醫(yī)院安全作業(yè)參考手冊(cè)大明醫(yī)院

1、 大明醫(yī)院安全作業(yè)參考手冊(cè)一.定義:（一）為提升診所醫(yī)療品質(zhì)及確保病人就醫(yī)安全，以醫(yī)病雙向之原則訂定本指引，作為醫(yī)院安全作業(yè)之參考。 （二）各類醫(yī)療作業(yè)應(yīng)由合格醫(yī)事人員執(zhí)行。 （三）工作人員應(yīng)有職前訓(xùn)練。 （四）各項(xiàng)醫(yī)療作業(yè)應(yīng)確認(rèn)病人身分，並核對(duì)下列事項(xiàng)： 1.作業(yè)項(xiàng)目：門診掛號(hào) ; 住院病患 核對(duì)事項(xiàng)：姓名、性別、身分證字號(hào)、出生年月日 2.作業(yè)項(xiàng)目：診療病患時(shí) 核對(duì)事項(xiàng)： （l）確認(rèn)個(gè)案 （2）性別對(duì) （3）年齡對(duì) （4）病史對(duì) 3. 作業(yè)項(xiàng)目：處理醫(yī)囑 核對(duì)事項(xiàng)： （1）確認(rèn)個(gè)案 （2）處置項(xiàng)目正確 （3）時(shí)間對(duì)（例如是否需要空腹進(jìn)行處置） （4）途徑對(duì)（例如IV或IM、抽血或驗(yàn)?zāi)颍?（

2、五）確保急救衛(wèi)材充足及急救設(shè)備功能正常 1. 急救藥品： （l）急救藥品和用物分別置放於固定之存放區(qū)域內(nèi)（如急救盒、箱、 車），並作清楚之名稱及數(shù)量之標(biāo)示。 （2）應(yīng)適時(shí)查檢藥品及相關(guān)物品之?dāng)?shù)量及效期並有紀(jì)錄。 2. 急救設(shè)備： （1）應(yīng)有急救設(shè)備並訂有操作手冊(cè)並有每日確實(shí)點(diǎn)班記錄。 （2）熟練急救設(shè)備的操作，並適時(shí)查檢及測(cè)試急救設(shè)施，並有紀(jì)錄。 （六）其他安全事項(xiàng) l. 觀察病床如收治留觀病人，應(yīng)隨時(shí)照護(hù)，二十四小時(shí)均應(yīng)有護(hù)理人員 值班，並依本指引手冊(cè)執(zhí)行醫(yī)療作業(yè)。 2. 相關(guān)醫(yī)療儀器及設(shè)備有適當(dāng)?shù)膬?chǔ)存空間，並能定期查檢及記錄，以維 護(hù)功能完整。 3. 凡與病人血液、體液及引流液有接觸之醫(yī)療

3、器械，每次使用前應(yīng)進(jìn)行 消毒並留有紀(jì)錄。 4. 應(yīng)有適當(dāng)之消防設(shè)備及安全設(shè)施。 5. 醫(yī)療廢棄物應(yīng)使照廢棄物清理法有關(guān)有害事業(yè)廢棄物相關(guān)規(guī)定辦 理。 6.設(shè)有污水處理並有定期保養(yǎng)及處理(七) 意外事件的通報(bào): (一)手術(shù)部位錯(cuò)誤。 (二)病人身份辦識(shí)錯(cuò)誤。 (三)院內(nèi)自殺。 (四)器械或物料留置體內(nèi)需手術(shù)移除。 (五)因麻醉不良導(dǎo)致病人嚴(yán)重傷害。 (六)因儀器設(shè)備故障或操作錯(cuò)務(wù)導(dǎo)致病人傷害。 (七)輸血時(shí)因血型不相容導(dǎo)致溶血反應(yīng)。 (八)給藥錯(cuò)誤導(dǎo)致傷害。 (九)病人走失。 (十)針扎事件。 (十一)在醫(yī)院受到暴力攻擊、性侵害或遭受遺棄。 (十二)門診手術(shù)死亡或嚴(yán)重傷害。 (十三)不尋常原因之

