抗心律失常藥2012

1、會(huì)計(jì)學(xué)1抗心律失常藥抗心律失常藥2012v 治療措施：治療措施：藥物治療藥物治療、物理治療（如體外壓力、物理治療（如體外壓力感受器刺激，或安裝器械如起搏器）、感受器刺激，或安裝器械如起搏器）、 手術(shù)、手術(shù)、介入治療介入治療(如射頻消融）等。如射頻消融）等。v 結(jié)果：結(jié)果：藥物治療只能改善，亦可引起心律失常藥物治療只能改善，亦可引起心律失常；現(xiàn)代應(yīng)用射頻消融對某些類型心律失?？蛇_(dá)到；現(xiàn)代應(yīng)用射頻消融對某些類型心律失?？蛇_(dá)到根治作用。根治作用。按心動(dòng)頻率按心動(dòng)頻率部位部位心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞（心房（心房( (室室) )?。┘。ǜ]房結(jié)、房室結(jié)、浦肯野纖維網(wǎng)）（竇房結(jié)、房室結(jié)、浦肯野纖維網(wǎng)） 外外內(nèi)內(nèi)N

2、a+Cl-A-K+K+K+A-K+Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+A-A-A-A-A-A-K+K+A-A-A-K+靜息膜電位靜息膜電位(resting membrane potential)Cl-內(nèi)向離子電流：內(nèi)向離子電流：+內(nèi)流內(nèi)流/-外流外流 （Na，Ca）外向離子電流：外向離子電流：+外流外流/-內(nèi)流內(nèi)流( K )靜息膜電位：靜息膜電位：-90mv極化狀態(tài)極化狀態(tài) 除極除極 復(fù)極復(fù)極 相：平臺(tái)期，相：平臺(tái)期，K緩慢外流，緩慢外流，Ca緩慢內(nèi)流緩慢內(nèi)流相：快速復(fù)極末期，相：快速復(fù)極末期，K外流外流。相：靜息期，恢復(fù)膜內(nèi)外的

3、離子濃度梯度相：靜息期，恢復(fù)膜內(nèi)外的離子濃度梯度心室肌心室肌竇房結(jié)竇房結(jié)普肯野普肯野相：靜息期，相：靜息期， 非自律細(xì)胞非自律細(xì)胞:靜息靜息,等待外來刺激等待外來刺激 自律細(xì)胞：最大復(fù)極電位自律細(xì)胞：最大復(fù)極電位 形成自發(fā)緩慢除極形成自發(fā)緩慢除極 閾電位閾電位 自發(fā)形成動(dòng)作電位自發(fā)形成動(dòng)作電位 B遲后除極遲后除極早后除極早后除極頻率快、振幅較小、頻率快、振幅較小、振蕩性波動(dòng)，膜電振蕩性波動(dòng)，膜電 位不穩(wěn)定位不穩(wěn)定A4. 改變改變ERP，APD，減少折返減少折返： 延長延長ERP,APD,( EPDAPD) 絕對絕對延長延長ERP，奎尼丁。，奎尼丁。 縮短縮短APD，ERP，(EPDAPD) 相

4、對相對延長延長ERP，利多卡因，利多卡因 使不均一使不均一ERP均一，取消折返。均一，取消折返。 奎尼丁奎尼?。℅uinidine）本品為金雞鈉樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體本品為金雞鈉樹皮的生物堿，是奎寧的右旋體奎尼丁藥理作用奎尼丁藥理作用奎尼丁對心肌動(dòng)作電位、心電圖及奎尼丁對心肌動(dòng)作電位、心電圖及ERP/APD ERP/APD 比值的影響比值的影響01234 20 0-20-40-60-80-100A 動(dòng)作電位時(shí)相動(dòng)作電位時(shí)相QSTB B 相應(yīng)的心電圖相應(yīng)的心電圖RERPC ERP/APD C ERP/APD 比值比值A(chǔ)PD降低膜反應(yīng)性降低膜反應(yīng)性延長延長ERPERP、APDAPD延長延長Q

