2022神經(jīng)康復(fù)病區(qū)腦卒中的護(hù)理查房清新簡(jiǎn)約風(fēng)護(hù)理查房通用專題PPT課件

1、神經(jīng)康復(fù)病區(qū)Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients Introduction of nursing匯報(bào)人：xxx 時(shí)間：20XX.XX病情介紹護(hù)理評(píng)估查房目的熟悉腦卒中的概念,證侯分型掌握腦卒中靜脈溶栓的護(hù)理掌握腦卒中康復(fù)體位護(hù)理掌握腦卒中吞咽障礙的護(hù)理掌握腦卒中中醫(yī)特色操作病情介紹護(hù)理評(píng)估根據(jù)病史提出的護(hù)理問(wèn)題1 1中風(fēng)的定義2 2靜脈溶栓的護(hù)理3 3吞咽障礙的護(hù)理4 4目錄目錄中醫(yī)特色操作5 5Introduction of nursing measures of nursing

2、ward round for stroke patients nursing Introduction of nursing measures of nursing第一部分根據(jù)病史提出的護(hù)理問(wèn)根據(jù)病史提出的護(hù)理問(wèn)題題病情介紹護(hù)理評(píng)估病史 患者金xx，男性，xx歲，于20 xx年xx月xx日xx：xx因“右側(cè)肢體功能障礙伴失語(yǔ)1小時(shí)”，門(mén)診擬“腦梗塞”平車收住我科。 根據(jù)病史提出的護(hù)理問(wèn)題病情介紹護(hù)理評(píng)估病史 既往史：高血壓病史多年，自服厄貝沙坦、阿司匹林，血壓控制可，20 xx.xx.及20 xx.x有兩次腦卒中病史，并留有言語(yǔ)表達(dá)不利后遺。根據(jù)病史提出的護(hù)理問(wèn)題病情介紹護(hù)理評(píng)估病史 入院查體

3、：T 36度,P60次/分, R17次/分，Bp155/83mmHg，神清，精神軟，呼吸調(diào)勻，失語(yǔ)，反應(yīng)略遲鈍，雙眼向左凝視，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌居中，頸軟，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，雙側(cè)巴氏征（+）。NIHSS評(píng)分24分，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果示：1級(jí)，舌淡紅苔白膩，脈沉遲。 根據(jù)病史提出的護(hù)理問(wèn)題病情介紹護(hù)理評(píng)估病史輔助檢查 急診頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；老年性腦改變。 12、12（溶栓后24h)頭顱CT示：左顳頂葉、左基底節(jié)區(qū)腦梗塞；左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗；老年性腦梗塞。 12、17MRI:左側(cè)額顳頂葉及左側(cè)基底節(jié)區(qū)新近腦梗塞

4、伴腦梗塞后出血；左側(cè)顳頂葉軟化灶；左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段狹窄 隨機(jī)血糖9.6mmol/L，糖化血紅蛋白：6.2% 。根據(jù)病史提出的護(hù)理問(wèn)題病情介紹護(hù)理評(píng)估根據(jù)病史提出的護(hù)理問(wèn)題病史入院后給予的診療計(jì)劃： 康復(fù)科特級(jí)護(hù)理，病重，半流質(zhì)飲食，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)。 rt-PA靜脈溶栓。 依達(dá)拉奉清除自由基，阿司匹林抗血小板聚集、甘露醇脫水利尿降壓、帕羅西汀抗抑郁等對(duì)癥支持治療。 康復(fù)針灸、理療、運(yùn)動(dòng)作業(yè)療法病情介紹護(hù)理評(píng)估根據(jù)病史提出的護(hù)理問(wèn)題根據(jù)病史提出護(hù)理問(wèn)題 軀體活動(dòng)障礙：與偏癱有關(guān) 語(yǔ)言溝通障礙：與大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān) 有異常出血的危險(xiǎn)：與溶栓藥物使用有關(guān) 抑郁：與多次中風(fēng)，

