《全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診斷與治療中國專家共識(2019年版)》要點

1、全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診斷與治療中國專家共識（2019年版）要點導(dǎo)讀幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）是一組16歲以前起病，原因不明，以慢性（持續(xù)6周或以上）關(guān)節(jié)炎為主要特征，可伴有其他組織、器官損害的慢性全身性疾病，并除外其他疾病所致關(guān)節(jié)炎。中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會風(fēng)濕免疫專業(yè)委員會聯(lián)合中國兒童免疫與健康聯(lián)盟組織相關(guān)專家共同制定了全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診斷與治療中國專家共識（2019年版），關(guān)于全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（SJIA）的治療，主要涉及以下內(nèi)容。SJIA患兒以發(fā)熱為主要癥狀，病情復(fù)雜。需評估關(guān)節(jié)、心臟、肺、血液、神經(jīng)系統(tǒng)及是否并發(fā)巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）等，予以相應(yīng)治療。應(yīng)根據(jù)系統(tǒng)癥狀的

2、嚴(yán)重程度、活動性關(guān)節(jié)炎個數(shù)、不良預(yù)后情況和有無并發(fā)MAS，評估治療安全性、有效性、患兒耐受性、治療成本和患兒及其家庭接受度，制定個體化治療方案。SJIA總的治療目標(biāo)是控制癥狀和體征、防止關(guān)節(jié)破壞、改善生活質(zhì)量及心理健康、避免藥物毒副反應(yīng)。藥物治療主要包括非甾體抗炎藥(NSAIDs)、糖皮質(zhì)激素(GC)、生物制劑白細(xì)胞介素(IL)-1受體阻斷劑、IL-6受體阻斷劑、腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑和化學(xué)合成類的改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)ANSAIDs疾病初期可單獨使用NSAIDs治療，有助控制發(fā)熱等全身癥狀、減輕關(guān)節(jié)疼痛和炎癥。常用NSAIDs包括：布洛芬3040mg/(kgd),分34次

3、口服，用于6個月以上兒童；雙氯芬酸13mg/(kgd),分3次口服，用于6個月以上兒童；萘普生1015mg/(kgd),分2次口服，用于2歲以上兒童。應(yīng)注意不能同時服用2種及以上NSAIDs藥物。NSAIDs不能阻止關(guān)節(jié)病變進展，不建議長期使用，并關(guān)注其肝腎毒性作用。GCSJIA診斷明確或使用NSAIDs12周不能有效控制全身炎癥和關(guān)節(jié)癥狀，可以選擇口服GC潑尼松1.52.0mg/(kgd),S60mg/d治療；當(dāng)系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重或可能發(fā)生MAS時，可選擇靜脈注射甲基潑尼松龍1530mg/(kgd),1g/d,連續(xù)3d,繼以口服足量潑尼松控制全身炎癥。GC是SJIA治療初期的主要藥物，足量GC治療

4、時間為24周，根據(jù)病情活動性評估結(jié)果逐漸減少GC至最低可接受劑量，總療程36個月，應(yīng)當(dāng)避免為了維持目標(biāo)治療而長期系統(tǒng)性GC的應(yīng)用，如果仍伴炎癥活動，建議加用生物制劑治療，以減少GC用量。GC主要副反應(yīng)有生長發(fā)育落后、感染及骨質(zhì)疏松等。a生物制劑生物制劑是SJIA治療的一類重要藥物，主要有IL-1受體阻斷劑（anakinra）和IL-6受體阻斷劑（tocilizumab），可依據(jù)病情活動性評估結(jié)果（醫(yī)生整體評價5分或伴有活動性關(guān)節(jié)炎4個）選用。早期、合理使用生物制劑有助于快速減停GC,有利于兒童生長發(fā)育。因國內(nèi)尚無IL-1受體阻斷劑上市，目前主要使用IL-6受體阻斷劑（托珠單抗）。針對關(guān)節(jié)炎癥亦

