多發(fā)傷的規(guī)范化診治

1、多發(fā)傷的規(guī)范化診治多發(fā)傷的規(guī)范化診治泰州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泰州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 ICU我國(guó)每年因交通事故致死已超過我國(guó)每年因交通事故致死已超過1212萬(wàn)人萬(wàn)人何謂多發(fā)傷何謂多發(fā)傷l定義 指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的（AIS3, ISS10)多發(fā)傷病理生理特點(diǎn)多發(fā)傷病理生理特點(diǎn) 1.機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈； 2.免疫功能紊亂（SIRS） 3.高代謝狀態(tài)多發(fā)傷臨床特點(diǎn)多發(fā)傷臨床特點(diǎn) 1.休克發(fā)生率高； 2.容易繼發(fā)感染； 3.高代謝高分解； 4.容易發(fā)生MODS多發(fā)傷死因特點(diǎn)多發(fā)傷死因特點(diǎn) 多發(fā)傷患者傷后通常有三個(gè)高峰：第一死亡高峰是傷后數(shù)分鐘，約占5

2、0%，主要死因?yàn)槟X、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動(dòng)脈等大血管撕裂，常常來不及搶救；第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)以內(nèi)，約占30%，主要死因?yàn)槟X內(nèi)血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏训?，如搶救及時(shí)，大部分患者可免于死亡；第三死亡高峰約在傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約占傷亡人數(shù)的20%，主要死因?yàn)閲?yán)重感染和多器官功能衰竭。多發(fā)傷的早期評(píng)估多發(fā)傷的早期評(píng)估 初步傷情評(píng)估多在受傷現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行，在數(shù)分鐘內(nèi)快速判定有無(wú)直接威脅傷員生命的情況，并立即處理，“先開槍、后瞄準(zhǔn)”?！鞍捉鹗昼姟敝饕ㄒ韵聝?nèi)容： （1） 氣道：確定氣道是否通暢，有無(wú)氣道梗阻及梗阻的性質(zhì)和原因。如口腔內(nèi)有異物，應(yīng)立即清除，如有舌后墜阻塞氣道則置

3、口咽通氣管，如有頜面部傷或氣道本身?yè)p傷影響氣道通暢，行氣管插管或環(huán)甲膜切開。 （2） 呼吸：判斷傷員有無(wú)自主呼吸及呼吸頻率和深度。如自主呼吸停止或減弱，予以人工呼吸或吸氧，如張力性氣胸，立即行穿刺放氣或閉式引流。 （3） 循環(huán)：觀察心跳強(qiáng)弱，血壓是否正常。有無(wú)四肢體表明顯外出血，如有則予以包扎或止血帶止血，下肢或骨盆損傷可應(yīng)用抗休克褲。休克傷員應(yīng)立即快速補(bǔ)液。 （4） 意識(shí)狀態(tài)：傷后出現(xiàn)的意識(shí)變化常提示腦損傷的存在，注意瞳孔大小及對(duì)光反射的變化，進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分。 （5） 脊柱脊髓：初次評(píng)估要特別注意脊髓損傷的可能，更不可因急救行為加重?fù)p傷或造成新的損傷。對(duì)懷疑頸椎損傷的傷員必須妥善以頸托

4、固定，限制頸椎活動(dòng)。懷疑胸腰椎損傷者，應(yīng)使傷員保持軀干直線位。多發(fā)傷的早期評(píng)估多發(fā)傷的早期評(píng)估 迅速進(jìn)行全面檢查 病史采集：可通過多種途徑獲得，應(yīng)盡可能詳細(xì)準(zhǔn)確。 體格檢查：對(duì)危重傷員早期檢查的目的，主要是判明有無(wú)致命傷，特別是隱蔽的致命傷。為了防止漏診，F(xiàn)reeland等建議急診醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASH PLAN”二字，以指導(dǎo)檢查。其意義是：Ccardiac（心臟），Rrespiration（呼吸），Aabdomen（腹部），Sspine（脊柱），Hhead（頭部），Ppelvis（骨盆），Llimb（四肢），Aarteries（動(dòng)脈），Nnerves（神經(jīng)）。這樣可以在數(shù)分鐘內(nèi)對(duì)各系統(tǒng)作一初

