外科病人的營養(yǎng)代謝

1、張小康外科病人的營養(yǎng)代謝外科病人的營養(yǎng)代謝6120101代謝特點(diǎn)0202營養(yǎng)評(píng)定0303腸外營養(yǎng)0404場(chǎng)內(nèi)營養(yǎng)目錄C O N T E N T SC O N T E N T S0101代謝特點(diǎn)目錄C O N T E N T SC O N T E N T S禁食或饑餓時(shí)代謝改變手術(shù)創(chuàng)傷或感染時(shí)代謝改變營養(yǎng)補(bǔ)充目錄C O N T E N T SC O N T E N T S一、禁食或饑餓時(shí)代謝改變腹部外科患者的機(jī)體代謝特點(diǎn)禁食或饑餓時(shí)機(jī)體代謝的改變禁食或饑餓時(shí)機(jī)體代謝的改變 能量需要基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure BEE）Harris-Benedic公式男性BEE（

2、kal）=66.5+13.7W+5.0 H-6.8 A女性BEE（kal）=665.1+9.56W+1.85H-4.68AW-體重（kg）H-身高（cm）A-年齡（年）禁食或饑餓時(shí)機(jī)體代謝的改變禁食或饑餓時(shí)機(jī)體代謝的改變 當(dāng)禁食或饑餓時(shí)，機(jī)體動(dòng)用自身的營養(yǎng)儲(chǔ)備，但體內(nèi)碳水化合物的儲(chǔ)存量很有限（肝糖原約200g，肌糖原約300g），禁食24小時(shí)后肝糖原即被耗盡，而肌糖原僅能被肌肉本身利用。維護(hù)生命器官如腦組織、神經(jīng)組織、紅細(xì)胞和腎髓質(zhì)等所需葡萄糖轉(zhuǎn)由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生供給，每日約消耗蛋白質(zhì)75g。禁食或饑餓時(shí)機(jī)體代謝的改變禁食或饑餓時(shí)機(jī)體代謝的改變 脂肪是機(jī)體最大的能源儲(chǔ)備，但需一個(gè)過程才能利用

3、脂肪供能。隨著禁食時(shí)間的延長，腦組織等逐漸適應(yīng)于氧化酮體以代替葡萄糖作為能量的來源，蛋白質(zhì)的糖異生減少，從而降低了蛋白質(zhì)的損耗。在禁食早期如每日從靜脈補(bǔ)給葡萄糖100g，可明顯減少蛋白質(zhì)的糖異生，起到節(jié)省蛋白質(zhì)的作用。目錄C O N T E N T SC O N T E N T S二、手術(shù)創(chuàng)傷和感染時(shí)機(jī)體代謝的改變腹部外科患者的機(jī)體代謝特點(diǎn)手術(shù)創(chuàng)傷或感染時(shí)機(jī)體代謝的改變手術(shù)創(chuàng)傷或感染時(shí)機(jī)體代謝的改變 機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷或感染的代謝反應(yīng)與禁食時(shí)不同，主要表現(xiàn)： 1.能量代謝增高 2.蛋白質(zhì)分解代謝加速 3.動(dòng)員體內(nèi)的能量?jī)?chǔ)備，主要是脂肪組織分解 4.糖代謝異常 5.激素影響下的水鹽代謝改變 6.負(fù)氮

4、平衡手術(shù)創(chuàng)傷或感染時(shí)機(jī)體代謝的改變手術(shù)創(chuàng)傷或感染時(shí)機(jī)體代謝的改變 能量代謝改變： 在創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體能量消耗存在不同程度的增加，與創(chuàng)傷和感染的嚴(yán)重程度成正比。在這種應(yīng)激情況下，可出現(xiàn)胰島素抵抗，機(jī)體處理葡萄糖的能力降低，補(bǔ)充外源性葡萄糖對(duì)蛋白質(zhì)的節(jié)省作用不如禁食時(shí)明顯，體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排除增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡及脂肪動(dòng)用加快等改變。手術(shù)創(chuàng)傷或感染時(shí)機(jī)體代謝的改變手術(shù)創(chuàng)傷或感染時(shí)機(jī)體代謝的改變 蛋白質(zhì)代謝異常： 在手術(shù)或創(chuàng)傷后，可持續(xù)產(chǎn)生蛋白質(zhì)的分解代謝，伴隨著尿中鉀及氮排出量增多，此種反應(yīng)一般持續(xù)數(shù)天，其程度及時(shí)限與創(chuàng)傷的類型和范圍有關(guān)（詳見后表）。在創(chuàng)傷后早期，即使蛋白質(zhì)（氨

