實(shí)習(xí)生研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)

1、2014年實(shí)習(xí)醫(yī)師研究生年實(shí)習(xí)醫(yī)師研究生病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)主講人：李鐵鋒主講內(nèi)容主講內(nèi)容 信息科簡(jiǎn)介信息科簡(jiǎn)介 病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 首頁(yè)填寫說明首頁(yè)填寫說明 實(shí)習(xí)醫(yī)生大病歷與住院醫(yī)生入院記錄實(shí)習(xí)醫(yī)生大病歷與住院醫(yī)生入院記錄 日常病歷書寫中應(yīng)注意的問題日常病歷書寫中應(yīng)注意的問題 信息科簡(jiǎn)介信息科簡(jiǎn)介 信息科信息科統(tǒng)統(tǒng) 計(jì)計(jì)病病 案案圖圖 書書編碼錄入室編碼錄入室 401病歷質(zhì)控室病歷質(zhì)控室417病案借閱復(fù)印室病案借閱復(fù)印室418病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求 病歷病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成是

2、指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷書寫病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 病歷書寫基本原則病歷書寫基本原則真實(shí)真實(shí)客觀客觀規(guī)范規(guī)范原則原則準(zhǔn)確準(zhǔn)確完整完整及時(shí)及時(shí) 不得涂改、拷貝、偽造病歷； 不得采用刮、涂、粘、貼的方法掩蓋或去除原來的字跡；客觀、真實(shí)客觀、真實(shí) 病歷書寫過程中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)用的筆墨雙劃線在錯(cuò)誤處，保留原記錄清楚、可辨，并注

3、明修改時(shí)間，修改人簽名。 例：充血 2014-2-24 9:30 陳XX 注意：注意： 醫(yī)囑出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)不能使用雙劃線修改，臨時(shí)醫(yī)囑使用紅色墨水紅色墨水標(biāo)注“取消”，注明時(shí)間，簽名；長(zhǎng)期醫(yī)囑直接停止即可。取消取消 2014-2-24 9:00 曾曾XX不能使用不能使用“DC”代替代替“取消取消”2-23 12:39 曾曾XX病歷中使用紅色墨水的地方：病歷中使用紅色墨水的地方： 醫(yī)囑中藥敏皮試結(jié)果（+）、體溫單、重整醫(yī)囑上面的橫線、術(shù)后醫(yī)囑上面的橫線、醫(yī)囑的取消及簽名時(shí)間表述：時(shí)間表述： 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制，如2014年2月24日下午3點(diǎn)30分寫成 2014-

4、2-24 15:30 病歷記載的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確無誤，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。準(zhǔn)準(zhǔn) 確確 要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷內(nèi)容的書寫。及及 時(shí)時(shí)具體規(guī)定： “入院記錄”、“手術(shù)記錄”、“出院記錄”、“死亡記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄”應(yīng)在24小時(shí)小時(shí)完成； 搶救病歷應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記； 首次病程記錄應(yīng)在8小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成； “交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”應(yīng)在事前事前完成； “死亡病例討論”應(yīng)在患者死亡死亡1周周內(nèi)完成； 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在48小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成； 上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師病歷，應(yīng)在72小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成 日常病程記錄書寫時(shí)限： 病危患者應(yīng)根據(jù)病

5、情變化隨時(shí)書寫，每天至少寫1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘； 病重患者至少2天記1次； 病情穩(wěn)定患者至少3天記1次。 在診療過程中，進(jìn)行的各種檢查、治療（特別是輸血），都應(yīng)當(dāng)有原始記錄和各種報(bào)告單。其他各種記錄、知情同意書等也必須完整無缺。完完 整整門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史，體檢、診斷、處理意見和醫(yī)師簽名等。 病史病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史 體檢體檢1、一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇、一般情況

6、：一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇T、 P、 R、BP的測(cè)量的測(cè)量2、陽(yáng)性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征、陽(yáng)性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征3、輔助檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果 門急診病歷封面應(yīng)要求患者按要求填寫完整、準(zhǔn)確，特別是既既往史和藥物過敏史。往史和藥物過敏史。門急診病歷封面門急診病歷封面病史：病史：上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)體檢：體檢：重點(diǎn)記錄原來陽(yáng)性體征的重點(diǎn)記錄原來陽(yáng)性體征的變化變化、新發(fā)新發(fā)現(xiàn)現(xiàn)陽(yáng)性體征及陽(yáng)性體征及補(bǔ)充補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查診斷：診斷：對(duì)上次已確診的患者，如無變更，可對(duì)上次已確診的患者，如無變更，可不再寫

