病歷規(guī)范書(shū)寫管理及糾紛預(yù)防

1、病歷規(guī)范書(shū)寫管理及糾紛預(yù)防中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院醫(yī)患溝通與糾紛防范2022-6-1222022-6-122受傷的醫(yī)療行業(yè)受傷的醫(yī)療行業(yè)2022-6-1222006.12 深圳深圳2014.2.25 南京南京醫(yī)患溝通與糾紛防范2022-6-1232022-6-123受傷的醫(yī)療行業(yè)受傷的醫(yī)療行業(yè)2022-6-1232014.3.4 北京北京2014.3.5 潮州潮州2014.3.7 北京北京醫(yī)患溝通與糾紛防范2022-6-1242022-6-124受傷的醫(yī)療行業(yè)受傷的醫(yī)療行業(yè)2022-6-1242014.7.28 日照日照未完待續(xù)未完待續(xù)5目 錄l重新審視病歷的功能和作用l病

2、歷的規(guī)范書(shū)寫l病歷的規(guī)范管理l病歷相關(guān)糾紛預(yù)防2022-6-125重新審視病歷的功能和作用 如何使病歷書(shū)寫與管理適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，是醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院管理者面臨的新課題。 病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定的依據(jù)醫(yī)療糾紛訴訟中醫(yī)方舉證的重要證據(jù)重新審視病歷的功能和作用病歷患者衛(wèi)生局法律醫(yī)院醫(yī)保書(shū)寫書(shū)寫管理管理8重新審視病歷的功能和作用醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念 治好病不代表萬(wàn)事大吉，病歷也要寫好、管好病歷管理要采取4個(gè)措施：護(hù)士站的病歷應(yīng)該加強(qiáng)防盜措施重視病案室的作用病歷借閱、復(fù)制范圍的權(quán)限限制設(shè)立專人傳送病歷病歷的規(guī)范書(shū)寫病歷書(shū)寫基本原則 時(shí)

3、限要求知情同意與告知病程記錄相關(guān)內(nèi)容打印病歷的要求其他 病歷書(shū)寫基本原則門診病歷書(shū)寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范客觀=真實(shí)增加“規(guī)范”1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁(yè)、缺資料重抄病歷、完善病歷病歷記載不清無(wú)法認(rèn)定事實(shí)醫(yī)院擔(dān)責(zé)案案情： 原告劉某、高某之子（患兒）于2012年12月27日因“發(fā)熱伴咳嗽伴喘憋1天”，三次在其二人陪護(hù)下在某醫(yī)院門診就診，

4、后因病情加重于當(dāng)晚入住該院。2013年1月11日，患兒在該院去世?；純褐竸⒛?、之母高某認(rèn)為某醫(yī)院對(duì)患兒的診療存在過(guò)錯(cuò)，造成了患兒死亡，故訴至法院，要求某醫(yī)院賠償其醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金等共計(jì)81萬(wàn)余元。處理：法院在審理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的門急診病歷字跡潦草難以辨認(rèn)，導(dǎo)致司法鑒定機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系的鑒定中無(wú)法識(shí)別病歷內(nèi)容。后法院花費(fèi)大量時(shí)間、精力與雙方當(dāng)事人核對(duì)，使得部分內(nèi)容得以確認(rèn)，但仍有一些文字內(nèi)容難以識(shí)別。最終，法院告知司法鑒定機(jī)構(gòu)，由其對(duì)難以辨認(rèn)部分的病歷內(nèi)容是否對(duì)鑒定產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響進(jìn)行判斷，如不產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響，則結(jié)合已確認(rèn)的內(nèi)容直接進(jìn)行過(guò)錯(cuò)的審查和判斷。司法鑒定意見(jiàn)：某醫(yī)院

5、對(duì)患兒的醫(yī)療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，醫(yī)方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與患兒死亡的損害結(jié)果之間存在一定的因果關(guān)系，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度為10-80%。判決：法院根據(jù)查明的情況，在鑒定意見(jiàn)認(rèn)定的過(guò)錯(cuò)參與度范圍內(nèi)，綜合考慮酌定某醫(yī)院承擔(dān)45%的賠償責(zé)任，并最終判令該院向二原告賠償各項(xiàng)損失共計(jì)40余萬(wàn)元。教訓(xùn)：病歷書(shū)寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷記載不清無(wú)法認(rèn)定事實(shí)醫(yī)院須擔(dān)責(zé)案12醫(yī)生代替患者簽名告知不當(dāng)賠償案案情： 患者吳某因卵巢腫瘤住院，術(shù)前診斷為卵巢腫瘤，需手術(shù)切除。術(shù)中醫(yī)生實(shí)施完卵巢剝離手術(shù)后，意外發(fā)現(xiàn)吳某右側(cè)結(jié)扎過(guò)

