臨床醫(yī)學—機械通氣

1、機械通氣機械通氣使用機械通氣的目的使用機械通氣的目的 維持適當的通氣量 改善氧合 降低氧耗 預防性機械通氣 肺內霧化吸入治療對機體病理生理的影響對機體病理生理的影響 呼吸系統(tǒng) 增加通氣量 換氣量 減少呼吸功 呼吸機依賴 循環(huán)系統(tǒng) 降低心臟回心血量 降低冠脈血流 腦血流和顱內壓 過度通氣減少腦血流降低ICP 過高的PEEP增加ICP 腎血流和腎功能 減少腎血流，鈉水儲留 肝臟 肝淤血及供血不足 消化系統(tǒng) 腹脹 消化道出血 應激性潰瘍 周圍組織器官循環(huán) 血流下降 呼吸頻率2倍 自主潮氣量正常1/3 肺活量1015ml/kg 吸氧條件下PaO260mmHg, PaO2/FiO250mmHg 最大吸氣

2、負壓15%機械通氣的適應癥機械通氣的適應癥 大咯血或誤吸引起的窒息性呼吸衰竭 伴肺大泡的病人 張力性氣胸病人 心梗繼發(fā)呼吸衰竭病人機械通氣的禁忌癥機械通氣的禁忌癥呼吸參數的設置呼吸參數的設置 （一）每分鐘通氣量（MV）：4-10L。 （二）潮氣量（TV）和呼吸頻率（RR）：通常潮氣量在8-12ml/kg，ARDS6-8ml/kg，頻率選用12-20次/分。 （三）吸/呼比（I/E）：即一個呼吸周期中吸氣和呼氣的時間比，通常為1:1.52.0; 肺氣腫1:22.5;限制性肺疾病1:1或1:1.5；ARDS1.52:1(反比呼吸)。 有些呼吸機可自動設置，另外一些呼吸機需要設置吸氣時間?？砂匆韵鹿?/p>

3、式計算：吸氣時間=60（秒）/呼吸頻率/（吸+呼）。例如預設吸/呼比為1：2，呼吸頻率20次/分，吸氣時間=60（秒）/20/（1+2）=1秒。 （四）輸氣壓力：通常為20-25cmH2O。 （五）氧濃度（FiO2）：一般不超過60%（通常為30%-40%）。 （六）吸氣末正壓時間：指吸氣結束至呼氣開始這段時間，一般不超過呼吸周期的20%。 （七）PEEP（呼氣末正壓）：目前推薦最佳PEEP的概念。是指能達到最佳氧合狀態(tài)、最大氧運輸量、最好順應性、最低血管阻力和最合理通氣/血流比的最小的PEEP。在實際工作中要根據病情從低向高逐漸調整。 （八）同步觸發(fā)靈敏度：-1-3cmH2O或12L/min

4、 （九）流速波形： （十）嘆氣（sign）一般用于長期應用呼吸機的患者，設置為50100次通氣給1次。 （十一）報警參數的設置： 1、壓力報警：分為高壓報警和低壓報警。高壓報警一般設于正常氣道壓力的510cmH2O以上（3545cmH2O）水平，低壓報警設于可保持氣道通氣的最低壓力水平（510 cmH2O）。 2、容量報警：可以設置每分通氣量，也可以設置潮氣量。一般高值與設置的通氣量相同。低值設置在維持生命的最低水準。 3、FiO2報警：FiO2報警是為了保證FiO2在所需水平。一般報警值設置在預設FiO2的1020%之間。 4、低PEEP或CPAP報警：報警水平與預設置相同。 2022/6/

5、18 MAQUET 控制模式 VC，PC，PRVC支持模式 PS自主呼吸 CPAP混合模式 SIMV按病人是否有自主呼吸：按病人是否有自主呼吸：呼吸模式分類呼吸模式分類容量控制模式特點容量控制模式特點 預設潮氣量，保證通氣效率。 漏氣時可產生通氣不足 有峰壓，易產生氣壓傷 可與SIMV、PSV合用2022/6/18 MAQUET 容量控制容量控制 Volume Control吸氣暫停時間吸氣暫停時間占整個呼吸周占整個呼吸周期的百分比期的百分比吸氣上升時間：吸氣上升時間：從開始吸氣至從開始吸氣至達到達到峰流速峰流速所所花的時間，這花的時間，這里指占整個呼里指占整個呼吸周期時間的吸周期時間的百分比

