水電介質(zhì)代謝紊亂新淺學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1水電介質(zhì)代謝水電介質(zhì)代謝(dixi)紊亂新紊亂新 淺淺第一頁，共85頁。 水、水、 鈉鈉 代代 謝謝 障障 礙礙 一、正常一、正常(zhngchng)Na+(zhngchng)Na+、H2OH2O代謝代謝（一）體液容量（一）體液容量(rngling)及分布及分布 占占60%60%（體重（體重(tzhng)(tzhng)）40% 40% 細胞細胞內(nèi)液內(nèi)液15% 15% 組織間組織間5% 5% 血漿血漿 （新生兒占（新生兒占80%80%，嬰兒占，嬰兒占70%70%， 學(xué)齡兒童學(xué)齡兒童 占占65%65%，成年占，成年占60%60%）第2頁/共85頁第二頁，共85頁。 * * 成人每日進出成人

2、每日進出(jnch)(jnch)水份約水份約200020002500ml 2500ml 飲 水飲 水 ( y n s h u ) ( y n s h u ) 10001300ml10001300ml食物水食物水 700900ml 700900ml內(nèi)生水內(nèi)生水 300ml 300ml * * 排水排水 2500 2500ml/ml/日日尿量尿量 10001500ml 10001500ml 皮蒸發(fā)皮蒸發(fā)(zhngf) (zhngf) 500ml500ml呼吸呼吸 350ml 350ml 糞排糞排 150ml 150ml第3頁/共85頁第三頁，共85頁。（ 二 ） 電 介 質(zhì) 含 量（ 二 ） 電

3、介 質(zhì) 含 量(hnling)陰陰 ClCl- - 103 mmol/L103 mmol/L HCO3HCO3- - 27mmol/L 27mmol/L Pr 15 mmol/LPr 15 mmol/L細胞細胞(xbo)(xbo)外液外液 陰、陽離子各陰、陽離子各150 mmol/L 150 mmol/L 左右左右陽陽 NaNa+ + 142 mmol/L142 mmol/L K K、caca+、mgmg+（組織液和血漿區(qū)別是：血漿含（組織液和血漿區(qū)別是：血漿含prpr較高較高7%,7%,組織液組織液0.050.35%, 0.050.35%, 可維持血漿滲透壓可維持血漿滲透壓保持保持(boch

4、)(boch)血容量）血容量）第4頁/共85頁第四頁，共85頁。細胞細胞(xbo)(xbo)內(nèi)液內(nèi)液 陰、陽離子各陰、陽離子各180 - 200 180 - 200 mmol/L mmol/L 陰陰 prpr- - 65 mmol/L 65 mmol/L HPO HPO4 4- - 100 mmol/L100 mmol/L HCO HCO3 3- -、ClCl- -、SOSO4 42-2-陽陽 K K+ + 160mmol/L 160mmol/L Na Na+ +、CaCa+、MgMg+ （離子（離子(lz)(lz)可透過細胞膜、高低由鉀、鈉泵維持）可透過細胞膜、高低由鉀、鈉泵維持） 第5頁/

5、共85頁第五頁，共85頁。特點特點(tdin)： 1 1、無論細胞內(nèi)液或外液，陽離子帶正電荷、無論細胞內(nèi)液或外液，陽離子帶正電荷 總數(shù)與陰離子帶負電荷總數(shù)正好相等總數(shù)與陰離子帶負電荷總數(shù)正好相等(xingdng)(xingdng)， 以保持電中性以保持電中性2 2、細胞、細胞(xbo)(xbo)內(nèi)外液電介質(zhì)有差別內(nèi)外液電介質(zhì)有差別 胞外陽離子以胞外陽離子以Na+Na+為主為主 陰陰Cl-Cl-、HCO3-HCO3-為主為主 胞內(nèi)陽離子胞內(nèi)陽離子K+K+為主為主 陰陰HPO4-HPO4-、pr-pr-為主為主第6頁/共85頁第六頁，共85頁。3 3、細胞內(nèi)液電介質(zhì)總量較外液大，但內(nèi)液、細胞內(nèi)液電

6、介質(zhì)總量較外液大，但內(nèi)液 pr pr陰離子及二價離子含量較大，產(chǎn)生陰離子及二價離子含量較大，產(chǎn)生(chnshng)(chnshng)滲滲 透壓較一價離子要小，在正常情況下，透壓較一價離子要小，在正常情況下， 內(nèi)、外液總滲透壓相等內(nèi)、外液總滲透壓相等4 4、血漿和細胞、血漿和細胞(xbo)(xbo)間液電介質(zhì)，除了間液電介質(zhì)，除了pr-pr-含量含量 幾乎相同，無機鹽能通過血管壁。幾乎相同，無機鹽能通過血管壁。第7頁/共85頁第七頁，共85頁。（三）滲透壓（三）滲透壓 溶液滲透壓取決于溶質(zhì)微粒數(shù)，與微粒溶液滲透壓取決于溶質(zhì)微粒數(shù)，與微粒分子大小無關(guān)亦和離子的電荷分子大小無關(guān)亦和離子的電荷(din

7、h)(dinh)數(shù)數(shù)無關(guān)，計算時以無關(guān)，計算時以 mmol/L mmol/L 代表溶質(zhì)微粒數(shù)代表溶質(zhì)微粒數(shù) 滲透壓濃度測量單位為滲量（滲透壓濃度測量單位為滲量（OSmoleOSmole），），一般以毫滲量表示（一般以毫滲量表示（mOSm/LmOSm/L）表示）表示mOSm/LmOSm/L與與mmol/Lmmol/L是一致的，而離子的電荷是一致的，而離子的電荷(dinh)(dinh)數(shù)以數(shù)以mEq/LmEq/L表示，表示， mEq/L mEq/L與與 m m o l / Lm m o l / L 不 完 全 一 致 ， 對 帶 一 個 電 荷不 完 全 一 致 ， 對 帶 一 個 電 荷(din

