急性心梗并發(fā)心律失常的診治

1、急性心梗并發(fā)心律失常的診治內(nèi)容簡介o AMIAMI相關(guān)性心律失常概述相關(guān)性心律失常概述o 常見快速和緩慢性心律失常的識別和處理常見快速和緩慢性心律失常的識別和處理概述各種致死性心律失常是急性心肌梗死導(dǎo)致死亡的主要各種致死性心律失常是急性心肌梗死導(dǎo)致死亡的主要原因之一。原因之一。在急性心肌梗死病程演變及各種治療手段應(yīng)用過程中在急性心肌梗死病程演變及各種治療手段應(yīng)用過程中均可并發(fā)不同類型的心律失常，其發(fā)生時間和危害性均可并發(fā)不同類型的心律失常，其發(fā)生時間和危害性是是不可預(yù)知。不可預(yù)知。急性心肌梗死合并心律失常一直急性心肌梗死合并心律失常一直是關(guān)注的重點問題之一是關(guān)注的重點問題之一。AMI并發(fā)心律失

2、常的種類 竇緩、竇停、竇房阻滯竇緩、竇停、竇房阻滯緩慢型心律失常房室傳導(dǎo)阻滯緩慢型心律失常房室傳導(dǎo)阻滯 左右束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯、心臟停博左右束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯、心臟停博 竇性心動過速竇性心動過速 房早、交界區(qū)早搏、房顫房早、交界區(qū)早搏、房顫 快速室上性心律失?？焖偈疑闲孕穆墒С?房撲、室上性心動過速房撲、室上性心動過速快速型心律失?？焖傩托穆墒С?快速交界區(qū)心律快速交界區(qū)心律 快速室型心律失常快速室型心律失常-室早、室撲、房顫室早、室撲、房顫 陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速 室性心動過速室性心動過速 快速性室性心律快速性室性心律 扭轉(zhuǎn)室速扭轉(zhuǎn)室速AMI并發(fā)心律失常的發(fā)生率 種類種

3、類 發(fā)病率（發(fā)病率（%）室性心律失常室性心律失常 50%95%室上性心律失常室上性心律失常 30%70%竇性心動過緩竇性心動過緩 10%40%竇性心動過速竇性心動過速 15%35%房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 5%15%束支傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯 5%15%心臟停博心臟停博 0%5%AMI并發(fā)心律失常的機制缺血性缺血性心肌細胞的損傷壞死造成患心肌細胞的損傷壞死造成患者全身和心肌一系列生理紊者全身和心肌一系列生理紊亂及病理變化，引發(fā)心律失亂及病理變化，引發(fā)心律失常常急性缺血急性缺血的直接作用的直接作用自主神經(jīng)自主神經(jīng)活動改變活動改變代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物的影響的影響室壁張力室壁張力改變改變AMI并發(fā)心律失常

4、的機制再灌注再灌注缺血心肌組織重新得到再灌缺血心肌組織重新得到再灌注時局部心肌組織結(jié)構(gòu)、電注時局部心肌組織結(jié)構(gòu)、電生理功能和心肌完整性恢復(fù)生理功能和心肌完整性恢復(fù)不均不均再灌注時大量氧自由再灌注時大量氧自由基釋放造成心肌細胞基釋放造成心肌細胞損傷損傷常見快速性心律失常的識別和處理常見快速性心律失常的識別和處理室性早搏室性早搏不需常規(guī)使用抗心律失常藥物不需常規(guī)使用抗心律失常藥物糾正心肌缺血，電介質(zhì)及代謝紊亂糾正心肌缺血，電介質(zhì)及代謝紊亂 加速性室性自主心律多達多達20%AMI患者中可見這類心律失?；颊咧锌梢娺@類心律失常糾正低鉀血癥，排除洋地黃中毒糾正低鉀血癥，排除洋地黃中毒再灌注成功后常短暫出現(xiàn)

5、再灌注成功后常短暫出現(xiàn)此種心律失常不影響預(yù)后此種心律失常不影響預(yù)后 室性心動過速室性心動過速 電復(fù)律電復(fù)律 抗心律失常藥物治療（利多卡因、胺碘酮）抗心律失常藥物治療（利多卡因、胺碘酮） 補鉀補鎂補鉀補鎂 應(yīng)維持應(yīng)維持血鉀血鉀 4.0mmol/L以上早期以上早期靜脈應(yīng)用靜脈應(yīng)用受體阻滯劑受體阻滯劑 其它治療其它治療 射頻消融射頻消融 ICDJonathan P. Piccini, MD, Mhs et al.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmia complicating acute myocardial

