二甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

1、.目錄第一章全院?jiǎn)T工應(yīng)掌握的內(nèi)容- 3 -第一節(jié)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審相關(guān)政策- 3 -第二節(jié)如何迎檢- 3 -第三節(jié)重要應(yīng)急處理- 7 -第二章醫(yī)療管理- 9 -第一節(jié)醫(yī)療法律法規(guī)- 9 -第二節(jié)醫(yī)療質(zhì)量核心制度- 12 -第三節(jié)醫(yī)療安全- 17 -第四節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)- 22 -第五節(jié)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)- 26 -第六節(jié)醫(yī)保管理應(yīng)知應(yīng)會(huì)- 30 -第七節(jié)醫(yī)院價(jià)格管理應(yīng)知應(yīng)會(huì)- 31 -第八節(jié)傳染病知識(shí)應(yīng)知應(yīng)會(huì)- 32 -第九節(jié)藥事管理應(yīng)知應(yīng)會(huì)- 34 -第三章其他重點(diǎn)了解- 37 -第四章模擬檢查重要事項(xiàng)- 62 -第一節(jié)模擬三級(jí)查房- 62 -第二節(jié)模擬考核- 63 -第三節(jié)其他相關(guān)科室應(yīng)

2、知應(yīng)會(huì)目錄- 68 -第五章二甲評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)可能訪談的內(nèi)容- 73 -第一節(jié)醫(yī)院功能任務(wù)- 73 -第二節(jié)醫(yī)院服務(wù)- 73 -第三節(jié)患者安全- 74 -第四節(jié)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)- 75 -第五節(jié)護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)- 78 -第六節(jié)醫(yī)院管理- 78 -第一章全院?jiǎn)T工應(yīng)掌握的內(nèi)容（公共部分）第一節(jié)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審相關(guān)政策一、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的概念醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審是指對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并確定等級(jí)的專業(yè)技術(shù)活動(dòng)。國(guó)家規(guī)定以4年為一周期進(jìn)行評(píng)審。二、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的目的和意義目的：促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地

3、履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群從多層次的醫(yī)療服務(wù)要求。（一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實(shí)力。（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。（三）醫(yī)院工作人員層面：搭建技術(shù)平臺(tái)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。三、二甲醫(yī)院評(píng)審二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，由12-14位專家組成的評(píng)審工作小組對(duì)每家醫(yī)院進(jìn)行為期2-3天的評(píng)審。評(píng)審專家組的構(gòu)成：管理、醫(yī)療、護(hù)理和院感、藥學(xué)、后勤、財(cái)務(wù)、信息和數(shù)據(jù)、醫(yī)技等8個(gè)組。四、醫(yī)院評(píng)審的相關(guān)工作程序1、提出評(píng)審申請(qǐng)：條件：執(zhí)業(yè)滿三年，不少于6個(gè)月的自查自評(píng)，書(shū)面材料：評(píng)審申請(qǐng)書(shū)、自評(píng)報(bào)告等2、上級(jí)行政部門(mén)

4、（5個(gè)工作日內(nèi)）接受申報(bào)資料；(10個(gè)工作日內(nèi))受理；(20個(gè)工作日內(nèi))發(fā)出受理評(píng)審?fù)ㄖ?；?0個(gè)工作日內(nèi)）組建評(píng)審組織；3、周期性評(píng)審：分為四部分，行政部門(mén)書(shū)面的不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果，評(píng)審組織對(duì)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（2-3天），社會(huì)評(píng)價(jià)（第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)對(duì)行風(fēng)評(píng)議及患者滿意度調(diào)查）五、評(píng)審檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)查看（包括模擬檢查）、詢問(wèn)工作人員和患者、查相關(guān)資料等三種形式。其中模擬檢查進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，檢查醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、應(yīng)急等綜合管理水平。第二節(jié)如何迎檢一、如何應(yīng)對(duì)檢查者的提問(wèn)1、保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。2、只回答被問(wèn)到的問(wèn)題，并說(shuō)你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定

5、時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問(wèn)更多問(wèn)題。3、在回答問(wèn)題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問(wèn)題可請(qǐng)檢查者再解說(shuō)一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說(shuō)“我去查一下再回復(fù)您”。4、必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、醫(yī)院網(wǎng)站、郵箱資料等方式來(lái)幫忙回答問(wèn)題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說(shuō)出相關(guān)資料的查閱位置和方法。5、回答問(wèn)題時(shí)可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6、在回答檢查者的問(wèn)題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7、在評(píng)審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見(jiàn)或作業(yè)方式。8、要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評(píng)審專家是來(lái)