8、h)(dinh)的離子來說，二者是一致的，的離子來說，二者是一致的，對帶對帶2 2個電荷個電荷(dinh)(dinh)的離子則不一致，的離子則不一致，1 mmol/L SO42 = 2 mEq/L SO421 mmol/L SO42 = 2 mEq/L SO42第8頁/共85頁第八頁，共85頁。 血漿滲透壓高低取決于血漿中溶質(zhì)微粒血漿滲透壓高低取決于血漿中溶質(zhì)微?？倲?shù)，即不單決定于血清鈉濃度，而且總數(shù)，即不單決定于血清鈉濃度，而且(r qi)也取決于其他電介質(zhì)和非離子化合物的也取決于其他電介質(zhì)和非離子化合物的濃度濃度 血漿血漿(xujing)(xujing)滲透壓滲透壓 = = 陽離子總數(shù)陽離

9、子總數(shù) + + 陰離總數(shù)陰離總數(shù) + + 非離子化合物非離子化合物 總量（糖、尿素等）總量（糖、尿素等） = 152 + 135 + 13 = 300mmol/L = 152 + 135 + 13 = 300mmol/L（mOSm/LmOSm/L）第9頁/共85頁第九頁，共85頁。由于鈉達血漿由于鈉達血漿(xujing)(xujing)陽離子陽離子90%90%以上，以上，故臨床常據(jù)血清鈉來推算血漿故臨床常據(jù)血清鈉來推算血漿(xujing)(xujing)滲透壓滲透壓 = =（血清鈉（血清鈉 mmol/L + 10 mmol/L + 10）2 2 “10”代表代表Na+以外陽離子量，乘以外陽離子

10、量，乘2是將陰、是將陰、陽離子作為等量陽離子作為等量(dn lin)對待，對待， 血鈉正常血鈉正常 135145/mmol/L, 低于低于130低滲，高于低滲，高于150高滲高滲第10頁/共85頁第十頁，共85頁。 280310 mmol/L 280310 mmol/L 在此范圍在此范圍(fnwi)(fnwi)等滲等滲 高此范圍高此范圍(fnwi)(fnwi)高滲高滲 低此范圍低此范圍(fnwi)(fnwi)低滲低滲第11頁/共85頁第十一頁，共85頁。( (四四) ) 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)(tioji) (tioji) （盡管進出體內(nèi)水、電介質(zhì)變動，但量、成份、（盡管進出體內(nèi)水、電介質(zhì)變動，但量、成份、

11、滲透壓基本不變）主要靠二系統(tǒng)滲透壓基本不變）主要靠二系統(tǒng)(xtng)(xtng)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 1 1、腎素、腎素血管緊張血管緊張(jnzhng)(jnzhng)素素醛固醛固酮系統(tǒng)酮系統(tǒng)2 2、下丘腦、下丘腦垂體后葉垂體后葉ADHADH系統(tǒng)系統(tǒng)第12頁/共85頁第十二頁，共85頁。第13頁/共85頁第十三頁，共85頁。第14頁/共85頁第十四頁，共85頁。3 3、其他、其他(qt) (qt) （1 1）心房利鈉肽（）心房利鈉肽（ANPANP） 心房肌細胞產(chǎn)生小心房肌細胞產(chǎn)生小分子肽分子肽,80,80年代發(fā)現(xiàn)年代發(fā)現(xiàn)(fxin)(fxin)的肽類激素，已提的肽類激素，已提供 人 工 合 成 ， 確 定

12、 氨 基 酸 序 列 ， 當(dāng) 時 發(fā) 現(xiàn)供 人 工 合 成 ， 確 定 氨 基 酸 序 列 ， 當(dāng) 時 發(fā) 現(xiàn)(fxin)(fxin)認(rèn)為具劃時代意義認(rèn)為具劃時代意義主要主要(zhyo)作用作用 擴血管作用，松馳血管平滑肌，擴血管作用，松馳血管平滑肌， 使靜脈擴張使靜脈擴張 前負荷，前負荷， A A擴張擴張 后負荷后負荷血壓血壓 第15頁/共85頁第十五頁，共85頁。神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng) 抑制抑制“醛醛”分泌分泌, , 抗血管緊張素抗血管緊張素利尿、利鈉作用（強大作用）利尿、利鈉作用（強大作用）（有人認(rèn)為（有人認(rèn)為(rnwi)(rnwi)其同腎素其同腎素醛一起擔(dān)醛一起擔(dān)負負 水鈉調(diào)節(jié)代

13、謝的作用）水鈉調(diào)節(jié)代謝的作用）（2 2）水通道蛋白）水通道蛋白(dnbi)(dnbi)（AQPAQP） 是一種膜轉(zhuǎn)運是一種膜轉(zhuǎn)運PrPr，目前已發(fā)現(xiàn)，目前已發(fā)現(xiàn)200200多多AQPAQP個個成員存在于動物、植物和微生物。成員存在于動物、植物和微生物。0 130 13種種亞型于哺乳動物。亞型于哺乳動物。第16頁/共85頁第十六頁，共85頁。AQP 0、1、2、4、5、6、8對水有選擇性；對水有選擇性；AQP3、7、9是水、尿素、甘油是水、尿素、甘油(n yu)等通道。等通道。AQP 2、3位于集合管，在尿液濃縮中起作用作用位于集合管，在尿液濃縮中起作用作用AQP 4 病理上同腦水腫的發(fā)生有關(guān)病

14、理上同腦水腫的發(fā)生有關(guān)AQP 5 淚腺、頜下腺和肺泡淚腺、頜下腺和肺泡I型上皮，參與肺水腫型上皮，參與肺水腫AQP 6 可通過水及可通過水及CO2、NH3、NO等氣體分子等氣體分子AQP 8 胰腺胰腺(yxin)和結(jié)腸水分重吸收和結(jié)腸水分重吸收AQP 9 肝和白細胞表達，參與嘌呤運轉(zhuǎn)肝和白細胞表達，參與嘌呤運轉(zhuǎn)AQP 0 晶狀體蛋白主要成分，維持其水平衡晶狀體蛋白主要成分，維持其水平衡 （病理：晶體水腫和白內(nèi)障）（病理：晶體水腫和白內(nèi)障）第17頁/共85頁第十七頁，共85頁。ADH 集合管主細胞集合管主細胞V2R cAMP PKA 胞漿囊泡中胞漿囊泡中AQP2磷酸化磷酸化AQP融合融合(rng

