休克診治路徑膠州

1、會計學(xué)1休克診治路徑膠州休克診治路徑膠州有效循環(huán)血量銳減有效循環(huán)血量銳減 ? ?微循環(huán)灌注不足微循環(huán)灌注不足 ? ?細胞缺氧細胞缺氧? ?代謝紊亂代謝紊亂 ? ?病理基礎(chǔ)病理基礎(chǔ) 結(jié)局：結(jié)局：MODS休克：是機體受到強烈致病休克：是機體受到強烈致病因素侵襲，以因素侵襲，以有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量銳減銳減為共同特征，并導(dǎo)致為共同特征，并導(dǎo)致微微循環(huán)灌注不足循環(huán)灌注不足、細胞急性缺細胞急性缺氧，代謝紊亂氧，代謝紊亂，各，各重要臟器重要臟器功能障礙功能障礙的全身性病理過程的全身性病理過程。 外科學(xué)第七版外科學(xué)第七版 二二 休克病因及特點休克病因及特點三三 休克發(fā)病機制與監(jiān)測休克發(fā)病機制與監(jiān)測四四 休

2、克診斷與復(fù)蘇休克診斷與復(fù)蘇3.3.微循環(huán)學(xué)說階段（微循環(huán)學(xué)說階段（2020世紀世紀6060年代）年代）4.4.細胞與分子水平階段（細胞與分子水平階段（2121世紀世紀） 一一 休克的認識過程休克的認識過程血血/ 液液血壓血壓治療策略：升壓藥治療策略：升壓藥負效果：尿少、休克腎負效果：尿少、休克腎總液體丟失比例總液體丟失比例心排血量心排血量 血壓血壓血管收縮藥劑量增加血管收縮藥劑量增加感染感染炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)低血容量低血容量血管擴張血管擴張心肌抑制心肌抑制細胞性缺氧、微循環(huán)受損細胞性缺氧、微循環(huán)受損休克休克全身性組織缺氧全身性組織缺氧高風(fēng)險病人征兆高風(fēng)險病人征兆器官功能障礙器官功能障礙凝血系統(tǒng)凝

3、血系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌SIRSTNF , IL-1 , IL-6, IL-12, IFN , IL-3IL-10, IL-4, IL-1ra, Monocyte HLA-DR suppressionCARSdaysInsult(trauma, sepsis)Inflammatory balanceANTIPROTissue inflammation, Early organ failureweeksImmunosuppression Delayed MOF低血容量性休克：低血容量性休克：出血、創(chuàng)傷、脫水出血、創(chuàng)傷、脫水心源性休克：心源性休克：心肌梗塞心肌病、血管性疾病、嚴重心律失常心肌梗塞

4、心肌病、血管性疾病、嚴重心律失常阻塞性休克：阻塞性休克：肺栓塞、心包填塞、主動脈夾層剝離肺栓塞、心包填塞、主動脈夾層剝離分布性休克：分布性休克：炎癥反應(yīng)、感染炎癥反應(yīng)、感染休克可以有各種原因引起，并造成幾乎相同的病理生理改變休克可以有各種原因引起，并造成幾乎相同的病理生理改變早期治療從病因開始。發(fā)展一定程度以循環(huán)支持為主后。早期治療從病因開始。發(fā)展一定程度以循環(huán)支持為主后。出現(xiàn)以四種類型的休克為基礎(chǔ)的治療策略出現(xiàn)以四種類型的休克為基礎(chǔ)的治療策略血容量血容量不足不足CO BPFlow心肌心肌灌注灌注心肌功能心肌功能組織組織灌注灌注代謝性代謝性酸中毒酸中毒內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞損害損害 毛細血管毛細血管

5、通透性通透性 血管內(nèi)血管內(nèi)容量容量NO 血管反血管反應(yīng)性應(yīng)性 低血容量低血容量MAP SvO2 乳酸乳酸Brian M. Stegman,MD, et al 心肌梗塞心肌梗塞心功能障礙心功能障礙收縮期收縮期舒張期舒張期CO SV全身灌注全身灌注 低血壓低血壓冠脈灌注壓冠脈灌注壓LVEDP肺水腫肺水腫低氧血癥低氧血癥缺血缺血 代償性血管收代償性血管收縮，液體蓄留縮，液體蓄留SIRSNO合成合成血管擴張血管擴張惡化死亡惡化死亡 低血容量低血容量MAP SvO2 乳酸乳酸低血容量低血容量分布性分布性NO兒茶酚胺兒茶酚胺阻塞性阻塞性NO兒茶酚胺兒茶酚胺WhyHowWhat1 心肺功能與組織灌注心肺功能

