護(hù)理個(gè)案--東莞市人民醫(yī)院ICU張紅梅2MicrosoftWord文檔(1)

1、個(gè)案護(hù)理應(yīng)用從頭到腳的評(píng)估模式急性梗阻性化膿性膽管炎術(shù)后患者的護(hù)理 實(shí)習(xí)單位：廣州市第一人民醫(yī)院工作單位：東莞市人民醫(yī)院指導(dǎo)老師：吁 英姓 名：張紅梅成 績(jī)：目 錄一、前言.3二、病例介紹.3三、發(fā)病機(jī)制及其處理.5四、解釋從頭到腳的評(píng)估方式.9五、從頭到腳評(píng)估并診斷出護(hù)理問(wèn)題.9六、建立護(hù)理計(jì)劃（目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)）.12七、總結(jié).16八、參考文獻(xiàn).16九、附錄.16一、前言 急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)是在梗阻的的基礎(chǔ)上伴發(fā)膽管急性化膿性感染和積膿，膽道高壓，大量細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入血液，導(dǎo)致多菌種、強(qiáng)毒力、

2、厭氧與需氧菌混合性敗血癥、內(nèi)毒素血癥、氮質(zhì)血癥、高膽紅素血癥、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。依據(jù)典型的Charcot三聯(lián)征及Reynolds五聯(lián)征及B超、CT檢查，診斷并不困難。但應(yīng)注意到，即使不完全具備Reynolds五聯(lián)征，臨床也不能完全排除本病的可能。近年來(lái)，由于衛(wèi)生、健康和營(yíng)養(yǎng)狀況的不斷改善，總的發(fā)病率已有明顯減少趨勢(shì)，而老年患者的比例則正在增加。國(guó)內(nèi)報(bào)道其病死率為4.5%43.5%，國(guó)外為20%87.5%，仍是膽道良性疾病的首要死亡原因。由于該病多并發(fā)于原有膽道疾病的病人，發(fā)病后往往病情重，并發(fā)癥多，因此術(shù)后的觀察護(hù)理顯得尤為重要。1 二、病例介紹患者X

3、XX，男，90歲。2015年11月18日因“頭暈10余天，加重伴言語(yǔ)含糊2天”入住腦系內(nèi)科三區(qū)。個(gè)人史：吸煙40余年、飲酒30余年。既往史：高血壓，十二指腸后部潰瘍等病史。10天前（2015-11-8）起床后出現(xiàn)頭暈，呈天旋地轉(zhuǎn)樣伴頭部昏沉感,我院120急診就診，急查頭顱CT示：左側(cè)顳頂部硬膜下積液，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)放射冠區(qū)腦干區(qū)少量腔隙性梗塞灶。對(duì)癥處理后頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2015年11月16日再次出現(xiàn)頭暈，性質(zhì)同前，言語(yǔ)含糊，伴大汗淋漓，四肢體乏力，飲水嗆咳，血壓190/105mmHg，經(jīng)處理癥狀稍緩解。2015年11月18日患者為求進(jìn)一步診治入院。入院診斷：1、動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死（腦干，椎

4、基底動(dòng)脈系統(tǒng)）2、高血壓3級(jí)（很高危組）。2015年11月23日B超示：慢性膽囊炎，肝左葉膽管多發(fā)性結(jié)石或泥團(tuán)，伴近端膽管中度擴(kuò)張，肝外膽管輕度擴(kuò)張。介入科會(huì)診，急診行“經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)”術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療。轉(zhuǎn)入查體：神志清醒，對(duì)答切題，左下肺少許濕羅音，右上腹壓痛、反跳痛，右上腹傷口敷料干潔，帶入肝包膜引流管、膽囊引流管各1條，體溫37血壓，173/74mmHg，吸氧3L/min。轉(zhuǎn)入診斷：1. 急性梗阻性化膿性膽管炎 2. 動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死（腦干，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)）3.高血壓3級(jí)（很高危組）轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃：1、告書面病重，重癥監(jiān)護(hù)，暫予鼻導(dǎo)管吸氧，必要時(shí)面罩或氣插管接呼吸機(jī)輔助通氣；

5、2、復(fù)查血常規(guī)、生化、凝血、PCT、血尿淀粉酶等相關(guān)檢查；3、予禁食、抑酸、頭孢哌酮他唑巴坦+奧硝唑抗感染、護(hù)肝、抗炎、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等治療；4、根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。 輔助檢查：體溫趨勢(shì):白細(xì)胞情況:血?dú)夥治觯喉?xiàng)目時(shí)間2015-11-2405:352015-11-256:002015-11-275:362015-11-285:252015-11-295:45FiO2 2937374145pH7.417.447.457.457.47PaCO23334384339.0PaO2667682110100SB20.519.721.925.828.4BE-3.1-0.7-2.05.354.4Lac1.