15、h)嵌入于管腔膜嵌入于管腔膜 對水通對水通透性透性 胞漿水分增加胞漿水分增加由由AQP3、4將水轉(zhuǎn)運入間質(zhì)進而由直小血管將水轉(zhuǎn)運入間質(zhì)進而由直小血管帶走。帶走。AQP2 功能缺陷時可導(dǎo)致尿崩癥功能缺陷時可導(dǎo)致尿崩癥第18頁/共85頁第十八頁，共85頁。二、水、鈉代謝二、水、鈉代謝(dixi)障障礙礙常見(chn jin)分類：第19頁/共85頁第十九頁，共85頁。 （一）根據(jù)（一）根據(jù)(gnj)臨床特點臨床特點 1 1、攝入失調(diào)、攝入失調(diào) 如缺乏飲水或饑餓如缺乏飲水或饑餓2 2、吸收失調(diào)、吸收失調(diào) 如膽道及胰腺瘺如膽道及胰腺瘺3 3、轉(zhuǎn)運失調(diào)、轉(zhuǎn)運失調(diào) 充血性心力衰竭，腎病綜合征充血性心力衰竭

16、，腎病綜合征4 4、分泌失調(diào)、分泌失調(diào) 中暑、腹瀉、腸梗阻中暑、腹瀉、腸梗阻5 5、排泄、排泄(pixi)(pixi)失調(diào)失調(diào) 腎功能衰竭、肺氣腫、哮腎功能衰竭、肺氣腫、哮喘發(fā)作喘發(fā)作6 6、調(diào)節(jié)失調(diào)、調(diào)節(jié)失調(diào) 尿崩癥、原發(fā)性醛固酮增多癥尿崩癥、原發(fā)性醛固酮增多癥7 7、其他各種失調(diào)、其他各種失調(diào) 二三度燒傷、肝硬化伴腹水等二三度燒傷、肝硬化伴腹水等第20頁/共85頁第二十頁，共85頁。（二）根據(jù)體液（二）根據(jù)體液(ty)的滲透壓和容量的滲透壓和容量1 1、等滲性血容量、等滲性血容量(rngling)(rngling)減少（等減少（等滲性脫水）滲性脫水）2 2、等滲性血容量、等滲性血容量(rn

17、gling)(rngling)過多過多 （水（水腫）腫）3 3、高滲性血容量、高滲性血容量(rngling)(rngling)減少減少 （高（高滲性脫水）滲性脫水）4 4、高滲性血容量、高滲性血容量(rngling)(rngling)過多過多 （鹽（鹽中毒）中毒）5 5、低滲性血容量、低滲性血容量(rngling)(rngling)減少減少 （低（低滲性脫水）滲性脫水）6 6、低滲性血容量、低滲性血容量(rngling)(rngling)過多過多 （水（水中毒）中毒）第21頁/共85頁第二十一頁，共85頁。（三）根據(jù)血清鈉濃度（三）根據(jù)血清鈉濃度(nngd)和體液容量和體液容量 1 1、低鈉血

18、癥、低鈉血癥 低容量、高容量、等容量性低鈉血癥低容量、高容量、等容量性低鈉血癥 2 2、高鈉血癥、高鈉血癥 低容量、高容量、等容量性高鈉血癥低容量、高容量、等容量性高鈉血癥 3 3 、 血 鈉 濃 度 正 常 的 水 、 鈉 代 謝 紊 亂、 血 鈉 濃 度 正 常 的 水 、 鈉 代 謝 紊 亂(wnlun)(wnlun) 等滲性脫水等滲性脫水 水腫水腫第22頁/共85頁第二十二頁，共85頁。脫水脫水(tu shu)水過多水過多低滲性低滲性高滲性高滲性等滲性等滲性水中毒（低滲性）水中毒（低滲性）水腫水腫(shuzhng)（等滲性）（等滲性）第23頁/共85頁第二十三頁，共85頁。脫水：水份和

19、電介質(zhì)共同丟失脫水：水份和電介質(zhì)共同丟失(dis)， 按細胞外液滲透壓不同按細胞外液滲透壓不同分分1、失鹽為主、失鹽為主低滲性脫水低滲性脫水(tu shu)2、失水為主、失水為主高滲性脫水高滲性脫水(tu shu)3、按比份丟、按比份丟等滲性脫水等滲性脫水(tu shu)第24頁/共85頁第二十四頁，共85頁。低鈉血癥低鈉血癥 血清鈉血清鈉 130 mmol/L 失水，血清鈉失水，血清鈉 130 mmol/L 130 mmol/L 血槳滲透壓血槳滲透壓 280mmol/L 20mmol/L）（晚期血容量顯著減少（晚期血容量顯著減少 ， ADH增高增高 少尿）少尿）血量血量 血漿濃縮血漿濃縮(n

20、n su) 血漿膠滲壓血漿膠滲壓組織組織 膠滲壓膠滲壓 組織液入血，組織液入血，失水征明顯（皮膚彈性失水征明顯（皮膚彈性(tnxng) (tnxng) ，囟門凹，囟門凹 ，脫水外貌）脫水外貌） 第30頁/共85頁第三十頁，共85頁。如如 經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟失(dis)Na+、尿、尿Na+ 增高增高 低滲性脫水低滲性脫水 低血量低血量 醛固酮醛固酮 尿尿Na+ （ 10 mEg/L）臨床臨床(ln (ln chunchun) )： 輕：輕： 丟失鈉丟失鈉0.5g/kg/0.5g/kg/體重體重(tzhng) (tzhng) 疲乏，疲乏，頭暈頭暈中：中： 0.5 0.50.750.75g/kg/g/k