6、與組織灌注輸輸送送氧氧消消耗耗氧氧器官器官 組織組織微循環(huán)功能障礙微循環(huán)功能障礙 休克：循環(huán)不能滿足組織對氧的需求休克：循環(huán)不能滿足組織對氧的需求 大循環(huán)抑制大循環(huán)抑制 MAP DO2 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 乳酸乳酸 ScVO2 細胞病細胞病 乳酸乳酸 ScVO2 K Na90mv酸中毒酸中毒 Na K ATP酶酶ATPADP pNaK =60mvNa Ca Ca細胞壞死細胞壞死補體系統(tǒng)補體系統(tǒng)巨噬細胞活化巨噬細胞活化缺血缺血/再灌注損傷再灌注損傷ATPAMP次黃嘌呤次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶黃嘌呤脫氫酶0202-尿酸鹽尿酸鹽黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶 + NOiNOS CK TNF-aIL-6內(nèi)皮細

7、胞內(nèi)皮細胞ONOO-脂質(zhì)過氧化脂質(zhì)過氧化細胞凋亡細胞凋亡過氧亞硝酸陰離子導(dǎo)致血管舒縮功能異常2 休克的病理生理休克的病理生理缺血缺氧與再灌注損傷缺血缺氧與再灌注損傷定植定植組織損傷組織損傷炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)臟器損害臟器損害1.致病菌侵入組織造成損傷和肺功能障礙致病菌侵入組織造成損傷和肺功能障礙2.毒素和炎癥因子引起全身炎癥反應(yīng)綜合癥毒素和炎癥因子引起全身炎癥反應(yīng)綜合癥2 呼吸道感染模擬圖呼吸道感染模擬圖3 膿毒癥炎癥反應(yīng)過程膿毒癥炎癥反應(yīng)過程CCM journal Critical Care Medicine 致病致病因素因素血管調(diào)節(jié)功能障礙炎癥 凝血串聯(lián)毛細血管滲漏血小板 紅細胞凝集 DIC

8、微循環(huán)關(guān)閉多器官功能障礙 膿毒癥膿毒癥 重度膿毒癥重度膿毒癥 膿毒癥休克膿毒癥休克 MODS T. R. HR 血糖血糖水腫水腫 WBC PCT CRPAPTT MAP PLT肝腎肺肝腎肺門診門診 住院住院 ICU為什么出現(xiàn)低血壓為什么出現(xiàn)低血壓為什么尿少為什么尿少為什么缺氧為什么缺氧為什么出現(xiàn)低鈉血癥為什么出現(xiàn)低鈉血癥病人到那科得那科病、碰那個醫(yī)生吃那個醫(yī)生的藥生命體征生命體征炎癥指標炎癥指標代謝指標代謝指標臟器指標臟器指標膿毒癥膿毒癥 重度膿毒癥重度膿毒癥 休克休克 MODS血流動力血流動力學(xué)監(jiān)測學(xué)監(jiān)測氧代謝氧代謝監(jiān)測監(jiān)測大循環(huán)抑制大循環(huán)抑制 MAP DO2 微循環(huán)微循環(huán) 乳酸乳酸 ScV

9、O2 細胞代謝細胞代謝 乳酸乳酸 ScVO2 血壓血壓 MAP =血流量血流量 CO血管阻力血管阻力 SVR 氧輸送量氧輸送量DO2 血氧量血氧量CaO2心臟指數(shù)心臟指數(shù)CI血氧量血氧量CaOCaO2 2=1.36=1.36HbHb 動脈血氧飽和度動脈血氧飽和度SaOSaO2 2MAP 是組織灌注的條件（是組織灌注的條件（65mmHg）DO2 與與 心功能、血色素、肺功能有關(guān)心功能、血色素、肺功能有關(guān)SvO270%-75%氧輸送氧輸送血氧分壓血氧分壓會血紅蛋白會血紅蛋白心排血量心排血量耗氧量耗氧量應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激狀態(tài)疼痛疼痛高熱高熱震顫震顫呼吸功增加呼吸功增加耗氧量耗氧量體溫低體溫低麻醉麻醉呼吸功