4、死亡。 (十四)火災(zāi)或結(jié)構(gòu)損害、有毒物質(zhì)、放射性物質(zhì)外洩造成病人傷害。 (十五)停電或斷電造成病人傷害。 (十六)群聚感染。 (十七)病人跌倒導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重傷害。 (十八)現(xiàn)行法令所規(guī)定應(yīng)通報(bào)之事項(xiàng)。 (十九)管路問題：自拔、滑脫、斷裂、阻塞等。二、護(hù)理安全作業(yè)指引 （一）依醫(yī)囑執(zhí)行相關(guān)護(hù)理處置及有關(guān)病人安全內(nèi)容。 （二）安全作業(yè)指引(如附件-護(hù)理安全作業(yè)指引)： 1. 執(zhí)行護(hù)理作業(yè)時(shí)，應(yīng)注意藥品、衛(wèi)材之有效期限與保存方式及作業(yè)規(guī) 範(fàn)。 2. 依各項(xiàng)護(hù)理處置，應(yīng)依標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)（依據(jù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)）執(zhí)行正確的執(zhí) 行步驟。 3. 應(yīng)注意給藥技術(shù)之三讀（取藥、發(fā)藥及歸藥）五對(duì)（病人對(duì)、藥物對(duì)、 劑量對(duì)、途

5、徑對(duì)、時(shí)間對(duì)）。 4. 應(yīng)有病人意外事件的通報(bào)（向病人安全委員會(huì)通報(bào)）及處理流程。 應(yīng)通報(bào)事項(xiàng)： (一)手術(shù)部位錯(cuò)誤。 (二)病人身份辦識(shí)錯(cuò)誤。 (三)院內(nèi)自殺。 (四)器械或物料留置體內(nèi)需手術(shù)移除。 (五)因麻醉不良導(dǎo)致病人嚴(yán)重傷害。 (六)因儀器設(shè)備故障或操作錯(cuò)務(wù)導(dǎo)致病人傷害。 (七)輸血時(shí)因血型不相容導(dǎo)致溶血反應(yīng)。 (八)給藥錯(cuò)誤導(dǎo)致傷害。 (九)病人走失。 (十)針扎事件。 (十一)在醫(yī)院受到暴力攻擊、性侵害或遭受遺棄。 (十二)門診手術(shù)死亡或嚴(yán)重傷害。 (十三)不尋常原因之死亡。 (十四)火災(zāi)或結(jié)構(gòu)損害、有毒物質(zhì)、放射性物質(zhì)外洩造成病人傷害。 (十五)停電或斷電造成病人傷害。 (十六

6、)群聚感染。 (十七)病人跌倒導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重傷害。 (十八)現(xiàn)行法令所規(guī)定應(yīng)通報(bào)之事項(xiàng)。 (十九)管路問題：自拔、滑脫、斷裂、阻塞等。 5. 輸血作業(yè)規(guī)範(fàn)。 6. 應(yīng)熟悉消防設(shè)備並定期舉行消防演習(xí)及緊急事件大量病患疏送。 (三)門診安全作業(yè)指引 1.醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行各項(xiàng)措施前均獲得病人同意且會(huì)詳實(shí)解答病人或家屬之 相關(guān)問題，說明並取得同意。 2.在處置及治療過程中均有護(hù)理人員協(xié)助並適時(shí)給予心理支持維護(hù)病人 之隱私減輕焦慮。 3.門診病患使用燈號(hào)方式叫號(hào)看診避免病患資料公開並且診間內(nèi)以一位病 患就診為原則。 4.病床間均設(shè)有隔簾，隔簾外吊掛提示牌 。 5.病房區(qū)隔簾能包圍整張床，具隱蔽度。 6.病人

