醫(yī)療核心制度

1、松滋市中醫(yī)院護(hù)理部首診負(fù)責(zé)工作制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度分級護(hù)理制度查對制度交接班制度三級醫(yī)師查房制度會診制度疑難、危重病歷討論制度術(shù)前討論制度手術(shù)安全核查制度技術(shù)準(zhǔn)入制度手術(shù)分級管理制度危重病人搶救制度死亡病例討論制度臨床用血審核制度抗菌藥物分級管理制度“危急值”管理制度病歷書寫6點(diǎn)：客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整，規(guī)范綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）自2009年7月1日施行。分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個(gè)級別：特級護(hù)理，一級護(hù)理，二級護(hù)理，三級護(hù)理。 我院由醫(yī)生確定分級護(hù)理并以醫(yī)囑的形式下達(dá)，護(hù)理人員必須嚴(yán)格按

2、照分級護(hù)理的要求，落實(shí)各項(xiàng)?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)護(hù)理措施，確?；颊咦o(hù)理和安全的需要。 確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者的病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。具備以下情況之一的患者，可以確定為具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理特級護(hù)理： 1 1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；患者； 2 2、重癥監(jiān)護(hù)患者；、重癥監(jiān)護(hù)患者； 3 3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 4 4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 5 5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

3、、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； 6 6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRTCRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；護(hù)生命體征的患者； 7 7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 1 1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 2 2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 3 3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 4 4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)

4、生變化的患者?；颊?。具備以下情況之一的患者，可以確定為具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理二級護(hù)理: : 1 1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 2 2、生活部分自理的患者。、生活部分自理的患者。 具備以下情況之一的患者，可以確定為具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理三級護(hù)理：1 1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2 2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵循臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患

5、者，按要求巡視病房，發(fā)現(xiàn)患者病情變化、患者有需求或患者有疑問時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師或其他醫(yī)護(hù)人員溝通，及時(shí)處理。（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化；（2）正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；（3）根據(jù)患者和生活自理能力提供照顧和幫助； （4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。對對特級護(hù)理特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1 1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；征；2 2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3 3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；4 4、根據(jù)患者病情，正確

6、實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5 5、保持患者的舒適和功能體位；、保持患者的舒適和功能體位；6 6、實(shí)施床旁交接班。、實(shí)施床旁交接班。對對一級護(hù)理一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1 1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2 2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4 4、根據(jù)患者病情，

7、正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5 5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。對對二級護(hù)理二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1 1、每、每2 2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；化；2 2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4 4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和、根據(jù)患者病情，正

8、確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；安全措施；5 5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。對對三級護(hù)理三級護(hù)理患者護(hù)理包括以下要點(diǎn)：患者護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1 1、每、每3 3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；化；2 2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4 4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。臨床科室手術(shù)室藥房血庫檢驗(yàn)科病理科放射科其它科室1 1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、

9、住院號（門診號）。別、床號、住院號（門診號）。2 2、執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要做到、執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要做到“三查、七對三查、七對”。三。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。3 3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4 4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給

10、藥要注意有無變質(zhì)，限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。禁忌。5 5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對制度。三查：血的有效期、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對制度。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶住院號、瓶( (袋袋) )號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。液種類及劑量。1 1、接患者時(shí)，要查對科別、床號、姓名、接患者時(shí)，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱年齡、住院號、

11、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。及手術(shù)部位（左、右）。2 2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3 3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。4 4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。1 1、配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配方時(shí)，

12、查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。配伍禁忌。2 2、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 1 1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要時(shí)要“雙查雙簽雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做，一人工作時(shí)要重做一次。一次。2 2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科

13、別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。液種類和劑量、血液質(zhì)量。1 1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對科別、床號、姓、采取標(biāo)本時(shí)，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 2、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、床號床號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3 3、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。標(biāo)本是否相符。4 4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。5 5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病

14、房。、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。1 1、收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2 2、制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片、制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。數(shù)量和質(zhì)量。3 3、診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床、診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。診斷、病理診斷。4 4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。1 1、檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年、檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。齡、片號、部位、目的。2 2、治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部、治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條

15、件、時(shí)間、角度、劑量。位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3 3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。1 1、各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2 2、低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。次數(shù)。3 3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。金屬異常。4 4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。1 1、檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、

16、檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康?。檢驗(yàn)?zāi)康摹? 2、診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢、診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。查結(jié)果。3 3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。、發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。工作的查對制度。目的：保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作的連續(xù)性，預(yù)防差錯事故的發(fā)生。適用范圍：臨床科室各護(hù)理單元。1）交班者在交班前應(yīng)完成本班的各項(xiàng)工作，按護(hù)理文書書寫規(guī)范要求做好護(hù)理記錄。2）交班者整理及補(bǔ)充常規(guī)使用的物品，為下一班做好必需用品的準(zhǔn)備。3）交接班必須按時(shí)。接班者提前到科室，完成各種物品清點(diǎn)、

17、交接并簽名，閱讀重點(diǎn)病人（如危重、手術(shù)、新病人）的病情記錄。4）交接班必須做到書面寫清，口頭講清，床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)生問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。5）交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理是否符合要求以及病室是否達(dá)到管理要求等。6）對特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出病人，應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應(yīng)的措施，除向接班護(hù)士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。1）書面交班：即護(hù)理記錄，應(yīng)簡明清楚，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，及時(shí)，完整。2）口頭交班：由晨間集體及班間口頭交班。晨間集體交班由護(hù)士長主持，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取

18、夜班交班報(bào)告。3）床邊交班：交接者共同巡視病房，對危重、年老體弱、極度消瘦、高度水腫、糖尿病、昏迷、癱瘓及有多根管道病人必須進(jìn)行床頭交班。要求：護(hù)理記錄單上要寫清、口頭要講清、病人床頭要看清，如交待不清不得下班。1）病人動態(tài)：包括病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、重危病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理，病情變化及思想情緒波動的病人均應(yīng)詳細(xì)交班。2）病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、護(hù)理措施及效果（如各處引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏）3）物品：包括常備、貴重、毒、麻

19、、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，交接班者均應(yīng)簽全名。 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。由麻醉醫(yī)師按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、

20、年齡、住院號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)室醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方核查人確認(rèn)后簽全名。 在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 病例死亡后的一周