6、92.02.12.22.0氧合指 數(shù)227205221268222酸堿平衡呼堿代酸呼堿代酸酸堿平衡代償代堿代堿出入量情況：出入量情況ml2015-11-2311/2425/1126/1127/1128/1129/1130/11入量ml880（11h)2600266023602520240023152850膽囊管引流ml200（11h)205220250110200100150肝包膜引流ml200（11h)200500000尿量ml840（11h)149017702745200515254190194024h液體平衡-360（11h)705665-635405675-1795760三、發(fā)病機(jī)制及

7、其處理1、病理生理：AOSC時(shí)，患者肝內(nèi)和（或）肝外膽管壁充血水腫、增厚；膽管黏膜充血、水腫、糜爛、出血，并有散在的小潰瘍形成，有的潰瘍較深，內(nèi)有小結(jié)石嵌頓，膽管壁形成許多微小膿腫，少數(shù)病人發(fā)生局灶性壞死，甚至穿破。由于膽道梗阻，膽管內(nèi)壓力升高，當(dāng)壓力超過(guò)3.43kPa（36cmH2O）時(shí)，肝內(nèi)的毛細(xì)膽管上皮細(xì)胞壞死，毛細(xì)膽管破裂，膽汁經(jīng)膽小管靜脈逆流入血，產(chǎn)生高膽紅素血癥。臨床檢查血清總膽紅素及直接膽紅素均升高，尿中膽紅素及尿膽原呈陽(yáng)性。肝臟毛細(xì)膽管上皮壞死，毛細(xì)膽管破裂，膽汁還可以經(jīng)肝竇或淋巴管逆流入血，從而細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)，引起菌血癥和敗血癥。臨床上表現(xiàn)有寒戰(zhàn)和高熱。進(jìn)入血循環(huán)中的細(xì)菌量與

8、膽汁中的細(xì)菌量成正比，其中大部分細(xì)菌仍停留在肝臟，引起肝膿腫，稱為膽原性肝膿腫。膿腫可為多發(fā)，主要位于膽管炎所累及的肝葉，多發(fā)性肝膿腫可融合成較大的膿腫。反復(fù)發(fā)作的膽管炎及散在的肝臟膿腫久治不愈，最后形成膽汁性肝硬化，局灶性肝萎縮，以肝臟左外葉最為常見(jiàn)。在后期，可發(fā)生感染性休克、肝腎功能衰竭或彌漫性血管內(nèi)凝血等一系列病理生理性變化，此即為急性梗阻性化膿性膽管炎或稱急性重癥膽管炎。這些病理改變一旦發(fā)生，即使手術(shù)解除了膽管高壓，但在肝實(shí)質(zhì)和膽管仍會(huì)留下?lián)p害，這也是本癥的嚴(yán)重性的存在。AOSC時(shí)除引起膽管及肝臟損害外，炎癥還可波及其周圍組織及臟器，手術(shù)及尸檢中可見(jiàn)到膽原性肝膿腫附近出現(xiàn)化膿性感染、膈

9、下膿腫、局限性腹膜炎。有時(shí)炎癥可波及到胸腔引起右側(cè)急性化膿性胸膜炎及右下肺炎等。2、分型：急性梗阻性化膿性膽管炎尚沒(méi)有統(tǒng)一的分型，為了醫(yī)療的實(shí)際需要，可根據(jù)病理特點(diǎn)、疾病過(guò)程與臨床表現(xiàn)相結(jié)合進(jìn)行分型。現(xiàn)按病理特點(diǎn)分6型：（1）膽總管梗阻型膽管炎：主要由于膽總管的梗阻而發(fā)生的AFC，此型占80%以上。病理范圍波及整個(gè)膽道系統(tǒng)，較早出現(xiàn)膽道高壓和梗阻性黃疸，病情發(fā)展迅速，很快成為全膽道膽管炎。 肝內(nèi)膽管梗阻型膽管炎：主要是肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄發(fā)生的膽管炎，因病變常局限于肝內(nèi)的一葉或一段，雖然有嚴(yán)重感染存在，可無(wú)明顯腹部疼痛，黃疸也往往較少發(fā)生，此型膽管炎的臨床癥狀比較隱蔽，同時(shí)由于肝內(nèi)感染灶因