7、住院期間若需執(zhí)行檢查或檢驗(yàn)，當(dāng)醫(yī)師解釋後，病人有自主權(quán)利選 擇接受或拒絕，若病人以了解若不接受檢查或手術(shù)後果及影響，可依其 自主性簽妥拒絕志願(yuàn)書，病房區(qū)隔簾能包圍整張床，具隱蔽度。 7.病患住院時(shí)醫(yī)師說明住院診療計(jì)畫書有病人權(quán)利及責(zé)任告知。 8.病患滿意度調(diào)查結(jié)果針對(duì)病人隱私權(quán)與自主權(quán)評(píng)估。 9.當(dāng)提醒病患至診間報(bào)到時(shí)，先以燈號(hào)顯示提醒病患就診。10.每一個(gè)診間皆有獨(dú)立的診間入口且有門隔離，單一診療且隔音良好。 11.診間採一進(jìn)一出原則，僅留一位病人或必要之家屬就診，其餘人等應(yīng)於 診間外候診。12.每次呼叫病患病患一人為基準(zhǔn)入診間。13.入診間後，即以門帶上隔離，確保病患隱私權(quán)。14.針對(duì)院內(nèi)

8、同仁禮貌禮儀教導(dǎo)，診間交談?wù)Z調(diào)輕柔，使診間之對(duì)話不會(huì)傳 到診間外。切勿大聲說話，維持診間看診品質(zhì)以及病患隱私權(quán)。15.各診間診療臺(tái)有隔開之布簾遮蔽，保障病人隱私且有被單，治療巾。 16.放射科檢查室屬獨(dú)立之房間，每次僅一次病患入內(nèi)做檢查。17.在各診間內(nèi)執(zhí)行的檢查及處置皆會(huì)以布簾隔開，且當(dāng)布簾拉起時(shí)不得隨 意將布簾拉開。18.放射科檢查室等呼喚方式禮貌性呼喚病人“某某先生”。19.對(duì)於特殊檢查及處置應(yīng)有護(hù)理人員或第三者在場(chǎng)。20.於診間或檢查室等處置場(chǎng)所由跟診小姐隨行，處理各項(xiàng)檢查執(zhí)行。21.當(dāng)醫(yī)師對(duì)女性病患做身體評(píng)估時(shí)，護(hù)理人員皆在旁跟診。三、藥事服務(wù)安全作業(yè)指引 （一）藥品保存 1. 應(yīng)備

9、有冷藏用冰箱（其內(nèi)應(yīng)置溫度計(jì)）每日記錄其溫度變化，並保持 清潔，定期檢查確定有效運(yùn)作。除藥品外，冰箱不得存放食品及其他 物品。 2. 藥品之包裝或容器，必須置於避免污染之環(huán)境。 3. 第一級(jí)至第三級(jí)管制藥品，應(yīng)專設(shè)櫥櫃加鎖儲(chǔ)藏。 （二）藥品調(diào)劑作業(yè) 1. 調(diào)劑處所內(nèi)不得放置食物、進(jìn)食、吸煙或嚼檳榔。 2. 進(jìn)行調(diào)劑作業(yè)時(shí)，對(duì)於療程較長的處方，要確保所有藥品在治療期間 內(nèi)，均未超過藥廠標(biāo)示之有效期限。 3. 藥事人員調(diào)劑時(shí)應(yīng)確認(rèn)處方，並調(diào)劑正確的藥品、劑量、給藥途徑及 給藥時(shí)間。 4. 交付藥品時(shí)，應(yīng)確認(rèn)交付對(duì)象是否正確，第一級(jí)至第三級(jí)管制藥品應(yīng) 由領(lǐng)受人憑身分證明簽名領(lǐng)受。 5. 藥品調(diào)劑及保

