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文檔簡介
1、國華太電國華太電汽機(jī)專業(yè)事故案例國華太電 國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電鍋爐專業(yè)事故案例國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電電氣專業(yè)事故案例國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電國華太電1.1.事故經(jīng)過:事故經(jīng)過:1010月月1414日三值中班,值長陳日三值中班,值長陳。1717:0000接班時,沙店接班時,沙店2K402K4
2、0線路線路檢修工作已結(jié)束,等待調(diào)令恢復(fù)。接班后值長接省調(diào)預(yù)操檢修工作已結(jié)束,等待調(diào)令恢復(fù)。接班后值長接省調(diào)預(yù)操作令,副值王作令,副值王準(zhǔn)備好沙店準(zhǔn)備好沙店2K402K40線路恢復(fù)的操作票,經(jīng)審線路恢復(fù)的操作票,經(jīng)審查操作票無誤后,在調(diào)令未下達(dá)正式操作令前,查操作票無誤后,在調(diào)令未下達(dá)正式操作令前,1717:4040值值長令值班員王長令值班員王(副值)、明(副值)、明(主值、監(jiān)護(hù)人)按票(主值、監(jiān)護(hù)人)按票去進(jìn)行預(yù)操作檢查。去進(jìn)行預(yù)操作檢查。1717:4545調(diào)令正式下達(dá)給值長陳調(diào)令正式下達(dá)給值長陳:沙:沙店店2K402K40線路由檢修轉(zhuǎn)冷備用(斷開沙店線路由檢修轉(zhuǎn)冷備用(斷開沙店2K404-3
3、2K404-3地刀),值地刀),值長口頭下令由值班員(王長口頭下令由值班員(王、明、明)執(zhí)行斷開沙店)執(zhí)行斷開沙店2K404-32K404-3地刀的操作,該項操作執(zhí)行無效(操作中發(fā)現(xiàn)地刀地刀的操作,該項操作執(zhí)行無效(操作中發(fā)現(xiàn)地刀拉不開),匯報值長,聯(lián)系檢修二次班處理。拉不開),匯報值長,聯(lián)系檢修二次班處理。國華太電 在等待檢修人員到場期間,王在等待檢修人員到場期間,王到升壓站到升壓站2K404-32K404-3地地刀處復(fù)查操作電源正常,隨后對沙店刀處復(fù)查操作電源正常,隨后對沙店2K402K40開關(guān)狀態(tài)進(jìn)行檢開關(guān)狀態(tài)進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)查,發(fā)現(xiàn)2K402K40開關(guān)有一相指示在合位(實際為沙店開關(guān)有一
4、相指示在合位(實際為沙店2K392K39的的C C相,此開關(guān)為分相操作開關(guān)),后明、王二人在升壓站內(nèi)相,此開關(guān)為分相操作開關(guān)),后明、王二人在升壓站內(nèi)檢查該相開關(guān)確在合位。主值明檢查該相開關(guān)確在合位。主值明已將操作箱柜門打開,已將操作箱柜門打開,也未核對開關(guān)編號并將遠(yuǎn)方、就地方式旋鈕打到就地,副也未核對開關(guān)編號并將遠(yuǎn)方、就地方式旋鈕打到就地,副值王值王在就地按下分閘按鈕,造成該相開關(guān)跳閘,沙店在就地按下分閘按鈕,造成該相開關(guān)跳閘,沙店2K392K39開關(guān)單相重合閘啟動,但是由于沙店開關(guān)單相重合閘啟動,但是由于沙店2K392K39開關(guān)運行方開關(guān)運行方式打在就地方式,沙店式打在就地方式,沙店2K3