6、幫我們改進(jìn)的，要虛心接受他們的意見(jiàn)或建議并認(rèn)真改進(jìn)。9、科主任在非必要時(shí)不可搶先回答問(wèn)題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問(wèn)題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無(wú)層層落實(shí)。二、模擬案例檢查時(shí)的應(yīng)對(duì)1、要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。2、模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門(mén)必需進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個(gè)部門(mén)都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。3、模擬人與真病人感覺(jué)不一樣，但在考核過(guò)程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來(lái)對(duì)待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。4、被考者需要對(duì)被

7、抽到的疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。5、被考者對(duì)評(píng)審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評(píng)審專家說(shuō)“呼吸機(jī)故障”時(shí)絕對(duì)不能答說(shuō)“呼吸機(jī)正?！保鴳?yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時(shí)候應(yīng)該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異?！币欢ㄒ兴磻?yīng)，采取積極的措施。6、時(shí)刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書(shū)。7、案例中還會(huì)涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會(huì)如何處理。8、會(huì)診醫(yī)務(wù)人員到場(chǎng)，要大聲說(shuō)“我是XX科會(huì)診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對(duì)接，投入搶救工作。9、案例中涉及糾紛費(fèi)用等可能還會(huì)牽涉到院總值

8、班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。10、口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報(bào)告“XX醫(yī)生（護(hù)士），XX已完成”。11、各個(gè)后勤保障部門(mén)包括設(shè)備、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門(mén)都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時(shí)找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)。三、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查1、科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2、全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3、檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。4、在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問(wèn)你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充

9、說(shuō)明。當(dāng)檢查者有不同意見(jiàn)時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見(jiàn)記錄表在筆記本上，同時(shí)表示謝意。四、迎檢準(zhǔn)備中對(duì)全院職工的要求1、牢記本人崗位職責(zé)。2、牢記本人崗位相關(guān)制度。3、熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。4、知曉等級(jí)醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。5、參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問(wèn)題能力考核的準(zhǔn)備。6、接受對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度95%。7、儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語(yǔ)、準(zhǔn)時(shí)上班、堅(jiān)守崗位。8、做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。9、全員正確掌握滅火器的使用方法。10、全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。11、全員正確掌握七步洗手法.12、牢記醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)

10、容。13、”三基三嚴(yán)”指基本知識(shí)、基本理論、基本技能；嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。14、“三好一滿意”指服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意。五、醫(yī)院文化1、院訓(xùn)：2、宗旨：3、服務(wù)承諾：4、醫(yī)院愿景：5、醫(yī)院使命：6、經(jīng)營(yíng)模式：7、醫(yī)療運(yùn)行模式：8、我院的功能任務(wù)（一）醫(yī)療服務(wù)（1）（二）教學(xué)科研（1）（三）業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)（四）預(yù)防保健六、患者十大安全目標(biāo)1、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份2、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，步驟3、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤4、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求5、特殊藥物的管理，提高用藥安全6、臨床“危急值”報(bào)告

11、制度7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件10、患者參與醫(yī)療安全七、衛(wèi)生部關(guān)于創(chuàng)建平安醫(yī)院“九項(xiàng)要求”的內(nèi)容1、要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是衛(wèi)生行業(yè)的立業(yè)之本,和諧的醫(yī)患關(guān)系之源,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須首先從自身做起,發(fā)揮行業(yè)的優(yōu)良傳統(tǒng),采取有力措施,加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。2、要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真按照法律法規(guī)職業(yè)臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開(kāi)展各類診療服務(wù)。3、要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)責(zé)任心,堅(jiān)決杜絕危及患者生命的重大醫(yī)療安全事故的發(fā)生。4、要增進(jìn)醫(yī)患溝通。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人

12、員要注重對(duì)患者的人文關(guān)懷,健全醫(yī)患的溝通渠道。5、要規(guī)范投訴管理。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好投訴的管理,設(shè)立指定專門(mén)的部門(mén)處理患者的投訴,努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態(tài)。6、要做好預(yù)約診療服務(wù)。各地要拓寬提供預(yù)約就診服務(wù)的途徑,運(yùn)用信息技術(shù)完善預(yù)約診療服務(wù),要?jiǎng)幽X筋想辦法讓群眾感覺(jué)到醫(yī)院看病就診更加方便。7、要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案。充分和各有關(guān)部門(mén)共同協(xié)調(diào),共同建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理平臺(tái),完善醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案;依法打擊醫(yī)鬧等違法犯罪行為,維護(hù)正常的診療秩序。8、要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要立即部署開(kāi)展對(duì)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全工作的自查自糾。9、要做好宣傳工作。