6、的輸卵管有新的病變，如不及時(shí)實(shí)施手術(shù)，患者可能存在生命危險(xiǎn)。然而吳某是外地務(wù)工人員，獨(dú)自一人前來(lái)就診，醫(yī)生既無(wú)法找到家屬簽字，也無(wú)法與麻醉中的患者本人溝通。醫(yī)生當(dāng)即決定立即實(shí)施二次手術(shù)，并在“醫(yī)患溝通記錄”上代替患者簽名。事后醫(yī)生將該情況告知吳某，吳某表示不解，并提出20多萬(wàn)元的賠償要求。醫(yī)院認(rèn)為，雖然醫(yī)生違規(guī)在先，但目的是為了救人，不能算是醫(yī)療事故，只愿補(bǔ)償近3萬(wàn)元。處理： 雙方無(wú)法和解，經(jīng)歷多次投訴、協(xié)商、上訪，耗時(shí)近兩年，最終經(jīng)某區(qū)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，以醫(yī)院賠償吳某15.5萬(wàn)而告終。教訓(xùn)：侵犯知情同意權(quán)，涉嫌偽造病歷醫(yī)患溝通與糾紛防范l2009年12月4日，王某到某醫(yī)院就診，被診斷為子宮

7、肌瘤、輕度貧血，雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常。當(dāng)日，王某入住該院，次日醫(yī)院在向王某及家屬解釋了子宮全切術(shù)的必要性及風(fēng)險(xiǎn)后為其實(shí)施手術(shù)。l在手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)院將王某的子宮和子宮雙側(cè)附件一并切除。手術(shù)記錄中載明“擬施手術(shù)：子宮全切術(shù)。已施手術(shù)：子宮全切雙側(cè)附件切除術(shù)”。l術(shù)后，王某失眠、健忘，身心疲憊，得知雙側(cè)附件也一并被醫(yī)院切除后，即主張醫(yī)院沒(méi)有告知自己切除雙側(cè)附件的必要性和風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)賠償相關(guān)損失。l醫(yī)院為逃避責(zé)任，在手術(shù)同意書(shū)上偽造了王某丈夫劉某的簽字，并篡改了病歷等資料，堅(jiān)稱劉某曾在術(shù)前告知記錄上簽字認(rèn)可該手術(shù)方案，并非擅自切除醫(yī)患溝通與糾紛防范l2010年2月，王某訴至法院，要求賠償8萬(wàn)元。l經(jīng)醫(yī)院申

8、請(qǐng)，醫(yī)學(xué)會(huì)作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)，認(rèn)定醫(yī)院診斷王某患有子宮肌瘤是正確的，采用子宮全切術(shù)進(jìn)行切除也并無(wú)不當(dāng)，但切除患者雙側(cè)附件，適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)謹(jǐn)，存在醫(yī)療過(guò)失，與患者術(shù)后雌激素功能下降出現(xiàn)的不適癥狀有因果關(guān)系；本病例“構(gòu)成三級(jí)丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)次要責(zé)任”。l2010年5月31日，法院限令醫(yī)院提交其曾向某市醫(yī)學(xué)會(huì)提交的術(shù)前告知記錄，但該醫(yī)院一直拒絕提交，法院最終對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)中“醫(yī)方負(fù)次要責(zé)任”的結(jié)論未予采信。l法院審理后認(rèn)為，該醫(yī)院在變更原擬定手術(shù)“子宮全切術(shù)”為“子宮切除術(shù)雙側(cè)附件切除術(shù)”時(shí)未履行告知義務(wù)，切除患者雙側(cè)附件也缺乏合理的依據(jù)和理由，客觀上對(duì)患者身體造成了損害，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部

