甲狀腺結(jié)節(jié)診斷治療

1、上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院彭永德甲狀腺結(jié)節(jié)的診療進(jìn)展內(nèi)容 甲狀腺結(jié)節(jié)概述 甲狀腺結(jié)節(jié)分類(lèi) 診斷與鑒別診斷 輔助檢查的意義 甲狀腺結(jié)節(jié)治療概述 定義：甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊 表現(xiàn)：觸診時(shí)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為甲狀腺區(qū)域內(nèi)捫及的腫塊超聲下結(jié)節(jié)為甲狀腺內(nèi)局灶性回聲異常的區(qū)域 概述 流行病學(xué)：一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率：觸診3%-7%，超聲20%-70%，絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性?xún)H占5%內(nèi)容 甲狀腺結(jié)節(jié)概述 甲狀腺結(jié)節(jié)分類(lèi) 診斷與鑒別診斷 輔助檢查的意義 甲狀腺結(jié)節(jié)治療分 類(lèi) 囊腫 炎癥性結(jié)節(jié) 腫瘤性結(jié)節(jié)：良性腫瘤 惡性腫瘤 增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫內(nèi)容 甲狀腺結(jié)

2、節(jié)概述 甲狀腺結(jié)節(jié)分類(lèi) 診斷與鑒別診斷 輔助檢查的意義 甲狀腺結(jié)節(jié)治療臨床表現(xiàn) 多數(shù)無(wú)癥狀 查體或超聲檢查發(fā)現(xiàn) 極少數(shù)有局部壓迫表現(xiàn) 少數(shù)有甲狀腺功能異常，甲亢或甲減表現(xiàn)診斷依據(jù) 病史：年齡、性別、家族史 體征：結(jié)節(jié)數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等 輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查鑒別診斷主要是良惡性腫瘤鑒別：符合以下條件者提示有惡性可能 有頸部照射史 有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史 年齡小于20歲或大于70歲 男性 結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大 出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難 結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定 伴頸部淋巴結(jié)腫大鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的注意事項(xiàng)

3、良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無(wú)關(guān) 良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無(wú)關(guān)FNAC評(píng)估結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確最有效的方法細(xì)胞較太少再次穿剌或直接手術(shù)不確定性病變同位素顯像熱結(jié)節(jié)不顯像一側(cè)葉切除或全切可疑乳頭癌或Hrthle病變 良性甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估惡性手術(shù)1cm 結(jié)節(jié)TSH測(cè)定 TSH功能性或高功能性 掃描 良性TSH正常 超聲檢查 真正結(jié)節(jié) 囊性？ 超聲特點(diǎn) 穿剌TSH正常 橋本甲狀腺炎 超聲+穿剌甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估內(nèi)容 甲狀腺結(jié)節(jié)概述 甲狀腺結(jié)節(jié)分類(lèi) 診斷與鑒別診斷 輔助檢查的意義 甲狀腺結(jié)節(jié)治療實(shí)驗(yàn)室檢查在鑒別診斷中的意義甲狀腺激素 所有甲狀腺結(jié)者應(yīng)行血清TSH和甲狀腺激素水平測(cè)定 絕大多數(shù)惡

4、性結(jié)節(jié)患者甲功正常 若TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時(shí)，幾乎都是良性實(shí)驗(yàn)室檢查在鑒別診斷中的意義血清TPOAb和TgAb 橋本甲狀腺炎的診斷指標(biāo) 橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤，應(yīng)避免漏診實(shí)驗(yàn)室檢查在鑒別診斷中的意義甲狀腺球蛋白(Tg) 多種甲狀腺疾病可致血清Tg水平升高，故不能作為良惡性腫瘤的鑒別指標(biāo)，僅對(duì)于惡性腫瘤治療后病情變化的監(jiān)測(cè)指標(biāo)血清降鈣素 有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應(yīng)檢測(cè)基礎(chǔ)或刺激后血清降鈣素水平影像學(xué)在良惡性鑒別診斷中意義 高清晰甲狀腺超聲檢查 甲狀腺核素顯像 甲狀腺M(fèi)RI和CT檢查 PET-CT 甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢(FNAC) 超聲

5、引導(dǎo)下甲狀腺組織活檢超聲 評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)敏感的檢查方法之一 報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況 既可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診提示惡性腫瘤的超聲所見(jiàn) 微小鈣化；結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)紊亂 低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周?chē)募∪?低回聲結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時(shí)超聲檢查顯示淋巴結(jié)門(mén)結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號(hào)紊亂甲狀腺核素顯像 依結(jié)節(jié)對(duì)放射性核素?cái)z取能力可將結(jié)節(jié)分為 “熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)” “熱結(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80