13、積極與新聞單位溝通,引導(dǎo)群眾理性對(duì)待可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療損害的糾紛,增進(jìn)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)學(xué)和醫(yī)療工作的支持。八、院務(wù)公開(kāi)項(xiàng)目1、對(duì)職工的院內(nèi)公開(kāi)形式會(huì)議形式：根據(jù)公開(kāi)的內(nèi)容在職代會(huì)、黨員大會(huì)、院務(wù)管理委員會(huì)、院辦公會(huì)或職工大會(huì)、職工座談會(huì)等會(huì)議上通報(bào)。公開(kāi)欄形式：以醫(yī)院管理為主要公開(kāi)內(nèi)容，包括黨務(wù)方面、醫(yī)務(wù)方面、人事方面、財(cái)務(wù)方面等內(nèi)容。其它：LED電子屏幕、醫(yī)院網(wǎng)站、院刊、文件形式等。2、對(duì)社會(huì)的外部公開(kāi)形式公開(kāi)欄、LED電子屏幕、設(shè)立電子觸摸查詢裝置、公開(kāi)意見(jiàn)箱，公布投訴電話、醫(yī)院網(wǎng)站、院刊等。第三節(jié)重要應(yīng)急處理一、消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理1、消防安全：醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)禁吸煙；物品放置規(guī)范，嚴(yán)禁堵塞

14、疏通通道2、四知四會(huì)：（1）四知道：知道本崗位的火災(zāi)危險(xiǎn)性知道預(yù)防火災(zāi)的措施知道撲救初期火災(zāi)的方法知道疏散逃生的方法；（2）四會(huì)：會(huì)報(bào)警會(huì)使用消防器材會(huì)撲滅初期火災(zāi)會(huì)疏散逃生。3、滅火器使用方法：將滅火器提到起火地點(diǎn)附近站在火場(chǎng)的上風(fēng)頭（1）打開(kāi)鉛封（2）拉出保險(xiǎn)栓（3）握住滅火器噴頭（4）對(duì)準(zhǔn)火點(diǎn)根部1-2米距離按壓手柄，噴射滅火。（一拔二握三壓）室內(nèi)消火栓使用方法：按下紅色報(bào)警按鈕，平展甩開(kāi)水帶后一端接水槍，一端連接消防栓，并開(kāi)啟水閥。4、現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)對(duì)火災(zāi)四步驟（RACE國(guó)際通用的滅火程序）：（1）救援：在確保自身安全的情況下，幫助受困人員脫離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。（2）報(bào)警：利用就近電話或手動(dòng)報(bào)警按

15、鈕，迅速向醫(yī)院消控中心（我院消防報(bào)警電話：內(nèi)線：）及119報(bào)警；一要講清起火的具體地點(diǎn)、單位（或科室）名稱；二要講清燃燒物品、火勢(shì)大小及是否有人被困等情況。（3）限制：關(guān)上著火房間的門(mén)窗，關(guān)閉防火門(mén)，防止火勢(shì)蔓延。（4）滅火或疏散：火勢(shì)不大，用滅火器滅火；火勢(shì)過(guò)猛，盡快撤離；做好解釋溝通，有序組織著火區(qū)域人員撤離；能獨(dú)立行走的可以沿安全通道，向樓下指定位置自行疏散，對(duì)于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移；疏散時(shí)用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標(biāo)志方向逃生；嚴(yán)禁使用電梯。二、停電應(yīng)急處理流程1、（1）通知停電后，立即做好停電準(zhǔn)備。備好應(yīng)急燈、手電筒等，如有搶救患者使用電動(dòng)機(jī)器時(shí)，需找替代

16、的方法。（2）突然停電后，立即使用搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的替代方法，利用應(yīng)急燈、手電筒等照明設(shè)備維持搶救工作。（3）通知電工，查詢停電的原因。（4）加強(qiáng)巡視病房，安撫患者，同時(shí)注意防火、防盜。2、停電時(shí)報(bào)告電話：三、氧氣故障應(yīng)急處理1、立即啟用備用氧氣瓶，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。密切觀察用氧患者病情并做好記錄。2、使用氧氣危重患者較多的病區(qū)，本病區(qū)備用氧不夠時(shí)，立即向臨近科室請(qǐng)求救援，并啟動(dòng)突然停氧應(yīng)急預(yù)案。3、通知氧管工：,查詢?cè)?。四、信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理1、立即向信息科反映，：。2、信息系統(tǒng)故障期間，做好病人的解釋工作，必要時(shí)進(jìn)行手工操作。五、停水應(yīng)急處理1、接到停水通知后，做好停水準(zhǔn)

17、備。由院辦以醫(yī)院通知形式通知各科室停水時(shí)間并節(jié)約用水，備好使用水和飲用水。2、發(fā)生突然停水時(shí)，要與醫(yī)院水管工聯(lián)系，說(shuō)明停水情況，水管工須及時(shí)查詢?cè)颍皶r(shí)恢復(fù)供水。3、水管工維修聯(lián)系電話：。六、大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖第二章醫(yī)療管理第一節(jié)醫(yī)療法律法規(guī)1、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法何時(shí)通過(guò)與施行.答：1998年6月26日第九屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第三次會(huì)議通過(guò)，自1999年5月1日起施行。2、何謂醫(yī)療事故.答：醫(yī)療事故處理?xiàng)l例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。3、根據(jù)對(duì)患者人身造成的損