5、步檢查，按傷情輕重緩急安排搶救先后順序。多發(fā)傷的早期評(píng)估多發(fā)傷的早期評(píng)估AISl1969年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)(AMA)和機(jī)動(dòng)車醫(yī)學(xué)發(fā)展協(xié)會(huì)(AAAM)制定了簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（abbreviated injury scale，AIS ）。lAIS將人體劃為頭、面、頸、胸、腹和盆腔、頸椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、體表等11個(gè)部位。按組織器官解剖損傷程度，規(guī)定了每處損傷16分的標(biāo)準(zhǔn)。1分（輕度） 2分（中度） 3分（重度不危及生命） 4分（重度危及生命）5分（危重或可成活） l將AIS值逐項(xiàng)記錄，AIS3分為重度損傷，6分屬幾乎不能救治的致死性損傷。多發(fā)傷的早期評(píng)估多發(fā)傷的早期評(píng)估ISSlBaker在AI

6、S基礎(chǔ)上提出多發(fā)傷的。l將人體分為6個(gè)區(qū)域：頭頸(包括頸椎)、頜面、胸(包括胸椎)、腹(包括腰椎)、四肢(包括骨盆)、體表。lISS值為3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷部位AIS值的平方和，即每區(qū)域只取一最高值，不超出3個(gè)區(qū)域。1處AIS為6分時(shí)ISS直接升為75分(相當(dāng)于352 )。lISS和AIS的區(qū)別？多發(fā)傷的早期評(píng)估多發(fā)傷的早期評(píng)估lBaker提出，ISS16分為重度多發(fā)傷，50分者死亡率很高，75分者極少存活。l死亡患者ISS平均值一般在3642分。多發(fā)傷的早期評(píng)估多發(fā)傷的早期評(píng)估lAIS 6分為最大損傷，自動(dòng)確定ISS為75分 1.頭/頸部：碾壓骨折，腦干碾壓撕裂，斷頭，頸三節(jié)以上，頸髓下軋/裂傷或

7、完全橫斷，有或無(wú)骨折； 2.胸部：主動(dòng)脈完全離斷；胸部廣泛碾壓； 3.腹部：軀干橫斷； 4.體表：度或度燒傷或脫套傷；90%體表總面積交通事故多發(fā)傷診斷多發(fā)傷診斷 多發(fā)傷作為獨(dú)立的診斷，包括3方面：(1)損傷診斷：損傷部位+損傷性質(zhì);(2)損傷并發(fā)癥診斷：包括失血性休克、感染、間室綜合征、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂和器官功能障礙等;(3)并存疾病診斷：包括血管系統(tǒng)疾病、肺部疾病、代謝疾病和藥物依賴等。 多發(fā)傷診斷多發(fā)傷診斷 多發(fā)傷診斷排列遵循：(1)由上而下：所有診斷按“頭頸、面、胸、腹、四肢、體表”的順序排列。(2)從內(nèi)向外：某一部位損傷按“內(nèi)臟骨骼皮膚”的順序排列，如鈍性胸部傷，包括雙側(cè)肺挫傷、

8、右側(cè)血?dú)庑?、右?cè)肋骨骨折、右胸部皮下氣腫。(3)先重后輕：同一部位同一層次時(shí)，先寫重傷，后寫輕傷，損傷嚴(yán)重度按AIS確定并注明，如鈍性腹部傷：肝破裂(AIS 4) 多發(fā)傷診斷多發(fā)傷診斷舉例：1.多發(fā)傷(ISS 29)1.1 鈍性胸部傷1.1.1 左肺挫傷(AIS 3)1.1.2 左側(cè)大量血胸(AIS 4)1.1.3 左5、6肋骨骨折(AIS 2)1.2鈍性腹部傷1.2.1胰腺體部挫裂傷(AIS 3)1.2.2 肝裂傷(AIS 2)1.3 閉合性肢體損傷1.3.1左肱骨干下段骨折(AIS 2)1.3.2右第25掌骨基底部骨折(AIS 2)2.低血容量性休克3.低蛋白血癥多發(fā)傷的診斷多發(fā)傷的診斷需