6、%；“熱結(jié)節(jié)”中99% 為良性，惡性極為罕見(jiàn)；“冷結(jié)節(jié)”中惡性率5%-8%甲狀腺核素顯像 適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結(jié)節(jié)是否為“熱結(jié)節(jié)” 當(dāng)結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”，應(yīng)結(jié)合甲狀腺超聲結(jié)果綜合分析 對(duì)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移病灶具有重要價(jià)值甲狀腺CT檢查 CT有較高診斷符合率 典型表現(xiàn)邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則 病灶密度不均勻 增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化 病灶與鄰近結(jié)構(gòu)間脂肪間隙消失 對(duì)于較大者診斷價(jià)值大、并可判斷病灶與周?chē)M織喉管的關(guān)系 從而制定手術(shù)治療方案甲狀腺M(fèi)RI檢查 在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面， MRI不如甲狀腺超聲敏感，而且價(jià)格昂貴，故不推薦常規(guī)使用

7、 在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)與周?chē)M織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價(jià)值PET-CT 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描 用于甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的診斷甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢(FNAC) 鑒別良、惡性結(jié)節(jié)最可靠、最有價(jià)值的診斷方法 敏感性83%，特異性92，準(zhǔn)確性95% FNAC可用于術(shù)前明確癌腫的細(xì)胞學(xué)類(lèi)型，有助于確定手術(shù)方案 但FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤 FNAC診斷的高敏感性及特異性應(yīng)以成功穿刺及良好的病理涂片為前提內(nèi)容 甲狀腺結(jié)節(jié)概述 甲狀腺結(jié)節(jié)分類(lèi) 診斷與鑒別診斷 輔助檢查的意義 甲狀腺結(jié)節(jié)治療治療 依據(jù)結(jié)節(jié)的性質(zhì)及患者具體條件而定 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理

8、 良性結(jié)節(jié)的處理 可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理 絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術(shù) 甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時(shí)幾乎都有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難于達(dá)到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法 甲狀腺淋巴瘤對(duì)化療和放療敏感，一旦確診，應(yīng)采用化療或放療良性結(jié)節(jié)的處理 絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，不需要特殊治療 需要隨診，每6-12月隨診一次 甲狀腺超聲檢查，必要時(shí)重復(fù)FNAC 只有少數(shù)患者需要手術(shù)、藥物和PEI等治療，如巨大的甲狀腺腺瘤，高功能甲狀腺腺瘤良性結(jié)節(jié)的幾種治療方法 L-T4抑制治療 手術(shù)治療 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射(P

9、EI) 放射性131碘治療L-T4抑制治療 目的：使已有結(jié)節(jié)縮小，防止新結(jié)節(jié)的產(chǎn)生 總體效果不理想 不良反應(yīng)明確 不推薦廣泛使用，適用少數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié) 如果L-T4治療3-6個(gè)月后甲狀腺結(jié)節(jié)不縮小，結(jié)節(jié)反而增大者，需要重新進(jìn)行FNACL-T4抑制治療 適用于生活在缺碘地區(qū)結(jié)節(jié)體積小，且年齡輕結(jié)節(jié)功能非自主 不適于TSH60歲男性患者絕經(jīng)后婦女合并心血管疾病合并骨質(zhì)疏松合并全身性疾病手術(shù)治療適應(yīng)癥 甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)局部壓迫癥狀 伴有甲狀腺功能亢進(jìn) 結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大 FNAC提示可疑性癌變超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射(PEI) 一種微創(chuàng)性治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法 主要用于治療甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變 本法復(fù)

10、發(fā)率較高。大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果 實(shí)性良性結(jié)節(jié)不推薦使用PEI的注意事項(xiàng) PEI治療前，要先做FNAC檢查，在除外惡性變后，才能實(shí)施PEI PEI前應(yīng)詳細(xì)了解結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、邊緣和血流狀態(tài) 操作過(guò)程中應(yīng)始終監(jiān)測(cè)穿刺針尖的位置，確保針尖位于結(jié)節(jié)內(nèi)部。應(yīng)注意患者的反應(yīng)，患者一旦出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、咳嗽或發(fā)音變化等表現(xiàn)，應(yīng)立即停止操作 應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施放射性131碘治療 適用于：自主性高功能腺瘤毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且體積小于100ml不適宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者 不適于： 結(jié)節(jié)巨大者 妊娠和哺乳期婦女放射性131碘治療 目的：除去功能自主性結(jié)節(jié)，恢復(fù)正常的甲

11、狀腺功能狀態(tài) 有效性高達(dá)80%-90%性質(zhì)不明甲狀腺結(jié)節(jié)處理 甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，經(jīng)FNAC檢查不能明確診斷者，應(yīng)重復(fù)FNAC 重復(fù)FNAC仍不能確診，尤其是結(jié)節(jié)較大、固定者，需考慮手術(shù)治療兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)相對(duì)少見(jiàn) 惡性率高于成年人，癌腫占15% 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)同樣應(yīng)行FNAC檢查 細(xì)胞學(xué)檢查提示結(jié)節(jié)為惡性病變或可疑惡性病變時(shí)，應(yīng)采取手術(shù)治療妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期的處理原則相同 妊娠期間禁止核素顯像和放射性131碘治療 FNAC可在妊娠期間進(jìn)行，也可推遲到產(chǎn)后進(jìn)行 惡性結(jié)節(jié)手術(shù)時(shí)間：在妊娠的3-6個(gè)月手術(shù)較為安全。否則，手術(shù)則應(yīng)在產(chǎn)后進(jìn)行 若不懷疑