7、診斷；否則要再次明確診斷或?qū)懶拚辉賹懺\斷；否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷診斷復(fù)診病歷復(fù)診病歷1、書寫細(xì)則按一般門診病歷要求，常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP2、重點(diǎn)突出病情及生命體征變化和處理時(shí)間、專科疾病陽(yáng)性體征和陰性體征3、病歷書寫要注明就診的日期及時(shí)間，具體到分鐘（年、月、日、時(shí)、分）4、急診留觀記錄，注明患者去向，簽字注明患者去向，簽字。急診病歷書寫要求急診病歷書寫要求病案首頁(yè)填寫說明 病案首頁(yè)病案首頁(yè)是病人住院后診斷與治療的總結(jié)，也是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的原始資料，它在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、醫(yī)療付費(fèi)、DRGs、患者隨診等方面有重要作用，必須按規(guī)定逐項(xiàng)填寫。 要求：詳細(xì)、清楚、準(zhǔn)確、不得

8、涂改詳細(xì)、清楚、準(zhǔn)確、不得涂改。 凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字或英文字母。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”或或“無無”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”或或“無無”。 注意：注意： 首頁(yè)中除了首頁(yè)中除了自然空項(xiàng)外自然空項(xiàng)外必須必須有項(xiàng)必填。有項(xiàng)必填。主要診斷選擇 選擇患者出院過程中對(duì)身體健康危害最危害最大大，花費(fèi)花費(fèi)醫(yī)療資源最多最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)時(shí)間最長(zhǎng)的疾病作為主要診斷。 外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)接受手術(shù)進(jìn)行治療行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 病例分型：病例分型：A B C D A 一般一般：病種單純，診斷

9、明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急處理的一般住院病人。 B 急急：病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例。 C疑難疑難：病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。 D危重危重：病情危重復(fù)雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。搶救成功次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：搶救成功次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)： 急、危重患者的連續(xù)性搶救（24小時(shí)以內(nèi)），使其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。 經(jīng)搶救的病人，病情穩(wěn)定24小時(shí)以上小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救，按第二次搶救計(jì)。 如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。

10、 慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。損傷、中毒的外部原因損傷、中毒的外部原因 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等傷等 。手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱 指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。 注意：注意：手術(shù)及操作名稱填寫順序是按手術(shù)級(jí)別大小大小排列而不是按手術(shù)或操作時(shí)間時(shí)間排序。切口類別、愈合等級(jí)切口類別、愈合等級(jí) 用分?jǐn)?shù)表示：分子為切口類別，分母為愈合等級(jí) 切口類別0類切口類切口：

11、指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等 類切口類切口：清潔切口，如甲狀腺全切術(shù)類切口類切口： 清潔-污染，手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù) 類切口類切口 ：污染切口，如化膿性闌尾炎行闌尾切除術(shù)愈合等級(jí)甲級(jí)愈合，用“甲”代表，是指愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合。乙級(jí)愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿。丙級(jí)愈合，用“丙”代表，是指切口化膿，需切開引流。 其他：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的

12、狀態(tài) 舉例：舉例：甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記以“/甲”，胃大部切除術(shù)后切口發(fā)生血腫，則記以“/乙”，余類推 。 入院病歷入院病歷入院記錄入院記錄區(qū)別區(qū)別 入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析的記錄。入院記錄還包括再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 入院病歷指實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，俗稱大病歷，大體與入院記錄一致，區(qū)別在于前者包括系統(tǒng)回顧跟病歷摘要。系統(tǒng)回顧跟病歷摘要?；颊咭话闱闆r主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚育史、月經(jīng)史家族史體格檢查?？魄闆r輔助檢查初步診斷醫(yī)師簽名患者一般情況主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人

13、史婚育史、月經(jīng)史家族史體格檢查專科情況輔助檢查病歷摘要初步診斷醫(yī)師簽名入院記錄入院記錄入院病歷入院病歷 主訴主訴包括促使本次患者就診的主要癥狀或體征和患病時(shí)限。要求用簡(jiǎn)略的文字，準(zhǔn)確表達(dá)所患病的特征，一般不超過20個(gè)漢字。一個(gè)好的主訴可以反應(yīng)疾病的本質(zhì)，主訴要能導(dǎo)出第一診斷。 例如：突起發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天。提示肺炎的診斷；活動(dòng)后心悸、氣促2年，下肢浮腫兩周。提示心臟病、心力衰竭等。主訴雖然文字不多，書寫錯(cuò)誤卻比較常見現(xiàn)病史 定義：定義：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。 主要內(nèi)容包括主要內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀

