血管活性藥物的應(yīng)用-重醫(yī)附一院心內(nèi)科-李響(最終版本)

1、血管活性藥物的選擇時(shí)機(jī)與種類(lèi)重醫(yī)附一院重醫(yī)附一院 心內(nèi)科心內(nèi)科 李響李響2017.72017.7帶著問(wèn)題去學(xué)習(xí)？q血管活性藥物如何分類(lèi)？正性肌力藥？升壓藥？擴(kuò)管藥？q腎上腺素能受體？1、 2、1、 2、DA1、 DA2q名字相似，如何區(qū)別？何時(shí)用？如何選？多巴胺？多巴酚丁胺？腎上腺素？去甲腎上腺素？異丙腎上腺素？硝普鈉？硝酸甘油？傳統(tǒng)意義上血管活性藥物依其對(duì)血管的作用不同分為傳統(tǒng)意義上血管活性藥物依其對(duì)血管的作用不同分為血管血管收縮劑收縮劑和和血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑兩大類(lèi)，通過(guò)調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改兩大類(lèi)，通過(guò)調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改變血管功能和改善微循環(huán)血流灌注而達(dá)到抗休克目的。變血管功能和改善微循

2、環(huán)血流灌注而達(dá)到抗休克目的。臨床上常將此類(lèi)藥物用于臨床上常將此類(lèi)藥物用于改善血壓、心臟排出量和微循環(huán)改善血壓、心臟排出量和微循環(huán)以藥物臨床實(shí)際的主要作用為依據(jù)，將血管活性藥分為以藥物臨床實(shí)際的主要作用為依據(jù)，將血管活性藥分為血血管升壓藥管升壓藥、正性肌力藥正性肌力藥和和血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑三類(lèi)三類(lèi)由于藥物作用的多樣性，血管活性藥中不乏兼具升血壓和由于藥物作用的多樣性，血管活性藥中不乏兼具升血壓和增強(qiáng)心肌收縮力者增強(qiáng)心肌收縮力者血管活性藥物的定義血管活性藥物主要作用于心血管系統(tǒng)的腎上腺素血管活性藥物主要作用于心血管系統(tǒng)的腎上腺素能受體而發(fā)揮作用能受體而發(fā)揮作用 這些受體是位于細(xì)胞膜上的特殊蛋白質(zhì)

3、（糖蛋這些受體是位于細(xì)胞膜上的特殊蛋白質(zhì)（糖蛋白），可被胺類(lèi)或肽類(lèi)化學(xué)物質(zhì)激活白），可被胺類(lèi)或肽類(lèi)化學(xué)物質(zhì)激活激動(dòng)劑與膜受體的結(jié)合取決于受體的數(shù)目及它們激動(dòng)劑與膜受體的結(jié)合取決于受體的數(shù)目及它們的親和力狀態(tài)的親和力狀態(tài) 血管功能的調(diào)控和血管活性藥物作用機(jī)理間接間接 調(diào)控調(diào)控神經(jīng)調(diào)控神經(jīng)調(diào)控 NO的作用的作用血管受體調(diào)控血管受體調(diào)控血管血管 調(diào)控藥物調(diào)控藥物血管活性藥物的調(diào)控腎上腺素能腎上腺素能受體受體 -腎上腺素能腎上腺素能受體（受體（ 1， 2） -腎上腺素能腎上腺素能受體（受體（ 1， 1） 多巴胺受體多巴胺受體（DA 1, DA 2）血管功能調(diào)控：受體調(diào)控1存在于血管平滑肌神經(jīng)元的突觸后