5、92K39開關(guān)未能重合,開關(guān)非全相保開關(guān)未能重合,開關(guān)非全相保護(hù)延時護(hù)延時0.80.8秒跳線路兩側(cè)三相開關(guān),造成電廠與對側(cè)解列。秒跳線路兩側(cè)三相開關(guān),造成電廠與對側(cè)解列。國華太電 18 18:2424集控室值班人員聽到外面有較大集控室值班人員聽到外面有較大的異音,集控監(jiān)視的異音,集控監(jiān)視DCSDCS畫面上畫面上AGCAGC退出,負(fù)退出,負(fù)荷驟減,主汽壓力迅速上升,立即手動停荷驟減,主汽壓力迅速上升,立即手動停E E、D D磨,過熱器安全門動作,磨,過熱器安全門動作,B B、C C磨跳閘,爐磨跳閘,爐MFTMFT, #1#1機(jī)組跳閘,廠用電失去。機(jī)組跳閘,廠用電失去。國華太電2.2.原因分析原因
6、分析此次運行操作人員走錯間隔,誤分帶電運行設(shè)備事故,原此次運行操作人員走錯間隔,誤分帶電運行設(shè)備事故,原因是事故當(dāng)事人違反了一系列規(guī)章制度。因是事故當(dāng)事人違反了一系列規(guī)章制度。在倒閘操作過程中,未唱票、復(fù)誦,沒有核對開關(guān)、刀閘在倒閘操作過程中,未唱票、復(fù)誦,沒有核對開關(guān)、刀閘名稱、位置和編號就盲目操作,違反了名稱、位置和編號就盲目操作,違反了安規(guī)安規(guī) 操作前操作前應(yīng)核對設(shè)備名稱、編號和位置,操作中還應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)護(hù)應(yīng)核對設(shè)備名稱、編號和位置,操作中還應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制復(fù)誦制 的規(guī)定,導(dǎo)致走錯間隔。的規(guī)定,導(dǎo)致走錯間隔。操作中為減少操作行程,監(jiān)護(hù)人和操作人在操作進(jìn)行中違操作中為減少操作行程,監(jiān)護(hù)
7、人和操作人在操作進(jìn)行中違反反安規(guī)安規(guī) 不準(zhǔn)擅自更改操作票,不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝不準(zhǔn)擅自更改操作票,不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝置置 和和“操作票票面應(yīng)清楚,不得任意涂改操作票票面應(yīng)清楚,不得任意涂改”的規(guī)定。的規(guī)定。國華太電操作中隨意解除防誤閉鎖裝置進(jìn)行操作,違反了操作中隨意解除防誤閉鎖裝置進(jìn)行操作,違反了安規(guī)安規(guī):操作中發(fā)生疑問時,應(yīng)立即停止操作并向值班員(單元長)操作中發(fā)生疑問時,應(yīng)立即停止操作并向值班員(單元長)或值班負(fù)責(zé)人(值長)報告,弄清楚問題后,再進(jìn)行操作,或值班負(fù)責(zé)人(值長)報告,弄清楚問題后,再進(jìn)行操作,不準(zhǔn)擅自更改操作票,不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝置;并違反了不準(zhǔn)擅自更改操作票,不準(zhǔn)隨意解除閉鎖
8、裝置;并違反了電廠防誤裝置管理制度。電廠防誤裝置管理制度。操作中監(jiān)護(hù)人幫助操作人操作,沒有嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)職責(zé),操作中監(jiān)護(hù)人幫助操作人操作,沒有嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)職責(zé),致使操作完全失去監(jiān)護(hù),且客觀上還誤導(dǎo)了操作人。致使操作完全失去監(jiān)護(hù),且客觀上還誤導(dǎo)了操作人。