10、存應(yīng)避免交互污染。 6. 儘量原瓶上架,如無法原瓶上架時(shí),應(yīng)註明分裝日期及有效日期 （三）藥袋標(biāo)示 依據(jù)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)於藥品容器包裝上記明下列事項(xiàng)（行政院衛(wèi)生署91年5月 8日衛(wèi)署藥字第0910033863號(hào)函）： 1. 十三項(xiàng)必須標(biāo)示項(xiàng)目：病患姓名，性別，藥品商品名，藥品單位含量與 數(shù)量，用法與用量，調(diào)劑地點(diǎn)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥局）之名稱、地址、電話號(hào)碼，調(diào)劑者姓名，調(diào)劑（或交付）日期、警語。 2. 三項(xiàng)建議標(biāo)示項(xiàng)日：主要適應(yīng)癥、主要副作用、其他用藥指示（例如部分藥品有特殊保存方式、服用抗組織胺藥物不適合開車等事項(xiàng)）。三項(xiàng)建議項(xiàng)目可標(biāo)示於藥品容器包裝上，或列為醫(yī)師、藥師人員諮詢事項(xiàng)。 （四）病人用藥指導(dǎo)

11、與諮詢 1. 藥事人員負(fù)有教育病人安全用藥及藥品諮詢之責(zé)任。 2. 藥事人員交付藥劑時(shí)，應(yīng)執(zhí)行用藥指導(dǎo)。 3. 給病患之用藥單張，應(yīng)使用淺顯易懂之文字。 （五）品管作業(yè) 1. 藥品採購應(yīng)註明批號(hào)，列帳管理，以利後續(xù)追蹤。 2. 藥事人員應(yīng)確認(rèn)藥品在有效期限之內(nèi)使用，對(duì)於已變質(zhì)或過有效日期的 藥品，應(yīng)立即下架處理，管制藥品並應(yīng)依管制藥品管理?xiàng)l例規(guī)定程序辦 理。 3. 調(diào)劑藥品時(shí)，應(yīng)避免藥品互相污染，並不得以手與藥品直接接觸。 4. 藥事人員發(fā)現(xiàn)病人有藥物治療問題時(shí)，應(yīng)主動(dòng)告知醫(yī)師，並配合處理。 5. 發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)依規(guī)定通報(bào)。 6. 其他應(yīng)依藥師法、藥事法、管制藥品管理?xiàng)l例、優(yōu)良藥品調(diào)劑作

12、業(yè)規(guī)範(fàn) 及藥局設(shè)置作業(yè)注意事項(xiàng)中之規(guī)定。 四、病歷管理作業(yè)指引 （一）病歷完整性 1. 應(yīng)於首頁載明病人姓名、其出生年月日、性別及住址等基本資料外，並 應(yīng)載明下列事項(xiàng)： （1）就診日期 （2）主訴 （3）檢查項(xiàng)目及結(jié)果 （4）診斷或病名 （5）治療、處置或用藥等情形 （6）過敏史、血型、身高體重 (7) 其他應(yīng)記載事項(xiàng)。 2. 所有紀(jì)錄應(yīng)有相關(guān)醫(yī)事人員親自簽章及加註日期。 3. 應(yīng)清晰易懂且可以閱讀。 （二）病歷安全性 1. 檔案與設(shè)施應(yīng)置於適當(dāng)場(chǎng)所（動(dòng)線流暢、良好空調(diào)、照明、消防設(shè)施）， 並裝訂牢靠、有系統(tǒng)歸檔及排列整齊。 2. 依法定年限（7年，如法令修訂時(shí)從其規(guī)定）妥善保存病人病歷相關(guān)資