5、-TQ-T間期間期QRSQRS波加寬波加寬：給藥前給藥前：給藥后給藥后問題：問題：我們常聽到一些病人說：我們常聽到一些病人說：“奎尼丁對我的房顫轉(zhuǎn)律效果很好，請醫(yī)奎尼丁對我的房顫轉(zhuǎn)律效果很好，請醫(yī)生給我多帶些藥，等之后房顫再發(fā)作時(shí)，我在家服藥就不用住院了。生給我多帶些藥，等之后房顫再發(fā)作時(shí)，我在家服藥就不用住院了?！被卮穑悍瘛；卮穑悍?。不良反應(yīng)較重，甚至是致命性的，且多發(fā)生在治療初期不良反應(yīng)較重，甚至是致命性的，且多發(fā)生在治療初期(治治療的最初療的最初3-4日內(nèi)日內(nèi))，因此，盡管在房顫復(fù)律后能夠讓病人在家服用維持，因此，盡管在房顫復(fù)律后能夠讓病人在家服用維持量的奎尼丁，但作為房顫轉(zhuǎn)律的最初階段

6、量的奎尼丁，但作為房顫轉(zhuǎn)律的最初階段(用藥一周內(nèi)用藥一周內(nèi))的治療則必需在的治療則必需在醫(yī)院里進(jìn)行，并且要嚴(yán)密監(jiān)測藥物反響及心電圖變化，以便隨時(shí)調(diào)整用醫(yī)院里進(jìn)行，并且要嚴(yán)密監(jiān)測藥物反響及心電圖變化，以便隨時(shí)調(diào)整用藥，減少毒性的反映的發(fā)生。藥，減少毒性的反映的發(fā)生。不良反應(yīng)不良反應(yīng) 藥物相互作用與禁忌癥藥物相互作用與禁忌癥 丙吡胺（丙吡胺（DisopyramideDisopyramide） 對心臟的直接作用與奎尼丁相似對心臟的直接作用與奎尼丁相似 抑制心功能抑制心功能: :丙丙 普普 奎奎 加重心律失常加重心律失常: : 丙丙 普普 奎奎 普普電生理特點(diǎn)：電生理特點(diǎn)： 1 1、輕度阻、輕度阻Na

7、Na+ + 內(nèi)流內(nèi)流, ,促促K K+ +外流外流2 2、相對延長、相對延長ERP ERP 3 3、浦氏纖維對其敏感、浦氏纖維對其敏感只對室性心律失常有效只對室性心律失常有效 （窄譜）（窄譜）利多卡因（利多卡因（LidocaineLidocaine） 局麻作用，局麻作用，p.o.首過效應(yīng)，采用首過效應(yīng)，采用i.v.藥理作用藥理作用： 1.1.降低自律性降低自律性: : 抑制抑制4 4相相NaNa內(nèi)流，促內(nèi)流，促K K外流外流 2.2.改善改善傳導(dǎo)性：傳導(dǎo)性：作用于病變區(qū)，消除折返作用于病變區(qū)，消除折返 細(xì)胞外細(xì)胞外K K+ +低時(shí)促低時(shí)促K K+ +外流致超極化外流致超極化加快傳導(dǎo)加快傳導(dǎo)消除

8、折返消除折返 心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo)心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo)消除折返消除折返 高濃度時(shí)或細(xì)胞外高高濃度時(shí)或細(xì)胞外高K K+ +減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo) 3.3.縮短縮短APDAPD相對延長相對延長ERPERP： 抑制抑制2 2相相NaNa內(nèi)流；促內(nèi)流；促3 3相相K K外流，外流， APDERPAPDERP但但(EPDAPD)(EPDAPD)，消除折返，消除折返 利多卡因?qū)π募±嗫ㄒ驅(qū)π募PAP、心電圖及、心電圖及ERP/APD ERP/APD 比值的影響比值的影響ERP/APDERP/APD比值比值01234 20 0-20-40-60-80-100動(dòng)作電位時(shí)相動(dòng)作電位時(shí)相QST相應(yīng)心電圖相應(yīng)心電圖Q