18、害程度，醫(yī)療事故分為哪四級(jí).答：一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。4、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料有哪些.答：門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。5、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，哪些病歷資料應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封.答：發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討

19、論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。6、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應(yīng)如何處理.答：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無(wú)法共同指定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門(mén)指定。疑似輸血引起不良后果，需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場(chǎng)。7、患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者

20、死亡后幾小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢.答：應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。8、手術(shù)及創(chuàng)傷失血輸紅細(xì)胞指征是什么.內(nèi)科慢性貧血輸紅細(xì)胞指征是什么.答：手術(shù)及創(chuàng)傷失血輸紅細(xì)胞指證是：1.血紅蛋白100g/L,可以不輸。2血紅蛋白70g/L,應(yīng)考慮輸。3血紅蛋白在70100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定。內(nèi)科慢性貧血輸紅細(xì)胞指證是：血紅蛋白60g/L或紅細(xì)胞壓積0.2時(shí)可考慮輸注9、臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)多少毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù).答：（1）同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中

21、級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。（2）同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。（3）同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)，方可備血。本院規(guī)定：同一患者一天急救輸血申請(qǐng)血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，需電話報(bào)告醫(yī)教科，后補(bǔ)辦審批手續(xù)。10、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法將醫(yī)療技術(shù)分為哪三類.答：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中

22、能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門(mén)加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（1）涉及重大倫理問(wèn)題；（2）高風(fēng)險(xiǎn)；（3）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；（4）需要使用稀缺資源；（5）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。11、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為哪四級(jí).答：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技

23、術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。12、醫(yī)院投訴管理辦法（試行）對(duì)于投訴，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取何種措施.答：對(duì)于涉及醫(yī)療質(zhì)量安全、可能危及患者健康的投訴，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立即采取積極措施，預(yù)防和減少患者損害的發(fā)生。對(duì)于涉及收費(fèi)、價(jià)格等能夠當(dāng)場(chǎng)核查處理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查明情況，立即糾正。對(duì)于情況較復(fù)雜，需調(diào)查、核實(shí)的投訴事項(xiàng)，一般應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋相關(guān)處理情況或處理意見(jiàn)。對(duì)于涉及多個(gè)科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)共同研究的投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)于10個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見(jiàn)。13、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例所稱突發(fā)公共衛(wèi)生事

24、件定義是什么.答：本條例所稱突發(fā)公共衛(wèi)生事件(以下簡(jiǎn)稱突發(fā)事件)，是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。14、中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法何時(shí)通過(guò).答：2009年12月26日第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議通過(guò)。15、艾滋病防治條例何時(shí)通過(guò)施行.答：經(jīng)2006年1月18日國(guó)務(wù)院第122次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，自2006年3月1日起施行。16、對(duì)確診的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有何告知義務(wù).答：對(duì)確診的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)當(dāng)將其感染或者發(fā)病的事實(shí)

25、告知本人；本人為無(wú)行為能力人或者限制行為能力人的，應(yīng)當(dāng)告知其監(jiān)護(hù)人。17、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例何時(shí)頒布與實(shí)施.答：頒布日期：2003年6月16日；實(shí)施日期：2003年6月16日；頒布單位：國(guó)務(wù)院。18、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例中所稱醫(yī)療廢物定義.答：本條例所稱醫(yī)療廢物，是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。19、醫(yī)院感染管理辦法何時(shí)通過(guò)與施行.于2006年6月15日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，自2006年9月1日起施行。第二節(jié)醫(yī)療質(zhì)量核心制度1、2014年我院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度有哪十六項(xiàng).答：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分

26、級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)制度、交接班制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度、患者知情同意告知制度、手術(shù)安全核查制度、輸血制度。2、首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么.答：首診醫(yī)師對(duì)所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。對(duì)未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請(qǐng)相關(guān)科室專家會(huì)診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點(diǎn)接受治療。3、我院堅(jiān)持哪三級(jí)醫(yī)師查房制度"答：我院堅(jiān)持科主任(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師、住院

27、醫(yī)師三級(jí)責(zé)任查房制。4、三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)如何規(guī)定"答：科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日至少一次，查房一般在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師對(duì)所管理病員每日至少查房二次(上、下午各一次)。一線及二線值班醫(yī)師每日必須堅(jiān)持夜查房。5、三級(jí)醫(yī)師查房中主治醫(yī)師查房?jī)?nèi)容是什么.答：主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽(tīng)病員的陳述，向病員及家屬交待病情及對(duì)病情做科學(xué)合理的解釋工作；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決