13、料，並嚴(yán)防遺失、損毀、竄改及不當(dāng)取得或使用。 3.以電腦製作病歷時(shí)，除符合電子簽章法之規(guī)定外，仍應(yīng)將紀(jì)錄內(nèi)容列印，並依規(guī)定製作實(shí)體病歷。（三）病歷機(jī)密性1. 因業(yè)務(wù)而知悉或持有病人資料，不得無故洩漏。 2. 病人資枓（如病歷摘要、診斷證明書及各種檢查報(bào)告）的釋出，應(yīng)依醫(yī) 療法等相關(guān)法令規(guī)定辦理病歷複製本應(yīng)於3日內(nèi)提供；病歷摘要應(yīng)於7 日內(nèi)提供。（四）病歷審查機(jī)制病歷質(zhì)審查重點(diǎn)：Ø 確認(rèn)病人之基本資料正確完整，每張病歷用紙均應(yīng)填寫病患姓名與病歷號(hào)碼。Ø 診斷不能用縮寫，其它記錄也只能用全院認(rèn)可之縮寫。Ø 各種記錄不能任意塗改、擦拭或增添，若要修正只能在原寫的記錄上劃

14、二條橫線，並在旁邊簽名。Ø 所有記錄者均須以中文全名簽名或蓋職章。Ø 病歷一律以黑色原子筆書寫，不得用鉛筆書寫。Ø 所有診療過程均應(yīng)記錄，且清晰詳實(shí)。Ø 住院記錄及住院病程記錄於病患入院廿四小時(shí)內(nèi)完成。Ø 治療記錄：所有檢驗(yàn)、檢查均須列入醫(yī)囑。Ø 由病歷管理員執(zhí)行審查出院病歷之完整性、追蹤出院7日內(nèi)病歷完 成。五、感染管制措施 （一）洗手： 1.設(shè)備 （1）水：使用自來水，不用盆裝水。 （2）洗手劑：消毒溶液：使用殺菌力強(qiáng)、使用方便之消毒液，如Aipiscurb。 （3）水龍頭：最好以使用感應(yīng)式，或以腳、膝、手肘等方式來開關(guān)。 （4）

15、擦手紙：應(yīng)置於水槽附近，且不易被弄濕之處，其高度應(yīng)不致於使洗完手後，手上的水從手肘處回流至手。 2.方法： （l）除去手上的飾物。 （2）以清水及消毒溶液抹在雙手及前臂，保持手部低於手肘。 （3）雙手用力摩擦搓洗，注意指甲內(nèi)（請(qǐng)勿留指甲）指尖，指縫等處。 （4）沖水，用紙巾擦乾。 （5）水龍頭如以手部控制者，應(yīng)在洗手後以擦手紙包住水龍頭關(guān)掉水。 （6）全部時(shí)間為40秒，搓揉至少20秒。 3.需要洗手之情況： （1）執(zhí)行需要無菌操作技術(shù)之醫(yī)療行為前後。 （2）接觸分泌物或排泄及其用品之後。 （3）接觸病人傷口前後。 （4）原則上接觸不同病人之間。 （5）分發(fā)食物，藥物或注射前。 （6）接觸需接觸

16、性隔離之病人。 （7）曾以手挖鼻或擤鼻之後。 （8）飯前，便後。 （9）上下班前。 4.工作時(shí)若戴手套，兩個(gè)案之間應(yīng)洗手，脫除手套時(shí)亦應(yīng)洗手。 （二）手套： 1.適用情形： （1）當(dāng)接觸已感染的排泄物、分泌物、血液和體液時(shí)。 （2）在照顧保護(hù)隔離病急時(shí)，需使用消毒手套。 （三）口罩： 1. 適用情形： （1）當(dāng)疾病藉口沫傳染，在密切接觸病患時(shí)（距離少於二公尺），使用口罩。 （2）當(dāng)疾病藉空氣或細(xì)小飛沫傳播，形成較遠(yuǎn)距離傳播時(shí)，（距離大於二公尺以上），進(jìn)入病室工作人員應(yīng)戴口罩。 （3）工作人員戴口罩，應(yīng)避免自己的手接觸口罩，以避免經(jīng)由黏膜接觸的傳播。 3. 使用口罩時(shí)應(yīng)充分蓋住口、鼻，且使用以一