9、特別注意的需特別注意的l嚴(yán)重通氣障礙是比休克更為嚴(yán)重的致死因素。l應(yīng)警惕體表和四肢看似嚴(yán)重的傷情掩蓋更致命的損傷，或因一處明顯重傷而漏診其他部位損傷。l意識(shí)障礙或截癱可掩蓋胸腹體征。l腦損傷時(shí)顱內(nèi)高壓可使胸腹內(nèi)出血呈假象，一旦血壓驟降常來不及救治。多發(fā)傷的治療多發(fā)傷的治療 遵循重危病人“救命診斷治療”的原則；多發(fā)傷患者常合并多個(gè)臟器損傷，在搶救治過程中，強(qiáng)調(diào)先救命的原則，決不因?yàn)檫^多過細(xì)的檢查和測(cè)量而延誤最佳的搶救時(shí)機(jī)“創(chuàng)傷后的60分鐘是黃金的60分鐘。突出“快、準(zhǔn)、及時(shí)、高效”的急救原則 VIPC 嚴(yán)重多發(fā)傷搶救程序歸納為：VIPClV(Ventilation,通氣)要求保持呼吸道通暢及充分

10、通氣供氧。在處理多發(fā)傷傷員首先應(yīng)維持呼吸道暢通。及時(shí)清除口腔血塊、嘔吐物、痰及分泌物,即刻行氣管內(nèi)插管,必要時(shí)用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。對(duì)頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷的傷員,應(yīng)早期行環(huán)甲膜切開或氣管切開術(shù)。 l I(Infusion,輸液)指通過輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液。多發(fā)傷休克的主要病理變化是有效血容量不足,微循環(huán)障礙。因此,在搶救嚴(yán)重多發(fā)傷傷員時(shí),恢復(fù)血容量的重要性不次于糾正缺氧。 l P(Pulsation)指對(duì)心泵功能的監(jiān)測(cè)。多發(fā)傷傷員發(fā)生休克時(shí),除考慮低血容量休克外,還要考慮到心源性休克,特別是伴有胸部外傷的多發(fā)傷,可因心肌挫傷、心臟壓塞、心肌梗死或冠狀動(dòng)脈氣栓導(dǎo)致心泵功能衰竭。

11、有時(shí),低血容量性休克和心源性休克可同時(shí)存在。監(jiān)測(cè)心電圖及必要的血液動(dòng)力學(xué)的變化,如中心靜脈壓(CVP)和平均動(dòng)脈壓(MAP)。 l C(Control bleeding,控制出血)是指在多發(fā)傷搶救中緊急控制明顯或隱蔽性出血。多發(fā)傷的治療多發(fā)傷的治療一級(jí)程序一級(jí)程序-休克早期液體復(fù)蘇休克早期液體復(fù)蘇l即刻復(fù)蘇(immediately resuscitation,IR) 創(chuàng)傷休克低血壓，應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓一級(jí)程序一級(jí)程序-休克早期液體復(fù)蘇休克早期液體復(fù)蘇l延遲復(fù)蘇(delayed resuscitation,DR) 對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克病人，不

12、主張快速給予大量的液體復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室進(jìn)行徹底止血前，應(yīng)給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇（限制性液體復(fù)蘇策略：收縮壓控制90mmHg，合并有顱腦損傷者，收縮壓維持在100mmHg以上）。一級(jí)程序的操作一級(jí)程序的操作l氣管插管、深靜脈置管（周圍靜脈不可利用時(shí)）l傷口止血、包扎，頸椎固定，骨折固定，胸帶、骨盆帶固定l胸腔閉式引流（張力性氣胸）l降顱內(nèi)壓（腦疝）l液體復(fù)蘇抗休克l執(zhí)行口頭醫(yī)囑，報(bào)告科室及院負(fù)責(zé)人，緊急召集相關(guān)科室參加搶救damage control surgery，指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷急性反應(yīng)期