10、降低呼吸功降低降低降低增加增加提高血氧濃度提高血氧濃度恢復(fù)血紅蛋白恢復(fù)血紅蛋白改善心臟功能改善心臟功能(2) 休克與靜脈血氧飽和度休克與靜脈血氧飽和度乏氧糖代謝乏氧糖代謝葡萄糖2 ATPH+丙酮酸丙酮酸丙氨酸丙氨酸乙酰輔酶乙酰輔酶A檸檬酸檸檬酸草酰乙酸草酰乙酸三羧酸三羧酸循環(huán)循環(huán)電子傳遞鏈電子傳遞鏈6 O236 ATP6 H+6HCO-線粒體功能障礙線粒體功能障礙丙酮酸脫氫酶丙酮酸脫氫酶乳酸乳酸乳酸乳酸C02 3 休克與乳酸休克與乳酸MAP，乳酸，乳酸，中心靜脈氧中心靜脈氧是是容量性休克容量性休克 ？心臟??？心臟??？是是心源性休克心源性休克不不低血壓低血壓是是失血性休克失血性休克Hb不不低血容

11、量休克低血容量休克不不急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭？是是低氧血癥低氧血癥不不分布性休克分布性休克中靜氧中靜氧 攝取攝取動靜脈氧差動靜脈氧差是是微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙不不細胞毒性缺氧細胞毒性缺氧(一一) 休克分析路徑休克分析路徑第一期第一期Slavage治療原發(fā)病治療原發(fā)病基本監(jiān)測基本監(jiān)測維持循環(huán)維持循環(huán) MAP CO第二期第二期Optimization治療原發(fā)病治療原發(fā)病恰當液體復(fù)蘇恰當液體復(fù)蘇監(jiān)測監(jiān)測 乳酸乳酸ScVO2增加細胞氧供增加細胞氧供第三期第三期Stabilization器官功能器官功能支持支持防治防治MODS第四期第四期Deescalation撤離血管撤離血管活性要活性要減輕容量負荷減

12、輕容量負荷1第一階段第一階段 MAP與容量管理與容量管理膿毒癥早期目標指導(dǎo)性治療膿毒癥早期目標指導(dǎo)性治療 EGDTMAP 65mmHg 1 CVP 8-12mmHg 晶體液晶體液 30ml/kg 天然膠體，白蛋白天然膠體，白蛋白 2 MAP 65mmHg 去甲腎上腺素去甲腎上腺素3小時內(nèi)實現(xiàn)目標小時內(nèi)實現(xiàn)目標1. 測量血乳酸濃度測量血乳酸濃度2. 使用抗生素前留取血細菌學(xué)培養(yǎng)使用抗生素前留取血細菌學(xué)培養(yǎng)3. 使用廣譜抗生素（強廣早靜脈）使用廣譜抗生素（強廣早靜脈）4. 如果低血壓或乳酸如果低血壓或乳酸4 補充晶體液補充晶體液30ml/kg5. 低血壓經(jīng)液體復(fù)蘇無效、使用縮血管藥物低血壓經(jīng)液體復(fù)

13、蘇無效、使用縮血管藥物 維持平均動脈壓維持平均動脈壓65mmHg （首選去甲腎上腺素）（首選去甲腎上腺素）6.膿毒癥休克膿毒癥休克 且乳酸且乳酸4mm0l/L 測量中心靜脈壓（測量中心靜脈壓（CVP 8cmH20） 測量中心靜脈氧飽和度（測量中心靜脈氧飽和度（Scvo2）7.如果乳酸升高重復(fù)測量如果乳酸升高重復(fù)測量目標：目標： CVP 8cmH20、 Scvo2 70%、乳酸正常、乳酸正常EGDT6小時達標；死亡率小時達標；死亡率 23%6小時未達標小時未達標 死亡率死亡率 49%BUNDLE24小時達標小時達標 死亡率死亡率 29%24小時未達標小時未達標 死亡率死亡率 50% 體溫高體溫高

14、呼吸快呼吸快心跳快心跳快血象高血象高 創(chuàng)傷創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)中毒中毒胰腺炎胰腺炎燒傷燒傷體溫高體溫高呼吸快呼吸快心跳快心跳快血象高血象高細菌細菌真菌真菌病毒病毒寄生蟲寄生蟲其他其他膿膿毒毒癥癥感染是指病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應(yīng)感染是指病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應(yīng)白細胞增多癥 (白細胞計數(shù)12000/l)白細胞減少癥 (白細胞計數(shù)10%血漿C反應(yīng)蛋白 (CRP) 正常值2個標準差前降鈣素 (PCT) 正常值2個標準差2 2 炎癥指標炎癥指標 3 3 血液動力學(xué)血液動力學(xué) 1低血壓(收縮壓90mmHgMBP 40mmHg.或按年齡下降2 SD)2混合靜脈SaO270

