慢性傷口的評(píng)估與處理方案

1、2內(nèi)容提要1.慢性傷口的定義與評(píng)估2.壓瘡的定義與分期3.慢性傷口的處理措施4.傷口的清創(chuàng) 慢性傷口是指愈合時(shí)限延長(zhǎng)、不能正確自愈而需要借助外力才能愈合的傷口。 慢性傷口盡管已給予正確的局部治療和病因治療，但2周后傷口仍無(wú)愈合傾向，需長(zhǎng)時(shí)間治療才能愈合的傷口，花費(fèi)時(shí)間和金錢(qián)，且可能有其他合并癥使愈合更困難。 若感染未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或早期處理不當(dāng)，在任何時(shí)候，急性傷口都可發(fā)展成為慢性傷口。3慢性傷口的種類(lèi)45返回返回返回返回返回返回返回12一、判別傷口的類(lèi)型與位置：評(píng)估傷口的原因：如電擊傷、機(jī)械性、溫度性、化學(xué)性、放射性或血管性等。傷口的位置可暗示潛在的問(wèn)題及考慮具體的護(hù)理方法 壓瘡受壓部位靜脈性潰瘍

2、小腿內(nèi)側(cè)及足踝上方 動(dòng)脈性潰瘍肢體的末端 糖尿病足神經(jīng)性潰瘍13傷口的評(píng)估與測(cè)量二、傷口的大小及深度1.表面的測(cè)量： 測(cè)量表面最寬、最長(zhǎng)處，以頭為坐標(biāo)，縱向?yàn)殚L(zhǎng)，橫向?yàn)閷?2.深度的測(cè)量： 把一根無(wú)菌長(zhǎng)棉簽或探針直接放入傷口的最深處，然后標(biāo)識(shí)出棉棒或探針與皮膚表面齊平的那一點(diǎn)，測(cè)量棉棒或探針頂頭處到標(biāo)識(shí)點(diǎn)的長(zhǎng)度就是傷口的深度。14傷口的評(píng)估與測(cè)量3.傷口的范圍：測(cè)量尺描摹4.傷口潛行的測(cè)量： （1）測(cè)量方法：同傷口深度測(cè)量方法。沿傷口四周邊緣逐一測(cè)量。 （2）記錄方法：用順時(shí)針?lè)较蛴涗?，?7點(diǎn)間3 cm潛行15傷口的評(píng)估與測(cè)量16傷口的描述5.竇道的測(cè)量：周?chē)つw和傷口床之間形成的縱形腔隙。

3、6.傷口容量的測(cè)量：先用消毒透明薄膜把傷口粘緊，用注射器將生理鹽水注入傷口腔，然后用無(wú)菌注射器吸出和記錄，就是傷口的容量。17傷口的評(píng)估與測(cè)量三、滲出液 （一）量的評(píng)估 干燥：傷口床干；沒(méi)有可見(jiàn)的濕潤(rùn)，第一層敷料沒(méi)有明確的浸漬 濕潤(rùn)：第一層敷料有微量浸漬；敷料更換頻密程度適合于這種敷料 潮濕：敷料更換可見(jiàn)少量液體；第一層敷料浸漬明顯，但沒(méi)有出現(xiàn)殘留物 飽和：第一層敷料敷料濕潤(rùn)，有殘留物出現(xiàn)；需要更頻密地更換這種敷料；周?chē)つw可能有浸漬 滲漏：全層敷料已濕透，滲液從第一和第二層敷料溢出至衣服和其它地方18傷口的評(píng)估與測(cè)量（二）滲液顏色 澄清：通常被認(rèn)為是正常，注意葡萄球菌感染或來(lái)自泌尿道或淋巴液

4、 渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染，滲液含有白細(xì)胞和細(xì)菌 粉紅色或紅色：提示毛細(xì)血管損傷 綠色：提示細(xì)菌感染，如綠膿桿菌 黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道、腸瘺的流出物19傷口的評(píng)估與測(cè)量20傷口的評(píng)估與測(cè)量21傷口的評(píng)估與測(cè)量四、基底組織 1.肉芽：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮 2.腐肉：松散，呈黃色，失去活力 3.壞死：棕色或黑色，失去活力 4.上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色 5.感染：皮膚周?chē)t、腫、熱、痛22傷口的評(píng)估與測(cè)量五、傷口周?chē)つw情況 （1）水腫： 檢查方法：用手指壓傷口周?chē)M織5秒，若被壓組織于手指移開(kāi)后不回復(fù)原狀仍呈凹陷，就是水腫。 （2）傷口表皮增生：指紅或粉紅的表皮在傷口內(nèi)或由