21、g/體重體重 惡心、嘔吐、惡心、嘔吐、 血壓下降、心率加快血壓下降、心率加快 脈細、皮膚彈性差脈細、皮膚彈性差重：重： 0.75 0.751.251.25g/kg/g/kg/體重體重 表情淡漠、木表情淡漠、木 僵、少尿、僵、少尿、N N2 2血癥、昏迷、外周循環(huán)衰竭血癥、昏迷、外周循環(huán)衰竭第31頁/共85頁第三十一頁，共85頁。（3 3）治療）治療(zhlio)(zhlio)原則原則（主要機能代謝變化是血容量不足、血鈉降低）（主要機能代謝變化是血容量不足、血鈉降低） 防治原發(fā)病防治原發(fā)病(f bng)(f bng)，去除病因，去除病因 給予等滲液、補充血量給予等滲液、補充血量 明顯缺明顯缺Na

22、Na，補高滲鹽水，提高胞外液滲透壓，補高滲鹽水，提高胞外液滲透壓 外周循環(huán)衰竭者，按休克處理外周循環(huán)衰竭者，按休克處理第32頁/共85頁第三十二頁，共85頁。2 2、高容量性低鈉血癥、高容量性低鈉血癥水中毒水中毒* *血鈉血鈉 130 mmol/L 130 mmol/L，血漿，血漿(xujing)(xujing)滲透壓滲透壓 280 mmol/L 胞外容量，故水分絕大部分積聚在胞內(nèi)，胞外容量，故水分絕大部分積聚在胞內(nèi)， 輕：不易呈凹性水腫，晚期才凹性水腫。輕：不易呈凹性水腫，晚期才凹性水腫。 （2 2）急性）急性(jxng)(jxng)：腦神經(jīng)細胞水腫和：腦神經(jīng)細胞水腫和顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓 頭痛

23、、嘔吐、失語、神志頭痛、嘔吐、失語、神志 錯亂、視錯亂、視N N水腫、腦疝等。水腫、腦疝等。第35頁/共85頁第三十五頁，共85頁。臨床臨床 輕：癥狀不顯、嗜睡、惡心、嘔吐輕：癥狀不顯、嗜睡、惡心、嘔吐(u t)(u t) 重：血鈉重：血鈉 120 mmol/L 120 mmol/L 出顯較明顯癥狀出顯較明顯癥狀(3) (3) 實驗室：血漿實驗室：血漿pr Hbpr Hb濃度濃度 紅細胞壓積紅細胞壓積 、 早期尿量增加早期尿量增加(zngji)(zngji)（腎衰者除外）尿比重（腎衰者除外）尿比重下降下降 第36頁/共85頁第三十六頁，共85頁。重重: : 限水（一般限水（一般(ybn)(yb

24、n)也也限限Na+Na+）利尿利尿(l nio)(l nio)甘露醇，速尿甘露醇，速尿 腦水腫腦水腫 水排水排出出 , , 特重特重者高滲鹽水者高滲鹽水 注意注意(zh y)：心肺功能：心肺功能嚴(yán)重者腹膜透嚴(yán)重者腹膜透析析防治原發(fā)病防治原發(fā)病 （急性腎衰、心衰限制水分?jǐn)z入）（急性腎衰、心衰限制水分?jǐn)z入） 輕：輕：禁水自行恢復(fù)禁水自行恢復(fù)治療原則：治療原則： 第37頁/共85頁第三十七頁，共85頁。原因原因(yu(yunynyn)n)： ADH分分泌泌異異常常 惡性腫瘤惡性腫瘤( xng zhng li)( xng zhng li)（燕麥癌、（燕麥癌、胰腺腫瘤、胰腺腫瘤、NSNS腫瘤）腫瘤）神經(jīng)

25、系統(tǒng)疾?。▌?chuàng)傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。▌?chuàng)傷、感染、蛛網(wǎng)感染、蛛網(wǎng)(zhwng)(zhwng)下腔出血）下腔出血）嚴(yán)重肺疾患（嚴(yán)重肺疾患（TBTB、肺炎、肺炎、膿腫、正壓人工呼吸）膿腫、正壓人工呼吸） 3 3、等容量性低鈉血癥、等容量性低鈉血癥 血鈉血鈉 130 130，血漿滲透壓，血漿滲透壓 280 20Na 20） （潴留水（潴留水 2/3 2/3在胞內(nèi)，在胞內(nèi)，1/31/3胞外，僅胞外，僅1/121/12 的液體的液體(yt)(yt)在血管內(nèi)，故容量變化不在血管內(nèi)，故容量變化不顯）顯）第39頁/共85頁第三十九頁，共85頁。對機體的影響：對機體的影響： 輕輕 無臨床癥狀無臨床癥狀 重重 水入胞，胞

26、內(nèi)水增加水入胞，胞內(nèi)水增加,NS,NS癥狀癥狀 （惡心（惡心( xn)( xn)、嘔吐、昏迷、嘔吐、昏迷、抽搐）抽搐） 治療治療(zhlio)： 輕輕 限水限水重重 排水排水利尿劑（促進鈉水排出，減少利尿劑（促進鈉水排出，減少 細胞外液容量）然后，高滲鹽水、恢細胞外液容量）然后，高滲鹽水、恢 復(fù)血鈉和細胞內(nèi)外液體復(fù)血鈉和細胞內(nèi)外液體(yt)(yt)平衡平衡 第40頁/共85頁第四十頁，共85頁。高鈉血癥高鈉血癥 血鈉血鈉 150 mmol/L 150 mmol/L，細胞外液高滲，細胞外液高滲 1 1、低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）、低容量性高鈉血癥（高滲性脫水） 鈉、水共同丟失鈉、水共同丟失(

27、dis)(dis)，失水，失水 失鈉，細胞外失鈉，細胞外液高滲液高滲血鈉血鈉 150 mmol/L 150 mmol/L，血漿滲透壓，血漿滲透壓 310 mmol/L 310 mmol/L第41頁/共85頁第四十一頁，共85頁。原因原因(yunyn)(yunyn)和機和機理：理： （1 1）供水不足（沙漠缺水、咽喉食道疾患、昏）供水不足（沙漠缺水、咽喉食道疾患、昏 迷，嬰兒迷，嬰兒(yng r)(yng r)日不進水，失水達體重日不進水，失水達體重1010 ） （2 2） 失水過多失水過多( (u du)u du)高溫、大汗、發(fā)熱高溫、大汗、發(fā)熱 胃腸丟失胃腸丟失水樣便、嘔吐等水樣便、嘔吐等