5、基酸）攝入較多，仍可出現(xiàn)負(fù)氮平衡。手術(shù)創(chuàng)傷或感染時(shí)機(jī)體代謝的改變手術(shù)創(chuàng)傷或感染時(shí)機(jī)體代謝的改變幾類腹部手術(shù)后的氮丟失平均氮丟失（平均氮丟失（g g）時(shí)限（天）時(shí)限（天）腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)1810闌尾炎腹腔感染4910胃次全切除術(shù)545迷走神經(jīng)切斷及幽門成形術(shù)755復(fù)雜膽囊切除術(shù)11410潰瘍病穿孔修補(bǔ)術(shù)13610全胃切除術(shù)17510手術(shù)創(chuàng)傷或感染時(shí)機(jī)體代謝的改變手術(shù)創(chuàng)傷或感染時(shí)機(jī)體代謝的改變 糖代謝紊亂：手術(shù)創(chuàng)傷或感染時(shí)機(jī)體代謝的改變手術(shù)創(chuàng)傷或感染時(shí)機(jī)體代謝的改變 脂肪代謝改變： 脂肪組織是應(yīng)激患者重要的能量來源，應(yīng)激患者脂肪氧化增加，這時(shí)注射脂肪乳劑，機(jī)體加速利用脂肪。糖皮質(zhì)激素抑制脂肪合成，胰

6、島素抑制酯解作用并促進(jìn)脂肪合成。長鏈脂肪酸需要肉毒堿作為載體進(jìn)行氧化，但嚴(yán)重應(yīng)激患者肉毒堿可能因尿急滲出排出體外而缺乏，使長鏈脂肪酸氧化受到限制。此時(shí)補(bǔ)充適量的中鏈脂肪酸是有利的。目錄C O N T E N T SC O N T E N T S三、外科病人的營養(yǎng)補(bǔ)充腹部外科患者的機(jī)體代謝特點(diǎn)外科病人的營養(yǎng)補(bǔ)充外科病人的營養(yǎng)補(bǔ)充 適用人群： 嚴(yán)重營養(yǎng)不良 嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，估計(jì)較長一段時(shí)間內(nèi)不能正常進(jìn)食者外科病人的營養(yǎng)補(bǔ)充外科病人的營養(yǎng)補(bǔ)充 營養(yǎng)支持的途徑： 有經(jīng)胃腸道營養(yǎng)和經(jīng)胃腸外營養(yǎng)兩種，各有優(yōu)缺點(diǎn)，兩者應(yīng)為互補(bǔ)。胃腸道有功能者首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)經(jīng)胃腸外補(bǔ)充部分熱量、水和

7、電解質(zhì)，胃腸道無功能者則選擇腸外營養(yǎng)。在實(shí)際應(yīng)用中，往往在一段時(shí)間的腸外營養(yǎng)后，根據(jù)患者的情況逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。0202營 養(yǎng) 評(píng) 定目錄C O N T E N T SC O N T E N T S人體測(cè)量0202血清蛋白水平免疫功能測(cè)定氮平衡測(cè)定尿3-甲基組氨酸測(cè)定肌酐/身高指數(shù)預(yù)后性營養(yǎng)指數(shù)綜合評(píng)定目錄C O N T E N T SC O N T E N T S一、人體測(cè)量患者營養(yǎng)狀況的評(píng)定人體測(cè)量人體測(cè)量 1.身高與體重： 成人理想體重： 身高165cm以上：理想體重（kg）=身高（cm）-100 身高165cm以下：男性理想體重（kg）=身高（cm）-105 女性理想體重（kg）=身

8、高（cm）-100 理想體重%=實(shí)際體重/理想體重*100%人體測(cè)量人體測(cè)量 2.三頭肌皮褶厚度（TSF）： TSF代表機(jī)體脂肪儲(chǔ)存情況。測(cè)量時(shí)患者站立，右臂自然下垂，臥床患者可將右臂橫置于胸前，捏住尺骨鷹嘴與肩胛骨喙突連線中點(diǎn)處的上臂伸側(cè)皮膚與皮下脂肪，使脂肪與肌肉分開，用皮褶厚度測(cè)量計(jì)以一定的壓力（10g/mm2）測(cè)定其厚度，取三次平均值，計(jì)算實(shí)測(cè)值與理想值之百分率（理想值：男性12.5mm、女性16.5mm），如用B超測(cè)量更為準(zhǔn)確。人體測(cè)量人體測(cè)量 3.上臂中點(diǎn)肌肉周徑（AMC）： AMC代表機(jī)體骨骼肌儲(chǔ)存量。測(cè)量部位與測(cè)量三頭肌皮褶厚度相同。用軟尺測(cè)量上臂中點(diǎn)周徑（AC），然后按下列公

9、式計(jì)算。根據(jù)上臂中點(diǎn)肌肉周徑理想值（男25.3cm，女23.2cm）及實(shí)測(cè)值計(jì)算出理想百分率。 AMC（cm）=AC（cm）-TSF（mm）*0.314人體測(cè)量人體測(cè)量 4.體重指數(shù)（Body mass index，BMI）： BMI被公認(rèn)為反映蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良及肥胖癥的可靠指標(biāo)。公式：BMI=體重（kg）/身高2（m2）。正常值為19-25（19-34歲），21-27（35歲）。27.5為肥胖，其中17.0-18.5為輕度營養(yǎng)不良，16-17為中度營養(yǎng)不良，40為重度肥胖。人體測(cè)量人體測(cè)量 5.握力測(cè)定： 握力與機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)，是反映肌肉功能十分有效的指標(biāo)，而肌肉力度與機(jī)體營養(yǎng)狀況和