4、膜，激活后主要引起小動(dòng)脈收縮存在于心肌，激活后增加心率和心肌收縮力，并加快房室結(jié)傳導(dǎo)存在支氣管、子宮及胃腸道平滑肌激活引起支氣管、子宮及胃腸道平滑肌的松弛存在于腎臟和腸系膜激活引起腎臟、和腸系膜血管擴(kuò)張，具有利鈉效應(yīng)。腎上腺素能受體的分布和生理功能常用血管活性藥物的作用機(jī)制組織組織受體亞型受體亞型生理效應(yīng)生理效應(yīng)血管平滑肌血管平滑肌1血管收縮血管收縮2血管收縮血管收縮1冠脈舒張冠脈舒張2血管舒張血管舒張心臟心臟1 2收縮力加強(qiáng)收縮力加強(qiáng)泌尿道泌尿道1平滑肌收縮平滑肌收縮2平滑肌舒張平滑肌舒張腎腎1釋放腎素釋放腎素支氣管平滑肌支氣管平滑肌2氣管擴(kuò)張氣管擴(kuò)張腎上腺素受體亞型分布和生理效應(yīng)常用血管活

5、性藥物的作用機(jī)制腎上腺素能激動(dòng)藥分類(lèi)及機(jī)制其他受體其他受體 膽堿能受體膽堿能受體 血管緊張素受體血管緊張素受體 腺苷受體腺苷受體 內(nèi)皮素受體內(nèi)皮素受體 血管功能調(diào)控：受體調(diào)控2減少神經(jīng)末梢減少神經(jīng)末梢去去甲腎上腺素甲腎上腺素的釋的釋放放一氧化氮（一氧化氮（NO)NO)是近年來(lái)被確定是近年來(lái)被確定的重要心血管信使物質(zhì)，由內(nèi)皮細(xì)胞合成的重要心血管信使物質(zhì)，由內(nèi)皮細(xì)胞合成, ,通過(guò)以下途徑引通過(guò)以下途徑引 起血管擴(kuò)張起血管擴(kuò)張激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶促進(jìn)酶促進(jìn) cGMP的的形成，后者可降形成，后者可降低胞低胞 漿內(nèi)鈣離子漿內(nèi)鈣離子水平。許多水平。許多血管血管 擴(kuò)張劑擴(kuò)張劑（如硝普（如硝普鈉、硝

6、酸甘鈉、硝酸甘 油等）油等）都是通過(guò)都是通過(guò)NO而發(fā)而發(fā)揮作揮作 用用血管功能調(diào)控：NO調(diào)控種種常用分類(lèi)常用分類(lèi)正性肌力藥正性肌力藥升壓藥物升壓藥物擴(kuò)血管藥物擴(kuò)血管藥物臨床常用藥物臨床常用藥物多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素；地高辛、西地蘭；米力農(nóng)；左西孟旦地高辛、西地蘭；米力農(nóng)；左西孟旦多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、苯、苯腎上腎上腺素、間羥胺、甲氧胺、麻黃堿腺素、間羥胺、甲氧胺、麻黃堿硝普鈉、硝酸甘油硝普鈉、硝酸甘油常用血管活性藥物的種類(lèi)25g/kg/min多巴胺樣作用腎血管擴(kuò)張利利 尿尿小劑量小劑量中等劑量中等劑量大劑量大劑量去甲腎上

7、腺素的化學(xué)前體，既有去甲腎上腺素的化學(xué)前體，既有受體激動(dòng)作用，又有受體激動(dòng)作用，又有受受體激動(dòng)作用，此外還有特異性受體體激動(dòng)作用，此外還有特異性受體多巴胺受體多巴胺受體1 1和受體和受體2 2的的作用，生理?xiàng)l件下具有血管擴(kuò)張作用。臨床應(yīng)用中，其作用作用，生理?xiàng)l件下具有血管擴(kuò)張作用。臨床應(yīng)用中，其作用是是濃度相關(guān)性濃度相關(guān)性。1020g/kg/min興奮受體內(nèi)臟血管收縮升升 壓壓510g/kg/min興奮受體正性肌力+擴(kuò)血管強(qiáng)強(qiáng) 心心多巴胺（Dopamine, Dopa）適合于適合于尿少、血壓低、心排量低的患者。但需排除血容量不足。尿少、血壓低、心排量低的患者。但需排除血容量不足。0.52ug/