14、；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。既往史 定義：指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等 系統(tǒng)回顧 定義：系統(tǒng)性地、完整地回顧病人的資料。 目的：作為最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。同時(shí)作為實(shí)習(xí)醫(yī)師大病歷中不可缺少的一部分。 系統(tǒng)回顧內(nèi)容 呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰；呼吸困難、喘息；咯血、低熱、胸痛、盜汗。 循環(huán)系統(tǒng)：心悸、活動(dòng)后氣促、頭痛、暈厥、血壓升高、心前區(qū)疼痛、水腫。 消化系統(tǒng)：食欲減退、反酸、噯氣；惡心、嘔吐；腹脹、腹痛

15、、腹瀉、便秘；嘔血、黑便、黃疸。 泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、腹痛。 造血系統(tǒng)：乏力、頭暈、眼花；皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。 內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)；畏寒怕熱、多汗；多飲多尿；雙手震顫；性格改變、體重改變 神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、頭暈、暈厥；失眠、意識(shí)障礙；顫動(dòng)、抽搐、癱瘓、感覺異常；記憶力減退、視力障礙、情緒狀態(tài)、智能改變。 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛；肢體肌肉麻木、震顫、痙攣、萎縮。 ?？魄闆r屬于體格檢查中的一部分，主要記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r,如外科情況、眼科情況 、婦科情況等 。 如眼外傷患者，體格檢查中

16、眼部情況可以書寫見?？魄闆r，然后?？魄闆r中詳細(xì)描述眼部情況輔助檢查 是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（重要的化驗(yàn)、X線、心電圖及其它有關(guān)檢查），應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。病歷摘要 定義：將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點(diǎn)突出陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。 初步診斷 是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性最大的診斷。注意：入院記錄首次寫的診斷是初步診斷而 不是入院記錄。兒科入院記

17、錄填寫說明 個(gè)人史：三歲以內(nèi)嬰兒應(yīng)從以下四方面重點(diǎn)描述：1、出生史2、喂養(yǎng)史3、生長(zhǎng)發(fā)育史4、預(yù)防接種史（3歲以上預(yù)防接種史歸入既往史） 出生史：胎次、產(chǎn)次、孕周、生產(chǎn)方式、接產(chǎn)方式及地點(diǎn)，出生時(shí)體重，出生時(shí)情況，必要時(shí)詢問母親孕期營(yíng)養(yǎng)及健康情況(嬰兒應(yīng)重點(diǎn)描述，年長(zhǎng)兒可以從略)，特殊病人更應(yīng)詳細(xì)了解。 喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式(母乳、人工、混合喂養(yǎng))，人工喂養(yǎng)者詢問乳品的種類(奶粉、鮮奶)，調(diào)配方法，加添輔食品的月份、種類，斷奶月份，如為年長(zhǎng)兒應(yīng)詢問飲食習(xí)慣及現(xiàn)食譜，食欲及大便情況(喂養(yǎng)史在乳幼兒及營(yíng)養(yǎng)不良和消化功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描述，年長(zhǎng)兒可以從略)。 生長(zhǎng)發(fā)育史：記錄體格發(fā)育和智力發(fā)育，學(xué)齡兒童詢

18、問其學(xué)習(xí)成績(jī)及行為表現(xiàn)。嬰幼兒及相關(guān)疾病應(yīng)詳細(xì)描述，其他患兒可以從略。 預(yù)防接種史：要記錄是否按程序預(yù)防接種。 家族史：家庭成員及密切接觸者的健康情況(死亡者應(yīng)詢問死亡原因和死亡年齡)，有無家族性、遺傳性疾病史及傳染病史，父母年齡、職業(yè)、健康情況、是否近親結(jié)婚，母親各次分娩情況，孕期健康狀況；生活環(huán)境；當(dāng)?shù)赜泻蔚胤讲?、流行病?體格檢查：重點(diǎn)描述生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)情況、神志狀態(tài)。 新生兒科入院記錄填寫說明現(xiàn)病史：詳細(xì)詢問胎次、產(chǎn)次、孕期詳細(xì)詢問胎次、產(chǎn)次、孕期( (周周) )，生產(chǎn)方式，生產(chǎn)方式( (順產(chǎn)、異常順產(chǎn)、異常胎位、吸引產(chǎn)、產(chǎn)鉗，剖宮產(chǎn)胎位、吸引產(chǎn)、產(chǎn)鉗，剖宮產(chǎn)) )，如為早產(chǎn)應(yīng)詢問原因