5、傷口邊緣增生 （3）傷口周?chē)慕M織硬度：用干凈的手指去壓傷口周?chē)M織，如果組織沒(méi)有彈性、很硬或沒(méi)有軟度，表示組織硬化或纖維化。 （4）周?chē)つw感染、過(guò)敏、浸漬或色素沉著。23傷口的評(píng)估與測(cè)量傷口的評(píng)估與測(cè)量六、疼痛 疼痛可能提示感染、血管問(wèn)題或異物，給予適當(dāng)?shù)闹雇础?長(zhǎng)期 偶爾 換藥時(shí) 從不 七、傷口感染 （1）局部癥狀：紅、腫、熱、痛 肉芽易破壞、流血 肉芽組織停止生長(zhǎng) 滲液增加 氣味惡臭 皮膚周?chē)捎袧裾?傷口細(xì)胞培養(yǎng) （2）全身癥狀：發(fā)熱24 身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。 美國(guó)全國(guó)壓力性潰瘍顧問(wèn)小組2007年重新定義壓瘡

6、： 壓瘡是局部皮膚或皮下組織的損傷，通常在骨隆突處，由于受壓力/壓力+剪力/摩擦力的組合而引起。 25壓瘡的定義美國(guó)全國(guó)壓力性潰瘍顧問(wèn)小組2007年重新定義分期1.懷疑深層組織損傷：2.期3.期4.期5.期6.無(wú)法界定的階段26壓瘡的分期l潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝稚?，或?qū)е鲁溲乃?，與周?chē)慕M織相比，這些區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、潮濕、發(fā)熱或冰冷。27懷疑深層組織損傷28期：處于危險(xiǎn)之中 皮膚受壓血運(yùn)障礙缺氧（乳酸、CO2堆積）皮膚表面潮紅 產(chǎn)生紅斑 在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒(méi)有明顯的蒼白改變，但其顏

7、色可能與周?chē)つw不同。表皮或真皮缺失，表現(xiàn)為無(wú)腐肉的、紅色或粉紅色的開(kāi)放性表淺潰瘍。也看表現(xiàn)為完整或破裂的滿(mǎn)含血清的水泡。表現(xiàn)為有光澤的或干燥表淺潰瘍，無(wú)腐肉或瘀傷。29期：水皰期30注意事項(xiàng)n此階段不能描述為皮膚撕裂、粘膠引起的損傷、會(huì)陰部皮炎、浸漬或表皮脫落。n如出現(xiàn)局部組織淤血腫脹，需考慮有深部組織損傷。31期：淺度潰瘍期n表皮或真皮全部缺失，傷口可見(jiàn)到皮膚脂肪組織，但尚未穿透骨骼、肌腱、或肌肉層。也許有腐肉，但不遮蔽組織破損的深度?？捎袧撔谢蚋]道。32期：淺度潰瘍期n進(jìn)一步描述： 本期壓瘡的深度因應(yīng)該部分的解剖結(jié)構(gòu)不同而異。鼻梁、耳廓、枕部和足踝沒(méi)有皮下組織，潰瘍可以是淺表的。相反，大

8、量脂肪積聚的部位可能出現(xiàn)極深陷的潰瘍。不能看見(jiàn)或直接觸及骨骼或肌腱。33期：深度潰瘍期n全皮層缺失，包括暴露的骨頭、肌腱或肌肉、腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)。常有潛行和竇道的存在。34期：深度潰瘍期n進(jìn)一步描述： 本期壓瘡的深度因應(yīng)該部分的解剖結(jié)構(gòu)不同而異。鼻梁、耳廓、枕部和足踝沒(méi)有皮下組織，潰瘍可以是淺表的。第四期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結(jié)構(gòu)（例如：筋膜、肌腱或者結(jié)締組織），更可能導(dǎo)致骨髓炎。能看見(jiàn)或直接地觸及骨骼或肌腱。35無(wú)法界定的階段n全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉遮蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。無(wú)法界定的階段踝部/足跟部的焦痂是穩(wěn)定

9、的（干燥的、粘附牢固的，完整且無(wú)紅斑或波動(dòng)的）可以作為身體自然的屏障，不應(yīng)移除。慢性傷口的處理傷口愈合的過(guò)程傷口愈合主要由新生的毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞所組成的肉芽組織及上皮組織再生來(lái)完成。 炎癥期 修復(fù)期 成熟期慢性傷口局部治療方法濕性療法高壓氧VAG手術(shù)治療局部用藥理療傳統(tǒng)換藥期壓瘡處理輕柔輕柔賽膚潤(rùn)賽膚潤(rùn)n脂質(zhì)保護(hù)屏障n增強(qiáng)皮膚營(yíng)養(yǎng)，有效保濕n加快恢復(fù)，增強(qiáng)抵抗力n顯著改善微循環(huán)期壓瘡處理n水膠體敷料n泡沫敷料n透明薄膜期壓瘡處理處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。A.A.小水皰小水皰5mm應(yīng)減少摩擦，防感染，讓其自行吸收；貼水膠體敷藥或泡沫敷藥更換時(shí)間：57天（無(wú)脫落、滲漏時(shí)）水皰的處理nB大水