8、kg/min多巴胺受體多巴胺受體25ug/kg/min多巴胺受體（多巴胺受體（80%100%）1受體（受體（5%20%）510ug/kg/min1受體作用為主受體作用為主1受體作用逐漸增強(qiáng)受體作用逐漸增強(qiáng)1020ug/kg/min 1受體作用占優(yōu)勢(shì)受體作用占優(yōu)勢(shì)20ug/kg/min血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)類(lèi)似于去甲腎上血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)類(lèi)似于去甲腎上腺素腺素多巴胺（Dopamine, Dopa） 劑量劑量55g/kgg/kgminmin時(shí)，對(duì)肺高壓和體循環(huán)阻力大的患者要時(shí)，對(duì)肺高壓和體循環(huán)阻力大的患者要慎重慎重，應(yīng)采取能改善組織灌注的應(yīng)采取能改善組織灌注的最低最低劑量劑量如多巴胺劑量達(dá)到如多巴胺劑量達(dá)到2

9、020g/kgg/kgminmin，患者血壓仍難以維持，應(yīng)，患者血壓仍難以維持，應(yīng)加用去加用去去甲腎上腺素去甲腎上腺素，因?yàn)槟I上腺素不能增強(qiáng)大劑量多巴胺的縮血管效應(yīng)，因?yàn)槟I上腺素不能增強(qiáng)大劑量多巴胺的縮血管效應(yīng) 休克患者多巴胺初始劑量為休克患者多巴胺初始劑量為510510g/kgg/kgminmin，逐漸增至血壓、尿量，逐漸增至血壓、尿量及其他組織灌注指標(biāo)改善。及其他組織灌注指標(biāo)改善。劑量過(guò)大劑量過(guò)大（20402040g/kgg/kgminmin）可導(dǎo)致）可導(dǎo)致心率過(guò)快內(nèi)源性去甲腎上腺素儲(chǔ)備耗竭，心率過(guò)快內(nèi)源性去甲腎上腺素儲(chǔ)備耗竭，使患者對(duì)縮血管藥物使患者對(duì)縮血管藥物喪失反應(yīng)。喪失反應(yīng)。多巴胺

10、使用注意事項(xiàng)1采用采用有效的最低有效的最低劑量劑量，最大劑量，最大劑量3090 mmHg ：0.050.2 g/kg/min體重80 kg以下的患者通常使用1支規(guī)格：5 ml : 12.5 mg左西孟旦應(yīng)用方案多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺米力農(nóng)米力農(nóng)左西孟旦左西孟旦t1/212 min12 min23 h1 h80 h(OR-1896)正性肌力藥半衰期比較藥品藥品單價(jià)單價(jià)（元）（元）平均用量平均用量用藥時(shí)間用藥時(shí)間療程費(fèi)用（元）療程費(fèi)用（元）療效持續(xù)療效持續(xù)時(shí)間時(shí)間米力農(nóng)注射液1148支/天至少3天2700半天1天凍干重組人腦利鈉肽14002支/天23天560084002 小時(shí)左西孟旦22

11、001支/天1天2425710天常用正性肌力藥物比較20142014年年ACCF/AHAACCF/AHA心衰診治指南心衰診治指南1）洋地黃類(lèi)（ a類(lèi)，C 級(jí)）2）多巴胺（a類(lèi)，C 級(jí)） 3）多巴酚丁胺（a類(lèi)，C 級(jí)） 正在應(yīng)用受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。4）磷酸二酯酶抑制劑（b 類(lèi)，C級(jí)） OPTIME-CHF研究表明米力農(nóng)可增加不良反應(yīng)事件和病死率 5）左西孟旦（a類(lèi)，B級(jí)） 可用于正接受受體阻滯劑治療的患者，且使患者的BNP水平明顯下降，冠心病患者不會(huì)增加病死率常用正性肌力藥物指南推薦 一類(lèi)一類(lèi)使血管收縮使血管收縮 一類(lèi)一類(lèi)使血管舒張使血管舒張 既要避免僅僅為了追求所謂正