28、定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}，有疑難問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)。6、三級(jí)醫(yī)師查房中住院醫(yī)師查房?jī)?nèi)容是什么.答：住院醫(yī)師查房、要求重點(diǎn)巡視，重視疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視；一般病員，檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查、當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑，檢查病員飲食情況，主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。7、三級(jí)醫(yī)師查房中科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房?jī)?nèi)容是什么.答：科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病歷；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃、決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，聽(tīng)取醫(yī)師護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的

29、教學(xué)工作。8、全院會(huì)診被邀相關(guān)科室參加人員資格如何規(guī)定"答：全院會(huì)診被邀相關(guān)科室必須由科室主任親自參加會(huì)診，如科主任外出或其他原因（如手術(shù)、搶救病人等）不能參加時(shí)，應(yīng)派科內(nèi)副主任醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。9、普通會(huì)診時(shí)限如何要求"答：普通科間會(huì)診一般要求在當(dāng)日下班前完成，特殊情況下完成普通會(huì)診不得超過(guò)48小時(shí)。醫(yī)教科組織的全院會(huì)診或多科室會(huì)診以醫(yī)教科安排的時(shí)間為準(zhǔn)。10、急診會(huì)診時(shí)限如何要求.答：急診會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)單類別欄內(nèi)注明“急診”字樣。急診會(huì)診應(yīng)隨請(qǐng)隨到，要求在科室接到電話后會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)趕到申請(qǐng)會(huì)診科室進(jìn)行會(huì)診。全院急診會(huì)診要求各相關(guān)科室主任接到電話通知后，

30、10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室。11、病例討論制度包括哪些內(nèi)容.如何記錄.答：（1）包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。（2）討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡(jiǎn)要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見(jiàn)等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。12、我院“手術(shù)分級(jí)管理制度”中手術(shù)如何分級(jí).答：手術(shù)根據(jù)復(fù)雜程度分為:（1）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的普通常見(jiàn)的基本手術(shù)。（2）二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的手術(shù)。（3）三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的、疑難

31、重癥大手術(shù)。（4）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的手術(shù)、可能引起司法糾紛的、重大疑難手術(shù)、新開(kāi)展的重大手術(shù)、殘廢性手術(shù)、科研項(xiàng)目。13、我院“術(shù)前病例討論制度”規(guī)定哪些手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討論.答：所有的手術(shù)都需要進(jìn)行術(shù)前討論。二級(jí)手術(shù)的術(shù)前討論由手術(shù)組醫(yī)師完成，原則上由主刀醫(yī)師主持，術(shù)前討論記錄于術(shù)前小結(jié)中體現(xiàn)，必要時(shí)由科主任組織全科討論；三級(jí)以上（含三級(jí)）手術(shù)、疑難手術(shù)、新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)應(yīng)進(jìn)行全科討論，并由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持。特殊手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需要報(bào)請(qǐng)醫(yī)教科，必要時(shí)組織全院術(shù)前討論。14、我院“死亡病例討論制度”對(duì)死亡病例討論時(shí)限有何規(guī)定.答：病人死亡后，必須在

32、死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論。15、死亡病例討論程序"答：（1）討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。（2）討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因。（3）討論內(nèi)容應(yīng)包括：診斷；治療；死亡原因；應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。16、病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容.如何記錄.答：包括72小時(shí)入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材200元以上進(jìn)行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合

33、，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場(chǎng)其他見(jiàn)證人簽字。17、手術(shù)安全核查由哪三方在何時(shí)進(jìn)行核查.答：手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。18、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程.答：（1）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（

34、、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。19、手術(shù)安全核查制度規(guī)定，本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人是誰(shuí).答：手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。20、手術(shù)安全核目的是什么.答：手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)

35、誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。21、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成.首次病程記錄要求患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成.答：入院記錄24小時(shí)，首次病程記錄8小時(shí)。22、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范規(guī)定主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院幾小時(shí)內(nèi)完成.答：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。23、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范對(duì)日常病程記錄有何規(guī)定.答：日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；?/p>

36、者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。24、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范對(duì)搶救記錄有何規(guī)定.答：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。25、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范對(duì)手術(shù)記錄有何規(guī)定.答：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)

37、內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。26、“手術(shù)分級(jí)管理制度”中對(duì)各級(jí)醫(yī)師參加手術(shù)的范圍有何規(guī)定.答：醫(yī)生根據(jù)技術(shù)水平高低施行不同級(jí)別手術(shù)。低年資住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可做一級(jí)手術(shù)的術(shù)者，做二級(jí)手術(shù)的助手，也可擔(dān)當(dāng)部分二級(jí)手術(shù)的術(shù)者。高年資住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，可以開(kāi)展二級(jí)手術(shù)，做三、四級(jí)手術(shù)的助手。低年資主治醫(yī)師可以做二級(jí)手術(shù)的術(shù)者，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)，做四級(jí)手術(shù)的助手。高年資主治醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可以開(kāi)展三級(jí)手術(shù)，做四級(jí)手術(shù)的助手。年資副主任醫(yī)師可以做三級(jí)手術(shù)的術(shù)者，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。主任醫(yī)師及高年資副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)各級(jí)別手