6、infarction.Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 1Jonathan P. Piccini, MD, Mhs et al.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmia complicating acute myocardial infarction.Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 1不考慮臨床資料差異情況下心梗后不考慮臨床資料差異情況下心梗后3小時和小時和30天的存活率天的存活率不考慮臨床資料差異的情況下不考慮臨床資料差異的情況下胺碘酮在心梗胺

7、碘酮在心梗3h內(nèi)有提高存活率的趨勢，沒有統(tǒng)計學(xué)差異；心梗后內(nèi)有提高存活率的趨勢，沒有統(tǒng)計學(xué)差異；心梗后30天有降低存活率的天有降低存活率的趨勢，也無統(tǒng)計學(xué)差異；趨勢，也無統(tǒng)計學(xué)差異；利多卡因在心梗利多卡因在心梗3h內(nèi)能夠顯著提高存活率，心梗后內(nèi)能夠顯著提高存活率，心梗后30天天提高存活率的趨勢提高存活率的趨勢Jonathan P. Piccini, MD, Mhs et al.Antiarrhythmic drug therapy for sustained ventricular arrhythmia complicating acute myocardial infarction.Crit

8、 Care Med 2011 Vol. 39, No. 1考慮臨床資料差異情況下心梗后考慮臨床資料差異情況下心梗后3小時和小時和30天的存活率天的存活率考慮臨床資料考慮臨床資料/受體阻滯劑受體阻滯劑差異的情況下差異的情況下胺碘酮在心梗胺碘酮在心梗3h內(nèi)能夠顯著提高存活率；心梗后內(nèi)能夠顯著提高存活率；心梗后30天顯著降低存活率；天顯著降低存活率；利多卡因在心梗利多卡因在心梗3h內(nèi)顯著提高存活率的趨勢，心梗后內(nèi)顯著提高存活率的趨勢，心梗后30天與存活率無相關(guān)性天與存活率無相關(guān)性室顫室顫oCPRo除顫o藥物治療（腎上腺素、利多卡因、碳酸氫鈉、 胺碘酮）o重要臟器的維持治療常見緩慢性心律失常的識別和處

9、理常見緩慢性心律失常的識別和處理竇性停搏房室傳導(dǎo)阻滯n第第度房室傳導(dǎo)阻滯：度房室傳導(dǎo)阻滯：每個每個P波后均有波后均有QRS波群，但波群，但p-R間期間期0.20秒。秒。n第第度房室傳導(dǎo)阻滯：度房室傳導(dǎo)阻滯：莫氏莫氏J型（文氏現(xiàn)象）：型（文氏現(xiàn)象）：p-R間期逐漸延長，同時間期逐漸延長，同時R-R間期逐漸縮間期逐漸縮短，乃至短，乃至P波不能傳人心室時脫落一次波不能傳人心室時脫落一次QRS波群；心室脫漏后的波群；心室脫漏后的p-R間期又恢間期又恢復(fù)以前時限，如此周而復(fù)始。復(fù)以前時限，如此周而復(fù)始。莫氏莫氏型型：P-R間期固定，伴不規(guī)則的心室漏搏?？沙书g期固定，伴不規(guī)則的心室漏搏?？沙?：3、3：1

10、或或2：1、3：1等房室傳導(dǎo)阻滯醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集等房室傳導(dǎo)阻滯醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集|整理，此型傳導(dǎo)阻滯部位在房整理，此型傳導(dǎo)阻滯部位在房室交界以下。室交界以下。n第第度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯：P波與波與QRS波完全脫離關(guān)系，波完全脫離關(guān)系，F(xiàn)-P距離和距離和R-R距離距離相等，心室串慢于心房串，相等，心室串慢于心房串，QRS波群形態(tài)可正?；蛟鰧捇危ㄐ氖移鸩c在房波群形態(tài)可正?；蛟鰧捇危ㄐ氖移鸩c在房室束分支以下）。室束分支以下）。房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 需要臨時起搏器治療的指征u 癥狀型竇性心動過緩、II度I型AVB或III度AVB伴窄QRS逸搏經(jīng)阿托品治療無效uIII度AVB或III度AVB伴寬QRS波逸搏、心室停搏；u雙側(cè)