10、膽管梗阻，得不到通暢引流，局部膽管擴(kuò)張，很快出現(xiàn)膽道高壓，膽血屏障被破壞，大量細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入血內(nèi)，發(fā)生敗血癥。胰源性膽管炎：膽道急性感染時(shí)，可發(fā)生急性胰腺炎，反之，胰腺炎時(shí)，胰液反流入膽管引起胰源性膽管炎或膽囊炎，此型病人往往是胰腺炎與膽管炎同時(shí)存在，增加了病理的復(fù)雜性與嚴(yán)重性。膽道反流性膽管炎：在膽道腸道瘺或膽腸內(nèi)引流術(shù)后，特別是膽總管十二指腸吻合術(shù)后，由于腸道內(nèi)容物和細(xì)菌進(jìn)入膽道，尤其當(dāng)膽道有梗阻時(shí)，可引起復(fù)發(fā)性反流性膽管炎。寄生蟲性膽管炎：臨床上常見(jiàn)的寄生蟲性膽管炎，多由膽道蛔蟲所引起，約占膽道疾病的8%12%，蛔蟲進(jìn)入膽道后，蟲體刺激膽總管末端括約肌，病人發(fā)生陣發(fā)性疼痛，由于蛔蟲帶入細(xì)

11、菌感染和阻塞，可發(fā)生急性化膿性膽管炎，中華分支睪吸蟲通過(guò)第一宿主淡水螺和第二宿主淡水魚蝦，發(fā)育過(guò)程中被人體攝入，寄生于肝膽管和膽囊內(nèi)，如引起膽道梗阻和感染，可發(fā)生急性膽管炎，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)梗阻性黃疸和肝膿腫，肝包囊蟲破入膽道后，也可發(fā)生急性膽管炎，嚴(yán)重的膽道感染可引起中毒性休克。 醫(yī)源性膽管炎：內(nèi)鏡技術(shù)和介入治療的發(fā)展，相應(yīng)一些操作如PTC，PTCD，ERCP，EST，經(jīng)T管進(jìn)行膽道造影，經(jīng)T管竇道膽道鏡取石等，術(shù)后發(fā)生急性膽管炎的幾率越來(lái)越多，特別是在膽道梗阻或感染的情況下更易發(fā)生。 3、 臨床表現(xiàn)： 起病急驟，突發(fā)劍突下和（或）右上腹部持續(xù)性疼痛，伴惡心及嘔吐，繼而出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)熱，半數(shù)以上

12、的患者有黃疸。典型的病人均有腹痛、寒戰(zhàn)及發(fā)熱、黃疸等charcot三聯(lián)征，近半數(shù)患者出現(xiàn)神志淡漠、煩躁不安、意識(shí)障礙、血壓下降等征象。 發(fā)熱是最常見(jiàn)的癥狀，除少數(shù)病人因病情危重，出現(xiàn)感染中毒性休克，體溫可以不升外，一般APC患者均有發(fā)熱，體溫可高達(dá)40以上。 腹痛比較常見(jiàn)，為本病的首發(fā)癥狀。4、處理措施：非手術(shù)療法有休克者應(yīng)首先治療休克，并注意防治急性腎衰竭。糾正代謝性酸中毒，根據(jù)血生化檢查結(jié)果，輸入適量的碳酸氫鈉。選用廣譜抗生素靜脈內(nèi)滴注，然后根據(jù)膽汁及血液的細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感度測(cè)定結(jié)果加以調(diào)整。給予鎮(zhèn)痛藥和解痙劑，糾正脫水，靜脈給予大劑量維生素C及維生素K1等。情況允許時(shí)可做纖維十二指腸