13、，以后再行二次確定性手術(shù)治療，可進(jìn)一步提高危重創(chuàng)傷的搶救成功率。損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證 準(zhǔn)確掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證十分重要,但也相當(dāng)困難。 公認(rèn)的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征3: (1)凝血障礙：臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性非機(jī)械性出血,實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少、功能受損,凝血酶減少,部分促凝血酶原激活時(shí)間(PTT)延長(zhǎng)(60s),凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)(19s),出血時(shí)間(BT)延長(zhǎng),凝血因子、減少,纖維蛋白原裂解產(chǎn)物(FDP)增加(纖溶系統(tǒng)活化)。損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證 (2)體溫不升：中心溫度(T)35;l(2)血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定;l(3)軀干高能量鈍

14、性傷;l(4)軀干多發(fā)性穿透?jìng)?l(5)并發(fā)多臟器傷的嚴(yán)重腹部血管傷損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證(6)嚴(yán)重戰(zhàn)傷;(7)多體腔出血;(8)多發(fā)傷且均較嚴(yán)重,難以確定優(yōu)先處理順序;(9)胰十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷;(10)肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂;(11)嚴(yán)重腹部傷合并顱腦損傷;(12)骨盆骨折血腫破裂或開放性骨盆骨折(13)腹內(nèi)臟器水腫嚴(yán)重?zé)o法常規(guī)關(guān)閉腹腔;(14)傷情嚴(yán)重且估計(jì)手術(shù)時(shí)間將90min;(15)復(fù)蘇輸液量12000mL或輸血量5000mL。損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證 類似指標(biāo)還可以舉出一些,重要的是手術(shù)醫(yī)師應(yīng)有全局觀點(diǎn),審時(shí)度勢(shì),果斷決策,切

15、不可強(qiáng)求“畢其功于一役”,直到致死三聯(lián)征全部出現(xiàn),已是無(wú)力回天損傷控制性手術(shù)的損傷控制性手術(shù)的 2糾正凝血障礙(血小板、凝血因子、纖維蛋白原),輸入冷沉淀及血小板損傷控制性手術(shù)的損傷控制性手術(shù)的損傷控制性手術(shù)的損傷控制性手術(shù)的顱腦與脊髓損傷早期的激素使用顱腦與脊髓損傷早期的激素使用l理論依據(jù)：1.急性脊髓損傷絕大多數(shù)并非是完全性橫斷性損害；2.盡管部分原發(fā)性軸突損傷存在，而原發(fā)性損傷后，隨之而來的繼發(fā)性損害可造成脊髓永久性功能障礙；3.原發(fā)性損傷在外傷一剎那間已經(jīng)決定，是不可逆的，而繼發(fā)性損害則是人們可以加以阻止的或者說是困難預(yù)防的。大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療l指征：

16、明確診斷脊髓損傷8小時(shí)內(nèi)l劑量：大劑量MP（一次性給藥15-30mg/kg（15分鐘內(nèi)靜注），45分?jǐn)?shù)后5.4mg/kg/h，持續(xù)靜脈泵入。l在損傷后8h內(nèi)應(yīng)用大劑量MP治療的患者，其神經(jīng)功能的改善，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義，且在一年后效果仍十分明顯。 大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療 1.當(dāng)急性脊髓損傷患者在3小時(shí)以內(nèi)接受MP治療時(shí)，應(yīng)該維持治療方案24小時(shí)； 2.當(dāng)MP治療是在損傷后38小時(shí)開始時(shí)，應(yīng)維持治療48小時(shí)； 大劑量大劑量MP治療有效的可能機(jī)制治療有效的可能機(jī)制l目前研究認(rèn)為，大劑量MP治療急性脊髓損傷具有多方面的療效，包括改善循環(huán)、抑制脂質(zhì)過氧化、減少細(xì)胞鈣內(nèi)流

