肝硬化---L課件

1、肝硬化-L肝硬化肝硬化 Cirrhosis of liverCirrhosis of liver第一頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L 肝硬化是一種以肝組織肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成形成(xngchng)為特征的慢性肝病。為特征的慢性肝病。是許多肝臟疾病晚期的共同病變。是許多肝臟疾病晚期的共同病變。 臨床上有多系統(tǒng)受累，以臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能減損、門肝功能減損、門脈高壓兩大癥侯群為主要表現(xiàn)脈高壓兩大癥侯群為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)上上消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)感染等嚴(yán)重的并消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)癥。 第二頁(yè)，共七十一頁(yè)。

2、肝硬化-Ll病毒性肝炎病毒性肝炎酒精中毒酒精中毒血吸蟲性肝纖維化血吸蟲性肝纖維化膽汁瘀積膽汁瘀積循環(huán)循環(huán)(xnhun)障礙障礙工業(yè)毒物或藥物工業(yè)毒物或藥物第三頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L一、病毒性肝炎病毒性肝炎( (viral hepatitis)viral hepatitis)（肝炎后肝硬化）肝炎后肝硬化） 我國(guó)肝炎發(fā)病率達(dá)我國(guó)肝炎發(fā)病率達(dá)137/10137/10萬(wàn)以上，僅乙肝病毒攜帶萬(wàn)以上，僅乙肝病毒攜帶者就有者就有1 1億億2 2千萬(wàn)人口。成人期感染千萬(wàn)人口。成人期感染HBVHBV，10%10%左右演變?yōu)槁笥已葑優(yōu)槁愿窝?，約性肝炎，約3%3%發(fā)展為肝硬化。丙肝的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于乙發(fā)展為肝

3、硬化。丙肝的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于乙肝，但感染肝，但感染HCVHCV后約后約8 833%33%可演變?yōu)槁愿窝祝詈髮?dǎo)可演變?yōu)槁愿窝?，最后?dǎo)致肝硬化。致肝硬化。 在我國(guó)可能演變?yōu)楦斡不闹饕且腋危浯?qc)是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。 HBV感染感染免疫異常免疫異常肝細(xì)胞炎癥、壞死、肝細(xì)胞炎癥、壞死、再生再生纖維化纖維化假小葉假小葉第四頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-Ll二、酒精中毒二、酒精中毒 ( (alcoholic alcoholic hepatitis)hepatitis) 長(zhǎng)期大量飲酒（每日攝入乙醇長(zhǎng)期大量飲酒（每日攝入乙醇g達(dá)年以上）乙醇及中間代謝產(chǎn)

4、物（乙達(dá)年以上）乙醇及中間代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用，引起醛）的毒性作用，引起(ynq)酒精性肝炎，酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。繼而發(fā)展為肝硬化。第五頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-Ll三、三、 膽汁瘀積膽汁瘀積( (cholestasis)cholestasis) 持續(xù)持續(xù)(chx)肝內(nèi)瘀膽或肝外膽管阻塞時(shí)，可引起原肝內(nèi)瘀膽或肝外膽管阻塞時(shí)，可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。第六頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L四、循環(huán)四、循環(huán)(xnhun)障礙障礙（severe heart failure)severe heart failure) 第七頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L五、工業(yè)毒物五

5、、工業(yè)毒物(dw)或藥物或藥物第八頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第九頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L七、營(yíng)養(yǎng)障礙七、營(yíng)養(yǎng)障礙第十頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-Ll八、非酒精性脂肪肝八、非酒精性脂肪肝l九、原因九、原因(yunyn)不明不明第十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)理機(jī)理 Pathogenesis第十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-Ll近年肝纖維化的研究近年肝纖維化的研究(ynji) 纖維組織形成纖維組織形成 纖維組織降解纖維組織降解 l早期肝纖維化是可逆的，但到后期有再生結(jié)節(jié)時(shí)則早期肝纖維化是可逆的，但到后期有再生結(jié)節(jié)時(shí)則不可逆不可逆第十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L病病 理理Patho

6、logy第十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L大結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化 D: 1-3cm D: 1-3cm 見于見于(jiny)(jiny)肝炎肝炎后后小結(jié)節(jié)性肝硬化小結(jié)節(jié)性肝硬化 D: 3-5mm D: 3-5mm 最常見最常見(chn jin)(chn jin)第十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical presentation兩期分界兩期分界(fn ji)不清不清按臨床表現(xiàn)分為：按臨床表現(xiàn)分為：第十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第二十頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第二十一頁(yè)，共

7、七十一頁(yè)。肝硬化-L 第二十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第二十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第二十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第二十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L男性乳房(rfng)發(fā)育 肝掌第二十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第二十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第二十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L1、第二十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第三十頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第三十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第三十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第三十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L腹水腹水(fshu)、臍疝形成、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)液性暗區(qū)第三十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第三十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第三十

8、六頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第三十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-Ll一、上消化道出血一、上消化道出血( (Upper gastrointestinal hemorrhage)Upper gastrointestinal hemorrhage) 最常見，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，最常見，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高。常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高。 原因原因 ： l 食道、胃底靜脈曲張破裂食道、胃底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜糜爛急性胃粘膜糜爛(mln)(mln) 消化性潰瘍消化性潰瘍第三十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第三十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L