違反了違反了安規(guī)安規(guī)關(guān)于關(guān)于 特別重要和復(fù)雜的倒閘操作,由熟特別重要和復(fù)雜的倒閘操作,由熟練的值班員操作,值班單元長或值長監(jiān)護(hù)練的值班員操作,值班單元長或值長監(jiān)護(hù) 的規(guī)定。擔(dān)任的規(guī)定。擔(dān)任監(jiān)護(hù)的是一名正值班員,不是值班負(fù)責(zé)人或值長。監(jiān)護(hù)的是一名正值班員,不是值班負(fù)責(zé)人或值長。值班人員隨意許可解鎖鑰匙的使用,沒有到現(xiàn)場認(rèn)真核對值班人員隨意許可解鎖鑰匙
9、的使用,沒有到現(xiàn)場認(rèn)真核對設(shè)備情況和位置,違反了電廠防誤鎖萬能鑰匙管理規(guī)定。設(shè)備情況和位置,違反了電廠防誤鎖萬能鑰匙管理規(guī)定。國華太電現(xiàn)場把關(guān)人員對重大操作的現(xiàn)場把關(guān)不到位,運行部現(xiàn)場把關(guān)人員對重大操作的現(xiàn)場把關(guān)不到位,運行部管理人員沒有到現(xiàn)場把關(guān),沒有履行把關(guān)人員的職責(zé)。管理人員沒有到現(xiàn)場把關(guān),沒有履行把關(guān)人員的職責(zé)。缺陷管理不到位,母線接地刀閘的防誤裝置存在缺陷,缺陷管理不到位,母線接地刀閘的防誤裝置存在缺陷,需解鎖操作,雖向檢修部門做了專門匯報和要求,但需解鎖操作,雖向檢修部門做了專門匯報和要求,但未進(jìn)一步跟蹤督促,致使母線接地刀閘解鎖成為習(xí)慣未進(jìn)一步跟蹤督促,致使母線接地刀閘解鎖成為習(xí)
10、慣性操作,人員思想麻痹。性操作,人員思想麻痹。危險點分析與預(yù)控措施不到位,重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)危險點分析與預(yù)控措施不到位,重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)失控,對主要危險點防止走錯間隔、防止帶電合地刀失控,對主要危險點防止走錯間隔、防止帶電合地刀等關(guān)鍵危險點未進(jìn)行分析,沒有提出針對性控制措施。等關(guān)鍵危險點未進(jìn)行分析,沒有提出針對性控制措施。國華太電3.3.暴露的問題:暴露的問題:1 1)責(zé)任心不強,違章、違紀(jì)現(xiàn)象嚴(yán)重。這次誤操作)責(zé)任心不強,違章、違紀(jì)現(xiàn)象嚴(yán)重。這次誤操作就是一系列違章所造成。暴露了運行人員責(zé)任心就是一系列違章所造成。暴露了運行人員責(zé)任心不強,不吸取別人的、過去的誤操作事故經(jīng)驗教不強,不吸取別
11、人的、過去的誤操作事故經(jīng)驗教訓(xùn),現(xiàn)場把關(guān)失職,操作馬虎了事,違章操作。訓(xùn),現(xiàn)場把關(guān)失職,操作馬虎了事,違章操作。2 2)危險點分析與預(yù)控措施未到位。這次事故暴露了)危險點分析與預(yù)控措施未到位。這次事故暴露了在運行操作中,對走錯間隔、及母線接地刀長期在運行操作中,對走錯間隔、及母線接地刀長期解鎖操作等關(guān)鍵危險點未進(jìn)行分析,沒有提出針解鎖操作等關(guān)鍵危險點未進(jìn)行分析,沒有提出針對性控制措施,反映了升壓站運行操作標(biāo)準(zhǔn)化與對性控制措施,反映了升壓站運行操作標(biāo)準(zhǔn)化與危險點分析流于形式的現(xiàn)象還相當(dāng)嚴(yán)重。危險點分析流于形式的現(xiàn)象還相當(dāng)嚴(yán)重。國華太電3 3)操作人員執(zhí)行)操作人員執(zhí)行“兩票三制兩票三制”不嚴(yán)格,