5、言語(yǔ)障礙影響交流有關(guān) 知識(shí)缺乏 ：與缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)的知識(shí)。病情介紹護(hù)理評(píng)估根據(jù)病史提出的護(hù)理問(wèn)題根據(jù)病史提出護(hù)理問(wèn)題軀體活動(dòng)障礙：與偏癱有關(guān)護(hù)理措施： 按時(shí)翻身拍背，保持皮膚清潔，床邊置床欄防止墜床。 盡量避免在患側(cè)肢體進(jìn)行穿刺及測(cè)血壓。 定期按摩患側(cè)肢體，及早進(jìn)行肢體功能鍛煉，患肢注意保暖。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者已能獨(dú)立步行，日常生活能力60分。病情介紹護(hù)理評(píng)估根據(jù)病史提出的護(hù)理問(wèn)題根據(jù)病史提出護(hù)理問(wèn)題語(yǔ)言溝通障礙：大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)護(hù)理措施： 語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練 心理護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)：患者失語(yǔ)癥狀稍好轉(zhuǎn)，能發(fā)音， 含糊。病情介紹護(hù)理評(píng)估根據(jù)病史提出的護(hù)理問(wèn)題根據(jù)病史提出護(hù)理問(wèn)題有異常出血的危險(xiǎn)

6、：與溶栓藥物使用有關(guān)護(hù)理措施： 加強(qiáng)病情觀察 定期及時(shí)監(jiān)測(cè)出凝血功能 溶栓24內(nèi)盡量避免不必要的肌肉及靜脈注射等治療 效果評(píng)價(jià)：無(wú)異常出血。病情介紹護(hù)理評(píng)估根據(jù)病史提出的護(hù)理問(wèn)題根據(jù)病史提出護(hù)理問(wèn)題 抑郁：多次中風(fēng)，言語(yǔ)障礙影響交流有關(guān) 護(hù)理措施： 多與病人溝通，溝通時(shí)語(yǔ)速要慢，及時(shí)表?yè)P(yáng)患者的小進(jìn)步 家屬多關(guān)心患者，親情支持。 使用抗憂郁藥護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，配和治療。病情介紹護(hù)理評(píng)估根據(jù)病史提出的護(hù)理問(wèn)題根據(jù)病史提出護(hù)理問(wèn)題知識(shí)缺乏 ：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)的知識(shí)。護(hù)理措施： 疾病相關(guān)知識(shí)宣教 飲食指導(dǎo) 藥物的作用及副作用宣教 肢體功能鍛煉指導(dǎo)護(hù)理效果評(píng)價(jià)：家屬已掌握Introducti

7、on of nursing measures of nursing ward round for stroke patients nursing Introduction of nursing measures of nursing第二部分中 風(fēng) 的 定 義中 風(fēng) 的 定 義病情介紹護(hù)理評(píng)估中風(fēng)的定義 一種腦部的損害。 主要由腦部血液供應(yīng)障礙引起。 主要發(fā)生在大腦的動(dòng)脈。 有缺血和出血兩種形式。 發(fā)作迅速 卒中后伴隨不同程度的殘疾什么是中風(fēng)？病情介紹護(hù)理評(píng)估中風(fēng)的定義分證論治中經(jīng)絡(luò)： 肝陽(yáng)暴亢，風(fēng)火上擾。 臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)不利，舌質(zhì)紅，苔黃或黃躁，脈弦或弦數(shù)。 治法：平肝瀉火

8、，熄風(fēng)通絡(luò)。 風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)。 臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)不利，肢體拘急，肢體麻木，頭暈?zāi)垦＃噘|(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦滑。 治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)病情介紹護(hù)理評(píng)估中風(fēng)的定義分證論治 痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾 臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，腹脹便秘，頭暈?zāi)垦＃噘|(zhì)紅，苔黃膩或黃躁，脈弦滑大。 治法：通腑化痰 氣虛血瘀證 臨床表現(xiàn)：半身不遂，言語(yǔ)不利，口舌渦斜，肢體癱瘓，氣短乏力，舌質(zhì)暗淡，或有瘀斑，苔薄白或白膩，脈細(xì)緩，或細(xì)澀。 治法 ：益氣活血病情介紹護(hù)理評(píng)估中風(fēng)的定義分證論治 陰虛風(fēng)動(dòng)證 臨床表現(xiàn)：半身不遂，言語(yǔ)不利，口舌渦斜，手足心熱，肢體麻木，舌質(zhì)紅或暗紅，苔少或光剝無(wú)苔，脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)

