血尿的鑒別診斷

1、血尿的臨床診治思路血尿的臨床診治思路四川醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院四川醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科腎病內(nèi)科 劉劉 建建血尿的定義血尿的定義清潔中段尿離心沉渣鏡檢，每高倍視野清潔中段尿離心沉渣鏡檢，每高倍視野紅細(xì)胞紅細(xì)胞3個個。方法方法:取取10ml清潔新鮮中段尿，離心清潔新鮮中段尿，離心5分鐘，分鐘，速度速度1500轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)/分，取沉渣鏡檢，分，取沉渣鏡檢， 進(jìn)展：尿紅細(xì)胞進(jìn)展：尿紅細(xì)胞5個高倍視野個高倍視野血尿分類血尿分類n肉眼血尿和鏡下血尿肉眼血尿和鏡下血尿n全程、初始或終末血尿全程、初始或終末血尿n持續(xù)或間歇性血尿持續(xù)或間歇性血尿u藥物、食物均可引起尿液顏色改變藥物、食物均可引起尿液顏色改變u 使尿液變?yōu)?/p>

2、黃色至紅色或紅棕色的藥物：使尿液變?yōu)辄S色至紅色或紅棕色的藥物：u黃連素、利福平、大黃、氯喹、磺胺類、黃連素、利福平、大黃、氯喹、磺胺類、 呋喃坦丁、氯丙呋喃坦丁、氯丙嗪、苯妥英鈉、痢特靈、酚酞、水楊酸鹽嗪、苯妥英鈉、痢特靈、酚酞、水楊酸鹽 u血紅蛋白尿：血紅蛋白尿：u溶血、膿毒血癥、血液透析溶血、膿毒血癥、血液透析u肌紅蛋白尿：肌紅蛋白尿：u酮癥酸中毒、肌炎、擠壓傷酮癥酸中毒、肌炎、擠壓傷紅尿紅尿血尿血尿n食物和添加劑：食物和添加劑：n甜菜、漿果、食用色素、甜菜、漿果、食用色素、n食大量胡蘿卜服用維生素食大量胡蘿卜服用維生素B時尿呈亮黃色。時尿呈亮黃色。n代謝性染料：代謝性染料：n膽紅素、尿酸

3、鹽、卟啉膽紅素、尿酸鹽、卟啉特別提醒：月經(jīng)血等引起的假性血尿特別提醒：月經(jīng)血等引起的假性血尿紅尿紅尿血尿血尿肉眼血尿顏色變化肉眼血尿顏色變化呈呈粉色粉色 至少含至少含1ml血液血液/L 尿液尿液 呈呈紅色紅色 2ml血液血液/L 尿液尿液肉眼血尿的臨床診斷思路肉眼血尿的臨床診斷思路1n肉眼血尿的定位診斷肉眼血尿的定位診斷尿三杯試驗?zāi)蛉囼灣醵纬醵谓K末終末全程全程鑒別紅細(xì)胞來源鑒別紅細(xì)胞來源尿三杯實驗n具體過程：n清洗外陰及尿道口后，將最初1020毫升尿液留于第一杯中，中間3040毫升尿液留在第二杯中，終末510毫升留在第三杯中 肉眼血尿的臨床診斷思路肉眼血尿的臨床診斷思路2+血紅蛋白尿血紅蛋

4、白尿肌紅蛋白尿肌紅蛋白尿沉渣顯示沉渣顯示紅色紅色尿標(biāo)本離心尿標(biāo)本離心血尿血尿上清顯示上清顯示紅色紅色干化學(xué)試紙法干化學(xué)試紙法-色素或食物色素或食物全程肉眼及鏡下血尿的臨床診斷思路全程肉眼及鏡下血尿的臨床診斷思路1n紅細(xì)胞管型對紅細(xì)胞來源的診斷價值紅細(xì)胞管型對紅細(xì)胞來源的診斷價值n通常提示出血來自于腎單位通常提示出血來自于腎單位n但腎創(chuàng)傷、腎活檢、梗塞、腎皮質(zhì)壞死及血管炎，甚至但腎創(chuàng)傷、腎活檢、梗塞、腎皮質(zhì)壞死及血管炎，甚至劇烈運(yùn)動后也能偶見紅細(xì)胞管型。劇烈運(yùn)動后也能偶見紅細(xì)胞管型。全程肉眼及鏡下血尿的臨床診斷思路全程肉眼及鏡下血尿的臨床診斷思路1尿紅細(xì)胞來源：尿紅細(xì)胞來源：腎小球性與非腎小球性