17、及維持神經(jīng)元興奮等，是目前臨床治療急性脊髓損傷的有效藥物。其治療時(shí)間限在傷后8小時(shí)以內(nèi)，如在脊髓損傷8小時(shí)以后應(yīng)用，不僅效果欠佳，且并發(fā)癥增加?？赡艹霈F(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥l體液與電解質(zhì)紊亂l消化道潰瘍出血或穿孔、胰腺炎l妨礙創(chuàng)口愈合l加重因蛋白質(zhì)分解造成的負(fù)氮平衡l顱內(nèi)壓增高、精神紊亂l增加潛在感染機(jī)會(huì)“使用之前切記溝通簽字”冷沉淀在嚴(yán)重創(chuàng)傷中的使用冷沉淀在嚴(yán)重創(chuàng)傷中的使用l冷沉淀的組成及作用機(jī)制冷沉淀主要含有種成分：、纖維結(jié)合蛋白（纖維粘連蛋白，）和。l國(guó)外把全血分離的血漿制成的冷沉淀作為，國(guó)內(nèi)把全血分離的血漿制成的冷沉淀為，也有少數(shù)血站把全血分離血漿制備成的冷沉淀為。冷沉淀的

18、有效期為年.制備的冷沉淀應(yīng)含，。l冷沉淀的應(yīng)用劑量為以體重，每周次即可。冷沉淀輸前宜在水溫內(nèi)融化，融化后必須內(nèi)使用。冷沉淀在嚴(yán)重創(chuàng)傷中的使用冷沉淀在嚴(yán)重創(chuàng)傷中的使用l糾正凝血功能障礙: 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)失血過多的凝血功能障礙患者常需大量輸血，若單純輸入庫(kù)存血，不僅起不到止血作用，而且會(huì)使凝血因子消耗或稀釋導(dǎo)致凝血功能紊亂。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道搶救患者時(shí)，除補(bǔ)充血容量外，還應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血小板和冷沉淀，尤其是，以盡早終止的進(jìn)程，提高搶救成功率。多發(fā)傷的護(hù)理措施多發(fā)傷的護(hù)理措施 一. 配合醫(yī)師盡快實(shí)施一問、二看、三測(cè)、四摸、五暴露的五步檢診程序。 一問：?jiǎn)柾鈧贰⑼饬Φ姆较?、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理。 二

19、看：看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情 三測(cè)：即測(cè)血壓，以初步判斷患者是否處于休克狀態(tài)。 四摸：摸脈搏、皮膚的溫濕度、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無(wú)異?；顒?dòng)。 五暴露：在保溫的前提下迅速去除衣物為進(jìn)一步檢查、診斷治療創(chuàng)造條件。 多發(fā)傷的護(hù)理措施多發(fā)傷的護(hù)理措施 二.保持呼吸道通暢嚴(yán)重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，應(yīng)迅速清除呼吸道異物，取出假牙、血塊，及時(shí)吸凈呼吸道分泌物，予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量46 L/min。若無(wú)呼吸、心跳者，則立即行氣管插管術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù)。必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，及時(shí)有效的氧療提高病人的血氧飽和度 三.建立靜脈通道創(chuàng)傷性休克的主要病理生理變化是有效血容量不足導(dǎo)致微循環(huán)障礙，所以，及時(shí)有效的補(bǔ)液是糾正創(chuàng)傷性休克的最主要措施。迅速建立一條或一條以上靜脈通道，選肘靜脈或頸內(nèi)靜脈，采用1822號(hào)靜脈留置針，以保證大量輸液、輸血通暢，糾正休克。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速。 多發(fā)傷的護(hù)理措施多發(fā)傷的護(hù)理措施 四. 有效止血，多發(fā)傷患者常合并腹腔內(nèi)臟出血及大