6、，百分比，當當I：E和暫停和暫停時間發(fā)生改變時間發(fā)生改變時，時，Ti隨之改隨之改變變平靜呼吸時，平靜呼吸時，每次吸入或呼每次吸入或呼出氣體的容積出氣體的容積每分鐘呼吸的每分鐘呼吸的次數次數呼氣末正壓：呼氣末正壓：設置設置5cmH2O表示比大氣壓表示比大氣壓高高5cmH2O吸入氧濃度吸入氧濃度吸呼比吸呼比 吸氣時間：呼吸氣時間：呼氣時間氣時間2022/6/18 MAQUET 容量控制容量控制 Volume Control氣道峰壓氣道峰壓平臺壓平臺壓平均壓平均壓呼氣末正壓呼氣末正壓吸氣時間吸氣時間吸呼比吸呼比吸入分鐘通氣量吸入分鐘通氣量呼出分鐘通氣量呼出分鐘通氣量吸入潮氣量吸入潮氣量呼出潮氣量呼出

7、潮氣量2022/6/18 MAQUET 壓力控制壓力控制Pressure Control吸氣上升時間：吸氣上升時間：開始吸氣至壓力開始吸氣至壓力達到達到峰壓峰壓所花的所花的時間，此處指占時間，此處指占整個呼吸周期時整個呼吸周期時間的百分比間的百分比在壓控模式下，在壓控模式下，不需設置吸氣暫不需設置吸氣暫停時間停時間吸氣時間：當吸氣時間：當I：E發(fā)生改變時，發(fā)生改變時，Ti也隨之改變也隨之改變PEEP以上的以上的壓力控制水平壓力控制水平2022/6/18 MAQUET 壓力控制壓力控制 Pressure Control此時沒有平臺壓，此時沒有平臺壓，因為壓力是恒定的因為壓力是恒定的Ppeak=P

8、C above PEEP+PEEP 壓力控制臨床特點壓力控制臨床特點 無峰壓，不易產生氣壓傷 平臺期長，利于肺泡間氣體分布 可與SIMV、PSV合用 多用于新生兒、嬰幼兒、ARDS、COPD 可用于氣道漏氣患者 易發(fā)生通氣不足在吸氣相提供壓力支持所有呼吸必須由患者觸發(fā)適用于自主呼吸穩(wěn)定為減輕呼吸功或過渡脫機的患者注意后備通氣的設置，以保證安全壓力支持模式壓力支持模式PS臨床特點臨床特點 優(yōu)點：病人易于接受 可減少鎮(zhèn)靜藥和肌松藥的用量 PaCO2易于維持正常 缺點：預置壓力水平較難 單獨使用只能用于呼吸中樞、呼吸運動或肺功能穩(wěn)定患者2022/6/18 MAQUET 壓力支持壓力支持 Pressu

9、re Support后備通氣為壓后備通氣為壓控模式控模式吸氣中止：設置吸氣中止：設置5%表示當吸氣表示當吸氣流速下降到峰流流速下降到峰流速的速的5%時，停時，停止吸氣，由吸氣止吸氣，由吸氣轉為呼氣，也稱轉為呼氣，也稱為為呼氣觸發(fā)靈敏呼氣觸發(fā)靈敏度度吸氣觸發(fā)靈敏吸氣觸發(fā)靈敏度，度，分壓力觸分壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)發(fā)和流量觸發(fā)PEEP以上的以上的壓力支持水平壓力支持水平無需設置呼吸無需設置呼吸頻率頻率壓力支持壓力支持PSOH 5:015波形與壓力控制模式類波形與壓力控制模式類似，似，壓力都是恒定的壓力都是恒定的Ppeak=PS above PEEP+PEEP每次通氣都由病人自己每次通氣都由病人自己觸發(fā)

10、，用觸發(fā)，用粉紅色線粉紅色線表示表示無需設置呼吸頻率無需設置呼吸頻率Trigger 觸發(fā)觸發(fā)壓力支持模式的后備通氣壓力支持模式的后備通氣如果病人在一如果病人在一段時間內沒有段時間內沒有成功觸發(fā)，達成功觸發(fā)，達到到呼吸暫停呼吸暫停的報警極限，的報警極限，呼吸機將自動呼吸機將自動切換至后備模切換至后備模式，即給病人式，即給病人壓力控制通氣壓力控制通氣在后備通氣在后備通氣時，一旦病時，一旦病人再次有自人再次有自主呼吸并成主呼吸并成功觸發(fā)，則功觸發(fā)，則自動自動轉回壓轉回壓力支持模式力支持模式后備通氣轉回壓力支持后備通氣轉回壓力支持 持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓通氣Continuous Positive