5、腎小球性與非腎小球性n相差顯微鏡檢：相差顯微鏡檢：n腎小球性血尿腎小球性血尿n兩種以上的尿畸形紅細(xì)胞大于兩種以上的尿畸形紅細(xì)胞大于80為標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為為標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為69特異性為特異性為100n棘形紅細(xì)胞大于棘形紅細(xì)胞大于5%對腎小球性血尿有診斷價值對腎小球性血尿有診斷價值n尿流式細(xì)胞分析尿流式細(xì)胞分析尿中畸形紅細(xì)胞形態(tài)單一不能診斷腎小球性血尿尿中畸形紅細(xì)胞形態(tài)單一不能診斷腎小球性血尿n堿性（堿性（pH9.0）尿中，紅細(xì)胞膜脂質(zhì)外層表面增加，出）尿中，紅細(xì)胞膜脂質(zhì)外層表面增加，出現(xiàn)鋸齒形紅細(xì)胞和棘形紅細(xì)胞現(xiàn)鋸齒形紅細(xì)胞和棘形紅細(xì)胞n酸性（酸性（pH4.0）尿中，紅細(xì)胞膜脂質(zhì)內(nèi)層表面增加，出）尿

6、中，紅細(xì)胞膜脂質(zhì)內(nèi)層表面增加，出現(xiàn)可逆口型紅細(xì)胞或細(xì)胞溶解、破壞現(xiàn)可逆口型紅細(xì)胞或細(xì)胞溶解、破壞n滲透壓較低（滲透壓較低（400mmol/L）時，出現(xiàn)面包圈樣、戒形）時，出現(xiàn)面包圈樣、戒形紅細(xì)胞且易溶血紅細(xì)胞且易溶血n滲透壓較高（滲透壓較高（900mmol/L）且）且pH增加時，則形成鋸齒增加時，則形成鋸齒形、棘形紅細(xì)胞形、棘形紅細(xì)胞 腎小球性疾病也可是非畸形紅細(xì)胞性血尿腎小球性疾病也可是非畸形紅細(xì)胞性血尿 在嚴(yán)重的腎功能衰竭患者在嚴(yán)重的腎功能衰竭患者,由于腎小管內(nèi)滲透壓梯度的喪失和腎小球由于腎小管內(nèi)滲透壓梯度的喪失和腎小球基底膜的嚴(yán)重破壞基底膜的嚴(yán)重破壞,尿紅細(xì)胞可為正常形態(tài)尿紅細(xì)胞可為正常

7、形態(tài)正常腎小球性腎小球性腎小球性腎小球性非腎小球性非腎小球性混合性混合性Tamm-Horsfall蛋白(THP) THP是髓袢升支粗段和遠(yuǎn)曲小管近段上皮細(xì)胞分泌的一是髓袢升支粗段和遠(yuǎn)曲小管近段上皮細(xì)胞分泌的一種大分子糖蛋白種大分子糖蛋白 腎小球性紅細(xì)胞表面被覆腎小球性紅細(xì)胞表面被覆THP，而非腎小球性紅細(xì)胞表，而非腎小球性紅細(xì)胞表面沒有面沒有THP免疫組化法檢測尿中紅細(xì)胞是否被覆免疫組化法檢測尿中紅細(xì)胞是否被覆THP可以鑒別血尿可以鑒別血尿來源。陽性細(xì)胞大于來源。陽性細(xì)胞大于70%為腎小球性血尿為腎小球性血尿,小于小于30%為為非腎小球性血尿，二者之間為混合性血尿非腎小球性血尿，二者之間為混合

8、性血尿 血尿的病因診斷血尿的病因診斷血尿常見原因血尿常見原因n血管性血管性 凝血異常凝血異常 抗凝過度抗凝過度 動脈栓塞或血栓形成動脈栓塞或血栓形成 動靜脈畸形動靜脈畸形 動靜脈瘺動靜脈瘺 胡桃夾現(xiàn)象胡桃夾現(xiàn)象 腎靜脈血栓形成腎靜脈血栓形成 腰痛腰痛-血尿綜合征血尿綜合征n間質(zhì)性間質(zhì)性過敏性間質(zhì)性腎炎過敏性間質(zhì)性腎炎止痛劑腎病止痛劑腎病腎囊性疾病腎囊性疾病急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎結(jié)核結(jié)核n尿路上皮尿路上皮惡性腫瘤惡性腫瘤過度鍛煉過度鍛煉外傷外傷乳頭壞死乳頭壞死膀胱炎膀胱炎/尿道炎尿道炎/前列腺前列腺炎炎寄生蟲疾病寄生蟲疾病(血吸蟲病血吸蟲病)腎結(jié)石或膀胱結(jié)石腎結(jié)石或膀胱結(jié)石腎小球腎小球 IgA

