503婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)講義19

1、第八節(jié)宮頸癌病人的護(hù)理宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤 。宮頸癌以鱗狀細(xì)胞癌最為多見 ，其次為腺癌和鱗腺癌。子宮頸癌病變多發(fā)生在宮頸外口的原始鱗柱交接部與生理性鱗柱交接部間所形成的強(qiáng)行帶區(qū)。子宮頸癌的癌前病變稱為宮頸上皮內(nèi)瘤樣變，其中包括宮頸不典型增生及宮頸原位癌 。子宮頸癌有較長的癌前病變階段, 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查可使子宮頸癌得到早期診斷，早期治療。一、病因?qū)m頸癌病因目前尚未完全明確，國內(nèi)外大量臨床和流行病學(xué)資料表明，早年性生活、早育、多產(chǎn)、宮頸慢性炎癥以及有性亂史者發(fā)病率明顯增高；此外宮頸癌的發(fā)病還與經(jīng)濟(jì)狀況、種族和地理因素有關(guān)；近年來大量的研究表明， 人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌發(fā)生的主要

2、危險(xiǎn)因素。只有高危型HPV感正皆1皮稹酬生空，同時(shí)在吸煙、長時(shí)間口服避孕藥、激素、性傳播性疾病等其他輔助因素的影響和協(xié)同下才有可能 發(fā)生宮頸癌。段姍的陽 髓£常上皮T皮內(nèi)嘲樣融T、臨床表現(xiàn) （一）癥狀(二)體征(1)外生型內(nèi)生型(3)潰瘍型,癌組織脫落出現(xiàn)網(wǎng)陷性潰痛或如火山口樣空洞】早期無明顯癥狀， 隨著宮頸癌的生長發(fā)展，宮頸局部可出現(xiàn)以下4種體征:宮頸表面有息肉樣或乳頭樣貸生物向外生長，形成菜 花狀：宮頸表面有息肉樣或乳頭樣贅生物向外生長，形成菜 花狀M口)頸管型病灶隱蔽在宮頸管，是由特殊的浸潤性生K獷散到宮 頸管，病灶浸潤陰道壁時(shí)可形成冰凍骨盆.< i) *卜，L./g”士

3、*W13> 而他型 <-l > 加竹不三、輔助檢查1 .宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查是宮頸癌篩查的主要方法。2 .宮頸和宮頸管活體組織檢查是確定宮頸癌前病變和宮頸癌的最可靠方法。3 .宮頸碘試驗(yàn) 在碘不染色區(qū)取材活檢可提高診斷率。4 .陰道鏡檢查、造影、膀胱鏡、直腸鏡檢查有助于確定癌腫臨床分期。例題：1.子宮頸刮片的標(biāo)本應(yīng)放入下列哪種溶液中A.0 . 9%氯化鈉B.1 %氫氧化鈉C.10 %氫氧化鈉D.75%乙醇E.95 %乙醇【答案】E【精析與避錯(cuò)】子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查在宮頸癌的好發(fā)部位一一宮頸鱗柱狀上皮交接處取材，標(biāo)本放 人95%乙醇中進(jìn)行固定，故該題選 E項(xiàng)。考查數(shù)據(jù)，應(yīng)牢固記憶

4、以避錯(cuò)。四、治療原則根據(jù)病人的臨床分期、年齡及全身情況確定治療方案。常用的治療方法為：手術(shù)及放射練£ -化學(xué)藥物治療斐用子宮糧治及盆史淋巴清掃術(shù)早期以勝內(nèi)鄴一射 士為主；晚期以外 照射為主，內(nèi)照 C射去就,用于病灶較大的 主耍用于晚期或 病人,術(shù)前放療 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人 縮小病灶再行手上.術(shù)： W五、護(hù)理問題1.知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng)的相關(guān)知識(shí)2.焦慮與惡性腫瘤有美3.疼痛與腹部手術(shù)傷口有美4.有感染的危險(xiǎn)與腹部傷口、留置尿管、引流管有關(guān)5.自我形象紊亂與子宮、卵巢摘除、雌激素分泌不足有關(guān)六、護(hù)理措施(一)一般護(hù)理是重點(diǎn)1 .心理護(hù)理向病人及家屬講解手術(shù)范圍、手術(shù)方法、術(shù)