11、 Airway Pressure (CPAP)持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓通氣 CPAP 將壓力支持水將壓力支持水平設為平設為0，則，則由由PS變成了變成了CPAP同樣需要設置同樣需要設置后備通氣后備通氣2022/6/18 MAQUET 25氣道中維持一個連續(xù)的正壓。恰當地設置PEEP可防止氣道異常塌陷。在病人嘗試時開始吸氣。開始呼氣的情況與壓力支持模式相同。如果達到呼吸暫停的報警極限，呼吸機將自動切換至后備模式。自主呼吸模式自主呼吸模式-CPAP呼吸模式和功能呼吸模式和功能保證患者最低通氣要求的同時允許患者自主呼吸合理使用可以鍛煉患者呼吸能力，促進脫機自主呼吸易與呼吸機協(xié)調，減少對鎮(zhèn)靜劑的需

12、要適用于有一定自主呼吸能力或準備過渡脫機的患者呼吸模式探討呼吸模式探討混合模式混合模式SIMVSIMV臨床特點臨床特點 優(yōu)點：無人機對抗 可鍛煉呼吸肌力量 確保維持血氣正常 缺點：通氣不足 氧耗增加SIMVSIMV（VCVC）+PS+PS模式參數設置模式參數設置控制通氣相控制通氣相關參數關參數支持通氣相支持通氣相關參數關參數SIMV頻率，每頻率，每個個SIMV周期含周期含控制通氣和支持控制通氣和支持通氣通氣呼吸周期時間：呼吸周期時間：指一次控制通氣指一次控制通氣所花的時間所花的時間SIMV（VC）+PS波形波形SIMVSIMV（PCPC）模式參數）模式參數無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣 適應癥： 無

13、中樞神經系統(tǒng)功能異常、不伴有其他器官功能不全的輕中度急性呼吸功能衰竭病人 禁忌癥： 無自主呼吸或咳痰能力 呼吸氣道疾患影響通氣效果 有待機影響因素 全身狀況較差或病情嚴重 S/T CPAP PAV（成比例輔助通氣模式） PCV常用模式常用模式其他模式其他模式 MMV(分鐘指令通氣) 高頻通氣 BiPAP（雙水平氣道正壓通氣） 反比通氣 其他 1PaO270mmHg、使用呼吸機的原發(fā)病因消失。 2營養(yǎng)狀況肌力良好。 3自主呼吸頻率(F)25次/分, FiO260%, PaCO27.35、Vd/Vt300ml,Vt6ml/kg。 5最大吸氣負壓-25cmH2O。 撤離的時機和指標撤離的時機和指標

14、4靜息潮氣量300ml,Vt6ml/kg 5最大吸氣負壓-25cmH2O 6 神志清楚（顱腦患者除外），能咳嗽排痰。 7機械通氣停止12小時血氣正常 1.采用T字管逐步撤離： 2.程序化撤機： 3.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機 總之，呼吸機撤離須循序漸進，一旦停止則肌力和耐心均可逆轉，故整個過程一定要持之以恒，以達到最終目的。撤離的技術撤離的技術機械通氣的并發(fā)癥機械通氣的并發(fā)癥 （一）機械通氣連接裝置引起的并發(fā)癥（一）機械通氣連接裝置引起的并發(fā)癥 1、面（鼻）罩 密閉不嚴 皮膚破損 分泌物潴留、上氣道梗阻 胃腸脹氣 2、氣管插管 周圍組織、器官損傷 異常反射 嗆咳 氣道阻塞 密閉性破壞 感染 3、氣管切

15、開 出血 感染 氣道阻塞 皮下、縱隔氣腫（二）（二） 機械通氣治療所致并發(fā)癥機械通氣治療所致并發(fā)癥 1、通氣不足：是指由于CO2排出不足導致的CO2潴留，即呼吸性酸中毒。其主要原因是由于氣道不通暢所致。引起通氣不足的常見原因有分泌物排出不暢和氣道阻塞。少見的原因是呼吸機參數設置不當。主要是潮氣量過低和吸呼比過高。診斷主要依據血氣分析。當PaCO25060mmHg時診斷就可成立。 當出現(xiàn)通氣不足時要分三步進行處理。首先要分析原因，其次要去除產生通氣不足的原因如加強氣道的濕化和吸引、解除支氣管痙攣、更換導管或套管。如果上述原因去除后通氣不足仍然存在就需要調整呼吸機參數。主要是調整吸呼比，即將呼氣時間延長，吸呼比最長