38、術(shù)的術(shù)者，也可指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。實(shí)習(xí)醫(yī)師只能在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下做簡(jiǎn)單的一級(jí)手術(shù)。進(jìn)修醫(yī)師手術(shù)范圍參照下一級(jí)醫(yī)師權(quán)限，但必須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。27、“手術(shù)分級(jí)管理制度”中對(duì)手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限有何規(guī)定.答：（1）一級(jí)手術(shù)由醫(yī)療組長(zhǎng)及其授權(quán)的高年資主治醫(yī)師審批。（2）二、三級(jí)手術(shù)由?？浦魅渭捌涫跈?quán)的副主任醫(yī)師以上醫(yī)師審批。（3）四級(jí)手術(shù)納入重大手術(shù)管理。（4）急診手術(shù)由二線值班醫(yī)師或?qū)？浦魅螌徟?。如因病情危重，需緊急手術(shù)搶救，超過(guò)在場(chǎng)醫(yī)師手術(shù)范圍者，原則上由在場(chǎng)的醫(yī)師先行緊急搶救，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)求指導(dǎo)。（5）新開(kāi)展的手術(shù)由?？浦魅谓M織本科專家討論后審核簽名，報(bào)醫(yī)教科請(qǐng)示主管副院長(zhǎng)審批。28、手術(shù)醫(yī)

39、師手術(shù)權(quán)限是怎樣進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理的.答：資格準(zhǔn)入：對(duì)于各級(jí)手術(shù)醫(yī)師在規(guī)定的具有申報(bào)資格的相應(yīng)手術(shù)分級(jí)中同時(shí)具備下列條件者，可獲得相應(yīng)的手術(shù)資格準(zhǔn)入：作為第一助手完成手術(shù)例數(shù)15例；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成手術(shù)例數(shù)5例；該類手術(shù)操作及治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)科室討論通過(guò)并報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)者。資格取消：對(duì)于同一項(xiàng)手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生2起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，暫?；蛉∠撌中g(shù)醫(yī)生該項(xiàng)手術(shù)資格。資格恢復(fù)：當(dāng)其在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成手術(shù)例數(shù)5例；該類手術(shù)操作及治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時(shí)，經(jīng)科室討論通過(guò)報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)者，可以恢復(fù)該項(xiàng)手術(shù)資格。29、醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用參考

40、指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)有哪些.答：綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。30、危急值”的含義"答：“危急值”是

41、指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。31、危重病人交接班內(nèi)容.答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時(shí)完成書(shū)面交接記錄。接班時(shí)應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天晚上的病情變化、有無(wú)特殊情況發(fā)生、經(jīng)過(guò)哪些處理、目前情況怎樣、還需進(jìn)一步行那些檢查處理等。32、“危急值”制度中規(guī)定主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需幾小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施"答：6小時(shí)。33、

42、關(guān)于臨床路徑和單病種管理質(zhì)量（1）本科室是否有疾病實(shí)行臨床路徑.各級(jí)人員的職責(zé)是什么.（根據(jù)本科室情況進(jìn)行回答）（2）本科室有沒(méi)有實(shí)行單病種質(zhì)量管理.有哪些疾病實(shí)行單病種管理.第三節(jié)醫(yī)療安全一、患者知情告知1、需要進(jìn)行告知的項(xiàng)目：（1）入院情況告知（或評(píng)估）。（2）自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)?；蜣r(nóng)合超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前、術(shù)中變更手術(shù)方式、術(shù)中談話。（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書(shū)中要有醫(yī)療替代方案。（5）病重、病危通知。（6）輸血、手術(shù)備血前。（7）重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。（8）選擇或放棄搶救措施，自動(dòng)出院。（9）大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍500mg/天）或療程5

43、天。（10）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意，放療、化療等。2、告知形式：知情談話必須有文字記錄并由病人指定代理人或法定代理人簽字確認(rèn)，不能單以口頭形式告知。如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。二、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度1、我院住院患者的唯一標(biāo)識(shí)是住院號(hào)，使用住院號(hào)可以獲得準(zhǔn)確的患者信息。2、在執(zhí)行下列操作時(shí)，住院病人需同時(shí)使用姓名、性別、年齡、床號(hào)四種方式，門(mén)急診病人使用姓名、性別、年齡及就診卡號(hào)核對(duì)患者身份：（1）有創(chuàng)診療和操作前；（2）標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)；（3）在轉(zhuǎn)接患者時(shí)。3、在轉(zhuǎn)接患者時(shí)，除了要核對(duì)患者身份還要進(jìn)行登記。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室完整填寫(xiě)轉(zhuǎn)