9、腎病腎病 Alport 綜合征綜合征 薄基底膜腎病薄基底膜腎病 其他原因的原發(fā)其他原因的原發(fā) 及繼發(fā)腎小球腎炎及繼發(fā)腎小球腎炎復(fù)雜及不明原因復(fù)雜及不明原因 高尿鈣血癥高尿鈣血癥 高尿酸血癥高尿酸血癥 鐮狀細(xì)胞疾病鐮狀細(xì)胞疾病腎移植排異腎移植排異 Brenner腎臟病學(xué)第6版 2001伴隨表現(xiàn)對血尿鑒別的意義n蛋白尿蛋白尿n水腫水腫n血凝塊血凝塊n發(fā)熱發(fā)熱n尿路刺激癥尿路刺激癥n體重下降體重下降n耳聾耳聾n腎絞痛或無痛腎絞痛或無痛n排尿不暢排尿不暢n其他組織器官的出血其他組織器官的出血n腹部腫塊腹部腫塊n藥物使用藥物使用n鄰近器官疾病鄰近器官疾病n其他其他約約98由泌尿系本身疾病引起，由泌尿系本

10、身疾病引起，僅僅2由全身或泌尿系臨近器官病變所致。由全身或泌尿系臨近器官病變所致。清潔中段尿培養(yǎng)清潔中段尿培養(yǎng)膀胱炎膀胱炎腎盂腎炎腎盂腎炎靜脈腎盂造影（靜脈腎盂造影（IVP)超聲波檢查、超聲波檢查、X線線異常異常正常正常尿路結(jié)石尿路結(jié)石 腫瘤腫瘤 結(jié)核結(jié)核血管畸形血管畸形高尿鈣高尿鈣等因素等因素 尿均一形態(tài)紅細(xì)胞尿均一形態(tài)紅細(xì)胞+-抗菌治療抗菌治療后復(fù)查后復(fù)查重復(fù)尿檢重復(fù)尿檢2次次-定期復(fù)查定期復(fù)查不做處理不做處理+Bun、SCr、電解質(zhì)、電解質(zhì)、 PT+進(jìn)一步實進(jìn)一步實驗室檢查驗室檢查-膀胱鏡檢膀胱鏡檢- 年齡年齡40歲歲 CT掃描掃描腎穿刺的選擇n擬診為腎小球性血尿n尿蛋白0.5g/dn無

11、腎穿刺禁忌癥幾種少見的血尿原因幾種少見的血尿原因胡桃夾現(xiàn)象胡桃夾現(xiàn)象n左腎靜脈壓迫綜合征，青少年多見，是兒童非腎性左腎靜脈壓迫綜合征，青少年多見，是兒童非腎性血尿常見的原因之一血尿常見的原因之一n左腎靜脈匯入下腔靜脈的行程中，需穿行于腹主動左腎靜脈匯入下腔靜脈的行程中，需穿行于腹主動脈和腸系膜上動脈之間形成的夾角，通常此夾角為脈和腸系膜上動脈之間形成的夾角，通常此夾角為45-60度，被腸系膜脂肪、淋巴結(jié)、腹膜填充度，被腸系膜脂肪、淋巴結(jié)、腹膜填充n左腎靜脈受擠壓后血液回流受阻引起高壓綜合征，左腎靜脈受擠壓后血液回流受阻引起高壓綜合征，以血尿、蛋白尿為主要表現(xiàn)，以血尿、蛋白尿為主要表現(xiàn)，86的患

12、兒在青春的患兒在青春期后可自行緩解期后可自行緩解胡桃夾現(xiàn)象超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)胡桃夾現(xiàn)象超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)n仰臥位左腎靜脈狹窄前擴(kuò)張部位近端內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)仰臥位左腎靜脈狹窄前擴(kuò)張部位近端內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬徑寬2倍以上，脊柱后伸位倍以上，脊柱后伸位15-20分鐘后，其擴(kuò)張部位分鐘后，其擴(kuò)張部位內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬4倍以上，取兩個體位即可診斷倍以上，取兩個體位即可診斷n亦可采用綜合指標(biāo)，即有以上表現(xiàn)以外，再加上脊柱后亦可采用綜合指標(biāo)，即有以上表現(xiàn)以外，再加上脊柱后伸位伸位15-20分鐘后，左腎靜脈擴(kuò)張近端血流速度分鐘后，左腎靜脈擴(kuò)張近端血流速度0.09m/s，腸系膜上動脈與腹主動脈夾角在