9、。 治法：育陰熄風(fēng)活絡(luò)Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients nursing Introduction of nursing measures of nursing第三部分靜脈溶栓的護(hù)理靜脈溶栓的護(hù)理病情介紹護(hù)理評(píng)估靜脈溶栓的護(hù)理靜脈溶栓的護(hù)理 1、溶栓前準(zhǔn)備 病情評(píng)估（患者意識(shí)、生命體征變化）。 抽血、建立靜脈通道（選擇粗大、直的上肢靜脈或深靜脈）采用留置針，避免選用下肢靜脈。 心電監(jiān)護(hù)。 陪伴去做CT。 患者、家屬的宣教及心理護(hù)理。病情介紹護(hù)理評(píng)估靜脈溶栓的護(hù)理靜脈溶栓的護(hù)理 2、

10、溶栓用藥 rt-PA（3-4.5小時(shí)內(nèi)） 劑量：0.9mg/Kg/次 最高劑量不超過(guò)90mg 用法：加入生理鹽水中，10劑量在12分鐘內(nèi)立即iv，其余90在60分鐘靜脈滴完畢， 輸注完畢后生理鹽水沖管。 用藥注意事項(xiàng)：用藥前囑病人解大小便，藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存，藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，保證藥物的劑量、用法正確，保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注。病情介紹護(hù)理評(píng)估靜脈溶栓的護(hù)理靜脈溶栓的護(hù)理病情觀察： 生命體征15 minutes 2 hours 30 minutes 6hours 60 minutes until 24 hours 意識(shí)、瞳孔、肌力：發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。 出血征象：皮膚及粘膜有無(wú)皮下出血

11、、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無(wú)滲血、胃出血、便血、血尿、顱內(nèi)出血。|病情介紹護(hù)理評(píng)估靜脈溶栓的護(hù)理靜脈溶栓的護(hù)理病情觀察 仔細(xì)聆聽(tīng)病人主訴：如，腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞） 過(guò)敏反應(yīng)觀察：用藥45分鐘時(shí)檢查舌和唇有無(wú)血管源性水腫，如有立即停藥 頭顱CT【病情出現(xiàn)惡化及時(shí)復(fù)查CT,一般用藥24小時(shí)后復(fù)查）】病情介紹護(hù)理評(píng)估靜脈溶栓的護(hù)理靜脈溶栓的護(hù)理注意事項(xiàng) 防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無(wú)發(fā)紅、疼痛。 24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床、避免插胃管 用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管病情介紹護(hù)理評(píng)估

12、靜脈溶栓的護(hù)理靜脈溶栓的護(hù)理 rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）又名愛(ài)通立。可與血栓中纖維蛋白結(jié)合成復(fù)合體，后者與纖溶酶原有高度親和力，使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，以溶解新鮮的纖維蛋白，故rt-PA只引起局部溶栓，而不產(chǎn)生全身溶栓狀態(tài)，其半衰期為3-5min.病情介紹護(hù)理評(píng)估靜脈溶栓的護(hù)理康復(fù)體位護(hù)理 仰臥位：最差體位 健側(cè)臥位 患側(cè)臥位：最佳臥位 床上坐位 輪椅坐位病情介紹護(hù)理評(píng)估靜脈溶栓的護(hù)理仰臥位：最差臥位 患側(cè)肩胛和上肢下墊一軟枕，整個(gè)上肢平放于枕上 肩關(guān)節(jié)外展45 肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，掌心向上 手指伸展略分開(kāi)，拇指外展 患側(cè)髖下、臀部、大腿外側(cè)下面墊個(gè)軟枕，髖關(guān)節(jié)稍向內(nèi)旋 膝關(guān)節(jié)

13、稍彎曲，膝下可墊一軟枕 踝關(guān)節(jié)背曲90，足尖向上 防止足下垂，在床尾放置軟枕病情介紹護(hù)理評(píng)估靜脈溶栓的護(hù)理仰臥位：最差臥位肩后軟枕外展45伸展旋后向上手指分開(kāi)臀下軟枕膝下軟枕背曲90足底軟枕病情介紹護(hù)理評(píng)估靜脈溶栓的護(hù)理健側(cè)臥位 患側(cè)上肢下墊一軟枕，肩前屈90-130，肘和腕關(guān)節(jié)保持自然伸展，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手心向下自然伸展。 患側(cè)下肢取輕度屈曲位，置于軟枕上。患側(cè)踝關(guān)節(jié)不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣，防止足下垂。身后可放置軟枕支撐。病情介紹護(hù)理評(píng)估靜脈溶栓的護(hù)理健側(cè)臥位胸前軟枕膝下軟枕背后軟枕肩前屈 90-130半屈曲位垂直位病情介紹護(hù)理評(píng)估靜脈溶栓的護(hù)理患側(cè)臥位：最佳臥位 斜側(cè)臥約40-60度