28、經(jīng)腎丟失、尿崩癥經(jīng)腎丟失、尿崩癥中樞性（下丘對中樞性（下丘對ADHADH反應(yīng)反應(yīng) ） 腎性（遠曲小管對腎性（遠曲小管對ADHADH反應(yīng)）反應(yīng)） 甘露醇、高滲糖甘露醇、高滲糖滲透利尿滲透利尿 醫(yī)源性失水醫(yī)源性失水腹膜透析、血液透析腹膜透析、血液透析第42頁/共85頁第四十二頁，共85頁。機能機能(jnng)(jnng)代謝化：代謝化： （1 1）失水）失水 細胞外液高滲細胞外液高滲 胞內(nèi)水胞內(nèi)水 外移外移 胞內(nèi)失水，胞外不明顯胞內(nèi)失水，胞外不明顯 結(jié)果：對循環(huán)血量影響不大，晚期才結(jié)果：對循環(huán)血量影響不大，晚期才 循環(huán)功能紊亂循環(huán)功能紊亂(wnlun)(wnlun) （2 2）胞外液滲透壓）胞外液

29、滲透壓 滲透壓感受器滲透壓感受器 ADH ADH 對水分重吸收對水分重吸收 尿少尿少 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥第43頁/共85頁第四十三頁，共85頁。（3 3）胞外液滲透壓）胞外液滲透壓 口渴口渴(ku k)(ku k)中中樞樞口渴口渴(ku k)(ku k) （唾液少）（唾液少）（4 4）脫水）脫水(tu shu) (tu shu) 皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā) 高熱高熱（脫水（脫水(tu shu)(tu shu)熱）熱）（汗少汗少）嚴(yán)重者嚴(yán)重者“醛醛”可增高可增高(znggo)第44頁/共85頁第四十四頁，共85頁。中：缺水中：缺水6%6%、口渴、口渴 、口腔、口腔(kuqing)(kuqing)、皮、皮粘膜

30、干燥粘膜干燥 尿比重尿比重 ， 勞動力勞動力 ，心率，心率重：缺水重：缺水714 %714 %，脫水熱、高滲昏迷（腦細胞脫，脫水熱、高滲昏迷（腦細胞脫 水，體積，顱骨與腦皮質(zhì)水，體積，顱骨與腦皮質(zhì)(pzh)(pzh)間血管張間血管張力力 ，血管，血管 破裂破裂腦出血）抽搐、嗜睡腦出血）抽搐、嗜睡 15 % 15 %死亡死亡(swng)(swng)輕：輕：缺水缺水2 23 %3 %（為體重）口渴、其他（為體重）口渴、其他（- -）第45頁/共85頁第四十五頁，共85頁。治療治療(zhlio)(zhlio)原原則：則： （雖然（雖然(surn)(surn)血鈉增高，但仍有鈉丟失，補水還要補一血鈉增

31、高，但仍有鈉丟失，補水還要補一定鹽）定鹽）（1 1）糖：鹽）糖：鹽 2 2：1 1（2 2）防止）防止(fngzh)(fngzh)低滲脫水，防腦水腫低滲脫水，防腦水腫（注意（注意K K平衡，適當(dāng)補平衡，適當(dāng)補K K，胞內(nèi)水外移時可致胞內(nèi)水外移時可致 血血K K ，尿排尿排K K亦亦 ，合并，合并“醛醛” ，易低鉀），易低鉀）第46頁/共85頁第四十六頁，共85頁。2 2、高容量性高鈉血癥、高容量性高鈉血癥 原因原因(yun(yunyn)yn)： （1 1）醫(yī)源性鹽攝入）醫(yī)源性鹽攝入低滲脫水低滲脫水(tu shu)(tu shu)者給者給予過多予過多 高滲鹽水高滲鹽水 抗酸中毒時滴注過多抗酸中毒

32、時滴注過多 碳酸氫鈉（高容量性高鈉）碳酸氫鈉（高容量性高鈉） 第47頁/共85頁第四十七頁，共85頁。 “醛醛”分泌分泌(fnm)持續(xù)持續(xù) 原發(fā)性原發(fā)性“醛醛” 癥癥CushingCushing （2 2）原發(fā)性鈉潴留）原發(fā)性鈉潴留(zhli)(zhli)遠曲管對鈉、水重吸收遠曲管對鈉、水重吸收 鈉量鈉量外液外液 第48頁/共85頁第四十八頁，共85頁。機體機體(jt)影響：影響：細胞外液高滲、胞內(nèi)水外移細胞外液高滲、胞內(nèi)水外移 細胞細胞 脫水脫水(tu shu)(tu shu)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 治療治療(zhl(zhlio)io)： 去除過量去除過量NaNa+ +（腎功能正常

33、者）腎功能正常者）利尿劑利尿劑腎功能差者或血鈉腎功能差者或血鈉 200 200 mmol/Lmmol/L者者 高滲糖高滲糖 腹膜透析腹膜透析 第49頁/共85頁第四十九頁，共85頁。3 3、等容量、等容量(rngling)(rngling)性高鈉血癥（原性高鈉血癥（原發(fā)性高鈉血癥）發(fā)性高鈉血癥） 臨床為慢性高鈉血癥臨床為慢性高鈉血癥 ，常為中樞，常為中樞(zhngsh)(zhngsh)受受損，下丘腦受損，滲透壓調(diào)定點上移，損，下丘腦受損，滲透壓調(diào)定點上移，對滲透性刺激不敏感對滲透性刺激不敏感 血血Na+Na+明顯高于正常時才使明顯高于正常時才使ADHADH釋放釋放 渴感減退渴感減退(jintu