12、常血壓水平而濫用血管收縮藥；又要防止不顧生命器官必須的灌注壓，片面強(qiáng)調(diào)使用血管擴(kuò)張藥，造成器官灌注不足?？剐菘丝剐菘搜芑钚运幱盟幵瓌t 1無(wú)論何種類(lèi)型的無(wú)論何種類(lèi)型的休克，必須在補(bǔ)休克，必須在補(bǔ)充有效血容量基充有效血容量基礎(chǔ)上酌情使用礎(chǔ)上酌情使用 血管活性藥。血管活性藥。2應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，最好在血流動(dòng)力最好在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下用藥。學(xué)監(jiān)測(cè)下用藥。3血壓的顯著升高是血壓的顯著升高是以增加心臟作功，以增加心臟作功，增加心肌耗氧量為增加心肌耗氧量為代價(jià)，代價(jià)， 將患者收將患者收縮壓以維持在縮壓以維持在90100mmHg90100mmHg，如癥如癥狀改善不滿(mǎn)意，則狀改善不滿(mǎn)意，則應(yīng)采取其

13、他措施，應(yīng)采取其他措施，切忌盲目加大劑量切忌盲目加大劑量血管活性藥用藥原則 5血管收縮藥物作用血管收縮藥物作用與劑量有關(guān)，開(kāi)始與劑量有關(guān)，開(kāi)始時(shí)盡可能使用時(shí)盡可能使用小劑小劑量量，避免用量過(guò)大，避免用量過(guò)大，也要也要避免長(zhǎng)期持續(xù)避免長(zhǎng)期持續(xù)用藥用藥，防止血管強(qiáng)，防止血管強(qiáng)烈收縮，加劇微烈收縮，加劇微 循環(huán)障礙，發(fā)生嚴(yán)循環(huán)障礙，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。重并發(fā)癥。6應(yīng)用血管活性藥應(yīng)用血管活性藥物過(guò)程中要密切物過(guò)程中要密切觀察觀察尿量尿量，如尿，如尿量每小時(shí)尿量不量每小時(shí)尿量不足足2525毫升時(shí)，應(yīng)毫升時(shí)，應(yīng)予停藥。予停藥。7血管活性藥物藥血管活性藥物藥物引起病人突然物引起病人突然死亡的最常見(jiàn)原死亡的最常見(jiàn)

14、原因是對(duì)心臟的因是對(duì)心臟的 效應(yīng)（引起室性效應(yīng)（引起室性心律紊亂）。因心律紊亂）。因此對(duì)心臟病患者此對(duì)心臟病患者應(yīng)該特別小心。應(yīng)該特別小心。血管活性藥用藥原則選擇與比較 對(duì)血管收縮作用強(qiáng)烈，而副作用多且嚴(yán)重，但其升壓確切，可在其他加壓藥物療效不佳時(shí)選用或與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合用藥。作用類(lèi)似去甲腎上腺素，但作用較去甲腎上腺素弱而持久，對(duì)心率和心排血量影響不明顯，對(duì)心肌作用弱，故較少引起心律失常，對(duì)腎血管收縮作用較弱，故較少出現(xiàn)少尿或無(wú)尿狀態(tài)，不發(fā)生組織壞死。主要用于過(guò)敏性休克，使心肺復(fù)蘇時(shí)的首選藥物。去甲腎上腺素去甲腎上腺素間羥胺間羥胺腎上腺素腎上腺素易混血管活性藥物的選擇與比較多巴胺和多巴酚丁胺均屬