15、%3心排指數(shù)3.5L/min/m高乳酸血癥 (3 mmol/L)毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑低氧血癥低氧血癥 (PaO(PaO2 2/FiO/FiO2 2 300) 300)急性少尿急性少尿 ( (尿量尿量0.5 ml/kg/h1.51.5或或APTT60APTT60秒秒) )血小板減少癥血小板減少癥 ( (血小板計數(shù)血小板計數(shù)100000/4 mg/L4 mg/L，或，或70 70 mmolmmol/L)/L)4 4 器官功能障礙器官功能障礙 National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2

16、001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001. AIDS*ColonCHFSevere SepsisCases/100,000 膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥的死亡情況膿毒癥的死亡情況AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer1838732203002210002190004120013426Breast Cancer膿毒癥流行病學(xué)膿毒癥流行病學(xué)正常菌群正常菌群條件致病菌條件致病菌致病菌致病菌 病人病人 細菌細菌 藥物藥物 你也可能把朋友當作敵人，那么、你的朋友

17、就你也可能把朋友當作敵人，那么、你的朋友就會越來越少，敵人就會越來越多，最終你還會完蛋會越來越少，敵人就會越來越多，最終你還會完蛋孫子曰孫子曰 ；細菌也是這樣；細菌也是這樣CHINET 2007-2012細菌耐藥監(jiān)測細菌耐藥監(jiān)測干預(yù)措施干預(yù)措施(衛(wèi)生部衛(wèi)生部48號令號令)1 對細菌對細菌耐藥率超過耐藥率超過30%的抗菌藥物，的抗菌藥物，預(yù)警預(yù)警信息及時通報信息及時通報2 對細菌對細菌耐藥率超過耐藥率超過40%的抗菌藥物，的抗菌藥物，慎重慎重經(jīng)驗用藥。經(jīng)驗用藥。3 對細菌對細菌耐藥率超過耐藥率超過50%的抗菌藥物，的抗菌藥物，參照藥敏參照藥敏用藥。用藥。4 對細菌對細菌耐藥率超過耐藥率超過75%

18、的抗菌藥物，的抗菌藥物，暫停暫停臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用CHINET 2012ESBL檢出率檢出率2012 CHINET2012 CHINET5 2013年 青大附院臨床分離細菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌25%大腸埃希菌大腸埃希菌24%銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌20%鮑氏不動桿菌鮑氏不動桿菌11%陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌7%金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌4%嗜麥芽窄食單胞嗜麥芽窄食單胞菌菌4%屎腸球菌屎腸球菌3%糞腸球菌糞腸球菌2%總數(shù)總數(shù)微生物微生物總數(shù)總數(shù)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌16081608大腸埃希菌大腸埃希菌15391539銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌12391239鮑氏不動桿菌鮑氏不動桿菌670670陰

19、溝腸桿菌陰溝腸桿菌436436金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌283283嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌244244屎腸球菌屎腸球菌201201糞腸球菌糞腸球菌129129合計合計634963490.00 0.00 0.13 0.130.521.77 2.016.44 6.5014.5720.6820.9956.7357.9660.3262.7364.0067.2568.2068.7270.3088.820.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.0080.0090.00100.00美平美平替加環(huán)素替加環(huán)素比阿培南比阿培南亞胺培南亞胺培南厄它培南厄它培南舒普深舒普深

20、哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦呋喃妥因呋喃妥因阿米卡星阿米卡星阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸頭孢西丁頭孢西丁妥布霉素妥布霉素慶大霉素慶大霉素復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明氨曲南氨曲南頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢曲松頭孢曲松左氧氟沙星左氧氟沙星頭孢唑啉頭孢唑啉莫西沙星莫西沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星氨芐西林氨芐西林 2013 2013年青大附院年青大附院 大腸埃希菌耐藥大腸埃希菌耐藥ESBL陽性率56%0.060.190.191.242.503.533.739.749.8312.0412.9914.7318.4821.7927.8831.3035.4139.0540.36 40.4243.6899.250.002