10、手術(shù)后恢復(fù)程度相關(guān)。正常男性握力35kg，女性握力23kg。目錄C O N T E N T SC O N T E N T S二、血清蛋白水平測(cè)定患者營養(yǎng)狀況的評(píng)定血清蛋白水平測(cè)定血清蛋白水平測(cè)定 血清蛋白是主要的營養(yǎng)指標(biāo)之一，常用的包括血漿白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、纖維連接蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等。由于不同血清蛋白的代謝半衰期不同，其反映營養(yǎng)不良狀況的靈敏性也有所不同。血清蛋白水平測(cè)定血清蛋白水平測(cè)定血漿蛋白質(zhì)的半衰期及其正常參考值項(xiàng)目項(xiàng)目半衰期半衰期正常參考值（正常參考值（g/Lg/L）白蛋白20天35-55前白蛋白2天0.28-0.35轉(zhuǎn)鐵蛋白8天2.4-2.8纖維連接蛋白15-20小時(shí)0

11、.19-0.28視黃醇結(jié)合蛋白12小時(shí)0.02-0.076目錄C O N T E N T SC O N T E N T S三、免疫功能的測(cè)量患者營養(yǎng)狀況的評(píng)定免疫功能的測(cè)定免疫功能的測(cè)定 1.皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng)（SDH）： 用結(jié)核菌素純制蛋白衍生物（PPD）、鏈激酶/鏈道酶（SK/SD）、腮腺炎病毒皮膚抗原、白色念珠菌提取液、植物血凝素（PHA）等作為抗原，在患者前臂掌側(cè)皮膚不同部位皮內(nèi)注射不同抗原0.1ml，48小時(shí)后測(cè)量接種處硬結(jié)直徑，大于5mm為陽性，全部陰性為無反應(yīng)，是營養(yǎng)不良的確證。免疫功能的測(cè)定免疫功能的測(cè)定 2.外周血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（Total lymphocyte count,

12、TLC）： 正常值1.5*109/L，營養(yǎng)不良時(shí)TLC下降。 TLC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)*淋巴細(xì)胞百分比目錄C O N T E N T SC O N T E N T S四、氮平衡測(cè)量患者營養(yǎng)狀況的評(píng)定氮平衡測(cè)定氮平衡測(cè)定 氮平衡（g/d）=24小時(shí)攝入氮量（ g/d ）-24小時(shí)總氮喪失量（ g/d ） 24小時(shí)總氮喪失量（g）=24小時(shí)尿內(nèi)尿素氮（g）+3g（代表從尿、大便、肺、皮膚等處損失的非尿素氮） 攝入氮量按1g氮=6.25g蛋白質(zhì)計(jì)算。目錄C O N T E N T SC O N T E N T S五、尿中3-甲基組氨酸的測(cè)量患者營養(yǎng)狀況的評(píng)定尿中尿中3-3-甲基組氨酸的測(cè)定甲基組氨酸的測(cè)定

13、 肌肉蛋白中含有多種甲基化的氨基酸，其中3-甲基組氨酸（3-methylhistidine，3-MH）在肌肉中含量相對(duì)恒定。在蛋白質(zhì)分解代謝時(shí)，3-MH被釋放后不再重新參與蛋白質(zhì)合成，幾乎以原型從尿中排出（95%），其量與肌肉蛋白質(zhì)分解量呈正比，故可作為肌肉蛋白質(zhì)分解量的定量指標(biāo)。目錄C O N T E N T SC O N T E N T S六、肌酐/身高指數(shù)患者營養(yǎng)狀況的評(píng)定肌酐肌酐/ /身高指數(shù)身高指數(shù) 尿中肌酐量與體內(nèi)肌肉量直接相關(guān)，故肌酐/身高指數(shù)（Creattinine height index,CHI）可以用來判斷體內(nèi)肌肉量。CHI80%提示有營養(yǎng)不良，60%時(shí)提示有嚴(yán)重營養(yǎng)不良

14、。 CHI=24小時(shí)尿肌酐量/理想值*100% CHI=24小時(shí)尿肌酐量/（肌酐系數(shù)*理想體重）*100% 肌酐系數(shù)：男20mg/kg理想體重，女15mg/kg理想體重目錄C O N T E N T SC O N T E N T S七、預(yù)后性營養(yǎng)指數(shù)患者營養(yǎng)狀況的評(píng)定預(yù)后性營養(yǎng)指數(shù)預(yù)后性營養(yǎng)指數(shù) 預(yù)后性營養(yǎng)指數(shù)（Prognostic nutritional index,PNI）是評(píng)價(jià)外科患者術(shù)前營養(yǎng)狀況及預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)性的綜合指標(biāo)。PNI50%時(shí)，則術(shù)后合并癥發(fā)生率和死亡率較高，預(yù)期危險(xiǎn)性較大。預(yù)后性營養(yǎng)指數(shù)預(yù)后性營養(yǎng)指數(shù) PNI（%）=158-16.6（ALB）-0.78(TSF)-