34、)(jintu)，外液容量不足，外液容量不足，禁水時尿禁水時尿液高滲（液高滲（ADHADH釋放）釋放）第50頁/共85頁第五十頁，共85頁。* * 機體可由于高滲使腦細胞脫水皺縮機體可由于高滲使腦細胞脫水皺縮 腦腦 局部出血和蛛腔出血局部出血和蛛腔出血 中樞癥狀中樞癥狀治療治療 防治原發(fā)病防治原發(fā)病 補水補水(b shu)(b shu)降低血鈉降低血鈉第51頁/共85頁第五十一頁，共85頁。 等滲性脫水等滲性脫水 （血鈉濃度正常的細胞（血鈉濃度正常的細胞(xbo)(xbo)外液外液減少）減少） 鈉與水按比例丟失，鈉與水按比例丟失， 血清鈉：血清鈉：130150 mmol/L130150 mmo

35、l/L， 滲透壓：滲透壓：280310 mmol/L280310 mmol/L， 胞外液量下降，胞內(nèi)液正常胞外液量下降，胞內(nèi)液正常 第52頁/共85頁第五十二頁，共85頁。原因原因(yun(yunyn)yn)： 1 1、短時期內(nèi)的水分丟失（吐、瀉等）、短時期內(nèi)的水分丟失（吐、瀉等）2 2、小腸液丟失（小腸瘺，小腸梗阻）、小腸液丟失（小腸瘺，小腸梗阻） 膽汁、胰液膽汁、胰液(yy)(yy)、小腸液鈉濃度、小腸液鈉濃度都在都在 120 100 mmol/L 120 100 mmol/L3 3、大量胸腹水形成，大面積燒、大量胸腹水形成，大面積燒 傷 ， 嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 使 血 漿傷 ， 嚴(yán) 重 創(chuàng)

36、傷 使 血 漿(xujing)(xujing)丟失等丟失等第53頁/共85頁第五十三頁，共85頁。對機體對機體(jt)(jt)影響：影響： （1 1）胞外液減少）胞外液減少(jinsho)(jinsho)血量血量ADH ADH 尿量下降尿量下降(xijing)，尿鈉下降，尿鈉下降(xijing)“醛醛”鈉水重吸收增加補充細胞外液鈉水重吸收增加補充細胞外液（2 2）不及時處理）不及時處理機體蒸發(fā)失水機體蒸發(fā)失水轉(zhuǎn)為高滲性轉(zhuǎn)為高滲性 脫水，只補水不補鹽又可轉(zhuǎn)為低滲性脫水。脫水，只補水不補鹽又可轉(zhuǎn)為低滲性脫水。第54頁/共85頁第五十四頁，共85頁。防治防治(fngzh)原則：原則：（1 1）防治原

37、發(fā)?。┓乐卧l(fā)?。? 2）轉(zhuǎn)入偏低滲氯化鈉，滲透壓為等滲）轉(zhuǎn)入偏低滲氯化鈉，滲透壓為等滲 溶液的溶液的1/32/31/32/3。 脫水體重脫水體重5%5%輕度輕度(qn(qn d) d)，6610%10%中度中度 10% 10%以上以上(yshng)(yshng)重度。重度。 脫水性質(zhì)不能肯定，一般按等滲性脫水處理脫水性質(zhì)不能肯定，一般按等滲性脫水處理第55頁/共85頁第五十五頁，共85頁。水水 腫腫一、概念一、概念(gini(ginin)n)：二、水腫發(fā)生二、水腫發(fā)生(fshng)機理機理三、常見水腫三、常見水腫(shuzhng)類型類型四、水腫對機體影響四、水腫對機體影響 第56頁/共85

38、頁第五十六頁，共85頁。一、概念一、概念(ginin)(ginin)： * *過多液體過多液體(yt)(yt)在組織間隙或體腔中在組織間隙或體腔中積聚稱之積聚稱之 水腫按部位不同稱：水腫按部位不同稱： 皮下水腫、腦水腫、肺水腫等。皮下水腫、腦水腫、肺水腫等。* *發(fā)生在體腔常稱：發(fā)生在體腔常稱： 積水積水(j shu)(j shu)腦積水腦積水(j shu)(j shu)、腹水腹水* *全身性水腫：全身性水腫： 心性、腎性、肝性、營養(yǎng)不良性心性、腎性、肝性、營養(yǎng)不良性第57頁/共85頁第五十七頁，共85頁。二、水腫二、水腫(shuzhng)發(fā)生機理發(fā)生機理（一）血管內(nèi)外（一）血管內(nèi)外(niwi

39、)液體平衡液體平衡失調(diào)失調(diào) 組織液生成大于回流組織液生成大于回流正 常正 常(zh(zhn g c hn g c hng):ng):毛管內(nèi)平均毛管內(nèi)平均 組織平均組織平均 有效流體靜壓有效流體靜壓流體靜壓流體靜壓 流體靜壓流體靜壓17 17 mmHg mmHg - 6.5 mmHg - 6.5 mmHg 23.5 mmHg 23.5 mmHg水份出血水份出血管因素管因素 2.33 2.33 kPa - 0.87 kPa 3.20 kPakPa - 0.87 kPa 3.20 kPa第58頁/共85頁第五十八頁，共85頁。血漿血漿(xujing)(xujing)膠滲壓膠滲壓 組織膠滲壓組織膠滲壓

40、 有效膠滲壓有效膠滲壓28 mmHg 28 mmHg 5 mmHg 5 mmHg 23 mmHg 23 mmHg 3.72 kPa 0.67 kPa 3.05 kPa3.72 kPa 0.67 kPa 3.05 kPa差值為差值為 0.5 mmHg 0.5 mmHg 平均平均(pngjn)(pngjn)實際濾過壓實際濾過壓 由由淋巴回流淋巴回流（如組織流體靜壓由（如組織流體靜壓由6.5 6.5 0 mmHg 0 mmHg 時，淋巴時，淋巴(ln b)(ln b)回流回流 10 105050倍）倍） 第59頁/共85頁第五十九頁，共85頁。1 1、毛細血管流體、毛細血管流體(lit)(lit)靜