13、鏡及鼻膽管引流術(shù)。經(jīng)過(guò)上述緊急處理者，病情可能趨于穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)、腹痛減輕、體溫下降。待全身情況好轉(zhuǎn)后，再擇期施行手術(shù)。手術(shù)治療2手術(shù)的基本方法為膽總管切開引流術(shù)。并發(fā)膽囊積膿及結(jié)石者，可同時(shí)取出膽石并作膽囊造口引流術(shù)，待病情改善后，再做第二次手術(shù)。手術(shù)時(shí)宜先探查膽總管，取出膽管內(nèi)的結(jié)石，放置T形引流管。若肝管開口處梗阻，則必須將其擴(kuò)大或?qū)ⅹM窄處切開。盡量取出狹窄上方的結(jié)石，然后將引流管的一臂放至狹窄處上方肝管內(nèi)，才能達(dá)到充分引流的目的。5、 分析： 結(jié)合臨床癥狀及檢查:13床,韋XX, 出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，劍突下壓痛，白細(xì)胞增高，B超提示：慢性膽囊炎，肝左葉膽管多發(fā)性結(jié)石或泥團(tuán)，伴近端膽管中度擴(kuò)

14、張，肝外膽管輕度擴(kuò)張。考慮該患者主要是肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管狹窄發(fā)生的膽管炎，因病變常局限于肝內(nèi)的一葉或一段，雖然有嚴(yán)重感染存在，可無(wú)明顯腹部疼痛，黃疸也往往較少發(fā)生，此型膽管炎的臨床癥狀比較隱蔽，同時(shí)由于肝內(nèi)感染灶因膽管梗阻，得不到通暢引流，局部膽管擴(kuò)張，很快出現(xiàn)膽道高壓，膽血屏障被破壞，大量細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入血內(nèi)，發(fā)生敗血癥。所以急診行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流（PTCD）。 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流是在PTC的基礎(chǔ)上，經(jīng)X線透視引導(dǎo)將46F導(dǎo)管置入阻塞以上膽管的適當(dāng)位置。它既可以引流肝外膽道，也可引流單側(cè)梗阻的肝內(nèi)膽管。本法適用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者，特別適用于肝內(nèi)阻塞型。具有操作方便、成功率高、療效顯著等特

15、點(diǎn)?？沙Ｒ?guī)作為此癥的初期治療措施，為明確膽道病變的診斷及制訂確定性治療對(duì)策贏得時(shí)間。PTCD內(nèi)引流是使用導(dǎo)絲通過(guò)梗阻部位進(jìn)入梗阻下方，再將有多個(gè)側(cè)孔的引流管沿導(dǎo)絲送入梗阻下方，使膽汁經(jīng)梗阻部位進(jìn)入十二指腸。若肝門部梗阻，在左、右肝管分別穿刺置管是需要的。PTCD本身固有的并發(fā)癥包括出血、膽瘺、誘發(fā)加重膽道感染及膿毒癥。PTCD中任何增加膽道壓力的因素，如膽道內(nèi)注入造影劑或沖洗液時(shí)，均可誘發(fā)加重膿毒癥。在行PTCD時(shí)，僅需注入少量造影劑，達(dá)到了解膽管的輪廓以指引插管方向和確定導(dǎo)管位置的目的即可，盡量不增加膽內(nèi)壓。進(jìn)行完善的造影，應(yīng)在PTCD后數(shù)天病情確已穩(wěn)定后進(jìn)行。當(dāng)肝內(nèi)結(jié)石致肝內(nèi)膽管系統(tǒng)多處梗

16、阻，或肝內(nèi)不同區(qū)域呈分隔現(xiàn)象以及色素性結(jié)石沉渣和膽泥易堵塞引流管時(shí)，引流出來(lái)的膽汁量常不能達(dá)到理想程度。因此，應(yīng)選擇管徑足夠大的導(dǎo)管，在超聲引導(dǎo)下有目的地作選擇性肝內(nèi)膽管穿刺。PTCD后每天以抗菌藥物液常規(guī)在低壓下沖洗導(dǎo)管和膽管12次。引流過(guò)程中，一旦發(fā)現(xiàn)PTCD引流不暢或引流后病情不能改善時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取中轉(zhuǎn)手術(shù)。經(jīng)皮肝穿刺后，高壓膿性膽汁可經(jīng)穿刺孔道或?qū)Ч苊撀浜蟮母]道發(fā)生膽管腹腔瘺，形成局限性或彌漫性腹膜炎，還可在肝內(nèi)形成膽管血管瘺而導(dǎo)致膿毒敗血癥、膽道出血等并發(fā)癥，故仍須謹(jǐn)慎選用，不能代替剖腹手術(shù)引流。在老年、危重不能耐受手術(shù)者，可作為首選對(duì)象。對(duì)于凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙、有出血傾向或肝腎功能接近衰