44、科病人交接記錄單。4、在實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)使用腕帶作為核對(duì)患者身份的辨識(shí)工具；對(duì)語(yǔ)種不同或語(yǔ)言交流障礙患者使用腕帶作為辨識(shí)工具。三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑A、醫(yī)生：1、新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后盡快開(kāi)出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內(nèi)開(kāi)出。2、下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分，特殊情況需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說(shuō)明欄”中注明，如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。3、醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無(wú)錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。B、護(hù)士：1、護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對(duì)，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。2、對(duì)明顯違反診療常規(guī)的錯(cuò)誤醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)

45、囑，護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。3、醫(yī)囑處理遵循先臨時(shí)后長(zhǎng)期的原則。按照：“核對(duì)-確認(rèn)-生成-打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單-執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時(shí)間。4、因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無(wú)法執(zhí)行時(shí)（如患者拒絕執(zhí)行、臨時(shí)離開(kāi)醫(yī)院等），要及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時(shí)要向接班護(hù)士交班。5、護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行處理，沒(méi)有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對(duì)病人進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。C、口頭醫(yī)囑處理流程：1、使用范圍：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生

46、可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)而又需要立即處理時(shí)，可以使用電話醫(yī)囑，其他情況下不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑。2、流程：醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，接收口頭醫(yī)囑護(hù)士予以記錄，并即刻復(fù)誦醫(yī)囑內(nèi)容，開(kāi)醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查。下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開(kāi)口頭醫(yī)囑，在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會(huì)影響到病人搶救時(shí)，可先按要求下達(dá)口頭醫(yī)囑，保留好所有藥物安瓿，事后補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。四、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位

47、等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)（住院患者佩戴腕帶）以便核查。3、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)手術(shù)安全核查表。4、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：（1）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（、性別、年齡、住院號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開(kāi)始前：由麻醉醫(yī)師主持（無(wú)麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對(duì)，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三方共同

48、核查患者身份（、性別、年齡、住院號(hào)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（、性別、年齡、住院號(hào)）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。5、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。6、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)

49、師共同核查。7、住院患者手術(shù)安全核查表歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。8、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。9、醫(yī)院醫(yī)教科、質(zhì)控科、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范1、加強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)，有肉眼可見(jiàn)污物時(shí)要洗手，沒(méi)有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。2、普通洗手方法：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無(wú)菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5

50、次。3、快速手消毒劑擦手：使用六步法。六、規(guī)范特殊藥物管理1、放射性藥品有防護(hù)裝置。2、病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實(shí)行“五專”：專柜、專鎖、專冊(cè)、專方、專人。3、普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)為專區(qū)域儲(chǔ)存，并與其他藥物分開(kāi)，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識(shí)提醒。4、對(duì)包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。5、護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。6、發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通路換做其他的液體和輸液器。7、發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。8、臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)和藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。七、臨床“危急值”管理1、常見(jiàn)“危急值”見(jiàn)二。2、檢查科室處理流程（1）

51、重復(fù)檢測(cè)標(biāo)本，有必要時(shí)需重新采樣；（2）對(duì)于首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內(nèi)與臨床科室聯(lián)系。住院病人聯(lián)系病區(qū)護(hù)士，門(mén)診病人聯(lián)系病人或申請(qǐng)醫(yī)師。聯(lián)系時(shí)須告訴對(duì)方檢驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)人員姓名，并詢問(wèn)接受報(bào)告人員的姓名；（3）檢查科室按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者的姓名、門(mén)診號(hào)（或住院號(hào)、科室、床號(hào)）、收樣時(shí)間、出報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）、向臨床報(bào)告時(shí)間（精確到分鐘）、報(bào)告接受人員姓名和檢查科室報(bào)告人員姓名等；（4）必要時(shí)檢查科室應(yīng)保留樣本備查。3、臨床科室對(duì)于危急值處理流程（1）住院部臨床科室護(hù)士接到檢查科室危急值報(bào)告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目和結(jié)果、接

52、電話的時(shí)間（精確到分鐘）、檢查科室報(bào)告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；（2）接電話的護(hù)士做完記錄后，復(fù)讀給報(bào)告者，確認(rèn)無(wú)誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責(zé)任護(hù)士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；（3）醫(yī)生接到危急值報(bào)告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時(shí)準(zhǔn)確記錄；（4）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進(jìn)行復(fù)查；（5）病區(qū)接到危急值電話報(bào)告后必須在半小時(shí)內(nèi)完成報(bào)告、安排好處理流程。八、患者意外事件防范管理1、新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時(shí)根據(jù)住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估