41、靜壓增高壓增高血栓血栓(xushun)(xushun)、腫瘤、妊娠、腫瘤、妊娠 靜脈壓靜脈壓 毛細毛細血管流體靜壓血管流體靜壓 水腫水腫充血性心衰、肝硬變充血性心衰、肝硬變 第60頁/共85頁第六十頁，共85頁。2 2 、 微 血 管 壁 通 透 性 增 加、 微 血 管 壁 通 透 性 增 加(zngji)(zngji) 感染感染(gnrn)(gnrn)、 創(chuàng)傷創(chuàng)傷變態(tài)反應(yīng)、燒傷變態(tài)反應(yīng)、燒傷炎性介質(zhì)組胺炎性介質(zhì)組胺5HT 5HT 通透性通透性 大量大量(dling)pr(dling)pr濾出濾出血漿膠滲壓血漿膠滲壓 組織膠滲壓組織膠滲壓第61頁/共85頁第六十一頁，共85頁。3 3、血漿膠

42、體、血漿膠體(jio t)(jio t)滲滲透壓下降透壓下降蛋白蛋白(dnbi)(dnbi)丟失過多丟失過多 腎病綜腎病綜合癥合癥 1020g Pr 1020g Pr 自尿丟失自尿丟失/ /天天蛋白合成不足蛋白合成不足 主要主要(zhyo)(zhyo)是營養(yǎng)不良、是營養(yǎng)不良、肝硬變等肝硬變等 鈉水潴留鈉水潴留 血液稀釋、白血液稀釋、白prpr相對不足相對不足 （血清白（血清白pr pr 至至 2 g % 2 g % 水腫）水腫）第62頁/共85頁第六十二頁，共85頁。4 4、淋巴、淋巴(ln b)(ln b)回流受阻回流受阻 水腫水腫(shuzhng)腫瘤浸腫瘤浸入淋巴管入淋巴管絲蟲?。ǔ上x絲

43、蟲?。ǔ上x(chngchng)(chngchng)） 水水腫腫 （prpr含量可高達含量可高達 4.5 4.5g%g%）第63頁/共85頁第六十三頁，共85頁。（二）體內(nèi)外液體（二）體內(nèi)外液體(yt)(yt)平衡失調(diào)平衡失調(diào) 鈉水潴留鈉水潴留 呼吸、皮膚蒸發(fā)、汗、尿排出的水、鈉與攝入呼吸、皮膚蒸發(fā)、汗、尿排出的水、鈉與攝入保持動態(tài)平衡，從而保證保持動態(tài)平衡，從而保證(bozhng)(bozhng)總量和組總量和組織液量相對衡定?？椧毫肯鄬舛ā?依賴依賴“容量調(diào)節(jié)容量調(diào)節(jié)”“”“滲透壓調(diào)節(jié)滲透壓調(diào)節(jié)”，尤以腎臟，尤以腎臟對鈉水排泄調(diào)節(jié)最為重要。對鈉水排泄調(diào)節(jié)最為重要。第64頁/共85頁第六十四

44、頁，共85頁。1 1、腎小球濾過、腎小球濾過(l (l u)u)下降下降 廣泛性腎小球病變廣泛性腎小球病變(bngbin)(bngbin)腎炎（急性、慢性腎炎（急性、慢性(mn xng)(mn xng)） 內(nèi)皮腫脹、內(nèi)皮腫脹、濾過面積濾過面積 有效血量減少有效血量減少充血性心衰充血性心衰肝硬變肝硬變肝腎綜合癥肝腎綜合癥 有效血量有效血量 腎血流腎血流 ，腎，腎血管收縮血管收縮 鈉水潴留鈉水潴留 第65頁/共85頁第六十五頁，共85頁。2 2、腎小管重吸收增加、腎小管重吸收增加(zngji) (zngji) （1 1）醛固酮）醛固酮 ADH ADH （因為（因為(yn wi)(yn wi)循環(huán)血

45、量循環(huán)血量 如心衰，滅活如心衰，滅活 如肝硬變時）如肝硬變時）（2 2）腎血流重分布）腎血流重分布 （髓質(zhì)腎單位（髓質(zhì)腎單位(dnwi)(dnwi)粗粗 長、重吸收鈉水增加）長、重吸收鈉水增加） （3 3）濾過分?jǐn)?shù)）濾過分?jǐn)?shù)腎小球濾過率腎小球濾過率 腎血漿流量腎血漿流量 如心衰如心衰, ,每分鐘腎血漿流量（每分鐘腎血漿流量（RPFRPF）減少比減少比GFRGFR下降更嚴(yán)下降更嚴(yán)重時（出球重時（出球A A比入球比入球A A收縮更甚時），收縮更甚時），F(xiàn)F FF 增高增高濾出更濾出更多原尿多原尿 腎小管周圍毛細血管膠滲壓腎小管周圍毛細血管膠滲壓 重吸收鈉水重吸收鈉水第66頁/共85頁第六十六頁，共

46、85頁。（4 4）利鈉因子）利鈉因子(ynz)(ynz)分泌分泌 （心房肽）因血量下降（心房肽）因血量下降 抑制抑制(yzh)(yzh)近曲管重吸收鈉、近曲管重吸收鈉、利尿、利利尿、利Na+Na+抑制抑制(yzh)“(yzh)“醛醛”分泌、抗分泌、抗“”“”擴血管擴血管低低分分子子肽肽 （5 5）腎內(nèi)）腎內(nèi)PGPG活性活性 第67頁/共85頁第六十七頁，共85頁。三、常見水腫三、常見水腫(shuzhng)類型類型（ 一 ） 心 性（ 一 ） 心 性(xnxng)水腫水腫 左心衰左心衰 肺水腫肺水腫 右心衰右心衰 全身性水腫全身性水腫臨床：遠離臨床：遠離(yun l)(yun l)心臟低垂部位心

47、臟低垂部位 站立時站立時 見于足、踝見于足、踝, , 臥床時見于骶部明顯，病變加重可波及全身臥床時見于骶部明顯，病變加重可波及全身第68頁/共85頁第六十八頁，共85頁。機理機理(j (j l) l) 1 、 鈉 水 潴 留、 鈉 水 潴 留(zhli)右右心心 衰衰 心輸出量下降心輸出量下降(xijing)(xijing)腎血流下降腎血流下降(xijing) (xijing) 交感興奮交感興奮 “IIII”增加，腎血管收縮增加，腎血管收縮GFR GFR 鈉水潴留鈉水潴留第69頁/共85頁第六十九頁，共85頁。2 2、“毛管毛管”流體流體(lit)(lit)靜壓增高靜壓增高心輸量心輸量 心房心