17、竭者，應(yīng)視為禁忌證。四、解釋從頭到腳評(píng)估方法從頭到腳評(píng)估法是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)護(hù)士常用的一種標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估方法,指護(hù)士縱向從病人頭部開始向腳部進(jìn)行身體各部位的全面評(píng)估，確保一名護(hù)士，能全面有邏輯的徹底的評(píng)估患者，以更好地為病人實(shí)施整體護(hù)理。從頭到腳評(píng)估法要求護(hù)士首先了解病人的病情，結(jié)合病情進(jìn)行評(píng)估，查看病人時(shí)直觀、自然地順著病人的身體，由上而下、定位明確、思路順暢地查看、杜絕評(píng)估不到位潛在的危險(xiǎn)因素，制定有效防范措施，提高護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)生和病人的滿意度。接班者在交班者陳述的同時(shí)，思路、眼光也隨著病人從頭到腳移動(dòng)，達(dá)到同步評(píng)估，這樣不但可節(jié)省護(hù)士交接時(shí)間，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)交班者交代內(nèi)容的不足以及安

18、全問(wèn)題的存在，對(duì)病人潛在危險(xiǎn)很快地實(shí)施防范對(duì)策，使病人的安全系數(shù)達(dá)到最高。從頭到腳系統(tǒng)性的護(hù)理評(píng)估,可避免病人資料的遺漏、偽造、不真實(shí)。特別是危重癥的病人存在的護(hù)理問(wèn)題比較多，各個(gè)系統(tǒng)都可能有相關(guān)問(wèn)題存在，容易漏檢查某些內(nèi)容，應(yīng)用從頭到腳評(píng)估法為危重癥病人進(jìn)行評(píng)估，可以有邏輯地、全面徹底進(jìn)行評(píng)估、檢查所有的異常系統(tǒng)，避免錯(cuò)過(guò)病人的任何存在的護(hù)理問(wèn)題。從頭到腳式評(píng)估的時(shí)機(jī)：評(píng)估前注意病人病情是否穩(wěn)定，有無(wú)危及生命的情況需緊急處理。1危重病人入室后（全面體格檢查）2交接班時(shí)（有目的、有重點(diǎn)）3轉(zhuǎn)運(yùn)病人前后（全面掌握、抓住重點(diǎn)）4體格檢查貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程（評(píng)估病人病情的重要手段）五、實(shí)施從頭到腳評(píng)

19、估方法并提出護(hù)理問(wèn)題應(yīng)用“從頭到腳”評(píng)估方法對(duì)患者進(jìn)行健康評(píng)估如下：2015-11-24 A班：從頭至腳 護(hù)理評(píng)估存在護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)因素癥狀與體征輔助檢查1、頭部神志清，精神疲倦，言語(yǔ)含糊，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，呼吸21次/分，SP02：98%。皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)胃管，暫禁食，口腔粘膜無(wú)破損，無(wú)假牙。咳嗽能力差。11月20日頭顱CT示：腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)放射冠區(qū)多發(fā)腦白質(zhì)病變，腦萎縮，顱腦MRI示：腦動(dòng)脈硬化；左側(cè)大腦前動(dòng)脈纖細(xì)，并可疑A2段小動(dòng)脈瘤形成，雙側(cè)篩竇、乳突慢性炎癥。存在窒息的危險(xiǎn)：與咳嗽無(wú)力，無(wú)法有效清理呼吸道分泌物有關(guān)2、頸項(xiàng)部無(wú)甲狀腺腫大，頸下淋巴結(jié)末觸及，氣管居中，

20、頸軟。頸部B超示：左側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴輕度狹窄，右側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴輕度狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄。有受傷的危險(xiǎn)：頭暈與椎動(dòng)脈供血不足有關(guān)。3、胸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱，右鎖骨下雙腔深靜脈管固定、通暢，外露8.5cm,穿刺口無(wú)紅腫、滲液。語(yǔ)顫減弱，叩診過(guò)清音，聽(tīng)診心音無(wú)雜音，心律齊，雙肺聞及濕羅音。心率：98次/分，體溫：37，血壓：167/65mmHg。轉(zhuǎn)入前胸片示：肺氣腫，兩肺少許纖維硬結(jié)灶，兩肺尖區(qū)胸膜增厚。11月23日腹平片：未見(jiàn)急腹癥表現(xiàn)。心電圖：竇性心律，T波改變（低平，AVL倒置),心臟彩超:EF64%,左房擴(kuò)大,主動(dòng)脈增寬并中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全WBC37.1*109/L,血?dú)夥治觯簆H：7.41,PO2