5、后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法，減輕病人心理壓力，使病人做好充分的心理準(zhǔn)備。給需要進(jìn)行放、化療的病人以心理支持，并告知病人輔助治療的重要性，鼓勵(lì)病人克服放化療的副作用并堅(jiān)持完成療程，以提高生存率。2.飲食指導(dǎo)指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化、富含維生素的食物。手術(shù)當(dāng)日禁食，術(shù)后第一天可以進(jìn)食流食，根據(jù)排氣的情況逐漸進(jìn)食半流食、普食。注意在排氣前不能飲牛奶、豆?jié){及含糖的飲料，以防止脹氣的發(fā)生。3.活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)前指導(dǎo)病人練習(xí)床上翻身及肢體活動(dòng)，預(yù)防術(shù)后血栓形成。(二)疾病護(hù)理1 .手術(shù)前護(hù)理如果手術(shù)范圍僅為全子宮切除術(shù)，則按婦科開腹手術(shù)前護(hù)理常規(guī)做術(shù)前準(zhǔn)備；如果行子宮頸癌根治性手術(shù)，則需作以下準(zhǔn)備：(

6、1)皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一日備皮，剃除自劍突下至大腿上1/3處及會(huì)陰部，兩側(cè)至腋中線范圍內(nèi)的所有汗毛和陰毛，并徹底清潔臍部。(2)配血：宮頸癌根治術(shù)常規(guī)配 8001000ml血，以備手術(shù)當(dāng)中使用。(3)陰道準(zhǔn)備：術(shù)前一日用肥皂水擦洗陰道 2次，用2%的碘附溶液沖洗陰道, 并在后穹隆處放入甲硝口坐，放藥后囑病人平臥 510分鐘再活動(dòng)。術(shù)日當(dāng)天清晨用 2%的碘附溶液沖洗陰道, 用碘酒酒精消毒宮頸。(4)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前三日改無渣飲食，按醫(yī)囑給腸道制菌藥物。 術(shù)前一日口服恒康正清散清潔腸道，晚上視排便的情況給予洗腸。術(shù)前一日晚十點(diǎn)以后禁食. 十二點(diǎn)以后禁水直至手術(shù)，術(shù)日當(dāng)天為接臺(tái)手術(shù)者如感到饑餓可遵醫(yī)囑給予

7、靜脈輸液。術(shù)前當(dāng)日晨視排便情況給予洗腸。(5)留置尿管：術(shù)日晨插尿管，由于術(shù)后保留尿管714天,應(yīng)使用抗菌尿管及抗反流尿袋，以減少泌尿系感染的發(fā)生。(6)對(duì)于年老、體弱、營養(yǎng)條件差、極度消瘦的病人在手術(shù)前可以在舐尾、肩胛部、足跟等受壓的骨隆突處貼減壓貼膜，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。(7)手術(shù)前取下所有首飾、活動(dòng)的義齒、金屬物品，體內(nèi)有金屬固定器、起搏器的要告知醫(yī)生。(8)更換干凈的病號(hào)服。2 .手術(shù)后護(hù)理(1)體位：根據(jù)手術(shù)情況按全麻或硬膜外麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)，觀察病人的神志、意識(shí)，保持呼吸道通暢，防止誤吸。(2)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，常規(guī)使用心電監(jiān)護(hù)。(3)觀察陰道出血量的顏色、性質(zhì)、量。(4)觀察傷口滲血

8、的情況。(5)保持各種引流管的通暢，并觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。(6)術(shù)后保留尿管12周,觀察尿的顏色、性質(zhì)和量及病人尿道口的情況；保留尿管期間每天擦洗尿道口及尿管 2次，每周更換尿袋；保持尿管通暢并使尿袋低于尿道口水平，防止逆行感染。拔除尿管時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷尿道黏膜，拔除尿管后鼓勵(lì)病人飲水、排尿，3次正常排尿后測膀胱內(nèi)殘余尿量，低于100ml為合格，大于100ml以上或病人不能自主排尿的情況下需重新留置尿管。(7)活動(dòng)：手術(shù)后68小時(shí)后即可在床上翻身活動(dòng)，術(shù)后第1日可改半臥位，根據(jù)體力于下午或術(shù)后第 2日下地活動(dòng)。(8)預(yù)防靜脈血栓：術(shù)后正確穿著抗血栓壓力帶以促進(jìn)下肢靜脈的回流，