15、0.20（TFN）-5.8（SDH） ALB：血清白蛋白（g/dl） TSF：三頭肌皮褶厚度（mm） TFN：血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg/dl） SDH：皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng)，無反應(yīng)為0，硬結(jié)范圍小于5mm為1，大于或等于5mm為2目錄C O N T E N T SC O N T E N T S八、營養(yǎng)狀態(tài)的綜合評(píng)定患者營養(yǎng)狀況的評(píng)定營養(yǎng)狀態(tài)的綜合評(píng)定營養(yǎng)狀態(tài)的綜合評(píng)定 1.蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良： 營養(yǎng)良好的病人患嚴(yán)重疾病時(shí)，因應(yīng)激狀態(tài)下的分解代謝和營養(yǎng)素的攝取不足，導(dǎo)致血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白降低，細(xì)胞免疫與總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也降低，但人體測(cè)量的數(shù)值(體重身高、肱三頭肌皮膚褶折厚度、上臂肌圍)正常，臨床上易忽視，只

16、有通過內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測(cè)定才能診斷。肝臟膽道腫瘤病人的營養(yǎng)不良多屬此類。營養(yǎng)狀態(tài)的綜合評(píng)定營養(yǎng)狀態(tài)的綜合評(píng)定 1.蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良（中度）營養(yǎng)不良（中度）營養(yǎng)不良（重度）營養(yǎng)不良（重度）血清白蛋白（g/L）20-3020血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）1.0-151.0血TLC（*109/L）0.8-1.20.8皮膚試驗(yàn)（mm）-5營養(yǎng)狀態(tài)的綜合評(píng)定營養(yǎng)狀態(tài)的綜合評(píng)定 2.蛋白質(zhì)-熱卡營養(yǎng)不良： 病人由于蛋白質(zhì)能量攝入不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，是臨床上易于診斷的一種營養(yǎng)不良。表現(xiàn)為體重下降，人體測(cè)量數(shù)值及肌酐身高指數(shù)均較低，但血清蛋白可維持在正常范圍。營養(yǎng)狀態(tài)的綜合評(píng)定營養(yǎng)狀態(tài)的綜合

17、評(píng)定 2.蛋白質(zhì)-熱卡營養(yǎng)不良：理想體重（理想體重（%）肌酐肌酐/ /身高指數(shù)（身高指數(shù)（%）皮膚試驗(yàn)（皮膚試驗(yàn)（mmmm）中度60-8060-80-重度60605營養(yǎng)狀態(tài)的綜合評(píng)定營養(yǎng)狀態(tài)的綜合評(píng)定 3.混合型營養(yǎng)不良： 由于長期營養(yǎng)不良可表現(xiàn)出上述兩種營養(yǎng)不良類型的某些特征，從而出現(xiàn)混合型營養(yǎng)不良。混合型營養(yǎng)不良是一種嚴(yán)重的營養(yǎng)不良類型，骨骼肌和內(nèi)臟蛋白均下降，內(nèi)源性脂肪和蛋白質(zhì)儲(chǔ)備空虛，多種器官功能受損，感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，可危及患者生命。營養(yǎng)狀態(tài)的綜合評(píng)定營養(yǎng)狀態(tài)的綜合評(píng)定全面臨床營養(yǎng)評(píng)定法的指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)A A級(jí)級(jí)B B級(jí)級(jí)C C級(jí)級(jí)近期（2周）體重改變無/升高減少5%飲食改變

18、無減少不進(jìn)食/低熱量流質(zhì)胃腸道癥狀（2周）無/食欲不振輕微惡心嘔吐嚴(yán)重惡心嘔吐活動(dòng)能力改變無/減退能下床活動(dòng)臥床應(yīng)激反應(yīng)無/低度中度高度肌肉消耗無輕度重度三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少踝部水腫無輕度重度0101腸外營養(yǎng)目錄C O N T E N T SC O N T E N T S一般適應(yīng)證0303術(shù)后腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)物質(zhì)來源及需要量腸外營養(yǎng)的配制腸外營養(yǎng)的輸注并發(fā)癥及其防治目錄C O N T E N T SC O N T E N T S一、腸外營養(yǎng)支持的一般適應(yīng)證胃腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)支持的一般適應(yīng)證腸外營養(yǎng)支持的一般適應(yīng)證 1.短腸綜合征 2.腸外瘺 3.中、重癥急性胰腺炎 4.大面積燒傷

19、、嚴(yán)重創(chuàng)傷及復(fù)雜大手術(shù)術(shù)后 5.炎性腸道疾病 6.大劑量化療和大面積放療 7.肝腎功能衰竭目錄C O N T E N T SC O N T E N T S二、術(shù)后腸外營養(yǎng)支持胃腸外營養(yǎng)術(shù)后腸外營養(yǎng)支持術(shù)后腸外營養(yǎng)支持 1.術(shù)后腸外營養(yǎng)的指征： 術(shù)后腸外營養(yǎng)支持的普遍指征是腸內(nèi)營養(yǎng)途徑無法應(yīng)用，同時(shí)存在下列幾種情況： 術(shù)前已接受TPN者 大手術(shù)前已經(jīng)存在重度的營養(yǎng)不良而術(shù)前未給予營養(yǎng)支持者 外科手術(shù)本身或并發(fā)癥等原因造成患者手術(shù)1周后仍不能獲得造成營養(yǎng)者 術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染、急性呼吸功能或腎功能衰竭、術(shù)后瘺或術(shù)后胰腺炎等術(shù)后腸外營養(yǎng)支持術(shù)后腸外營養(yǎng)支持 2.術(shù)后腸外營養(yǎng)支持的持續(xù)時(shí)間：