21、0.0040.0060.0080.00100.00120.00美平美平比阿培南比阿培南亞胺培南亞胺培南厄它培南厄它培南舒普深舒普深阿米卡星阿米卡星哌拉西林哌拉西林/替加環(huán)素替加環(huán)素妥布霉素妥布霉素阿莫西林阿莫西林/頭孢西丁頭孢西丁左氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星莫西沙星莫西沙星慶大霉素慶大霉素呋喃妥因呋喃妥因復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明頭孢吡肟頭孢吡肟氨曲南氨曲南頭孢曲松頭孢曲松頭孢唑啉頭孢唑啉氨芐西林氨芐西林 2013年青年青大大附院肺炎克雷伯菌耐藥附院肺炎克雷伯菌耐藥ESBL陽性率55%3.9810.1816.5728.4835.97 36.5141.34 41.7243.28 43.35 4

22、3.9547.4048.51 48.74 48.8971.4999.68 99.68 99.85 99.85 100.000.0020.0040.0060.0080.00100.00120.00替加環(huán)素替加環(huán)素舒普深舒普深阿米卡星阿米卡星左氧氟沙星左氧氟沙星妥布霉素妥布霉素復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明慶大霉素慶大霉素哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦亞胺培南亞胺培南比阿培南比阿培南美平美平頭孢吡肟頭孢吡肟環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星莫西沙星莫西沙星頭孢曲松頭孢曲松氨曲南氨曲南阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸頭孢西丁頭孢西丁頭孢唑啉頭孢唑啉呋喃妥因呋喃妥因氨芐西林氨芐西林 2013青青大大附附院鮑氏不動桿菌耐院鮑

23、氏不動桿菌耐藥藥7.459.5410.3310.93 10.94 11.22 11.5012.2316.8121.3823.6525.3532.7947.8597.9598.5599.01 99.06 99.26 99.26 99.450.0020.0040.0060.0080.00100.00120.00阿米卡星舒普深頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦環(huán)丙沙星左氧氟沙星妥布霉素慶大霉素頭孢他啶美平亞胺培南比阿培南氨曲南莫西沙星頭孢曲松復(fù)方新諾明呋喃妥因頭孢替坦氨芐西林頭孢唑啉氨芐西林/舒巴坦 20132013年青大附院銅綠假單胞菌耐藥年青大附院銅綠假單胞菌耐藥601.39版熱病版熱病/桑福德抗微生物

24、治療指南桑福德抗微生物治療指南2.40版熱病版熱病/桑福德抗微生物治療指南桑福德抗微生物治療指南3.41版熱病版熱病/桑福德抗微生物治療指南桑福德抗微生物治療指南4.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:33233939-41版熱病版熱病/桑福德抗微生物治療桑福德抗微生物治療指南：指南：HAP培養(yǎng)結(jié)果目標性治療培養(yǎng)結(jié)果目標性治療 若鮑曼不動桿菌對亞胺培南敏若鮑曼不動桿菌對亞胺培南敏感，首選亞胺培南；感，首選亞胺培南； 若亞胺培南耐藥，可用多粘菌若亞胺培南耐藥，可用多粘菌素素E（一線）或替加環(huán)素（二線（一線）或替加環(huán)素（二線

25、）HAP：醫(yī)院獲得性肺炎：醫(yī)院獲得性肺炎熱病熱病/桑福德抗微生物指南桑福德抗微生物指南一線治療：碳青霉烯一線治療：碳青霉烯二線治療：舒巴坦二線治療：舒巴坦降解梯仍首選舒普深降解梯仍首選舒普深5 5 替加環(huán)素抗菌特性替加環(huán)素抗菌特性-抗菌譜廣抗菌譜廣G+菌菌厭氧菌厭氧菌/非典型菌非典型菌廣譜覆蓋 -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰內(nèi)酰胺酶抑制劑胺酶抑制劑三代頭孢菌素三代頭孢菌素替加環(huán)素替加環(huán)素糖肽類糖肽類碳青霉烯類碳青霉烯類喹諾酮類喹諾酮類G-菌菌 耐藥耐藥G+菌菌耐藥耐藥G-菌菌 銅綠銅綠空白代表無體外抗菌活性；黃色空白代表無體外抗菌活性；黃色/橙色代表具有體外抗菌活性；棕色紋理代表此類別抗橙色代表具有體外抗菌活