9、責(zé)任，判決賠償殘疾賠償金、精神損害撫慰金等共計(jì)74582.76元。l教訓(xùn)：侵犯知情同意權(quán)，涉嫌偽造病歷病歷管理不當(dāng)引發(fā)的民事訴訟1、案情： 2008年1月2日至29日，患者劉某某因慢性阻塞性肺疾病急性加重，入住某醫(yī)院呼吸內(nèi)科，同年2月6日至3月25日，劉某某在該院ICU治療。2010年1月15日，劉某某在北京市其他醫(yī)院搶救無(wú)效死亡?；颊呒覍僬J(rèn)為，某醫(yī)院對(duì)劉某某的診療存在過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致病情加重以致死亡，故訴至法院，要求某醫(yī)院賠償其醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金等共計(jì)81萬(wàn)余元。處理：審理過(guò)程中，家屬提交了從某醫(yī)院復(fù)印的病歷復(fù)印件，加蓋有該醫(yī)院的騎縫紅章；同時(shí)，某醫(yī)院則提交了病歷原件。對(duì)比發(fā)現(xiàn)臨時(shí)醫(yī)囑單第4頁(yè)倒數(shù)

10、第4行至第8頁(yè)倒數(shù)第10行，復(fù)印件中只有醫(yī)師馬某某一人的簽字，而原件中在馬某某簽字前多出了醫(yī)師俞某某的簽字。患方表示病歷系在起訴前復(fù)印，據(jù)此患方主張?jiān)V訟后醫(yī)方擅自修改了病歷，并以此為由拒絕將相關(guān)病歷作為鑒定材料使用。此外，因本案鑒定歷時(shí)較久，鑒定中發(fā)現(xiàn)病歷中部分使用熱敏紙機(jī)打的檢驗(yàn)報(bào)告單字跡消褪、內(nèi)容模糊，而在患者復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)院并未將全部檢驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印。上述情況成為本案醫(yī)患矛盾激化、庭審對(duì)抗激烈的重要原因，既增加了案件審理的難度，也最終導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)無(wú)法鑒定。教訓(xùn)：不得篡改“完善”病歷，病歷滿足保存要求17病歷書(shū)寫文字要求護(hù)士將患者姓名陳巍寫成病歷中的錯(cuò)別字病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異

11、體字以新華字典為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜絕錯(cuò)別字。陳淤血誤寫“瘀血”其他誤寫“其它”足拇趾誤寫“足母趾”縱隔誤寫“縱膈”膽囊誤寫“膽 ”18病歷修改病歷書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷的責(zé)任。為了避免日后糾紛和爭(zhēng)議，建議：保持原記錄清晰可辨應(yīng)當(dāng)簽名、注明修改日期正確：正確：.注意有注意有無(wú)無(wú) 潰瘍潰瘍 出出血血.錯(cuò)誤：.注意有無(wú) 出血.19簽名要求病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。只有日常病程記錄中有規(guī)定：日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫病歷。20日期與時(shí)間寫法一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫日期和時(shí)間采用24小時(shí)制記錄病歷各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫2010.01.27 2010-03-05急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時(shí)、分” 中午12點(diǎn)表示為12：00，中午12點(diǎn)30分記為12：30午夜12點(diǎn)表示為24：00，夜間12點(diǎn)30分記為次日的00：30 耗時(shí)應(yīng)有

13、具體到分的起止時(shí)間搶救了3小時(shí)時(shí)限要求入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即刻書(shū)寫完成；搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成；死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。侵權(quán)責(zé)任法第55條、第56條第55條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治

14、療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施?；挤骄芙^在病歷上簽字的處理由醫(yī)務(wù)人員如實(shí)記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字錄音、錄像第三方見(jiàn)證醫(yī)院自己記錄沒(méi)有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效哪些病歷文書(shū)需要患方簽字（第55條）最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人

15、提出異議但沒(méi)有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：（1）書(shū)證原件及核對(duì)無(wú)誤的復(fù)制件。緊急情況下知情同意的履行一、緊急情況：搶救患者生命等情況。二、不能取得意見(jiàn)：患者不能表達(dá)意見(jiàn)，如昏迷；無(wú)近親屬陪伴且一時(shí)無(wú)法找到近親屬。不包括患者及近親屬明確表示不同意、不表態(tài)的情況。 “北京朝陽(yáng)醫(yī)院李麗云案件” “廣州孕婦病危拒絕手術(shù)，醫(yī)院剖宮救命事件”三、處理方法：經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。新增加的知情同意文件麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、

16、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期?；颊吆炇鹨庖?jiàn)：同意或者不同意新增加病危（重）通知書(shū)病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由