53、表對(duì)患者進(jìn)行記評(píng)估，并記錄在護(hù)理記錄單上，總分4分為高危病人。2、責(zé)任護(hù)士對(duì)高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，并簽署預(yù)防病員跌倒/墜床告知書(shū)，床頭掛“防跌”標(biāo)識(shí)。3、落實(shí)跌倒/墜床預(yù)防措施：床頭“防跌”標(biāo)識(shí)；床欄、地面防滑標(biāo)識(shí)等。4、跌倒/墜床處理規(guī)范：（1）立即妥善安置跌倒/墜床病人，評(píng)估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征。（2）醫(yī)生及時(shí)評(píng)估病人，開(kāi)立相關(guān)醫(yī)囑；護(hù)士確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時(shí)給予相應(yīng)的處理。（3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級(jí)匯報(bào)事件，記錄該事件。（4）填寫(xiě)護(hù)理缺陷事故報(bào)告表。九、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理1、醫(yī)務(wù)線：（1）途徑：填寫(xiě)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告

54、表上報(bào)醫(yī)教科和相關(guān)職能部門(mén)；（2）上報(bào)內(nèi)容：醫(yī)療、醫(yī)技情況，發(fā)生的影響醫(yī)療安全的不良事件和近似差錯(cuò)事件；（3）上報(bào)時(shí)間：當(dāng)事科室發(fā)生不良事件后，第一時(shí)間上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)，當(dāng)事科室第一負(fù)責(zé)人為報(bào)告責(zé)任人；（4）報(bào)告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵(lì)不良事件報(bào)告，主動(dòng)報(bào)告免或減責(zé)處理，對(duì)醫(yī)療管理有促進(jìn)作用將給予獎(jiǎng)勵(lì)。2、護(hù)理線：（1）填寫(xiě)“護(hù)理缺陷、事故登記表”；（2）I、II類護(hù)理缺陷，科室在3天內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書(shū)面的形式于下月2號(hào)前上報(bào)護(hù)理部；III類護(hù)理缺陷，頭口即刻上報(bào)護(hù)理部，科室在24小時(shí)內(nèi)組織討論，并將討論結(jié)果以書(shū)面的形式盡快上交護(hù)理部。

55、十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全1、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)與患者及家屬建立合作伙伴關(guān)系。2、針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案的理解和選擇。3、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)操作）前和藥物治療時(shí)。4、教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。5、向患者或家屬公開(kāi)我院接待投訴的主管部門(mén)、投訴的方式和途徑。6、醫(yī)院設(shè)有公開(kāi)意見(jiàn)箱、投訴電話（）及院長(zhǎng)信箱（），患者和家屬可以通過(guò)這些渠道咨詢、投訴。第四節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)一、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全相關(guān)概念質(zhì)量：是一組固有特性滿足要求的程度。醫(yī)療質(zhì)量：就是醫(yī)療

56、效果，即醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度。醫(yī)療質(zhì)量的理解應(yīng)包括：（1）狹義醫(yī)療質(zhì)量：有四個(gè)含義診斷是否正確、全面、及時(shí)；治療是否有效、及時(shí)、徹底；療程是長(zhǎng)是短；有無(wú)因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦。（2）廣義醫(yī)療質(zhì)量：包括工作效率；醫(yī)療費(fèi)用合理性；社會(huì)對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)功能評(píng)價(jià)的滿意程度。它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強(qiáng)調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效益以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，也稱醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療安全：是指醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療保健過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡。醫(yī)院質(zhì)量：又稱醫(yī)院工作質(zhì)量，它是醫(yī)院各種活動(dòng)表現(xiàn)出來(lái)的綜合效果

57、和滿足要求的優(yōu)劣程度。它是以醫(yī)療工作為中心的醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)和生活服務(wù)的統(tǒng)一，包括診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、保健、預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生、心理和生活服務(wù)等。醫(yī)院質(zhì)量管理：是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量而對(duì)所有影響質(zhì)量的因素和工作環(huán)節(jié)實(shí)施計(jì)劃、決策、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)及質(zhì)量信息反饋和改進(jìn)等以質(zhì)量為目標(biāo)的全部管理過(guò)程。二、醫(yī)院全面質(zhì)量管理的概念及原則醫(yī)院全面質(zhì)量管理（TQM）：是指醫(yī)院內(nèi)所有部門(mén)以醫(yī)療質(zhì)量為核心，以全員參與為基礎(chǔ)，把專業(yè)技術(shù)、管理技術(shù)、數(shù)理統(tǒng)計(jì)技術(shù)相結(jié)合，建立起一套科學(xué)、嚴(yán)密、高效的質(zhì)量保證體系，控制醫(yī)療過(guò)程中影響質(zhì)量的因素，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)病人滿意、員工受益、醫(yī)院長(zhǎng)期成功的一種管理方法。全面質(zhì)