21、：66mmHg,Lac:1.9，PCO2：33mmHg,氧合指數(shù)：227肝功：AST：83U/L，ALT：172U/L，K：2.8mmol/L,AMYL:128U/L。指尖血糖：5.69.8mmol/L。1.氣體交換受損：與感染及肺氣腫引起的通氣血流比改變有關(guān)。2.電解質(zhì)代謝紊亂：鉀低與禁食有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力：與心功能不全有關(guān)。4.心輸出量減少：與感染性休克及心功能不全有關(guān)。4、腹部腹部切口敷料干潔，肝包膜引流管引出暗黃色液體、膽囊引流管引出棕黃色液體，腹軟，無(wú)壓痛，反跳痛，腸鳴音弱。腹部B超：肝囊腫可能，慢性膽囊炎，肝左葉膽管多發(fā)性結(jié)石或泥團(tuán)，伴近端膽管中度擴(kuò)張，肝外膽管輕度擴(kuò)張。降鈣素原

22、：44.490ng/ml1. 有傷口感染的危險(xiǎn)：與原發(fā)的慢性膽囊炎，引流不暢及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量:與肝功能受損白蛋白低26.6g/L,術(shù)后禁食及膽汁引流有關(guān)。5、會(huì)陰會(huì)陰皮膚干潔、無(wú)破損，留置尿管引流出黃色澄清尿液50100ml/h。泌尿系B超：前列腺增生癥。泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)：與留置尿管有關(guān)6、上肢皮膚完整,散在皮膚瘀斑，皮溫暖,肌張力正常,左上肢肢體遠(yuǎn)端肌力-,余肢體肌力級(jí)。毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)陰性。有拔管的危險(xiǎn):與肌力存在及知識(shí)缺乏有關(guān)7、下肢皮膚完整,皮溫暖,左右對(duì)稱肌張力正常,肌力級(jí)。D-二聚體579ug/L。有DVT的危險(xiǎn)：臥床有關(guān)。8、背部皮膚完整，干潔，皮溫暖

23、白蛋白26.6g/L有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、白蛋白低有關(guān)。經(jīng)過(guò)評(píng)估后，患者存在以下10個(gè)護(hù)理問(wèn)題，按首優(yōu)，次優(yōu)排序：1、 氣體交換受損：氧合指數(shù)227與感染及肺氣腫引起的通氣血流比改變有關(guān)。2、 心輸出量減少：與感染性休克及心功能不全有關(guān)。3、 水、電解質(zhì)紊亂：感染，鉀低與禁食有關(guān)。4、 有窒息的危險(xiǎn)：與咳嗽無(wú)力，無(wú)法有效清理呼吸道分泌物有關(guān)。5、 有傷口感染的危險(xiǎn)：與原發(fā)的慢性膽囊炎，引流不暢及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量:與肝功能受損白蛋白低26.6g/L,術(shù)后禁食及膽汁引流有關(guān)。7、有拔管的危險(xiǎn):與肌力存在及知識(shí)缺乏，躁動(dòng)有關(guān)。8、泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)：與留置尿管有

24、關(guān)。9、有DVT的危險(xiǎn)：與臥床有關(guān)。10、活動(dòng)無(wú)耐力：與心功能不全有關(guān)。11、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：長(zhǎng)期臥床及肝功受損白蛋白低有關(guān)。12、有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：頭暈與椎動(dòng)脈供血不足有關(guān)。六、護(hù)理計(jì)劃（目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)）護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)1.氣體交換受損：氧合指數(shù)227與感染及肺氣腫引起的通氣血流比改變有關(guān)。 1. 患者感染情況得到控制,肺部濕羅音減少，白細(xì)胞數(shù)下降2.吸氧情況下氧合指數(shù)上升3.及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧情況及時(shí)報(bào)告處理1. 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人的生命體征和呼吸功能，如脈搏、SpO2、血壓、口唇、甲床顏色等；2. 抬高床頭30度以上，防誤咽和反流；3. 翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰；4. 醫(yī)