17、患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份病歷中保存。 手術(shù)同意書(shū)與新增的其他知情同意書(shū)相比，沒(méi)有一般項(xiàng)目手術(shù)名稱：擬行手術(shù)名稱患者簽署意見(jiàn)并簽字患者的意見(jiàn)：同意手術(shù)，不同意手術(shù)不能僅僅簽字而未署意見(jiàn)術(shù)中改變術(shù)式、耗材時(shí)： 重新告知，簽署書(shū)面意見(jiàn)28尸檢知情同意書(shū)l醫(yī)務(wù)人員在患者死亡后就尸檢相關(guān)事項(xiàng)對(duì)患方進(jìn)行告知，由患方了解情況并簽署意見(jiàn)的文書(shū)。l凡是患者死亡的，無(wú)論同意尸檢還是不同意尸檢，均需簽署l必須采用書(shū)面形式，充分告知l內(nèi)容： 患者信息 死亡時(shí)間 尸檢的必要性 尸檢的時(shí)限 有權(quán)提起尸檢者

18、是否同意尸檢的意見(jiàn) 不進(jìn)行尸檢的后果 醫(yī)患簽字 日期及時(shí)間 可供尸檢的機(jī)構(gòu)等 l問(wèn)題：患方拒絕簽署怎么辦？2022-6-12281、由醫(yī)務(wù)人員如實(shí)記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字2、錄音、錄像3、第三方見(jiàn)證4、發(fā)信息，傳真，快遞等29未告知尸檢，最終擔(dān)全責(zé)l2009年8月10日，患者梁某因“間斷性餐后嘔吐1年，肝占位20天”住入某院。入院診斷：肝內(nèi)多發(fā)占位。擬完善相關(guān)檢查，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后擇期介入治療。l8月11日下午4時(shí)20分許，患者訴上腹痛，惡心、嘔吐少許血性物質(zhì)。查體：神清、精神差；腹平坦、軟，肝脾觸診不滿意，上腹壓痛，無(wú)反跳痛；聽(tīng)診腸鳴音正常。遂予其肌注嗎啡嗎啡及胃復(fù)安、洛賽克等對(duì)癥治療

19、，囑密切觀察病情。l8月12日凌晨2時(shí)20分許，患者出現(xiàn)四肢抽搐，雙眼上翻，約持續(xù)2分鐘后自行緩解并感口渴，無(wú)其他不適。值班醫(yī)師肌注安定安定10mg。l凌晨3時(shí)25分許，患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼吸、心跳停止，即刻給予心外按壓，靜注洛貝林、可拉明、腎上腺素等進(jìn)行搶救。同時(shí)，請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)并繼續(xù)搶救。l凌晨4時(shí)58分，患者搶救無(wú)效死亡。l患者死亡后，醫(yī)師建議家屬尸檢以明確死因，但被拒絕。之后家屬與醫(yī)院就尸檢問(wèn)題多次溝通，但最終未行尸檢。2022-6-122930未告知尸檢，最終擔(dān)全責(zé)l家屬向法院提起訴訟，要求賠償各項(xiàng)損失合計(jì)約30萬(wàn)元，并向家屬書(shū)面道歉。l區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，結(jié)論：構(gòu)成一級(jí)

20、甲等醫(yī)療事故，負(fù)主要責(zé)任構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，負(fù)主要責(zé)任。l市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，結(jié)論：不構(gòu)成醫(yī)療事故，但存在諸多不足。不構(gòu)成醫(yī)療事故，但存在諸多不足。l司法鑒定，結(jié)論：診斷正確，有介入指證，但存在多方面問(wèn)題。診斷正確，有介入指證，但存在多方面問(wèn)題。l法院判決：法院判決：賠償患者家屬各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)26.726.7萬(wàn)萬(wàn)元，其中責(zé)任比例以全全部責(zé)任部責(zé)任計(jì)算。l無(wú)尸檢 無(wú)法認(rèn)定死亡原因 醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任2022-6-123031病程記錄的內(nèi)容病程記錄：指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。記錄內(nèi)容：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論

21、意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。包含23種文件（見(jiàn)第22條） 新增加的病程記錄文件有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、

22、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。新增加的病程記錄文件手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。形式要求：三人三階段共同核對(duì)，各自簽名。手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫。書(shū)寫主體：巡回護(hù)士書(shū)寫并簽名，器械護(hù)士簽名內(nèi)容