12、流于形式,不嚴(yán)格,流于形式,貫徹落實防止誤操作事故措施不到位貫徹落實防止誤操作事故措施不到位, ,安全意識淡安全意識淡薄。薄。4 4)未嚴(yán)格執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制度,操作中未認(rèn)真執(zhí)行)未嚴(yán)格執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制度,操作中未認(rèn)真執(zhí)行“三核對三核對”,操作人和監(jiān)護(hù)人應(yīng)同時核對設(shè)備名,操作人和監(jiān)護(hù)人應(yīng)同時核對設(shè)備名稱、編號、位置、實際運行狀態(tài)與操作票要求一稱、編號、位置、實際運行狀態(tài)與操作票要求一致。致。5 5)重大操作前的模擬操作與事故預(yù)想準(zhǔn)備不充分。)重大操作前的模擬操作與事故預(yù)想準(zhǔn)備不充分。國華太電6 6)運行操作把關(guān)不嚴(yán),現(xiàn)場管理不到位,本)運行操作把關(guān)不嚴(yán),現(xiàn)場管理不到位,本值生產(chǎn)工作中存在嚴(yán)重的隨意性
13、行為,在值生產(chǎn)工作中存在嚴(yán)重的隨意性行為,在就地隨意對升壓站設(shè)備進(jìn)行操作。就地隨意對升壓站設(shè)備進(jìn)行操作。7 7)操作員在操作中斷后執(zhí)行與票面工作無關(guān))操作員在操作中斷后執(zhí)行與票面工作無關(guān)的內(nèi)容,注意力不集中。的內(nèi)容,注意力不集中。8 8)操作人員技能操作水平低,有待進(jìn)一步提)操作人員技能操作水平低,有待進(jìn)一步提高。高。國華太電1.1.事故概述事故概述 1999 1999年年6 6月月1 1日,某發(fā)電廠由于電氣檢修人員違日,某發(fā)電廠由于電氣檢修人員違章,爬上運行中的章,爬上運行中的110kV110kV開關(guān)開關(guān)“三角機(jī)構(gòu)箱三角機(jī)構(gòu)箱”,在,在作業(yè)中安全距離不夠,造成開關(guān)對人體放電,構(gòu)作業(yè)中安全距離
14、不夠,造成開關(guān)對人體放電,構(gòu)成人身重傷事故。同時由于成人身重傷事故。同時由于110kV110kV母聯(lián)開關(guān)拒動,母聯(lián)開關(guān)拒動,引起雙母失壓,運行人員在事故處理中判斷失誤,引起雙母失壓,運行人員在事故處理中判斷失誤,擴(kuò)大成全廠失壓的事故。擴(kuò)大成全廠失壓的事故。國華太電2.2.事故經(jīng)過事故經(jīng)過1 1)事故前)事故前#1#1機(jī)組計劃小修,機(jī)組計劃小修,#2#2機(jī)組運行,負(fù)荷機(jī)組運行,負(fù)荷50MW50MW,110kV110kV南南北雙母線并列運行,北雙母線并列運行,#1100#1100為母聯(lián)開關(guān),為母聯(lián)開關(guān),#0#0廠高變在北母運廠高變在北母運行供行供6kVC6kVC,其它廠用系統(tǒng)均為正常方式。,其它廠
15、用系統(tǒng)均為正常方式。2 2)6 6月月1 1日日1111時,電氣分場在時,電氣分場在#1#1主變、主變、#1#1廠高變系統(tǒng)檢修中,廠高變系統(tǒng)檢修中,工作負(fù)責(zé)人王某指揮人員進(jìn)行工作負(fù)責(zé)人王某指揮人員進(jìn)行#1101#1101開關(guān)小修。王某站在相開關(guān)小修。王某站在相鄰的渭棗開關(guān)機(jī)構(gòu)箱支持臺上向鄰的渭棗開關(guān)機(jī)構(gòu)箱支持臺上向#1101#1101開關(guān)上傳遞東西,后開關(guān)上傳遞東西,后不知何故,王某又上至渭棗開關(guān)操作箱頂部,在下操作箱不知何故,王某又上至渭棗開關(guān)操作箱頂部,在下操作箱時不慎將手搭在渭棗開關(guān)時不慎將手搭在渭棗開關(guān)“三角機(jī)構(gòu)箱三角機(jī)構(gòu)箱”處,開關(guān)放電,處,開關(guān)放電,電弧嚴(yán)重?zé)齻跄承夭?、腿部,隨后