14、，背后軟枕塞穩(wěn)，患側(cè)上肢前伸，使肩部向前，確保肩胛骨的內(nèi)緣平靠于胸壁。上臂前伸以避免肩關(guān)節(jié)受壓和后縮。肘關(guān)節(jié)伸展、前臂旋后，手指張開(kāi)，掌心向上。 手心不應(yīng)放置任何東西，否則因抓握反射的影響而引起手內(nèi)肌的痙攣。 患側(cè)下肢：健肢在前，患肢在后，患側(cè)下肢輕度屈曲，稍稍被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié) 健側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，由膝至腳部用軟枕支持，避免壓迫患側(cè)下肢肢體。病情介紹護(hù)理評(píng)估靜脈溶栓的護(hù)理患側(cè)臥位：最佳臥位背后軟枕掌心向上手指分開(kāi)前臂旋后上臂前伸膝、腳下軟枕病情介紹護(hù)理評(píng)估靜脈溶栓的護(hù)理床上坐位 髖關(guān)節(jié)屈曲90，背部軟枕墊好，保持軀干伸展，雙上肢伸展位放在床前桌上。 最好臀下置一坐墊，雙膝屈曲50-60，膝下

15、墊一軟枕，患側(cè)足底放一軟枕，保持踝關(guān)節(jié)背屈或足中立位。病情介紹護(hù)理評(píng)估靜脈溶栓的護(hù)理床上坐位背后軟枕上肢伸展位髖關(guān)節(jié)屈曲90雙膝屈曲50-60膝下軟枕足底軟枕病情介紹護(hù)理評(píng)估靜脈溶栓的護(hù)理輪椅坐位：上肢 患者上身直立，在輪椅靠背處墊一木板。 臀部盡量坐在輪椅坐墊的后方。 偏癱側(cè)要避免肘關(guān)節(jié)的過(guò)度屈曲 偏癱側(cè)前臂和手用軟枕支撐，以免偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)受到上肢重量向下?tīng)坷牧α?手指自然伸展，避免過(guò)度屈曲 病情介紹護(hù)理評(píng)估靜脈溶栓的護(hù)理輪椅坐位：上肢前臂、手下軟枕病情介紹護(hù)理評(píng)估靜脈溶栓的護(hù)理輪椅坐位：下肢雙腿自然下垂，在偏癱側(cè)下肢外側(cè)置軟墊，糾正偏癱腿的外旋，達(dá)到兩側(cè)足尖對(duì)稱，避免偏癱側(cè)足尖外旋。病情

16、介紹護(hù)理評(píng)估靜脈溶栓的護(hù)理輪椅坐位：下肢下肢外側(cè)軟枕病情介紹護(hù)理評(píng)估靜脈溶栓的護(hù)理注意事項(xiàng) 各種臥位應(yīng)循環(huán)交替，每2小時(shí)變換體位1次 患側(cè)在下方的側(cè)臥位，通過(guò)自身體重對(duì)患側(cè)肢體的擠壓，增加對(duì)患側(cè)的直覺(jué)刺激輸入，使整個(gè)患側(cè)肢體被拉長(zhǎng)，減少痙攣，而且健側(cè)手可以中自由活動(dòng)，因此是最佳的體位 盡量減少仰臥位的時(shí)間，為最差的體位，因易受頸緊張性反射和迷路反射的影響，激發(fā)異常反射活動(dòng)，強(qiáng)化上肢屈曲痙攣和下肢伸肌痙攣，而且該體位使骶尾部、足跟和外踝等處發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性增加Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke pat

17、ients nursing Introduction of nursing measures of nursing第四部分吞 咽 障 礙 的 護(hù) 理吞 咽 障 礙 的 護(hù) 理病情介紹護(hù)理評(píng)估吞咽障礙的護(hù)理吞咽障礙的護(hù)理 吞咽困難的篩查 吞咽困難的評(píng)定 食物的選擇 進(jìn)食的原則 吞咽功能訓(xùn)練病情介紹護(hù)理評(píng)估吞咽障礙的護(hù)理吞咽困難篩查第一步若存在下述情況之一者，則按照重度吞咽困難處理 意識(shí)障礙 認(rèn)知功能下降無(wú)法合作 其他原因無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，注明具體情況 咀嚼困難 口角流涎病情介紹護(hù)理評(píng)估吞咽障礙的護(hù)理吞咽困難篩查第一步 吞咽時(shí)出現(xiàn)頭部過(guò)度動(dòng)作 食物殘留在口腔 每口食物或飲料需吞2-3次病情介紹護(hù)理評(píng)估