9、第四十頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-Ll四、肝腎綜合癥四、肝腎綜合癥( (Hepatorenal syndrome)Hepatorenal syndrome) 失代償失代償(di chn)期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時(shí)，由于有效期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時(shí)，由于有效循環(huán)血流量不足及腎內(nèi)血液重新分布等因素出現(xiàn)功能性循環(huán)血流量不足及腎內(nèi)血液重新分布等因素出現(xiàn)功能性腎衰竭。腎衰竭。 特征：特征：自發(fā)性少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥、稀釋性低自發(fā)性少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎無(wú)重要器質(zhì)性改變。鈉血癥和低尿鈉，但腎無(wú)重要器質(zhì)性改變。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)：關(guān)鍵環(huán)節(jié)：腎血管收縮腎血管收縮 ，腎皮質(zhì)血流量、腎小環(huán)，腎皮質(zhì)血流量

10、、腎小環(huán)濾過(guò)率持續(xù)降低。濾過(guò)率持續(xù)降低。第四十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-Ll是指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低血氧血癥組成的是指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低血氧血癥組成的三聯(lián)征。三聯(lián)征。l由于：肝硬化時(shí)血管活性物質(zhì)增加，肺內(nèi)毛由于：肝硬化時(shí)血管活性物質(zhì)增加，肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動(dòng)靜脈分流，造成通氣血流細(xì)血管擴(kuò)張，肺動(dòng)靜脈分流，造成通氣血流比例失調(diào)。比例失調(diào)。l表現(xiàn)：呼吸困難及低氧血癥，肺血管擴(kuò)張。表現(xiàn)：呼吸困難及低氧血癥，肺血管擴(kuò)張。l治療治療(zhlio)：內(nèi)科治療：內(nèi)科治療(zhlio)無(wú)效，吸氧僅能暫改無(wú)效，吸氧僅能暫改善癥狀。善癥狀。第四十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-Ll六、原發(fā)性肝癌六、原發(fā)性肝

11、癌（ Primary carcinoma of the liver) 肝迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛肝迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛(tngtng)、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊、血性腹水等肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊、血性腹水等第四十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第四十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第四十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-Ll三、肝功能：三、肝功能：代償期：代償期：正?；蜉p度異常正?；蜉p度異常 失代償期：失代償期：l轉(zhuǎn)氨酶：一般以轉(zhuǎn)氨酶：一般以ALT(GPT)ALT(GPT)升高為主，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死升高為主，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)時(shí)AST(GOT)AST(GOT)升高為主。升高為主。膽固醇常低于正常膽固醇常低于正常 ，白蛋白減少，

12、球蛋白升高。，白蛋白減少，球蛋白升高。 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)經(jīng)注射凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)經(jīng)注射VkVk不能糾正不能糾正 膽紅素：半數(shù)膽紅素：半數(shù)升高。升高。 血清血清(xuqng)(xuqng)三型前膠原肽、透明質(zhì)酸、板層三型前膠原肽、透明質(zhì)酸、板層素等常顯著升高。素等常顯著升高。第四十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第四十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第四十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第四十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第五十頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L診診 斷斷 DiagnosisDiagnosis第五十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷 Differential diagnosis第

13、五十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L腹水腹水(fshu)的鑒別：的鑒別：肝硬化肝硬化結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎縮窄性心包炎卵巢囊腫卵巢囊腫病病 史史 體體 征征 B 超超 腹腹 水水肝病史肝病史 蜘蛛痣蜘蛛痣 肝掌、脾大肝掌、脾大 移動(dòng)性濁音移動(dòng)性濁音(+) 肝縮小肝縮小(suxio)、脾大、脾大 門靜脈增寬、腹水門靜脈增寬、腹水 漏出液漏出液結(jié)核病史結(jié)核病史 腹部揉面感腹部揉面感 腹膜腹膜(fm)增厚、粘連增厚、粘連 腹水（少）腹水（少） 滲出液滲出液結(jié)核病史結(jié)核病史 頸靜脈怒張頸靜脈怒張 心率心率 奇脈奇脈 、脈壓差、脈壓差 心包增厚鈣化心包增厚鈣化 心包積液心包積液 漏出液漏出液婦

14、科病病史婦科病病史 鼓音區(qū)在腹部?jī)蓚?cè)鼓音區(qū)在腹部?jī)蓚?cè) 巨大囊腫巨大囊腫 囊腫液囊腫液第五十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第五十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-Ll無(wú)特效治療，采用綜合治療措施。無(wú)特效治療，采用綜合治療措施。l關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因加強(qiáng)一般治療，關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因加強(qiáng)一般治療，使病情緩解，延長(zhǎng)代償使病情緩解，延長(zhǎng)代償(di chn)(di chn)期；對(duì)失代償期；對(duì)失代償(di (di chn)chn)期主要是對(duì)癥治療，改善肝功，搶救并發(fā)期主要是對(duì)癥治療，改善肝功，搶救并發(fā)癥。癥。第五十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L2. 飲食飲食 * 高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、禁酒、