9、-TQ-TRERPAPD- 給藥前給藥前- 給藥后給藥后 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 1.1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐，呼吸抑制：思睡，頭痛，視物模糊，抽搐，呼吸抑制 2.2.大劑量：大劑量：BpBp，竇性停博。，竇性停博。 3. II3. II、IIIIII房室傳導(dǎo)阻滯禁用房室傳導(dǎo)阻滯禁用 應(yīng)用應(yīng)用 室性室性心律失常。（房性無效）心律失常。（房性無效） 急性心肌梗塞伴發(fā)的室性心律失常的急性心肌梗塞伴發(fā)的室性心律失常的首選藥首選藥。應(yīng)用應(yīng)用 v主要用于室上性主要用于室上性(房顫房顫,房撲房撲,心動(dòng)過速心動(dòng)過速),v竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速 v合并有高血壓、心絞痛的患者合并有高

10、血壓、心絞痛的患者v 僅對運(yùn)動(dòng)或精神因素所致室性心律失常有效。僅對運(yùn)動(dòng)或精神因素所致室性心律失常有效。2 2角膜黃色斑：不影響視力，停藥可恢復(fù)角膜黃色斑：不影響視力，停藥可恢復(fù)4 4肝臟損害，間質(zhì)性肺炎，肺纖維化嚴(yán)重肝臟損害，間質(zhì)性肺炎，肺纖維化嚴(yán)重 5 5心律失常或加重心功能不全：心律失?；蚣又匦墓δ懿蝗篿viv時(shí)較易出現(xiàn)時(shí)較易出現(xiàn)應(yīng)用：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：首選首選 也適用于兼有心絞痛，高血壓的患者也適用于兼有心絞痛，高血壓的患者 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：低血壓。低血壓。iViV過快可引起心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、心衰過快可引起心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、心衰 （與（與受體阻滯劑合用

11、癥狀加重）受體阻滯劑合用癥狀加重）能逆轉(zhuǎn)室上性心動(dòng)過速為竇性心律最有效的藥物是能逆轉(zhuǎn)室上性心動(dòng)過速為竇性心律最有效的藥物是腺苷腺苷 阿托品阿托品 地高辛地高辛 利多卡因利多卡因心律失常心律失常首選藥首選藥竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速病因治療，病因治療，普萘洛爾房顫、房撲房顫、房撲轉(zhuǎn)律：奎尼丁轉(zhuǎn)律：奎尼丁心室率：強(qiáng)心苷心室率：強(qiáng)心苷房早房早普萘洛爾（心得安）心得安）陣發(fā)性室上速陣發(fā)性室上速維拉帕米維拉帕米急性心梗致室速急性心梗致室速利多卡因利多卡因強(qiáng)心苷中毒致室速強(qiáng)心苷中毒致室速苯妥英鈉苯妥英鈉陣發(fā)性室速陣發(fā)性室速利多卡因利多卡因室顫室顫利多卡因利多卡因 快速型心律失常的藥物選用快速型心律失常的藥物選用v 治療措施：治療措施：藥物治療藥物治療、物理治療（如體外壓力、物理治療（如體外壓力感受器刺激，或安裝器械如起搏器）、感受器刺激，或安裝器械如起搏器）、 手術(shù)、手術(shù)、介入治療介入治療(如射頻消融）等。如射頻消融）等。v 結(jié)果：結(jié)果：藥物治療只能改善，亦可引起心律失常藥物治療只能改善，亦可引起心律失常；現(xiàn)代應(yīng)用射頻消融對某些類型心律失?？蛇_(dá)到；