23、包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。取消手術(shù)護(hù)理記錄34手術(shù)安全核查表2022-6-1234新增加的病程記錄文件麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。護(hù)理記錄取消了一般患者護(hù)理記錄，保留危重患者護(hù)理記錄護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。要求

24、：病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 原有病程記錄文件增加的內(nèi)容首次病程記錄病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃如何理解“擬診討論”根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷明確的是否應(yīng)當(dāng)寫鑒別診斷？ 建議有鑒別診斷原有病程記錄文件增加的內(nèi)容日常病程記錄 對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫，可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人

25、員書(shū)寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。格式：首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。取消慢病5天一次的要求原有病程記錄文件增加的內(nèi)容上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄，記錄完成時(shí)間，要求在患者入院后48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師日常查房記錄：間隔時(shí)間視病情和診療情況確定科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄：沒(méi)有明確時(shí)間和適用對(duì)象一般認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在患者入院72小時(shí)內(nèi)原有病程記錄文件增加的內(nèi)容疑難病例討論記錄新增：具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)

26、主持人：科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師參加人：有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)象疑難病例：確診困難或療效不確切病例問(wèn)題：是否另頁(yè)書(shū)寫？原有病程記錄文件增加的內(nèi)容搶救記錄因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。補(bǔ)記病歷的范圍病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等惟一使用“專業(yè)技術(shù)職稱 ”原有病程記錄文件增加的內(nèi)容會(huì)診記錄明確會(huì)診時(shí)間要求分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫的記錄 應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到

27、場(chǎng)會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況原有病程記錄文件增加的內(nèi)容術(shù)前小結(jié)記錄者：經(jīng)治醫(yī)師內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)增加：記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況 注意與術(shù)前討論的區(qū)別： 小結(jié)：對(duì)術(shù)前情況及擬定手術(shù)相關(guān)情況的總結(jié) 討論：對(duì)手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)對(duì)措施的討論術(shù)前討論記錄新增：具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn) 主持人：上級(jí)醫(yī)師參加人：有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)象：患者病情較重，手術(shù)難度較大記錄者：無(wú)規(guī)定，一般可是經(jīng)治醫(yī)師原有病程記錄文件增加的內(nèi)容麻醉記錄有具體項(xiàng)目要求手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成另頁(yè)書(shū)寫實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師書(shū)寫；特殊情況下由第一

28、助手書(shū)寫，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 術(shù)后首次病程記錄參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄記錄人：參加手術(shù)的醫(yī)師，不一定限于術(shù)者完成時(shí)間：即時(shí)不另頁(yè)書(shū)寫 作用：指導(dǎo)和提醒經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師、護(hù)士手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、術(shù)后首次病程記錄項(xiàng)目手術(shù)記錄手術(shù)安全核查記錄術(shù)后首次病程記錄記錄人術(shù)者，一助術(shù)者，麻醉師，巡回護(hù)士參加手術(shù)的醫(yī)師是否另頁(yè)是建議是，表格式否記錄時(shí)間術(shù)后24小時(shí)三階段分步書(shū)寫術(shù)后即時(shí)完成內(nèi)容手術(shù)過(guò)程項(xiàng)目核對(duì)術(shù)后措施、術(shù)后特別注意事項(xiàng)等原有病程記錄文件增加的內(nèi)容死亡病例討論記錄新增：具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn) 時(shí)間：患者死亡一周內(nèi)主持人：科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的

29、醫(yī)師參加人：有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)象：死亡病例醫(yī)囑醫(yī)囑：醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單：長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑的執(zhí)行一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑不得盲目執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士須首先向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師進(jìn)行核實(shí)，醫(yī)囑有誤的由醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行更正；確認(rèn)無(wú)誤而護(hù)士認(rèn)為仍舊有誤時(shí)須及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，由護(hù)士長(zhǎng)

30、和上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行溝通。48醫(yī)囑的執(zhí)行2022-6-1248沒(méi)有變化的內(nèi)容病程記錄交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)出院記錄死亡記錄特殊檢查、特殊治療同意書(shū)輔助檢查報(bào)告單體溫單打印病歷的要求打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。及時(shí)打印并簽字病程記錄等文件，寫滿一頁(yè)打一頁(yè)來(lái)不及打印患者出現(xiàn)情況的怎么辦？盡快邀請(qǐng)患方代表共同打印病歷醫(yī)患雙方共同封存病歷醫(yī)患雙方共同書(shū)寫病歷封存筆錄對(duì)患者出現(xiàn)情況的時(shí)間、打印病歷時(shí)間、封存病歷時(shí)間予以記錄其他特殊檢查、特殊治療的含義依按照醫(yī)