9、減少靜脈血栓的發(fā)生。3 .晚期宮頸癌病人的對(duì)癥護(hù)理(1)宮頸癌并發(fā)大出血：應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，備齊急救藥物和物品，配合搶救，并以明膠海綿及紗布條填塞陰道，壓迫止血。(2)有大量米湯樣或惡臭膿樣陰道排液者，可用 1: 5000高鎰酸鉀溶液擦洗陰道。擦洗時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔, 以免引起大出血。(3)持續(xù)性腰舐部痛或腰腿痛者可適當(dāng)選用止痛劑。(4)有貧血、感染、消瘦、發(fā)熱等惡病質(zhì)表現(xiàn)者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防肺炎、口腔感染、壓瘡等并發(fā)癥， 按醫(yī)囑行支持療法和抗生素治療。（三）子宮動(dòng)脈栓塞化療的護(hù)理子宮頸癌n b期及以上較晚期別的病人 因腫瘤侵犯周圍組織范圍較寬,為了能夠爭取手術(shù)機(jī)會(huì)，在術(shù)前會(huì)先行子宮動(dòng)脈栓塞化療術(shù)，以

10、使腫瘤組織局限。1 .心理護(hù)理講解化療的作用、副作用等相關(guān)知識(shí)。2 .術(shù)前護(hù)理、身高，以準(zhǔn)確i l算化療焚物的劑儲(chǔ)3.術(shù)后護(hù)理術(shù)日晨禁食、禁水.II）求危交剌點(diǎn)加壓包土2斗小術(shù)后24小時(shí)可說當(dāng)床上翻 身活動(dòng)，舊插管/下短制動(dòng) 24小時(shí)，同時(shí)神宜理稟同也 帛昔丑就搏身.術(shù)后保留尿管24小時(shí).嚴(yán)密觀察陰道出血量和傷口出11量H給病人講輛化疔藥的副作 用及應(yīng)對(duì)措施，并遵國展給 藥，以減輕毒劇反應(yīng).術(shù)后疼扃遵醫(yī)囑給千止痛藥.七、健康教育1 告知病人宮頸癌發(fā)病相關(guān)高危因素及防范措施。2 .教育已婚婦女定期進(jìn)行防癌普查，積極治療宮頸炎、宮頸 CIN,阻斷宮頸癌的發(fā)生。3 .鼓勵(lì)病人調(diào)整心理狀態(tài)，積極參加社

11、交活動(dòng)，保持樂觀態(tài)度，提高生活質(zhì)量。4 .教育病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，避免不潔及無保護(hù)性生活。5 .對(duì)病人進(jìn)行術(shù)后性生活的指導(dǎo)，教育病人要根據(jù)疾病恢復(fù)情況及復(fù)查結(jié)果并在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸恢復(fù)性生活。6 .告知病人腫瘤隨訪的目的和重要性，使其積極配合隨訪(1)隨訪時(shí)間|第1年內(nèi)出院后1個(gè)行仃次隨防，以我每2-T個(gè)JJ復(fù)？S11 "21 ；二 3 -5 1-；，- I IU次 »| “從第6年開始每年復(fù)杳1次電出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)立即就診。廠(2)隨訪內(nèi)容內(nèi)容包括術(shù)后檢看、血常規(guī)檢套和胸部X線檢方°卜7 .向病人講解疼痛、腹脹的應(yīng)對(duì)措施，指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，例如緩慢的深呼吸

12、、全身肌肉放松、 聽首樂等。例題：(1-2題共用題干)患者43歲，女性，因患子宮頸癌行根治術(shù)。(1)護(hù)士術(shù)前1日為她做的術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容，不包括A.陰道沖洗B.皮膚準(zhǔn)備C.灌腸D.安置導(dǎo)尿管E.術(shù)前指導(dǎo)【答案】D(2)該病人術(shù)后拔除導(dǎo)尿管的時(shí)間是A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.12天D.35天E.1014天【答案】E【精析與避錯(cuò)】(1)手術(shù)前1日不需要安置導(dǎo)尿管，術(shù)前當(dāng)天去手術(shù)室前安置即可。(2)子宮頸癌手術(shù)涉及范圍比較廣，術(shù)后需要留置導(dǎo)尿管的時(shí)間也長些，按需要通常術(shù)后1014天才拔導(dǎo)尿管。3.宮頸癌根治術(shù)后留置導(dǎo)尿管的時(shí)間是術(shù)后A.1-2 天B.3-4 天C.6-8 天D.10-14E.15-18【