15、擬交感神經(jīng)藥，對(duì)血管有擴(kuò)張作用又有心臟正性肌力作用。在適當(dāng)劑量時(shí)可有選擇性血管擴(kuò)張作用，使休克時(shí)血液分配比較合理。在選擇性擴(kuò)張腎血管方面有較明顯的優(yōu)點(diǎn)。多巴胺多巴胺對(duì)血管具有收 縮和擴(kuò)張的雙重作用（與劑量有關(guān)），能選擇性地增強(qiáng)心肌收縮，又無(wú)顯著的心率增加，用藥后心排血量增加而心肌氧耗量增加極少，在心源性休克合并心衰時(shí)似乎優(yōu)于多巴胺。 多巴酚丁胺多巴酚丁胺易混血管活性藥物的選擇與比較 可降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌氧耗量，主要用于可降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌氧耗量，主要用于心肌梗死所致心肌梗死所致心源性休克，心源性休克，亦可用于其它亦可用于其它心源性休克合并心衰者心源性休克合并心衰者。硝普鈉硝普鈉

16、對(duì)心臟尚有擬交感作用，心肌收縮力增強(qiáng)，尤其適用于對(duì)心臟尚有擬交感作用，心肌收縮力增強(qiáng)，尤其適用于休克合并肺水腫休克合并肺水腫。酚妥拉明酚妥拉明易混血管活性藥物的選擇與比較 1因時(shí)常使用高濃因時(shí)常使用高濃度藥物，最好從度藥物，最好從中心靜脈中心靜脈給藥。給藥。2輸注過(guò)程中盡量輸注過(guò)程中盡量避避免經(jīng)同一通路推注免經(jīng)同一通路推注其他藥物，以防積其他藥物，以防積存在通路中的高濃存在通路中的高濃度藥物被快速推度藥物被快速推 入靜脈，引起血流入靜脈，引起血流動(dòng)力學(xué)激烈波動(dòng)動(dòng)力學(xué)激烈波動(dòng)3應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)用血管活性藥物注意從注意從低濃度、低低濃度、低速度開(kāi)始速度開(kāi)始。用藥期。用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、間嚴(yán)密監(jiān)

17、測(cè)血壓、心率及心律的變化。心率及心律的變化。根據(jù)血壓、心率和根據(jù)血壓、心率和心律情況調(diào)整注射心律情況調(diào)整注射速度，確保藥物應(yīng)速度，確保藥物應(yīng)用的有效劑量用的有效劑量4多巴胺多巴胺常用于抗休常用于抗休克。休克時(shí)組織有克。休克時(shí)組織有效循環(huán)灌注不足，效循環(huán)灌注不足， 血管通透性增加，血管通透性增加，滴入多巴胺后靜脈滴入多巴胺后靜脈血管痙攣，易導(dǎo)致血管痙攣，易導(dǎo)致藥液滲漏，藥液滲漏，應(yīng)及時(shí)應(yīng)及時(shí)更換輸液部位更換輸液部位，并，并采用采用硫酸鎂冷敷硫酸鎂冷敷。血管活性藥物輸注中的注意事項(xiàng) 5有些患者對(duì)血管活性藥有些患者對(duì)血管活性藥物特別敏感和依賴(lài)，極物特別敏感和依賴(lài)，極微量速度的改變或極短微量速度的改變或極短時(shí)的中斷即可引起血壓、時(shí)的中斷即可引起血壓、心率的大幅度波動(dòng)，出心率的大幅度波動(dòng)，出 現(xiàn)一過(guò)性的不適，甚至現(xiàn)一過(guò)性的不適，甚至危及生命。因此，在換危及生命。因此，在換管及使用中應(yīng)管及使用中應(yīng)及時(shí)、快及時(shí)、快速更換藥物速更換藥物。6如有兩種微泵用藥通過(guò)如有兩種微泵用藥通過(guò)三通從同一種靜脈同時(shí)三通從同一種靜脈同時(shí)輸入時(shí)。微泵速度過(guò)慢輸入時(shí)。微泵速度過(guò)慢 1mL/h 1mL/h 時(shí)時(shí), ,極易引起靜脈極易