5、可選擇使用TNF-a拮抗劑，如療效不好時，以上兩類生物制劑之間可以相互轉(zhuǎn)換。aIL-1和IL-6受體阻斷劑：IL-1p單抗和托珠單抗已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）批準(zhǔn)用于治療SJIA。目前在中國僅有托珠單抗獲批準(zhǔn)用于2歲及以上SJIA的治療。托珠單抗劑量為：體重A30kg兒童每次8mg/kg，體重30kg兒童每次12mg/kg，每2周1次靜脈滴注（最大S400mg）。建議至少連續(xù)使用3個月，臨床緩解（見治療目標(biāo)評價）后可適當(dāng)延長用藥間隔時間為4周或6周1次直至停藥。主要副反應(yīng)包括中性粒細(xì)胞減少、肝酶升高和嚴(yán)重感染等。TNF-a拮抗劑：對于全身癥狀緩解而有關(guān)節(jié)炎表

6、現(xiàn)者，亦可考慮使用TNF-a拮抗劑如依那西普(etanercept)或阿達木單抗(adalimumab)。依那西普劑量為每周0.8mg/kg(每次S50mg),分12次皮下注射。阿達木單抗劑量為每次24mg/m2(40mg),每2周1次皮下注射。主要副反應(yīng)為嚴(yán)重感染和消化系統(tǒng)癥狀。DMARDsDMARDs可改善炎性滑膜炎，防止或延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，其起效慢，通常用藥時間1年。治療SJIA與治療其他亞型JIA,DMARDs在用藥原則上沒有差異。長期服用DMARDs,會產(chǎn)生藥物蓄積而出現(xiàn)相應(yīng)的副反應(yīng)如肝、腎毒性和骨髓抑制，需予以關(guān)注。部分藥物如來氟米特和沙利度胺缺乏兒童用藥安全性證據(jù)，在兒童應(yīng)用有限

7、制，需做好告知。最常選用的DMARDs為甲氨蝶呤。(1)甲氨蝶呤(methotrexate,MTX):MTX聯(lián)合上述藥物治療，可改善SJIA患兒關(guān)節(jié)炎癥。MTX劑量為1015mg/m2，每周1次，口服或肌肉注射，應(yīng)用MTX24h后口服葉酸2.55.0mg1次。主要副反應(yīng)為口腔炎、白細(xì)胞下降和肝功能損害。(2)來氟米特(leflunomide):用于SJIA患兒關(guān)節(jié)炎的治療，劑量為體重20kg,10mg隔天1次；體重2040kg,10mg每天1次；體重40kg,1020mg每天1次。主要副反應(yīng)為感染、過敏、胃腸道反應(yīng)及肝功能損害等。(3)沙利度胺(thalidomide):劑量為1.52.0mg

8、/(kgd),分2次口服。有文獻報告沙利度胺能減少SJIA患者活動關(guān)節(jié)計數(shù)和減少GC劑量。主要副反應(yīng)為嗜睡、頭暈、頭痛、便秘和多發(fā)性神經(jīng)炎等。(4)環(huán)抱霉素A(cyclosporineA,CsA):對治療頑固發(fā)熱的SJIA有一定作用。用法及主要副反應(yīng)見后MAS治療。(5)其他藥物：包括硫唑嘌呤(azathioprine)、環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide)、骨化三醇、白芍總苷膠囊和正清風(fēng)痛寧片等。其他注意事項：應(yīng)關(guān)注并評估感染發(fā)生風(fēng)險，如有合并感染，可根據(jù)病原選擇相應(yīng)抗感染治療。治療期間預(yù)防接種相關(guān)問題可參考特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種專家共識之十九-免疫抑制劑與預(yù)防接種。與其他亞型的JIA不同，SJIA患者并發(fā)葡萄膜炎的發(fā)生率低，但也應(yīng)給予必要關(guān)注。物理治療在病情允許情況下應(yīng)鼓勵患兒進行力所能及的體育和社會活動。建議活動量循序漸進，以患兒自身能承受為準(zhǔn)，逐漸增加。