17、次為原則，若潮濕、污染時(shí)應(yīng)立即更換。 （四）隔離衣： 1. 適用情形： （l）當(dāng)照顧病患時(shí)，會(huì)使衣物會(huì)遭感染性分泌物和排泄物污染時(shí)。 （2）需照護(hù)接觸性隔離之病患時(shí)。 （3）更換大範(fàn)圍的傷口時(shí)，應(yīng)該穿著無菌隔離衣。 2. 穿著注意事項(xiàng)： （1）以穿一次即更換為原則。 （2）隔離衣應(yīng)完全覆蓋工作服或長及膝處。 （3）隔離衣之正面及背面、腰部和肘部以下視為污染區(qū)。脫下時(shí)應(yīng)將污染區(qū)包於內(nèi)面。 六、檢驗(yàn)作業(yè)安全指引 外送代檢 1. 檢體及申請(qǐng)資料運(yùn)送流程 （1）有專人定時(shí)接收、運(yùn)送檢體。 （2）檢體運(yùn)送： .運(yùn)送過程應(yīng)使用專用檢體運(yùn)送容器。 .運(yùn)送溫度條件應(yīng)適當(dāng)。 .運(yùn)送時(shí)間宜在30min以內(nèi)。 （3

18、）檢體需事先前處理者，應(yīng)依規(guī)定方式完成處理使再行運(yùn)送。 （4）申請(qǐng)單應(yīng)註明病人資料、採檢日期、時(shí)間、檢體種類及檢驗(yàn)項(xiàng)目。 （5）有詳細(xì)申請(qǐng)單與檢體一併運(yùn)送至代檢機(jī)構(gòu)。 2.檢驗(yàn)記錄及結(jié)果報(bào)告 （1）診所應(yīng)詳細(xì)登錄外送單位、外送日期、檢驗(yàn)項(xiàng)目、報(bào)告日期及檢驗(yàn)結(jié)果。 （2）代檢機(jī)構(gòu)回覆之檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果應(yīng)註明檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱、參考值及報(bào)告日期，診所並應(yīng)將檢驗(yàn)結(jié)果黏貼於病歷上，以供查閱。 （3）診所對(duì)外送檢驗(yàn)之結(jié)果應(yīng)有專業(yè)諮詢服務(wù)之能力。 檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)性質(zhì)報(bào)告時(shí)效血液檢驗(yàn)門住診急件30分鐘外送檢驗(yàn)1小時(shí)一般件2小時(shí)尿液檢驗(yàn)門住診急件30分鐘一般件1小時(shí)生化檢驗(yàn)門住診急件30分鐘外送檢驗(yàn)1小時(shí)一般件4小時(shí)制定本院檢驗(yàn)單位工作規(guī)範(fàn)明列如下：Ø 檢體採集安全作業(yè)準(zhǔn)則Ø 設(shè)備試劑安全作業(yè)準(zhǔn)則Ø 檢驗(yàn)報(bào)告安全作業(yè)準(zhǔn)則 Ø 檢驗(yàn)品質(zhì)管理安全作業(yè)準(zhǔn)則Ø 感染性廢棄物處理安全作業(yè)準(zhǔn)則Ø 委外代檢安全作業(yè)準(zhǔn)則七、放射診斷安全作業(yè)指引 一、定期(至少每月乙次)或不定期實(shí)施輻射偵檢，以防止人員，裝備及儀器之污染，偵檢結(jié)果並予記錄以利檢討改善及日後查考。二、每月負(fù)責(zé)管理輻射工作人員劑量佩章之更換，並記錄輻射劑量。三、執(zhí)行放射性物質(zhì)之採購，保管與分配並負(fù)責(zé)偵檢儀器之校驗(yàn)，使用及管理。四、如發(fā)現(xiàn)操作人員有違反安全規(guī)定者，得