15、避高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、禁酒、避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物 * 禁用損害肝臟藥物、忌酒禁用損害肝臟藥物、忌酒 * 肝功嚴(yán)重?fù)p壞或有肝腦病先兆肝功嚴(yán)重?fù)p壞或有肝腦病先兆(xinzho)：應(yīng)限制或：應(yīng)限制或禁蛋白飲食禁蛋白飲食 * 腹水：應(yīng)少鹽或無(wú)鹽腹水：應(yīng)少鹽或無(wú)鹽第五十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-Ll3. 支持治療支持治療(zhlio) 失代償期失代償期: *靜脈補(bǔ)充高滲葡萄糖液、靜脈補(bǔ)充高滲葡萄糖液、Vc、Kcl *維持水、電解質(zhì)平衡維持水、電解質(zhì)平衡 *病情較重者應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋病情較重者應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或鮮血白或鮮血第五十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-Ll

16、二、藥物治療：二、藥物治療：l目前尚無(wú)特效藥物，可應(yīng)用維生素和消化酶。目前尚無(wú)特效藥物，可應(yīng)用維生素和消化酶。1. 1. 秋水仙堿：是傳統(tǒng)治療痛風(fēng)的藥物早在秋水仙堿：是傳統(tǒng)治療痛風(fēng)的藥物早在19771977年年RojkindRojkind和和KershenobichKershenobich首先應(yīng)用于治療肝纖維化首先應(yīng)用于治療肝纖維化, ,具有具有抗炎、抗纖維化，抗炎、抗纖維化，對(duì)代償期肝硬化有一定作用。對(duì)代償期肝硬化有一定作用。 l用法：用法：1 1mg/mg/天天 一日二次，每周一日二次，每周5 5天天 副作用：胃腸道反應(yīng)、粒細(xì)胞減少副作用：胃腸道反應(yīng)、粒細(xì)胞減少2.2.其他：干擾素其他：干

17、擾素( (IFN):IFN):干擾素干擾素( (IFN)IFN)具有廣譜抗病具有廣譜抗病 毒、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)功能。毒、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)功能。 前列腺素前列腺素E E，馬洛替酯，馬洛替酯， 硫酸硫酸鋅制劑，鋅制劑， D-D-青霉胺等。青霉胺等。3.3.中藥：中藥：以活血化瘀藥為主，按病情辨證以活血化瘀藥為主，按病情辨證(binzhng)(binzhng)施治。施治。 丹參，丹參， 柴胡，桃仁等。柴胡，桃仁等。第五十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第五十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-Ll3. 放腹水放腹水(fshu)加輸注白蛋白加輸注白蛋白 *單純放腹水只能臨時(shí)改善癥狀，單純放腹水只能臨時(shí)改善癥狀，2-

18、3天天后既恢復(fù)原狀。后既恢復(fù)原狀。 *放腹水放腹水+輸注白蛋白輸注白蛋白 *方法：每日或每周方法：每日或每周3次放腹水次放腹水,每次放每次放4000ml-6000ml左右，每放左右，每放1000ml,同時(shí)輸同時(shí)輸注白蛋白注白蛋白10g 。第六十頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-Ll4. 提高血漿膠體滲透壓提高血漿膠體滲透壓 每周定期少量多次輸新鮮血或白蛋白，可改每周定期少量多次輸新鮮血或白蛋白，可改善機(jī)體一般狀態(tài)，改善肝功能，提高血漿膠體滲善機(jī)體一般狀態(tài)，改善肝功能，提高血漿膠體滲透壓、促進(jìn)透壓、促進(jìn)(cjn)腹水消退腹水消退 。第六十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第六十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第六十

19、三頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-Ll五、五、 并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療l1. 上消化道出血上消化道出血l * 搶救措施：禁食、止血、輸血、抗休克、降低門靜搶救措施：禁食、止血、輸血、抗休克、降低門靜脈壓力，制酸、監(jiān)護(hù)等。脈壓力，制酸、監(jiān)護(hù)等。 *預(yù)防預(yù)防(yfng)再出血：定期內(nèi)鏡下套扎術(shù)或硬化術(shù)。再出血：定期內(nèi)鏡下套扎術(shù)或硬化術(shù)。 *長(zhǎng)期口服普萘洛爾、單硝酸異山梨醇酯以降低門長(zhǎng)期口服普萘洛爾、單硝酸異山梨醇酯以降低門V 壓力。壓力。 第六十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-Ll2. 自發(fā)性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎 原則：早期、足量、聯(lián)合、二周以上原則：早期、足量、聯(lián)合、二周以上 抗生素抗生素:G-菌為主菌為主,兼顧兼顧G+菌的菌的2-3種合種合用用;開始劑量開始劑量(jling)要大要大;可根據(jù)腹水細(xì)菌培可根據(jù)腹水細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。第六十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第六十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L第六十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。肝硬化-L1. 預(yù)預(yù) 后后酒精性酒精性循環(huán)循環(huán)(xnhun)