20、一旦確定術(shù)后給予腸外營養(yǎng)支持，應(yīng)早期開始，一般在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后即開始應(yīng)用。對(duì)于術(shù)前存在營養(yǎng)不良和術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者，術(shù)后腸外營養(yǎng)支持的持續(xù)時(shí)間要延長一些。目前普遍認(rèn)為術(shù)后腸外營養(yǎng)支持少于7天者，其效益不大。目錄C O N T E N T SC O N T E N T S三、營養(yǎng)物質(zhì)的來源及需要量胃腸外營養(yǎng)營養(yǎng)物質(zhì)的來源及需要量營養(yǎng)物質(zhì)的來源及需要量 1.總能量和氮需要量：患者每日總能量和氮需要量正常正常中度增加中度增加大量增加大量增加能量（kcal/kg）2530-3540氮量（g/kg）0.150.2-0.30.4營養(yǎng)物質(zhì)的來源及需要量營養(yǎng)物質(zhì)的來源及需要量 2.營養(yǎng)物質(zhì)的搭配： （1）非蛋

21、白熱卡（Non-protein calorie,NPC）：在腸外營養(yǎng)中最佳的非蛋白能量來源應(yīng)是由糖和脂肪組成的雙能源系統(tǒng)。NPC提供的能量應(yīng)占總熱量的85%以上，其中碳水化合物占50-70%，脂肪占30-50%。成人每日約需葡萄糖200-300g，脂肪50-100g。營養(yǎng)物質(zhì)的來源及需要量營養(yǎng)物質(zhì)的來源及需要量 2.營養(yǎng)物質(zhì)的搭配： （2）熱氮比：熱量和氮之比一般是為150kcal（628KJ）：1gN，當(dāng)創(chuàng)傷應(yīng)激嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)增加氮的供給，甚至可將熱氮比調(diào)整為100kcal（418KJ）：1gN，以滿足代謝支持的需要。營養(yǎng)物質(zhì)的來源及需要量營養(yǎng)物質(zhì)的來源及需要量 2.營養(yǎng)物質(zhì)的搭配： （3）糖脂

22、比：當(dāng)創(chuàng)傷等應(yīng)激時(shí)，血糖濃度增高，機(jī)體對(duì)糖利用下降，而脂肪廓清加快，可適當(dāng)增加脂肪乳的供給，減少葡萄糖的用量，兩者可提供能量各占50%。如血糖高于11.1mmol/L或尿糖陽性，應(yīng)增加脂肪供能的比例，病控制高血糖。小劑量的胰島素可加入營養(yǎng)液中，以控制血糖和提高營養(yǎng)物質(zhì)的利用度。營養(yǎng)物質(zhì)的來源及需要量營養(yǎng)物質(zhì)的來源及需要量 3.常用的腸外營養(yǎng)物質(zhì)： （1）碳水化合物：葡萄糖為最常用的碳水化合物，每克供熱量17KJ，其他有果糖、麥芽糖、木糖醇、山梨醇、乙醇等。應(yīng)用高濃度的葡萄糖時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充胰島素以防發(fā)生高血糖，補(bǔ)充胰島素還利于蛋白質(zhì)的合成代謝。營養(yǎng)物質(zhì)的來源及需要量營養(yǎng)物質(zhì)的來源及需要量 3.常用的

23、腸外營養(yǎng)物質(zhì)： （2）脂肪乳劑：主要是長鏈甘油三酯（LCT）和中鏈甘油三酯（MCT）。脂肪乳劑每克供熱量39KJ，能量密度高，且?guī)缀醵际堑葷B的，因此在臨床廣泛應(yīng)用。脂肪乳劑應(yīng)與葡萄糖、氨基酸同時(shí)應(yīng)用，以保證氨基酸能為機(jī)體所充分利用。營養(yǎng)物質(zhì)的來源及需要量營養(yǎng)物質(zhì)的來源及需要量 3.常用的腸外營養(yǎng)物質(zhì)： （3）氨基酸：目前應(yīng)用的是L-結(jié)晶氨基酸，按照一定的模式配制而成復(fù)合氨基酸注射液，都含有8種必需氨基酸及多種非必需氨基酸。肝功能衰竭及應(yīng)激患者應(yīng)用含支鏈氨基酸較高的氨基酸溶液，腎功能衰竭患者則使用以8種必需氨基酸為主的制劑。營養(yǎng)物質(zhì)的來源及需要量營養(yǎng)物質(zhì)的來源及需要量 3.常用的腸外營養(yǎng)物質(zhì)：