18、吞咽障礙的護(hù)理吞咽困難篩查第二步 進(jìn)食或飲水前有嗆咳 進(jìn)食或飲水后有嗆咳 不明原因的肺炎 不明原因消瘦 構(gòu)音障礙病情介紹護(hù)理評(píng)估吞咽障礙的護(hù)理飲水試驗(yàn) 若無(wú)第一步和第二步所述的情況，給予1杯30ml的水 若有第二步所述的情況，1ml-3ml-連續(xù)3個(gè)5ml-30ml病情介紹護(hù)理評(píng)估吞咽障礙的護(hù)理洼田飲水試驗(yàn) 患者端坐，喝下30毫升溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況 1級(jí)（優(yōu)）能順利1次將水咽下 2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳的咽下 3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳 4級(jí)（可）分2次以上，但有嗆咳 5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下病情介紹護(hù)理評(píng)估吞咽障礙的護(hù)理洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)： 正常：一次飲完，5

19、秒之內(nèi)，即達(dá)到1級(jí) 可疑：一次飲完，5秒以上或兩次飲完即達(dá)2級(jí)者 異常：即達(dá)35級(jí)者，依次為輕、中、重度嗆咳。注（、級(jí)主要進(jìn)行進(jìn)食方法的指導(dǎo)，、級(jí)者需要進(jìn)行積極的治療）病情介紹護(hù)理評(píng)估吞咽障礙的護(hù)理食物的選擇 吞咽障礙早期選擇質(zhì)地平滑均勻、有適當(dāng)粘性、不易松散的食物。 進(jìn)食的順序：先磨爛的食物或糊剁碎的食物或濃液正常的食物和水病情介紹護(hù)理評(píng)估吞咽障礙的護(hù)理進(jìn)食原則 采用半坐位或坐位，進(jìn)食后保持30-60Min，防止食物返流。 選擇最佳食物黏稠度。 限制食團(tuán)大小。 禁飲純液體飲料，飲水不能用吸管。病情介紹護(hù)理評(píng)估吞咽障礙的護(hù)理吞咽功能訓(xùn)練1 12 23 34 4口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練舌肌鍛煉電刺激治療其他：

20、球囊擴(kuò)張病情介紹護(hù)理評(píng)估吞咽障礙的護(hù)理吞咽功能訓(xùn)練口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（臨床最常用） 發(fā)輔音p、b，快速進(jìn)行唇的張開(kāi)和閉合 通過(guò)發(fā)音完成張閉口動(dòng)作，進(jìn)行口唇肌肉運(yùn)動(dòng)，如發(fā)a、yi、wu、f等音 縮唇訓(xùn)練，盡量使患者縮攏雙唇，維持10s左右，放松，再次縮攏雙唇，再放松，反復(fù)練習(xí) 用冰塊進(jìn)行溫度刺激，如流涎以一側(cè)為主，可用冰塊刺激局部和在患側(cè)內(nèi)外摩擦 令患者面對(duì)鏡子，練習(xí)微笑、撅嘴、齜牙等動(dòng)作，以促進(jìn)唇的運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)唇的力量，練習(xí)唇在各個(gè)方向的活動(dòng)力量病情介紹護(hù)理評(píng)估吞咽障礙的護(hù)理吞咽功能訓(xùn)練舌肌鍛煉 訓(xùn)練者把持在冰塊中放置過(guò)的不銹鋼勺柄，在舌的各個(gè)面做按摩動(dòng)作后，讓患者做舌前伸、后縮、側(cè)方運(yùn)動(dòng)和舌背抬高運(yùn)動(dòng)，患者舌肌癱瘓嚴(yán)重時(shí)訓(xùn)練者用紗布輕輕把持舌進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。病情介紹護(hù)理評(píng)估吞咽障礙的護(hù)理吞咽功能訓(xùn)練 冷刺激治療：用冰不銹鋼勺柄，反復(fù)摩擦前腭弓、腭帆及扁桃體窩的部位，刺激20-30次，然后令患者做空吞咽動(dòng)作，再刺激再吞咽，反復(fù)進(jìn)行，持續(xù)20-30min。Introduction of nursing measures