31、療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則。具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)： （1）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； （2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療； （3）臨床試驗(yàn)性檢查和治療； （4）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。52病歷的規(guī)范管理l醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）簡(jiǎn)介l病歷的建立l病歷的保管l病歷的借閱與復(fù)制l病歷的封存及啟封l病歷的保存2022-6-125253醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（20132013年版）簡(jiǎn)介在2002年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定基礎(chǔ)上修改而成2022-6-1253主要變化增加電子病歷管理內(nèi)容明確住院病歷及病案的裝訂順

32、序明確病歷封存復(fù)印件及單方封存強(qiáng)化對(duì)患者知情同意權(quán)的保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更名及撤銷后的保存54病歷的建立l編號(hào)制度：同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼l編碼：病歷應(yīng)標(biāo)注頁(yè)碼l書(shū)寫： 病歷書(shū)寫基本規(guī)范 電子病歷基本規(guī)范（試行）l住院病歷及病案的裝訂順序2022-6-125455病歷的保管l門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管l住院病歷由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管l24小時(shí)：檢查資料歸檔的時(shí)限l住院病歷離開(kāi)病區(qū)：因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要，病區(qū)指定專門人員攜帶和保管l嚴(yán)格病歷管理，不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷2022-6-1255醫(yī)院建有門（急）診病歷醫(yī)院建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）檔案室或者

33、已建立門（急）診電子病歷的，診電子病歷的，經(jīng)患者經(jīng)患者或者其法定代理人同意或者其法定代理人同意，門（急）診病歷可以由醫(yī)門（急）診病歷可以由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管。院負(fù)責(zé)保管。56病歷的借閱與復(fù)制l隱私權(quán)保護(hù)：除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)授權(quán)負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱l查閱、借閱程序：科研/教學(xué)需要，提出申請(qǐng)，辦理手續(xù)，查閱后立即歸還，查閱不得帶離醫(yī)院，借閱3個(gè)工作日l(shuí)復(fù)制/查閱內(nèi)容：限于客觀病歷部分l不包括病程記錄、死亡討論記錄、會(huì)診記錄等l病歷未完成：可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制l復(fù)制流程：規(guī)定時(shí)間、指

34、定地點(diǎn)、雙方在場(chǎng)、確認(rèn)無(wú)誤、加蓋印記、可以收費(fèi)2022-6-1256門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料57病歷的借閱與復(fù)制申請(qǐng)人須提供材料患者本人有效身份證明 患者代理人 患者及其代理人的有效身份證明代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書(shū) 死亡患者法定繼承人患者死亡證明死亡患者法定繼承人的有效身份證明死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料 死亡患者法定繼承人代理人 患者

35、死亡證明死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū) 58病歷的借閱與復(fù)制申請(qǐng)人須提供材料公安、司法、保險(xiǎn)人力資源社會(huì)保障醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門 1、行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；2、經(jīng)辦人本人有效身份證明；3、經(jīng)辦人本人有效工作證明 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)1+2+3+保險(xiǎn)合同復(fù)印件+患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的， 1+2+3+保險(xiǎn)合同復(fù)印件+死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料 建議：在病歷復(fù)印窗口懸掛書(shū)面告示建議：在病歷復(fù)印窗口懸掛書(shū)面告示59病歷復(fù)制注意事項(xiàng)權(quán)利人：嚴(yán)格按照前述表格法定證明文件及證件醫(yī)院印記：蓋騎縫章，關(guān)鍵部分要蓋章：首頁(yè)、病理報(bào)告、出院記錄等依法收費(fèi)律師要求復(fù)印怎么辦： 對(duì)方律師 自稱司法工作人員病歷區(qū)分為主觀病歷和客觀病歷是對(duì)臨床醫(yī)師的誤導(dǎo)60病歷的封存及啟封封存程序：雙方在場(chǎng)、共同確認(rèn)、簽封復(fù)印件單方封存：醫(yī)院申請(qǐng)封存，已告知患方，患方拒絕或放棄，醫(yī)院在公證機(jī)構(gòu)公證下對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)印件保管：醫(yī)院原