24、（4）維生素：分為脂溶性和水溶性兩大類。 （5）微量元素：當(dāng)長期腸外營養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)予補(bǔ)充。營養(yǎng)物質(zhì)的來源及需要量營養(yǎng)物質(zhì)的來源及需要量 3.常用的腸外營養(yǎng)物質(zhì)： （6）電解質(zhì)：正常成年人每日氯化鈉需要量約為76.5-153mmol，腸外營養(yǎng)時(shí)需個(gè)體化，量出為入。正常成人每日需氯化鉀3g，在腸外營養(yǎng)時(shí)需補(bǔ)給較多的鉀，可按鉀：氮=（5-10mmol）：1g補(bǔ)給。腸外營養(yǎng)時(shí)成人每天補(bǔ)鈣180mg，補(bǔ)鎂按鎂：氮=1mmol：1個(gè)、補(bǔ)給，磷則按15mmol/4180KJ補(bǔ)給。目錄C O N T E N T SC O N T E N T S四、腸外營養(yǎng)液的配制胃腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)液的配制腸外營養(yǎng)液的配制 1

25、.全營養(yǎng)混合液（Total nutrient admixture,TNA）的配制順序：（1）將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素、胰島素等加入氨基酸或葡萄糖溶液中（2）磷酸鹽加入另一瓶氨基酸或葡萄糖溶液中（3）脂溶性維生素加入脂肪乳劑中（4）將含有各種添加物的氨基酸和葡萄糖溶液以三通路同時(shí)加入3L營養(yǎng)袋中（5）最后加入脂肪乳劑，并不斷輕輕搖動(dòng)使之盡快均勻混合腸外營養(yǎng)液的配制腸外營養(yǎng)液的配制 2.TNA的優(yōu)點(diǎn)：（1）各種營養(yǎng)成分同時(shí)均勻輸入，有利于機(jī)體更好的代謝利用（2）便于配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化（3）無需空氣進(jìn)入三升袋，減少污染和空氣栓塞的發(fā)生（4）TNA的總滲透壓可降至600mmol/L，接近10%

26、葡萄糖的滲透壓，經(jīng)外周靜脈輸注也很少發(fā)生血栓性靜脈炎（5）減少護(hù)理工作，簡(jiǎn)化輸液設(shè)備腸外營養(yǎng)液的配制腸外營養(yǎng)液的配制 3.注意事項(xiàng)： TNA中不要加入其它藥物，TNA溶液的總量應(yīng)大于1.5L，葡萄糖的最終濃度在10-23%之間，配制好的TNA在室溫下（22-25）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)使用，TNA溶液配制后暫不使用應(yīng)置于4 保存，一般保存不超過48小時(shí)。腸外營養(yǎng)液的配制腸外營養(yǎng)液的配制mlmlkJkJ（kcalkcal）N N（g g）全量配方全量配方 25% 25%葡萄糖葡萄糖1000100041804180（10001000） 20% 20%脂肪乳脂肪乳25025020902090（500500）

27、 10% 10%葡萄糖葡萄糖500500836836（200200） 5% 5%糖鹽水糖鹽水500500418418（100100） 復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸100010009.49.43250325075247524（18001800）9.49.4部分量配方部分量配方 25% 25%葡萄糖葡萄糖50050020902090（500500） 20% 20%脂肪乳脂肪乳25025020902090（500500） 5% 5%糖鹽水糖鹽水10001000836836（200200） 復(fù)方氨基酸復(fù)方氨基酸5005004.74.72250225050165016（12001200）4.74.7目錄C O

28、N T E N T SC O N T E N T S五、腸外營養(yǎng)液的輸注胃腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)液的輸注腸外營養(yǎng)液的輸注 1.輸注方式： 持續(xù)輸注法：將1天的營養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)均勻輸入體內(nèi)稱為持續(xù)輸注法，適用于腸外營養(yǎng)的早期、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)、心血管功能不全和不能短期內(nèi)輸入大量液體的患者。腸外營養(yǎng)液的輸注腸外營養(yǎng)液的輸注 1.輸注方式： 循環(huán)輸注法：在持續(xù)輸注營養(yǎng)液較穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，使輸注時(shí)間由24小時(shí)縮短為12-18小時(shí)，使患者有一段不輸液體的間期。適用于穩(wěn)定的接受持續(xù)腸外營養(yǎng)，病情穩(wěn)定及需長期進(jìn)行腸外營養(yǎng)的患者，尤其適用于家庭腸外營養(yǎng)的患者。腸外營養(yǎng)液的輸注腸外營養(yǎng)液的輸注 2.輸注途

29、徑： 腸外營養(yǎng)的輸注途徑主要有中心靜脈和外周靜脈兩種。經(jīng)不同靜脈途徑輸注營養(yǎng)液的優(yōu)缺點(diǎn)比較中心靜脈中心靜脈外周靜脈外周靜脈輸注時(shí)間長期短期（2周）輸注熱量能輸注高熱量有限制導(dǎo)管插入需熟練的技術(shù)和嚴(yán)格的無菌條件較容易，需周圍靜脈條件較好對(duì)活動(dòng)的限制比較自由受限導(dǎo)管并發(fā)癥氣胸、血?dú)庑?、?dǎo)管敗血癥等局部疼痛、頻繁穿刺、血栓性靜脈炎代謝并發(fā)癥高血糖、高滲性利尿等高脂血癥目錄C O N T E N T SC O N T E N T S六、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治胃腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治 1.導(dǎo)管并發(fā)癥： 肺與胸膜損傷 空氣栓塞 導(dǎo)管栓子形成 導(dǎo)管尖端異位 靜脈炎和靜脈血