13、，腸系膜上動脈與腹主動脈夾角在9度以內(nèi)度以內(nèi)為參考值為參考值特發(fā)性高尿鈣癥特發(fā)性高尿鈣癥n病因不清，有學(xué)者認(rèn)為此病有家族性病因不清，有學(xué)者認(rèn)為此病有家族性,可表現(xiàn)為?？杀憩F(xiàn)為常染色體顯性遺傳染色體顯性遺傳,但也有人認(rèn)為和家族有同一飲食但也有人認(rèn)為和家族有同一飲食因素及環(huán)境因素有關(guān)。因素及環(huán)境因素有關(guān)。n目前認(rèn)為腸鈣吸收增加、腎小管對鈣的重吸收障目前認(rèn)為腸鈣吸收增加、腎小管對鈣的重吸收障礙、骨礦物質(zhì)的丟失可能參與了高鈣尿癥的發(fā)生礙、骨礦物質(zhì)的丟失可能參與了高鈣尿癥的發(fā)生n血尿可能為血尿可能為X線不能發(fā)現(xiàn)的細(xì)微鈣結(jié)晶引起尿路損線不能發(fā)現(xiàn)的細(xì)微鈣結(jié)晶引起尿路損傷所致，亦認(rèn)為可能和腎間質(zhì)炎癥有關(guān)傷所致

14、，亦認(rèn)為可能和腎間質(zhì)炎癥有關(guān) 特發(fā)性高尿鈣癥診斷特發(fā)性高尿鈣癥診斷 高鈣尿癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：高鈣尿癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：n24小時尿鈣排泄量小時尿鈣排泄量4mg/kg.d，及尿，及尿Ca/Cr0.21n鈣負(fù)荷實驗鈣負(fù)荷實驗n方法方法n低鈣低磷飲食低鈣低磷飲食3天，第天，第4天給鈣（天給鈣（15mg/kg）靜脈滴注于）靜脈滴注于5小時內(nèi)滴完，其后小時內(nèi)滴完，其后3小時測血鈣；并留小時測血鈣；并留24小時尿測尿鈣。小時尿測尿鈣。n結(jié)果判斷結(jié)果判斷n尿鈣排出量減去每天基礎(chǔ)尿鈣排量其值超過滴入鈣量的尿鈣排出量減去每天基礎(chǔ)尿鈣排量其值超過滴入鈣量的50%；尿磷排泄量在；尿磷排泄量在滴注鈣后的第滴注鈣后的第412小時

15、較第小時較第04小時降低小時降低20%則示陽性。則示陽性。尿隱血和血尿是一回事嗎? n目前尿液分析大多數(shù)采用尿液分析儀，其中一項顯示目前尿液分析大多數(shù)采用尿液分析儀，其中一項顯示 “尿隱血尿隱血”，那么尿隱血陽性，那么尿隱血陽性= =血尿嗎？血尿嗎？n尿隱血檢查的原理：尿隱血檢查的原理：n如果尿中有紅細(xì)胞，則紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白中有一種為亞鐵如果尿中有紅細(xì)胞，則紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白中有一種為亞鐵血紅蛋白，它具有弱的血紅蛋白，它具有弱的過氧化物酶活性過氧化物酶活性， 可以使尿試紙中可以使尿試紙中的氧化物的氧化物( (如過氧茴香素如過氧茴香素) )放出放出新生態(tài)氧，新生態(tài)氧，而氧又可將試紙中而氧又可將

16、試紙中帶有的鄰甲苯胺氧化成藍(lán)色。儀器就根據(jù)這種著色的深淺來帶有的鄰甲苯胺氧化成藍(lán)色。儀器就根據(jù)這種著色的深淺來判定尿隱血是否為陽性或陽性的程度，從而推測尿中可能有判定尿隱血是否為陽性或陽性的程度，從而推測尿中可能有紅細(xì)胞紅細(xì)胞n利用尿隱血檢查來判定是否有血尿，主要圖的是方便、利用尿隱血檢查來判定是否有血尿，主要圖的是方便、快捷，適用于血尿的門診篩查快捷，適用于血尿的門診篩查尿隱血和血尿是一回事嗎? n大量維生素大量維生素C C從尿中排出，能中和尿試紙中的氧化物，不能產(chǎn)從尿中排出，能中和尿試紙中的氧化物，不能產(chǎn)生氧，引起假陰性反應(yīng)生氧，引起假陰性反應(yīng)n尿路感染時，某些細(xì)菌可產(chǎn)生過氧化物酶，造成假陽性尿路感染時，某些細(xì)菌可產(chǎn)生過氧化物酶，造成假陽性n某些結(jié)晶也可影響隱血測定，造成假陽性結(jié)果某些結(jié)晶也可影響隱血測定，造成假陽性結(jié)果n外傷或組織感染會使尿中含有肌紅蛋白也會使尿隱血呈陽性外