎臟缺血及腎小管阻塞為主，而不是腎小管壞死（ATN）為主 若鈉排泄分?jǐn)?shù)明顯升高，提示出現(xiàn)ATN影像學(xué)檢查 超聲見肌肉紋理模糊，回聲不均勻，以強(qiáng)回聲為主 CT見筋膜增厚，受損肌肉腫脹 MRI見肌肉信號(hào)增高99TC-MDP骨閃爍顯像可定位及定量診斷 基本概念基本概念 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)

7、診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療原則治療原則診斷標(biāo)準(zhǔn) 三聯(lián)征：肌痛、乏力、深色尿 血CK，血、尿肌紅蛋白，腎功能指標(biāo)升高 因其病因多樣，病情輕重不等，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，有時(shí)診斷較困難有擠壓傷伴下列任何一項(xiàng)： 尿量小于400ml 血尿素氮大于40mg/dl 血肌酐大于2mg/dl 血尿酸大于8mg/dl 血鉀大于6mmol/L 血磷大于8mg/dl或血鈣小于8mg/dl 基本概念基本概念 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療原則治療原則（一）補(bǔ)液 早期積極補(bǔ)充血容量 補(bǔ)充大量晶體液，1012L/24小時(shí) 堿化尿液，注意并發(fā)低鈣血癥補(bǔ)液是治療最重要環(huán)節(jié)，也是防止AKI的關(guān)鍵（二）利尿劑 現(xiàn)有爭(zhēng)議，只限于已補(bǔ)液的病人 甘露醇可增加尿量，改善血容量，減少肌肉中液體蓄積，清除自由基 泮利尿劑適當(dāng)使用（三）糾正電解質(zhì)紊亂 糾正高鉀血癥，如利尿、高糖及胰島素的使用、碳酸氫鈉的使用、腸道鉀結(jié)合劑的使用，必要時(shí)透析治療 早期低鈣血癥一般不治療（四）血液凈化治療 血液透析 腹膜透析 連續(xù)性腎臟替代治療（五）營(yíng)養(yǎng)支持及并發(fā)癥治療 能進(jìn)食的，充分的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 不能進(jìn)食的，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 防治筋膜間室綜合癥 抗感染治療 使用抗氧化劑及自由基清除劑 橫紋肌溶解癥伴急性腎衰竭的死亡率20 伴多臟器功能不全時(shí)死