30、栓形成 其他：包括穿刺部位的血管損傷、心臟損傷、胸導(dǎo)管損傷、神經(jīng)損傷等腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治 2.感染并發(fā)癥：來源：（1）營養(yǎng)液及營養(yǎng)液配制過程中的污染（2）穿刺點(diǎn)局部污染（3）患者其他部位感染灶將病原菌釋放入血（4）腸道細(xì)菌易位腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治 2.感染并發(fā)癥： 感染預(yù)防措施：（1）需長期腸外營養(yǎng)支持者，中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道引出（2）盡量避免經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管取血、輸血、注藥和測(cè)中心靜脈壓（3）導(dǎo)管穿刺部位每日消毒和更換敷料（4）應(yīng)用終端過濾器，推薦1.2m孔徑的過濾器腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治 2.感染并發(fā)癥：

31、感染預(yù)防措施：（5）應(yīng)用3L輸液袋，并由專人規(guī)范的配制（6）盡早部分或全部過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（7）腸外營養(yǎng)液中添加谷氨酰胺或谷氨酰胺肽，有助于維持腸道粘膜屏障的結(jié)構(gòu)和功能，減少腸道細(xì)菌易位（8）積極治療體內(nèi)原有的感染病灶腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治 2.感染并發(fā)癥： 導(dǎo)管感染（導(dǎo)管敗血癥）：指接受完全腸外營養(yǎng)的患者出現(xiàn)臨床敗血癥表現(xiàn)，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且這一敗血癥表現(xiàn)為經(jīng)拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或環(huán)境。導(dǎo)管感染的主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱伴有寒戰(zhàn)，發(fā)熱在拔除靜脈導(dǎo)管后8-12小時(shí)逐漸消退。導(dǎo)管尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性，且病原菌一致可作為診斷依據(jù)。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其

32、防治腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治 2.感染并發(fā)癥： 導(dǎo)管感染（導(dǎo)管敗血癥）：常見病原菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和真菌等，因此病原菌培養(yǎng)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，當(dāng)接受腸外營養(yǎng)的患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，應(yīng)懷疑有導(dǎo)管敗血癥的可能。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治 2.感染并發(fā)癥： 導(dǎo)管感染的處理：（1）立即停止?fàn)I養(yǎng)液的輸注，改用等滲葡萄糖溶液經(jīng)外周靜脈輸注（2）全面檢查患者，查胸片，取各種體液送培養(yǎng)（3）拔除靜脈導(dǎo)管，在無菌條件下剪取導(dǎo)管尖端送培養(yǎng)，同時(shí)從外周靜脈采血送培養(yǎng)腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治 2.感染并發(fā)癥： 導(dǎo)管感染的處理：（4）如需繼續(xù)腸外營養(yǎng)支

33、持，可在24-48小時(shí)后再次行中心靜脈插管，按以往的方案輸注營養(yǎng)液（5）先憑經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用足量、廣譜的抗生素，然后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用有效的抗菌藥物腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治 3.代謝并發(fā)癥：（1）糖代謝異常：包括高血糖和低血糖。腸外營養(yǎng)期間，理想血糖水平為維持在正?；蛏愿哂谡?，不宜高于11.1mmol/L，尿糖測(cè)定在+或微量。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治 3.代謝并發(fā)癥：（1）糖代謝異常：高血糖表現(xiàn)為高血糖、糖尿和高滲性利尿，長期重度的糖尿未作適當(dāng)?shù)奶幚恚僧a(chǎn)生高糖高滲性非酮性昏迷，是腸外營養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高達(dá)20-40%。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治腸外

34、營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治 3.代謝并發(fā)癥：（1）糖代謝異常：低血糖表現(xiàn)為口唇、四肢麻木、皮膚濕冷、口渴、頭昏、脈速、血壓下降、嚴(yán)重者抽搐、中樞神經(jīng)損害等。應(yīng)在停輸高滲葡萄糖后繼續(xù)輸注等滲葡萄糖幾個(gè)小時(shí)，以防低血糖的發(fā)生。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治 3.代謝并發(fā)癥：（2）氨基酸代謝異常：主要有高氨血癥和血漿氨基酸不平衡（3）脂肪代謝異常：可產(chǎn)生高脂血癥和必需脂肪酸缺乏（4）微量元素缺乏（5）維生素缺乏腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治 3.代謝并發(fā)癥：（6）水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：常見脫水或水潴留、低鉀、低鈣、低鎂、低磷血癥等，較易發(fā)生的酸堿平衡紊亂是代謝性酸中毒

35、。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治 3.代謝并發(fā)癥：（7）肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥：長期應(yīng)用TPN支持后，部分患者尤其是危重患者易出現(xiàn)肝功能受損和瘀膽，表現(xiàn)為肝臟酶如SGOT、SGPT、ALP、-GT和血膽紅素增高，部分患者可發(fā)生瘀膽性膽囊炎，甚至膽結(jié)石。肝活檢可發(fā)現(xiàn)肝瘀膽和肝細(xì)胞脂肪沉積等病理改變。TPN導(dǎo)致肝膽系統(tǒng)損害的原因及其機(jī)制尚未十分清楚。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治 3.代謝并發(fā)癥：（8）腸道屏障受損：腸道的結(jié)構(gòu)和功能有賴于正常的食物刺激，長期禁食和TPN可導(dǎo)致腸道粘膜萎縮，腸道屏障結(jié)構(gòu)和功能受損，易發(fā)生腸道細(xì)菌易位。標(biāo)準(zhǔn)TPN中不含谷氨酰胺，而谷氨酰胺是