16、王摔至地面,送往醫(yī)電弧嚴(yán)重?zé)齻跄承夭俊⑼炔?,隨后王摔至地面,送往醫(yī)院治療。院治療。國華太電3 3)渭棗開關(guān)放電后,渭棗開關(guān)、)渭棗開關(guān)放電后,渭棗開關(guān)、#1102#1102開關(guān)、渭董開關(guān)、渭董開關(guān)跳閘,母差動作,開關(guān)跳閘,母差動作,#1100#1100開關(guān)拒動,引起開關(guān)拒動,引起110kV110kV南北母失壓。此時南北母失壓。此時#2#2機(jī)負(fù)荷由機(jī)負(fù)荷由50MW50MW下降,下降,經(jīng)經(jīng)#2#2廠高變帶廠高變帶6kV6kV段母線運行,運行人員按停段母線運行,運行人員按停機(jī)習(xí)慣,將機(jī)習(xí)慣,將#0#0廠高變低壓側(cè)廠高變低壓側(cè)#620#620開關(guān)合上(由于開關(guān)合上(由于北母失壓,北母失壓,#0#0廠
17、高變無電),斷開廠高變無電),斷開#622#622開關(guān),造開關(guān),造成廠用電全停,成廠用電全停,#2#2機(jī)組廠用電失壓,鍋爐熄火,機(jī)組廠用電失壓,鍋爐熄火,汽機(jī)打閘停機(jī)。汽機(jī)打閘停機(jī)。4 4)1111時時2626分,經(jīng)渭董線向分,經(jīng)渭董線向110kV110kV送電,恢復(fù)廠用電。送電,恢復(fù)廠用電。1111時時3838分至分至1111時時5050分跳閘線路相繼加運。分跳閘線路相繼加運。1313時時5353分,分,#2#2機(jī)與系統(tǒng)并網(wǎng)。機(jī)與系統(tǒng)并網(wǎng)。國華太電 3. 3.原因分析原因分析1 1)工作負(fù)責(zé)人違章誤入帶電間隔,站在運行中的渭棗操作)工作負(fù)責(zé)人違章誤入帶電間隔,站在運行中的渭棗操作機(jī)構(gòu)箱上,不
18、慎造成人身燒傷。在這種相鄰都是帶電間隔,機(jī)構(gòu)箱上,不慎造成人身燒傷。在這種相鄰都是帶電間隔,本人又是監(jiān)護(hù)人的情況下,本應(yīng)監(jiān)護(hù)好工作組成員安全工作,本人又是監(jiān)護(hù)人的情況下,本應(yīng)監(jiān)護(hù)好工作組成員安全工作,確自己帶頭違章失去監(jiān)護(hù)作用,安全意識太淡薄。確自己帶頭違章失去監(jiān)護(hù)作用,安全意識太淡薄。2 2)母聯(lián))母聯(lián)#1100#1100開關(guān)拒動原因是動力保險壓接不良,如果壓接開關(guān)拒動原因是動力保險壓接不良,如果壓接良好,就不會發(fā)生甩負(fù)荷。運行人員沒有根據(jù)現(xiàn)象及時判斷良好,就不會發(fā)生甩負(fù)荷。運行人員沒有根據(jù)現(xiàn)象及時判斷出事故發(fā)生后設(shè)備的運行狀態(tài),誤判斷、誤指揮,使廠用電出事故發(fā)生后設(shè)備的運行狀態(tài),誤判斷、誤指揮,使廠用電倒換在已經(jīng)因事故停電的母線上,造成了事故擴(kuò)大,全廠停倒換在已經(jīng)因事故停電的母線上,造成了事故擴(kuò)大,全廠停電。電。國華太電3 3)工作票執(zhí)行過程中的嚴(yán)重不到位。)工作票執(zhí)行過程中的嚴(yán)重不到位。 本次作業(yè)工本次作業(yè)工作票不合格,安全措施不完備,應(yīng)設(shè)的遮欄未設(shè),作票不合格,安全措施不完備,應(yīng)設(shè)的遮欄未設(shè),工作票未要求,運行也未作。對于這樣一張嚴(yán)重工作票未要求,運行也未作。對于這樣一張嚴(yán)重不合格的工作票,工作票簽發(fā)人、許可人、批準(zhǔn)不合格的工作
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