19、，如為早產(chǎn)應(yīng)詢問原因，出生地點(diǎn)、如不在醫(yī)院出生應(yīng)詢問接生情況，接生用具出生地點(diǎn)、如不在醫(yī)院出生應(yīng)詢問接生情況，接生用具( (消毒情況消毒情況) )，出生時(shí)情況，出生時(shí)情況( (有無窒息及程度：有無窒息及程度：ApgarApgar評(píng)分，評(píng)分，搶救用藥搶救用藥) )；出生時(shí)體重，與本次人院有關(guān)的病情經(jīng)過，；出生時(shí)體重，與本次人院有關(guān)的病情經(jīng)過，伴隨癥狀，診斷與鑒別診斷的相關(guān)內(nèi)容，喂養(yǎng)方式伴隨癥狀，診斷與鑒別診斷的相關(guān)內(nèi)容，喂養(yǎng)方式( (母乳、母乳、人工、混合喂養(yǎng)人工、混合喂養(yǎng)) )，乳品種類，乳品種類( (奶粉、鮮奶奶粉、鮮奶) )；有無嘔吐，；有無嘔吐，嘔吐物性質(zhì)；大便情況嘔吐物性質(zhì)；大便情況(

20、 (胎糞排出時(shí)間、性質(zhì)胎糞排出時(shí)間、性質(zhì)) )，小便，小便( (量量) )；臍部情況臍部情況( (脫落時(shí)間、有無異常脫落時(shí)間、有無異常) )。 預(yù)防接種情況：乙肝疫苗、卡介苗。預(yù)防接種情況：乙肝疫苗、卡介苗。 新生兒篩查：甲低、新生兒篩查：甲低、G-6PDG-6PD、PKUPKU、地中海貧血和聽力篩查。、地中海貧血和聽力篩查。 家族史： 母親孕期疾病史及用藥情況：分娩過程及有無并發(fā)癥，總產(chǎn)程(小時(shí))，第二產(chǎn)程(小時(shí))，破羊水時(shí)間，量和性質(zhì)(清、混濁，有無特殊臭味)；胎盤情況。問血型、孕期異常情況。父親健康情況。 不必寫既往史和個(gè)人史不必寫既往史和個(gè)人史。 日常病歷書寫中應(yīng)注日常病歷書寫中應(yīng)注意

21、的問題：意的問題：內(nèi)容遺漏：內(nèi)容遺漏： 一般項(xiàng)目的漏填。如病歷紙、醫(yī)囑單、化一般項(xiàng)目的漏填。如病歷紙、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單的患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、驗(yàn)單的患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、頁(yè)次等填寫不全，整個(gè)眉欄空白也常有發(fā)頁(yè)次等填寫不全，整個(gè)眉欄空白也常有發(fā)生。生。 首頁(yè)：聯(lián)系人及其住址、電話空白；血型、首頁(yè)：聯(lián)系人及其住址、電話空白；血型、搶救次數(shù)和成功次數(shù)空白；診斷遺漏；缺搶救次數(shù)和成功次數(shù)空白；診斷遺漏；缺醫(yī)師簽名。醫(yī)師簽名。 拷貝病歷拷貝病歷：隨著電子病歷的普及，病歷拷貝現(xiàn)象日益突出，拷貝造成了病歷前后矛盾、左右不分、男女不辨、張冠李戴等。 入院記錄現(xiàn)病史復(fù)制首次病程的病例特點(diǎn)尤為突出

22、入院記錄體格檢查書寫過于簡(jiǎn)單 病程記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，缺乏內(nèi)涵病程記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，缺乏內(nèi)涵： 1、日常病程記錄：要及時(shí)反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時(shí)間，輔助檢查結(jié)果的分析及處理措施。 2、上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 搶救記錄書寫不規(guī)范：搶救記錄書寫不規(guī)范： 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘具體到分鐘。 重點(diǎn)記錄生命體征變化重點(diǎn)記錄生命體征變化 會(huì)診單及各種檢查申請(qǐng)單只寫診斷，不寫會(huì)診單及各種檢查申請(qǐng)單只寫診斷，不寫病史、體征；病史、體征； 在院病歷未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書寫；在院病歷未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書寫； 出院記錄：內(nèi)容不全面或太簡(jiǎn)單，出院時(shí)出院記錄：內(nèi)容不全面或太簡(jiǎn)單，出院時(shí)情況描述含糊，出院醫(yī)