25、護(hù)溝通，及時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑；5. 保持氧管固定、通暢；6. 定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯?. 必要時(shí)予無(wú)創(chuàng)通氣或協(xié)助醫(yī)生氣管插管上呼吸機(jī)輔助呼吸；2015-11-27患者26日晚出現(xiàn)指尖血氧88%，心律126次/分，予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，肺部濕羅音同前。繼觀。胸片提示肺紋理增粗。2.心輸出量減少：與感染性休克及心功能不全有關(guān)。1. 心律、心率正常2. 患者無(wú)心衰情況發(fā)生3. 感染得到有效控制，白細(xì)胞逐漸下降1. 抬高床頭30度以上，減輕心臟前負(fù)荷；2. 患者年齡大，外周血管彈性差、硬化，予血管活性藥物擴(kuò)張外周小動(dòng)脈，減輕心臟后負(fù)荷；3. 必要時(shí)遵醫(yī)囑使用增強(qiáng)心肌收縮力藥物，如：多巴酚丁胺、米力農(nóng)等。201

26、5-11-28患者白細(xì)胞逐漸下降，心功能差，控制補(bǔ)液速度、總量，無(wú)心律失常3.水、 電解質(zhì)紊亂：感染，鉀低與禁食有關(guān)。水、電解質(zhì)平衡1.使用輸液泵，控制輸液速度和量；2.準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入液量，尿量少于0.5ml/kg/h,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；3.保持深靜脈管，引流管，尿管固定、通暢；4.觀察肝包膜引流管、膽囊引流管引流液的量，顏色，性狀；5.定時(shí)復(fù)查電解質(zhì)情況，根據(jù)心律，血壓，CVP，尿量變化，調(diào)整補(bǔ)液速度。2015-11-2824小時(shí)尿量1525ml,入量2400ml,注意監(jiān)測(cè)心臟功能情況。血K：3.2mmol/L遵囑繼續(xù)口服及靜脈補(bǔ)鉀。輸液泵控制補(bǔ)液速度，生命體征穩(wěn)定。4.有窒息的危險(xiǎn)：與咳嗽

27、無(wú)力，無(wú)法有效清理呼吸道分泌物有關(guān)。氣道通暢1. 抬高床頭30度以上，頭偏向一側(cè)，防誤吸；2. 口腔護(hù)理，翻身、拍背助排痰，床邊備吸痰用物，必要時(shí)經(jīng)口鼻腔吸痰；3. 做洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能；4. 必要時(shí)插胃管，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2015-11-26留置胃管，遵囑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，做好胃管的護(hù)理。床頭抬高，吸痰裝置完好，窒息風(fēng)險(xiǎn)可控。5.有傷口感染的危險(xiǎn)：與原發(fā)的慢性膽囊炎，引流不暢及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。1.傷口無(wú)感染2.無(wú)膽道瘺發(fā)生1.遵醫(yī)囑根據(jù)藥敏結(jié)果定時(shí)使用抗生素及利膽藥物；2.每小時(shí)觀察引流管是否通暢，每班擠壓引流管，發(fā)現(xiàn)引流液減少、腹痛、發(fā)熱等引流不暢現(xiàn)象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；3.定時(shí)更換傷口敷，注意無(wú)

28、菌操作。4.觀察、記錄引流液顏色、量、性狀。2015-11-30患者無(wú)發(fā)熱傷口無(wú)紅腫、滲液引流管固定、通暢，膽囊管引出金黃色清亮液體，肝管無(wú)液體引出6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量:與肝功能受損白蛋白低26.6g/L,術(shù)后禁食及膽汁引流有關(guān)。1.肝功能改善，白蛋白升高2.胃腸道功能存在，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充20-25cal/kg/d1.遵醫(yī)囑使用護(hù)肝藥物，補(bǔ)充白蛋白等；2.每班聽(tīng)診腸鳴音，觀察有無(wú)腹脹、腹痛情況。有特殊情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；3.評(píng)估大便情況，出現(xiàn)腹脹、便秘時(shí)予順時(shí)針按摩腹部或遵囑使用藥物。注意食物溫度37至40；4.出現(xiàn)腹瀉胃腸不耐受情況，報(bào)告醫(yī)生調(diào)整食物的種類和劑量。2015-11-30