13、答案】D【精析與避錯(cuò)】容易誤選 A。宮頸癌根治術(shù)后一般保留尿管10-14天，拔尿管前定時(shí)夾閉尿管以訓(xùn)練病人膀胱功能，故 D項(xiàng)為此題答案?？疾閿?shù)據(jù)，應(yīng)牢固記憶。3.腹部手術(shù)病人的陰道沖洗次數(shù)，描述正確的是A.術(shù)前1天，沖洗3次B.術(shù)前2天，每天3次C.術(shù)前3天，每天2次D.術(shù)前5天，每天1次E.術(shù)前5天，每天2次【答案】C【精析與避錯(cuò)】陰道沖洗促進(jìn)陰道血液循環(huán)，減少陰道分泌物，使陰道和宮頸保持清潔，一般術(shù)前3天開始，每天2次，故答案選Co第九節(jié)子宮肌瘤病人的護(hù)理子宮肌瘤是由子宮平滑肌組織增生而形成的女性生殖系統(tǒng)中最常見的良性腫瘤。多見于育齡婦女。子宮肌瘤為球形實(shí)質(zhì)性腫瘤，多發(fā)或單個(gè)，大小不一，表

14、面光滑，表面有一層由子宮肌層受肌瘤壓迫而形成的假包膜。當(dāng)腫瘤生長快、血運(yùn)不足，發(fā)生缺血，造成一系列變性，可引起急性或慢性退行性變，常見變性有玻璃樣變、囊性變、紅色變、肉瘤變及鈣化。按肌瘤所在部位可分為宮體肌瘤和宮頸肌瘤。按肌瘤與子宮肌層的位置關(guān)系分為：肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤（可觸及到下腹包塊）、黏膜下肌瘤（可造成出血量過大）3類。一、病因子宮肌瘤的確切病因目前尚未找到。有資料表明，子宮肌瘤的發(fā)生和生長可能與以下因素有關(guān)：1 .雌激素可以使子宮肌細(xì)胞增生肥大，肌層空.厚.子宮增大U2 .孕港奉司剌碰于宮甲;瘤細(xì)腺梗 分裂.促進(jìn)肌瘤生長.3.抻經(jīng)中的調(diào)巧碎制也可能胴叫巢功能及讖素代謝，從而促進(jìn)于宮

15、肌痛的發(fā)生和生長總結(jié):是女性生殖器官中最常見的良性腫搐,發(fā)病年齡多在?050歲婦女自3。歲以上婦女約20 25%有。漿膜下肌瘤肌壁間肌痛粘膜尸肌瘤何韌帶肌瘤子宮頸肌瘤圖33-1 各型子宮肌瘤示意圖、臨床表現(xiàn)（一）癥狀，小脫瘦一”七H經(jīng)量生改變，大的肌里間打噓.出現(xiàn)H絲固弱縮短*經(jīng)期延長,巨經(jīng)量熔大，個(gè)婉購陰道用血等.肌搐發(fā)生壞死.施痛，感奧時(shí)，可對(duì)現(xiàn)持 續(xù)性豉不知?jiǎng)t陰道出血或牘血性汗液.法人丈三下揖部捫應(yīng)塊狀腫物"才箕干惜售臍比充絹整f宮推同卜方.腫物更 為明顯易捫及.由于肌痛使宮腔面積變大一腺體分泌物增多，然匿充血，使白帶增多.當(dāng)黏膜 下肌痛脫出于陰道內(nèi)并發(fā)生感染時(shí)，白帶堆存4力膿