36、腸粘膜重要的能源物質(zhì)。因此，預(yù)防腸道屏障受損的主要措施是設(shè)法從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)和在標(biāo)準(zhǔn)的腸外營養(yǎng)溶液中加進(jìn)谷氨酰胺或谷氨酰胺肽。0101腸內(nèi)營養(yǎng)目錄C O N T E N T SC O N T E N T S0404禁忌癥適應(yīng)證優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輸注并發(fā)癥并發(fā)癥防治措施目錄C O N T E N T SC O N T E N T S一、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證 1.不能經(jīng)口進(jìn)食而胃腸道能吸收營養(yǎng)者 2.高代謝狀態(tài) 3.高位胃腸道外瘺，可在瘺的遠(yuǎn)端經(jīng)管或空腸造瘺管喂養(yǎng) 4.術(shù)前腸道準(zhǔn)備 5.手術(shù)前后的營養(yǎng)補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證 6.炎性腸道疾病，

37、如克隆病患者 7.短腸綜合征，在初期階段應(yīng)采用腸外營養(yǎng)作為營養(yǎng)支持，以后在適當(dāng)?shù)碾A段可兼用腸外和腸內(nèi)營養(yǎng) 8.放射性腸病或腫瘤放療/化療患者的輔助治療 9.肝衰和腎衰患者 10.家庭腸內(nèi)營養(yǎng)，適用于需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)，具有完善的腸內(nèi)營養(yǎng)供給途徑，而又不必住院者目錄C O N T E N T SC O N T E N T S二、腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證 1.麻痹性或完全性機(jī)械性腸梗阻 2.難以控制的腹瀉或嘔吐 3.多發(fā)性腸瘺 4.嚴(yán)重腹腔感染 5.能經(jīng)口進(jìn)食獲得足夠營養(yǎng)的患者目錄C O N T E N T SC O N T E N T S三、腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)腸

38、內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 1.營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，較符合生理狀態(tài)，對(duì)循環(huán)干擾少，且有利于內(nèi)臟蛋白的合成和代謝調(diào)節(jié)。 2.長期全腸外營養(yǎng)會(huì)使腸道粘膜萎縮、腸道屏障功能障礙和營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)科改善和維護(hù)腸道粘膜的結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細(xì)菌易位的作用。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 3.腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)技術(shù)、設(shè)備要求較低，較容易實(shí)施與管理。 4.與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)具有費(fèi)用較低，嚴(yán)重并發(fā)癥相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)。目錄C O N T E N T SC O N T E N T S四、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 1.完全膳食：完全膳食所含的各種營養(yǎng)素齊全，能夠

39、提供足量的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素及礦物質(zhì)。根據(jù)其蛋白質(zhì)的不同又分為非要素膳和要素膳。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 2.不完全膳食：這種腸道營養(yǎng)膳只提供一種或數(shù)種營養(yǎng)素，不足以維持健康成人的正常營養(yǎng)狀態(tài)，主要用于營養(yǎng)補(bǔ)充，以適合患者的特殊營養(yǎng)需要。有糖類組件、蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、維生素組件及礦物質(zhì)組件等。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 3.特殊用膳：主要有肝、腎功能衰竭用膳，呼吸功能不全用膳，小兒用膳，先天性氨基酸代謝缺陷病用膳，減肥用膳等。用于特殊情況下，以達(dá)到治療和營養(yǎng)支持的雙重目的。目錄C O N T E N T SC O N T E N T S五、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注腸

40、內(nèi)營養(yǎng)的輸注 1.輸注途徑： 經(jīng)鼻胃插管或胃造瘺途徑： 優(yōu)點(diǎn)：胃的容量大，對(duì)營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于各種完全營養(yǎng)膳的輸注。 缺點(diǎn)：有反流與誤吸入氣管的危險(xiǎn)。 對(duì)預(yù)計(jì)需要長時(shí)間腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者，最好選用手術(shù)胃造瘺或PEG的途徑。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注 1.輸注途徑： 經(jīng)空腸造瘺或鼻空腸插管途徑： 優(yōu)點(diǎn)：（1）營養(yǎng)液反流而引起嘔吐和誤吸的發(fā)生率較低。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)支持與胃十二指腸減壓可以同時(shí)進(jìn)行，這對(duì)胃十二指腸外瘺及胰腺疾病患者尤為適宜。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注 1.輸注途徑： 經(jīng)空腸造瘺或鼻空腸插管途徑： 優(yōu)點(diǎn)：（3）喂養(yǎng)管可長期放置適用于需要長期營養(yǎng)支持的患者。（4）患者能同時(shí)經(jīng)口攝食。（5）空腸造瘺管的管徑往往較小，患者無明顯不適，機(jī)體和心理負(fù)擔(dān)較小。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注 2.輸注方法：（1）按時(shí)一次性輸注是將配好的營養(yǎng)