48、房(xnfng)(xnfng)內(nèi)壓內(nèi)壓 V V回流受阻回流受阻心搏量心搏量 小小V V收縮收縮 回心血量增加回心血量增加3 3、血漿、血漿(xujing)(xujing)膠滲壓下降膠滲壓下降 右心衰右心衰 胃腸淤血，胃腸淤血，prpr吸收吸收 吐瀉，吐瀉， prpr丟失丟失 鈉水潴留，血漿鈉水潴留，血漿PrPr稀釋稀釋第70頁/共85頁第七十頁，共85頁。（二）腎性水腫（二）腎性水腫(shuzhng) (shuzhng) 臨床：首先發(fā)生在皮下組織疏松部位臨床：首先發(fā)生在皮下組織疏松部位 晨起時眼瞼晨起時眼瞼(ynjin)(ynjin)、面部水腫、面部水腫腎病性面容腎病性面容 1 1、腎病性水腫

49、、腎病性水腫(shuzhng) (shuzhng) 由腎病綜由腎病綜合癥引起合癥引起 特特：（：（1 1）大量）大量prpr尿（尿尿（尿pr 3.5g/pr 3.5g/天）天） （2 2）低）低prpr血癥血癥 （3 3）高脂血癥和高膽固醇血癥）高脂血癥和高膽固醇血癥 （總膽固醇（總膽固醇 7.8 7.8mmol/Lmmol/L） （4 4）全身水腫全身水腫第71頁/共85頁第七十一頁，共85頁。 機 理 ： （機 理 ： （ 1 1 ） 濾 過 膜 通 透） 濾 過 膜 通 透 大 量大 量(dling)pr(dling)pr丟失丟失 （2 2）RAARAA系統(tǒng)系統(tǒng) “ “醛醛” ADH ”

50、 ADH Na+ Na+ 、H2OH2O潴留潴留 （3 3）球管）球管 失衡失衡 FF FF 2 2、腎炎性水腫、腎炎性水腫(shuzhng) (shuzhng) 急性腎小急性腎小球腎炎引起球腎炎引起特：（特：（1 1）水腫）水腫(shuzhng) (shuzhng) （2 2）高血壓）高血壓 （3 3）尿變化）尿變化 （WBCWBC、RBCRBC、prpr、管型尿，尿量、管型尿，尿量 ）第72頁/共85頁第七十二頁，共85頁。 機理：腎炎機理：腎炎 濾過濾過 小球毛管內(nèi)小球毛管內(nèi)( (un ni)un ni)皮皮腫脹腫脹 濾過面積濾過面積 濾過率濾過率 （ 三 ） 肝 性 水 腫（ 三 ）

51、肝 性 水 腫(shuzhng)臨床：腹水臨床：腹水(fshu)(fshu)、肝障礙、肝障礙、血漿血漿prpr 機理：機理： 1 1、肝、肝V V回流受阻回流受阻 肝硬變肝硬變 結(jié)締組織結(jié)締組織 V V擠壓扭曲擠壓扭曲 V V壓壓 （肝竇壓（肝竇壓 ） 大量液體濾出大量液體濾出 腹水腹水第73頁/共85頁第七十三頁，共85頁。 2 2、門靜脈高壓、門靜脈高壓(goy) (goy) 門靜脈高壓門靜脈高壓 腸系膜毛管流體靜壓腸系膜毛管流體靜壓 淋巴液生成淋巴液生成(shn(shn chn chn) ) 腹水腹水3 3、血漿、血漿(xujing)(xujing)膠體膠體滲透壓下降滲透壓下降 肝病肝病

52、 肝細胞受損肝細胞受損 白白pr合成合成 膠滲壓膠滲壓 腹水腹水 4 4、鈉水潴留、鈉水潴留 肝病肝病 對對“醛醛”、ADHADH滅活滅活 第74頁/共85頁第七十四頁，共85頁。（四）腦水腫（四）腦水腫 原因：腦栓塞原因：腦栓塞 腦出血腦出血 腦腫瘤腦腫瘤 腦內(nèi)寄生蟲腦內(nèi)寄生蟲 腦 外 傷腦 外 傷 骨 折 、 炎 癥骨 折 、 炎 癥(ynzhng)(ynzhng)、積水、積水 機 理機 理 ( j l)：1 1、血管性水腫、血管性水腫常見常見(chn(chn jin) jin)于：腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)于：腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)炎癥炎癥主要是內(nèi)皮細胞主要是內(nèi)皮細胞“緊密連結(jié)緊密連結(jié)”間隙間隙

53、 ，血腦，血腦屏障通透性屏障通透性 白質(zhì)中常見白質(zhì)中常見(chn(chn jin) jin)，灰質(zhì)，灰質(zhì)常無變化常無變化第75頁/共85頁第七十五頁，共85頁。2 2、腦細胞性水腫、腦細胞性水腫(shuzhng) (shuzhng) 急性低急性低Na+ H2ONa+ H2O入胞入胞缺缺O(jiān)2O2，腦細胞代謝障，腦細胞代謝障 鈉泵失靈鈉泵失靈 H2O H2O入胞入胞缺血再灌流損傷缺血再灌流損傷 OFR OFR 對脂類細胞膜破壞對脂類細胞膜破壞（灰質(zhì)、白質(zhì)均可發(fā)生（灰質(zhì)、白質(zhì)均可發(fā)生(fshng)(fshng)） 對細對細胞蛋白酶損傷胞蛋白酶損傷 破壞細胞基質(zhì)破壞細胞基質(zhì)第76頁/共85頁第七十六頁，共85頁。3 3、腦積水、腦積水 腫瘤腫瘤(zhngli)(zhngli)壓迫導(dǎo)水管壓迫導(dǎo)水管 炎癥、出血、外科炎癥、出血、外科(wik)(wik)粘連粘連性阻塞性阻塞 腦室壓力腦室壓力(yl) (yl) 白質(zhì)組織液白質(zhì)組織液 腦水腫腦水腫特：特：水