16、性威血性，同時(shí)有腐爛奶班囪陰埴雄出.一般病人無腹痛，當(dāng)肌瘤壓迫盆腔臟器、神經(jīng),血背時(shí)可出現(xiàn)腰限.腰痛，T 腹圈版.且運(yùn)期加王口當(dāng)興穩(wěn)下肌痛發(fā)生蒂皿怩時(shí)可出現(xiàn)急性腹厚，肌瘤紅色 變性時(shí),腹痛割烈并伴存粗痛.肌痛.餃火甘司工殖能近器官可比相應(yīng)癥帆“.如尿叔寸尿甭碼.尿摘簞.便秘 、排便困灘等.肌痛耳迫輸酮管或使宮脛變形.造成流產(chǎn)域不甘.氏長期月經(jīng)H系可出現(xiàn)繼發(fā)性黃底,（二）體征其體征與肌瘤的大小、位置、數(shù)目及有無變性有關(guān)。肌瘤較大者在腹部可捫及。婦科檢查時(shí)，肌壁間肌瘤者?？捎|及增大的子宮，表面不規(guī)則、呈結(jié)節(jié)狀。漿膜下肌瘤者可捫及有蒂與子宮相連的質(zhì)地較硬的球狀物。黏膜下肌瘤的子宮多均勻增大，有時(shí)可在

17、宮頸口或陰道內(nèi)見到紅色、表面光滑的肌瘤。肌瘤發(fā)生感染時(shí)，有滲出、表層有炎性物覆蓋或潰瘍形成。三、輔助檢查1 .超聲波檢查了解肌瘤大小、生長部位，數(shù)量及血流有無變性。2 .宮腔鏡檢查主要用于觀察黏膜下肌瘤 的大小、位置。3 .腹腔鏡檢查主要用于觀察肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤 的大小、位置。4 .診斷性刮宮探測宮腔深度，了解有無子宮內(nèi)膜病變。四、治療原則根據(jù)病人年齡、癥狀、肌瘤大小、生育要求而選擇治療方案。可采用保守治療方法和手術(shù)治療方法。五、護(hù)理問題知識(shí)破六、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理與長副反之出仁造成笠血.機(jī)體抵抗不卜陡:堂腔內(nèi)雇亡丑一放匚名，判底思從即直箕久宜茄有關(guān)L有感地L心理護(hù)理為病人提供表土內(nèi)

18、心感受的機(jī)合r講解有關(guān)疾病的為識(shí)，減輕棧人的焦虛情緒.2營養(yǎng)支持為病入提供高熱量、高蛋白、高維生素、為病豐富 的食物.以增弼機(jī)體抵抗方”J 一 一“4.協(xié)助病人術(shù)后早期下床活動(dòng).5.保持外陰部的清是干燥.每日擦洗外陰2次.，與除芝子宮肌瘙相關(guān)知識(shí)有美與子宮不規(guī)律出血，月經(jīng)過多引起貧血盲美與反復(fù)期道出血、擔(dān)心油變或等病生存有關(guān)3.活動(dòng)無 耐力（二）疾病護(hù)理1,陰道出血量零的病人應(yīng)任粒觀察和仃療.九嚴(yán)嘮觀察生命體征變化,如有無面色桂白，孤博細(xì)數(shù)等癥狀.九保留僉期墊以準(zhǔn)確估訐陰道流血量,大出m.時(shí)，底及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，及時(shí)處理.5.藥物治療的病人要以意觀察用箔仁的反應(yīng).*迂意觀察手術(shù)用病人的體溫、腹痛、手術(shù)切口及血常版的變化，及時(shí)壇琥感染征象，笄J8告醫(yī)生給予處理.6.病人如出現(xiàn)急性腹痛， 體溫升高，應(yīng)立即住院觀 察處理，棄做好術(shù)前淮備七、健康教育1 .宣傳月經(jīng)的有關(guān)知識(shí)，提高病人自我保護(hù)意識(shí)。2 .告知病人定期復(fù)診按時(shí)接受隨訪指導(dǎo)。3 .指導(dǎo)病人出院后應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)活動(dòng)，月經(jīng)期間應(yīng)多休息，避免疲勞。4 .指導(dǎo)病人堅(jiān)持按時(shí)藥物治療。5 .全子宮切除的病人術(shù)后可有少量暗紅色陰道流血，血量逐漸減少，若術(shù)后78天出現(xiàn)陰道流血，多為陰道殘端腸線吸收所致，出血量不多者暫觀察；出血較多者可以明膠海綿壓迫止血或縫合殘端。術(shù)后1個(gè)月應(yīng)到