10、皰大水皰5mmn初期12天： 消毒水皰低位剪小缺口涂皮維碘優(yōu)拓方紗/棉墊 更換時(shí)間：qd或qodn23天后：消毒貼水膠體或泡沫敷料 更換時(shí)間：57天傷口清創(chuàng)-T清創(chuàng)的目的：n移除脆弱、不健康的組織。n降低傷口床菌落數(shù)目。n利于傷口床血液循環(huán)的恢復(fù)。n阻斷干擾傷口愈合的因素。清創(chuàng)的種類(lèi)n手術(shù)清創(chuàng)：去除壞死組織n機(jī)械清創(chuàng)：高壓沖洗、機(jī)械洗刷、濕至干凈敷料吸附n化學(xué)性清創(chuàng)：促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解n生物性清創(chuàng)：n自溶性清創(chuàng)：半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，保持恒定的溫度及濕度，以傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶將壞死組織水化溶解。傷口清創(chuàng)-T根據(jù)切口壞死組織的性質(zhì)、數(shù)量及與傷口床的粘連程度和病人的具

11、體情況，選擇機(jī)械清創(chuàng)、手術(shù)清創(chuàng)和自溶清創(chuàng)相結(jié)合的方法分次清除壞死組織；壞死組織與基底粘連松散；剪除或刮匙搔刮；粘連緊密；根據(jù)傷口滲液情況采用保濕敷料自溶清創(chuàng)。自溶性清創(chuàng)傷口過(guò)于干燥或有難于清除的壞死組織傷口過(guò)于干燥或有難于清除的壞死組織n清創(chuàng)膠+擰干的鹽水紗布+透明薄膜n清創(chuàng)膠+水膠體敷料n清創(chuàng)膠+滲液吸收貼n水膠體敷料清創(chuàng)注意事項(xiàng)清創(chuàng)禁忌癥：1.干燥、穩(wěn)定的缺血性傷口，或者不對(duì)干性壞疽傷口進(jìn)行清創(chuàng)，直至肢端血流灌注有所改善。2.穩(wěn)定焦痂的足跟（例如無(wú)水腫、紅斑、無(wú)變化或引流）3.清潔、存活的組織。注意微循環(huán)障礙病人慎用外科清創(chuàng)！注意微循環(huán)障礙病人慎用外科清創(chuàng)！腸管外露病人慎用外科清創(chuàng)！腸管外

12、露病人慎用外科清創(chuàng)！感染的控制準(zhǔn)確的評(píng)估n評(píng)估病人是否有引起傷口感染的局部性因素n根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步判斷n必要時(shí)行傷口分泌物培養(yǎng)進(jìn)行確診感染的控制傷口清洗理想的清潔液：常用傷口清洗溶液；無(wú)毒性NS/注射用水生理兼容安多福/碘伏不損害正常組織雙氧水可除去污染物呋喃西林無(wú)痛容易取得，便宜感染的控制傷口清洗消毒劑可能對(duì)保持傷口潔凈有幫助，但所有表面消毒劑，都具有細(xì)胞毒性作用。未能數(shù)據(jù)證實(shí)在清洗傷口時(shí)使用消毒劑可以有效減少細(xì)菌性的生物負(fù)荷。生理鹽水是最安全、最有效的傷口清洗液。當(dāng)傷口有異味或有膿性分泌物時(shí)可用雙氧水、呋喃西林等清洗傷口，但必須再予NS沖洗干凈。感染的控制傷口清洗常用的傷口清洗方法：常

13、用的傷口清洗方法：棉球擦洗：優(yōu)點(diǎn)：操作方便缺點(diǎn)：擦洗易損傷新生肉芽；可能棉纖維殘留，影響傷口愈合；不適用于外口小而腔深的傷口。沖洗：30-50ml注射器連接18-20號(hào)針頭沖洗，外口小而腔大的傷口建議使用吸痰管或去針頭的頭皮針軟管沖洗。注意避免沖洗壓過(guò)高。感染的控制充分引流常用的傷口清洗方法：常用的傷口清洗方法：引流物的放置原則* 引流條放置位置：底部* 松緊適宜： 過(guò)松：傷口外口變小 過(guò)緊：引流不暢，傷口組織受壓，血流受阻引流條的尾端應(yīng)留在傷口外記錄放置引流的數(shù)量感染控制感染傷口的處理1.傷口評(píng)估2.局部處理n局部清洗n徹底清創(chuàng)n充分引流n正確應(yīng)用傷口敷料3.去除易感染的誘因和治療相關(guān)疾病4.全身應(yīng)用抗生素 傷口處理順序感染傷口黑色傷口黃色傷口紅色傷口粉紅傷口控制感染清創(chuàng)黑色清洗黃色保護(hù)紅色治療效果與成本效益?zhèn)谧o(hù)理的過(guò)程不僅僅是簡(jiǎn)單地更換敷料！1.了解患者對(duì)治療的期望、嗜好、自我護(hù)理的