29、白蛋白末復(fù)查，患者無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉情況。7.有拔管的危險(xiǎn):與肌力存在及知識(shí)缺乏，躁動(dòng)有關(guān)?；颊咔榫w穩(wěn)定，配合治療1. 老年患者，聽(tīng)力差，靠近床邊并大聲宣教，每班溝通；2. 安置舒適功能位，床邊監(jiān)護(hù)，及時(shí)滿足各項(xiàng)需要。適當(dāng)固定各管道；3. 把手放于可視范圍，必要時(shí)約束。2015-11-30患者安靜，管道固定，雙上肢適當(dāng)約束。8.泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)：與留置尿管有關(guān)。無(wú)發(fā)生泌尿系感染1. 保持導(dǎo)尿管路的密閉性，開放時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；2. 每天兩次會(huì)陰抹洗，保持會(huì)陰皮膚干潔；3. 保持引流通暢，觀察引流尿液的顏色、量、性狀，懷疑有尿路感染留尿標(biāo)本培養(yǎng)，根據(jù)藥敏，使用抗生素；4. 評(píng)估尿管必要性，盡早排除

30、。2015-11-30患者病情不穩(wěn)定，繼續(xù)留置尿管，無(wú)發(fā)生尿路感染。9.有DVT的危險(xiǎn)：與臥床有關(guān)。有預(yù)防DVT措施，無(wú)發(fā)生DVT1. 鼓勵(lì)患者床上主動(dòng)活動(dòng)雙下肢，做屈伸動(dòng)作，觀察雙下腿圍、皮溫；2. 患者活動(dòng)無(wú)耐力時(shí)，可幫助其做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每天3次，每次10分鐘；3. 遵醫(yī)囑使用抗血小板凝藥物。2015-11-30無(wú)DVT發(fā)生10.活動(dòng)無(wú)耐力：與心功能不全有關(guān)。床上活動(dòng)適當(dāng)，避免下床，無(wú)引起急性心力衰竭的活動(dòng)。1. 臥床休息，床頭抬高3045，減少下肢血液回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)；2. 控制補(bǔ)液速度，每天補(bǔ)液根據(jù)病人情況勻速滴入；3. 準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入液量，尿量少于0.5ml/kg/h,及時(shí)報(bào)告醫(yī)

31、生；4. 床上活動(dòng)觀感生命體征變化，心率增快或減慢超過(guò)20次/分，應(yīng)停止活動(dòng)。2015-11-30患者26日晚出現(xiàn)心衰情況，予利尿，強(qiáng)心處理后，癥狀緩解。予落實(shí)各項(xiàng)措施，繼觀。11.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：白蛋白26.6與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。無(wú)壓瘡、皮損情況發(fā)生1. 使用氣墊床及水墊，保持床單位平整，干潔；2. Q2h翻身，改變體位，檢查皮膚受壓情況，必要時(shí)使用皮膚保護(hù)膜或敷料；3. 遵醫(yī)囑使用護(hù)肝藥物，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。2015-11-30患者皮膚無(wú)壓瘡、受損情況。12.有受傷的危險(xiǎn)：頭暈與椎動(dòng)脈供血不足有關(guān)。無(wú)墜床情況發(fā)生1. 告知患者術(shù)后臥床的目的;2. 上床欄，床頭抬高超過(guò)60度必須有醫(yī)護(hù)人員在旁看

32、護(hù);3. 躁動(dòng)，遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜藥物;4. 觀察藥物的不良反應(yīng)。2015-11-30情緒穩(wěn)定，配合治療，無(wú)墜床。2015-11-30小結(jié)：老年患者，急性梗阻性化膿性膽管炎急診行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流（PTCD）術(shù)后入住ICU已7天，經(jīng)抗感染、化痰、護(hù)肝、利膽、營(yíng)養(yǎng)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下現(xiàn)白細(xì)胞高，感染嚴(yán)重，心功酶升高，肝功能受損，并發(fā)多器官功能受損，病情危重復(fù)雜，嗜睡，咳嗽無(wú)力，無(wú)皮膚受損，各引流通暢，護(hù)理上繼續(xù)落實(shí)以上護(hù)理措施，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑加強(qiáng)抗感染、抗血小板凝聚治療，嚴(yán)格控制出入液量，治療原發(fā)病、預(yù)防心肌梗塞、心力衰竭、膽道瘺等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。7、 總結(jié) 急性梗阻性化膿性膽管炎主要病因?yàn)槟懙拦Ｗ杓案腥?，現(xiàn)老年患者多發(fā)，以治療原發(fā)病解除梗阻、控